Utilidad de las técnicas de imagen en el melanoma primario | Piel. Formación continuada en dermatología

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Retículo atípico y marcas prominentes de la piel (surcos lineales hipopigmentados que se entrecruzan)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl diagnóstico precoz de melanoma aún es desafiante. En las últimas décadas, el dermatoscopio se ha convertido en una herramienta diagnóstica esencial, pero existen otros métodos de diagnóstico por imagen no invasivos que aumentan la precisión diagnóstica y aportan información pronóstica. Analizamos la aplicabilidad clínica de las técnicas de imagen, así como sus limitaciones.DermatoscopiaCon el examen dermatoscópico podemos estimar el espesor tumoral. Existe una asociación estadísticamente significativa entre el patrón reticular y los melanomas finos (<0,75mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">1</a>, mientras que la presencia de áreas azul gris, las proyecciones radiales y el patrón vascular atípico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">2</a> se asocian a melanomas mayores de 0,75mm. Lallas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">3</a> describieron 5 indicadores dermatoscópicos de melanoma in situ que incluían el retículo atípico, la regresión, las áreas hiperpigmentadas irregulares, las marcas prominentes en la piel y las líneas anguladas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Analizando otros factores de riesgo, Deinlein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">4</a> encontraron que la presencia de áreas de color rojo lechoso, las líneas blancas brillantes, el velo azul blanco y las áreas de color gris azulado estaban altamente correlacionadas con la ulceración histológica y una tasa mitótica>1/mm2. Por otro lado, González-Álvarez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">5</a> encontraron una correlación entre determinados hallazgos dermatoscópicos y el estatus del ganglio centinela. La presencia de ulceración y manchas de pigmento y la ausencia de retículo en la DC se correlacionaban con la positividad del ganglio centinela, con una sensibilidad del 96,3% y una especificidad del 30,2%. Trabajos recientes corroboran que la dermatoscopia (DC) además puede correlacionarse con el estado mutacional de BRAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">6</a>, apuntando que el velo azul blanco en la DC se asociaba significativamente con las mutaciones BRAF (p=0,003).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Respecto al lentigo maligno (LM), los criterios dermatoscópicos distintivos del LM fueron definidos por Schiffner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">7</a>. Algunos criterios dermatoscópicos son útiles para seleccionar la zona de biopsia y aumentar la rentabilidad diagnóstica, ya que nos indican las áreas invasivas del LM. Estos signos incluyen la presencia de más de 5 colores, las estructuras romboidales gruesas, las estructuras romboidales rojas y la obliteración folicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">8</a>. La DC además permite realizar diagnóstico diferencial con otras lesiones pigmentadas faciales como el lentigo solar o la queratosis seborreica, en las que la ausencia de color gris y la presencia de bordes en mordida o estructuras en huella digital son signos de benignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">9</a>. Por último, la DC ha demostrado ser útil para la detección precoz de recurrencias tras tratamiento no quirúrgico. El criterio que mejor se correlacionaba con el fracaso terapéutico era la presencia de puntos marrones muy pequeños, de apariencia granular pero sin disposición anular. La pigmentación asimétrica de aperturas foliculares resultó específica (81%), aunque presente solo en el 47% de las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a>.Entre sus limitaciones, destacan que algunas lesiones pueden carecer de características dermatoscópicas específicas. La detección precoz de estos melanomas «sin rasgos»’ puede realizarse mediante el seguimiento con DC digital. Los algoritmos diagnósticos utilizados en las lesiones pigmentadas no son útiles para el diagnóstico del melanoma amelanótico, ya que se basan en parámetros específicos que no suelen observarse en las lesiones verdaderamente amelanóticas. Esto mismo ocurre en las formas hipo/amelanóticas de LM, y es en estas formas clínicas donde la microscopia confocal ha demostrado mayor sensibilidad diagnóstica (69 vs. 37%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">11</a>. Por último, algunas lesiones pigmentadas de la cara muestran signos dermatoscópicos de LM como la queratosis liquenoide benigna o las queratosis actínicas pigmentadas, siendo la biopsia el gold estándar para el diagnóstico.Microscopia confocal de reflectanciaEn un metaanálisis que comparó la DC y la microscopia confocal de reflectancia (MCR) para el diagnóstico de tumores malignos de la piel, la MCR mejoró la tasa de detección de melanoma con una sensibilidad del 93,5% y una especificidad del 78,8% respecto a la DC (88,4 y 49,1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">12</a>.Existen varios algoritmos diagnósticos usando MCR en el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">13</a>. Pellacani et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">14</a> identificaron 6 criterios de MCR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Una puntuación mayor o igual a 3 estaba fuertemente asociada con el diagnóstico de melanoma (97,3% de sensibilidad, 72,3% de especificidad). Segura et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">15</a> desarrollaron un método diagnóstico por etapas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Las lesiones con una puntuación mayor o igual a cero, tuvieron una sensibilidad del 86,1% y una especificidad del 95,3%, para el melanoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Con relación a las lesiones melanocíticas atípicas, Lovatto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">16</a> evaluaron retrospectivamente el impacto de la MCR en las lesiones melanocíticas que mostraban cambios en el seguimiento dermatoscópico digital. La MCR mostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 69%, para el diagnóstico de melanoma.Respecto al LM, en 2010, Guitera et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">17</a> desarrollaron un sistema de puntuación para ayudar a diferenciar el LM de las máculas pigmentadas de la cara (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Con una puntuación mayor o igual a 2 puntos, se logró una sensibilidad del 85% y una especificidad del 76% para el diagnóstico de LM. En lesiones de LM y LM melanoma de gran tamaño, la MCR es útil para dirigir la biopsia incisional y para evaluar el grado de invasión del tumor ayudando al clínico en la toma de decisiones para realizar un tratamiento no quirúrgico. Además puede usarse para detectar recidivas tras tratamiento no quirúrgico, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a>. Con relación al tratamiento quirúrgico, la MCR permite la detección y la delimitación subclínica del tumor, de forma que el mapeo prequirúrgico reduce el riesgo de márgenes positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">18,19</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Entre sus limitaciones hay que mencionar que, en las áreas de piel con un estrato córneo grueso y en las lesiones hiperqueratósicas, la retrodispersión de la luz por la queratina restringe la evaluación adecuada de las capas más profundas. De manera similar, las lesiones ulceradas no son evaluables debido a la retrodispersión de la luz por los residuos de queratina y sangre. Por otro lado, las células dendríticas representan un gran escollo para la MCR porque pueden representar melanocitos o células de Langerhans. Otra limitación para el uso de MCR es el coste de los equipos y la capacitación y experiencia requeridas para el análisis de imágenes que limitan la aplicabilidad de MCR a los centros de referencia.Ecografía cutáneaLas principales aplicaciones de la ecografía cutánea en el campo del melanoma son determinar el espesor tumoral y analizar la vascularización intratumoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Desde el punto de vista ecográfico el melanoma se presenta como una lesión hipoecoica y homogénea bien definida, localizada en la dermis. La estimación del espesor tumoral se realiza midiendo desde el eco de entrada hasta el punto más profundo del tumor. La mayoría de los trabajos que comparan el espesor tumoral ecográfico con el histológico obtienen coeficientes de correlación por encima del 88%. No obstante, existe variabilidad entre los distintos estudios debido a diferencias en la frecuencia de las sondas utilizadas y al tipo de lesiones incluídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">20</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Respecto a la vascularización tumoral, el Doppler color aporta información sobre la densidad de microvasos intratumorales. Según el número de vasos encontrados dentro del tumor la vascularización se clasifica en ausente, limitada (un vaso intratumoral) o abundante (2 o más vasos intratumorales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">21</a>. Srivastava et al. demostraron que la neovascularización era detectable con Doppler en lesiones de hasta 0,8mm de espesor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">22</a>. En series más recientes el umbral de espesor tumoral para detectar neovasos fue de 2mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">21</a>. La sensibilidad puede mejorarse con el uso de potenciadores de contraste intravenoso (Levovist ®,Sono Vue®) que permiten visualizar vasos de hasta 40 micras en lesiones menores de 2mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">23,24</a>.La densidad vascular observada en el Doppler también se ha correlacionado con el potencial metastásico. En algunos trabajos la neovascularización fue un factor pronóstico independiente en melanomas en fase de crecimiento vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">25</a>. En un estudio de 107 melanomas en seguimiento durante 5 años el espesor tumoral y la densidad vascular objetivada en el Doppler se correlacionaron de forma significativa e independiente con la diseminación metastásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">26</a>.Una de las limitaciones de la ecografía cutánea es que tiende a sobreestimar el espesor tumoral, respecto a la medición histológica. Además de la retracción de la pieza ex vivo, otras de las causas de sobreestimación ecográfica del espesor tumoral son el infiltrado inflamatorio, la regresión y la existencia de nevus asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">27,28</a>. Aunque el patrón ecográfico del melanoma está bien definido, no es exclusivo de esta entidad. De hecho, en modo B el melanoma es indistinguible de los nevus. La ausencia de vasos en el modo Doppler color tampoco excluye el diagnóstico de melanoma ya que por debajo de 0,8mm es poco probable encontrarlos. En tumores ulcerados la medición del espesor puede verse infraestimada al no observarse la línea hiperecoica de la epidermis que sirve de referencia. Por último, es una técnica operador dependiente, de forma que la medición del espesor o la evaluación de la vascularización intratumoral pueden verse artefactadas por la presión ejercida con la sonda.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Cortesía del Dr. Oriol Yélamos." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1904 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 346312 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Melanoma nodular. Estimación preoperatoria del espesor tumoral. Vascularización prominente en modo Doppler color." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Waddel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">13</a>." 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Estadísticas

Técnicas de diagnóstico

Utilidad de las técnicas de imagen en el melanoma primario

Usefulness of diagnostic techniques in primary melanoma

María Inés Fernández Canedo

Autor para correspondencia

inesbier@gmail.com

Autora para correspondencia.

, Cristina García Harana, José Francisco Millán Cayetano, Nuria Blázquez Sánchez

Servicio de Dermatología, Hospital Costa del Sol, Marbella, España

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Existe una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el patr&#243;n reticular y los melanomas finos &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; mientras que la presencia de &#225;reas azul gris&#44; las proyecciones radiales y el patr&#243;n vascular at&#237;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se asocian a melanomas mayores de 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Lallas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> describieron 5 indicadores dermatosc&#243;picos de melanoma in situ que inclu&#237;an el ret&#237;culo at&#237;pico&#44; la regresi&#243;n&#44; las &#225;reas hiperpigmentadas irregulares&#44; las marcas prominentes en la piel y las l&#237;neas anguladas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Analizando otros factores de riesgo&#44; Deinlein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> encontraron que la presencia de &#225;reas de color rojo lechoso&#44; las l&#237;neas blancas brillantes&#44; el velo azul blanco y las &#225;reas de color gris azulado estaban altamente correlacionadas con la ulceraci&#243;n histol&#243;gica y una tasa mit&#243;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Por otro lado&#44; Gonz&#225;lez-&#193;lvarez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> encontraron una correlaci&#243;n entre determinados hallazgos dermatosc&#243;picos y el estatus del ganglio centinela&#46; La presencia de ulceraci&#243;n y manchas de pigmento y la ausencia de ret&#237;culo en la DC se correlacionaban con la positividad del ganglio centinela&#44; con una sensibilidad del 96&#44;3&#37; y una especificidad del 30&#44;2&#37;&#46; Trabajos recientes corroboran que la dermatoscopia &#40;DC&#41; adem&#225;s puede correlacionarse con el estado mutacional de BRAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; apuntando que el velo azul blanco en la DC se asociaba significativamente con las mutaciones BRAF &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al lentigo maligno &#40;LM&#41;&#44; los criterios dermatosc&#243;picos distintivos del LM fueron definidos por Schiffner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Algunos criterios dermatosc&#243;picos son &#250;tiles para seleccionar la zona de biopsia y aumentar la rentabilidad diagn&#243;stica&#44; ya que nos indican las &#225;reas invasivas del LM&#46; Estos signos incluyen la presencia de m&#225;s de 5 colores&#44; las estructuras romboidales gruesas&#44; las estructuras romboidales rojas y la obliteraci&#243;n folicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La DC adem&#225;s permite realizar diagn&#243;stico diferencial con otras lesiones pigmentadas faciales como el lentigo solar o la queratosis seborreica&#44; en las que la ausencia de color gris y la presencia de bordes en mordida o estructuras en huella digital son signos de benignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la DC ha demostrado ser &#250;til para la detecci&#243;n precoz de recurrencias tras tratamiento no quir&#250;rgico&#46; El criterio que mejor se correlacionaba con el fracaso terap&#233;utico era la presencia de puntos marrones muy peque&#241;os&#44; de apariencia granular pero sin disposici&#243;n anular&#46; La pigmentaci&#243;n asim&#233;trica de aperturas foliculares result&#243; espec&#237;fica &#40;81&#37;&#41;&#44; aunque presente solo en el 47&#37; de las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus limitaciones&#44; destacan que algunas lesiones pueden carecer de caracter&#237;sticas dermatosc&#243;picas espec&#237;ficas&#46; La detecci&#243;n precoz de estos melanomas &#171;sin rasgos&#187;&#8217; puede realizarse mediante el seguimiento con DC digital&#46; Los algoritmos diagn&#243;sticos utilizados en las lesiones pigmentadas no son &#250;tiles para el diagn&#243;stico del melanoma amelan&#243;tico&#44; ya que se basan en par&#225;metros espec&#237;ficos que no suelen observarse en las lesiones verdaderamente amelan&#243;ticas&#46; Esto mismo ocurre en las formas hipo&#47;amelan&#243;ticas de LM&#44; y es en estas formas cl&#237;nicas donde la microscopia confocal ha demostrado mayor sensibilidad diagn&#243;stica &#40;69 vs&#46; 37&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; algunas lesiones pigmentadas de la cara muestran signos dermatosc&#243;picos de LM como la queratosis liquenoide benigna o las queratosis act&#237;nicas pigmentadas&#44; siendo la biopsia el <span class="elsevierStyleItalic">gold est&#225;ndar</span> para el diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Microscopia confocal de reflectancia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis que compar&#243; la DC y la microscopia confocal de reflectancia &#40;MCR&#41; para el diagn&#243;stico de tumores malignos de la piel&#44; la MCR mejor&#243; la tasa de detecci&#243;n de melanoma con una sensibilidad del 93&#44;5&#37; y una especificidad del 78&#44;8&#37; respecto a la DC &#40;88&#44;4 y 49&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios algoritmos diagn&#243;sticos usando MCR en el melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Pellacani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> identificaron 6 criterios de MCR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Una puntuaci&#243;n mayor o igual a 3 estaba fuertemente asociada con el diagn&#243;stico de melanoma &#40;97&#44;3&#37; de sensibilidad&#44; 72&#44;3&#37; de especificidad&#41;&#46; Segura et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> desarrollaron un m&#233;todo diagn&#243;stico por etapas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Las lesiones con una puntuaci&#243;n mayor o igual a cero&#44; tuvieron una sensibilidad del 86&#44;1&#37; y una especificidad del 95&#44;3&#37;&#44; para el melanoma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a las lesiones melanoc&#237;ticas at&#237;picas&#44; Lovatto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> evaluaron retrospectivamente el impacto de la MCR en las lesiones melanoc&#237;ticas que mostraban cambios en el seguimiento dermatosc&#243;pico digital&#46; La MCR mostr&#243; una sensibilidad del 100&#37; y una especificidad del 69&#37;&#44; para el diagn&#243;stico de melanoma&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al LM&#44; en 2010&#44; Guitera et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> desarrollaron un sistema de puntuaci&#243;n para ayudar a diferenciar el LM de las m&#225;culas pigmentadas de la cara &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Con una puntuaci&#243;n mayor o igual a 2 puntos&#44; se logr&#243; una sensibilidad del 85&#37; y una especificidad del 76&#37; para el diagn&#243;stico de LM&#46; En lesiones de LM y LM melanoma de gran tama&#241;o&#44; la MCR es &#250;til para dirigir la biopsia incisional y para evaluar el grado de invasi&#243;n del tumor ayudando al cl&#237;nico en la toma de decisiones para realizar un tratamiento no quir&#250;rgico&#46; Adem&#225;s puede usarse para detectar recidivas tras tratamiento no quir&#250;rgico&#44; con una sensibilidad del 100&#37; y una especificidad del 94&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Con relaci&#243;n al tratamiento quir&#250;rgico&#44; la MCR permite la detecci&#243;n y la delimitaci&#243;n subcl&#237;nica del tumor&#44; de forma que el mapeo prequir&#250;rgico reduce el riesgo de m&#225;rgenes positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus limitaciones hay que mencionar que&#44; en las &#225;reas de piel con un estrato c&#243;rneo grueso y en las lesiones hiperquerat&#243;sicas&#44; la retrodispersi&#243;n de la luz por la queratina restringe la evaluaci&#243;n adecuada de las capas m&#225;s profundas&#46; De manera similar&#44; las lesiones ulceradas no son evaluables debido a la retrodispersi&#243;n de la luz por los residuos de queratina y sangre&#46; Por otro lado&#44; las c&#233;lulas dendr&#237;ticas representan un gran escollo para la MCR porque pueden representar melanocitos o c&#233;lulas de Langerhans&#46; Otra limitaci&#243;n para el uso de MCR es el coste de los equipos y la capacitaci&#243;n y experiencia requeridas para el an&#225;lisis de im&#225;genes que limitan la aplicabilidad de MCR a los centros de referencia&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Ecograf&#237;a cut&#225;nea</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales aplicaciones de la ecograf&#237;a cut&#225;nea en el campo del melanoma son determinar el espesor tumoral y analizar la vascularizaci&#243;n intratumoral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Desde el punto de vista ecogr&#225;fico el melanoma se presenta como una lesi&#243;n hipoecoica y homog&#233;nea bien definida&#44; localizada en la dermis&#46; La estimaci&#243;n del espesor tumoral se realiza midiendo desde el eco de entrada hasta el punto m&#225;s profundo del tumor&#46; La mayor&#237;a de los trabajos que comparan el espesor tumoral ecogr&#225;fico con el histol&#243;gico obtienen coeficientes de correlaci&#243;n por encima del 88&#37;&#46; No obstante&#44; existe variabilidad entre los distintos estudios debido a diferencias en la frecuencia de las sondas utilizadas y al tipo de lesiones inclu&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la vascularizaci&#243;n tumoral&#44; el Doppler color aporta informaci&#243;n sobre la densidad de microvasos intratumorales&#46; Seg&#250;n el n&#250;mero de vasos encontrados dentro del tumor la vascularizaci&#243;n se clasifica en ausente&#44; limitada &#40;un vaso intratumoral&#41; o abundante &#40;2 o m&#225;s vasos intratumorales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Srivastava et al&#46; demostraron que la neovascularizaci&#243;n era detectable con Doppler en lesiones de hasta 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En series m&#225;s recientes el umbral de espesor tumoral para detectar neovasos fue de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La sensibilidad puede mejorarse con el uso de potenciadores de contraste intravenoso &#40;Levovist <span class="elsevierStyleBold">&#174;</span>&#44;Sono Vue<span class="elsevierStyleBold">&#174;</span>&#41; que permiten visualizar vasos de hasta 40 micras en lesiones menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La densidad vascular observada en el Doppler tambi&#233;n se ha correlacionado con el potencial metast&#225;sico&#46; En algunos trabajos la neovascularizaci&#243;n fue un factor pron&#243;stico independiente en melanomas en fase de crecimiento vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En un estudio de 107 melanomas en seguimiento durante 5 a&#241;os el espesor tumoral y la densidad vascular objetivada en el Doppler se correlacionaron de forma significativa e independiente con la diseminaci&#243;n metast&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones de la ecograf&#237;a cut&#225;nea es que tiende a sobreestimar el espesor tumoral&#44; respecto a la medici&#243;n histol&#243;gica&#46; Adem&#225;s de la retracci&#243;n de la pieza <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span>&#44; otras de las causas de sobreestimaci&#243;n ecogr&#225;fica del espesor tumoral son el infiltrado inflamatorio&#44; la regresi&#243;n y la existencia de nevus asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Aunque el patr&#243;n ecogr&#225;fico del melanoma est&#225; bien definido&#44; no es exclusivo de esta entidad&#46; De hecho&#44; en modo B el melanoma es indistinguible de los nevus&#46; La ausencia de vasos en el modo Doppler color tampoco excluye el diagn&#243;stico de melanoma ya que por debajo de 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm es poco probable encontrarlos&#46; En tumores ulcerados la medici&#243;n del espesor puede verse infraestimada al no observarse la l&#237;nea hiperecoica de la epidermis que sirve de referencia&#46; Por &#250;ltimo&#44; es una t&#233;cnica operador dependiente&#44; de forma que la medici&#243;n del espesor o la evaluaci&#243;n de la vascularizaci&#243;n intratumoral pueden verse artefactadas por la presi&#243;n ejercida con la sonda&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos de la microscopia confocal de reflectancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Papilas d&#233;rmicas mal definidasC&#233;lulas at&#237;picas en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#233;lulas pagetoides redondeadasC&#233;lulas pagetoides diseminadas a lo largo de la lesi&#243;nRacimos cerebriformes en la dermis papilarC&#233;lulas nucleadas aisladas dentro de la papila d&#233;rmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Paso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Determinar si la lesi&#243;n es melanoc&#237;tica o no melanoc&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas de una lesi&#243;n melanoc&#237;tica&#58;Patr&#243;n de adoquinesExtensi&#243;n pagetoideApariencia de malla en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmicaPresencia de agrupaciones d&#233;rmicas de c&#233;lulas o nidos d&#233;rmicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Determinar si la lesi&#243;n es un nevus o un melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas de protecci&#243;n &#40;es decir&#44; asociadas con nevus&#59; -1 punto por caracter&#237;stica&#41;C&#233;lulas basales t&#237;picasPapilas bien definidasCaracter&#237;sticas de riesgo &#40;es decir&#44; asociadas con melanoma&#59;&#43;1 punto por caracter&#237;stica&#41;C&#233;lulas pagetoides redondeadasC&#233;lulas nucleadas at&#237;picas en la dermis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2019.09.013

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