Carta clínica
Tumor de Pancoast con metástasis cutáneas
Pancoast tumor with cutaneous metastasis
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El tumor de Pancoast o tumor del surco pulmonar superior representa menos del 5% de todos los tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1838, Hare describió el primer caso de una enfermedad tumoral que afectaba únicamente los nervios de la cadena simpática y las raíces emergentes de las últimas vértebras cervicales. Sin embargo, fue hasta 1924 que Henry Pancoast describió claramente esta entidad mediante varios casos de unos tumores pulmonares apicales con invasión y afectación de estas raíces nerviosas, costillas torácicas superiores, el ganglio estrellado y/o los vasos subclavios, contrastando así la enfermedad que hoy en día lleva su nombre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayoría de los pacientes que presentan estos tumores acuden por primera vez a los servicios de ortopedia, pensando en el origen osteomuscular de los síntomas y es precisamente su forma inusual de presentación la que provoca la demora en el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente con un tumor de Pancoast que presentó metástasis cutáneas.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente varón de 69 años, procedente de un área rural, que consultó por un cuadro clínico de 3 meses de evolución consistente en tos y pérdida de peso (9 kg), asociado a una masa de crecimiento progresivo en la región esternoclavicular derecha, con marcado compromiso en arcos de movilidad del hombro derecho, edema en la escápula y dolor de moderado a intenso en la extremidad superior ipsilateral a la lesión. Refería antecedentes de consumo de tabaco a razón de 2 cajetillas al día.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen físico el paciente presentaba signos vitales normales con agregados pulmonares bilaterales a la auscultación y masa infraclavicular derecha eritematosa, de consistencia dura, adherida a planos profundos, no dolorosa, con signos de infección local (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una radiografía de tórax que mostraba radio-opacidad en el vértice pulmonar derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>), y en la ecografía de tórax se observaba la presencia de una masa de origen neoformativo de 64 mm de diámetro, vascularizada, que sobrepasaba la unión costocondral del primer y segundo arco costal.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante los hallazgos encontrados en las exploraciones complementarias realizadas, se decidió ampliar el estudio con una tomografía computarizada de tórax donde se evidenciaron múltiples adenopatías con calcificaciones parciales, derrame pleural e intercisural derecho con una lesión ocupante de espacio que comprometía el lóbulo medio y superior ipsilateral de probable origen infiltrativo, con múltiples lesiones nodulares y lesiones ocupantes de espacio en ambos campos pulmonares. También se observaba una lesión ocupante de espacio en planos blandos en la región anterior paramedial derecha, con infiltración de estructuras óseas de probable origen infiltrativo secundario y presencia de una pequeña área consolidativa con broncograma aéreo en el lóbulo medio inferior derecho, que se puede observar como pequeñas áreas focales de origen infeccioso e imágenes hipodensas hepáticas.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la alta sospecha clínica de que se tratara de una enfermedad tumoral con metástasis sobreinfectadas, se decidió realizar un drenaje quirúrgico de la masa hallando una colección caseosa en la región subclavicular derecha de 70 cc amarillo turbio que mostraba un ligero botón hemático, pH: 8, densidad: 1.020, glucosa: 100 mg/dl, LDH: 414 UI/l, proteínas: 3,33 mg/dl; con presencia de cocos grampositivos escasos y polimorfonucleares. El resto de estudios microbiológicos fueron negativos; adicionalmente se realizó una biopsia de lesión pulmonar para el estudio histopatológico, la cual confirmó que la lesión correspondía a un carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado no queratinizante e infiltrante, con lo cual se ratificó la presencia de un tumor de los sulcus superior derecho con estratificación T4N3M1b.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente, a pesar de estar en tratamiento antibiótico por 48 h, siguió con fiebre y deterioro progresivo de su estado general, por lo que se ajustó el esquema antimicrobiano. Sin embargo, presentó evolución tórpida con descompensación ventilatoria progresiva que culminó con su deceso.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cáncer de pulmón ocurre en 5,6 personas por cada 100.000 habitantes y causa alrededor de 1,6 millones de muertes anuales en el mundo. Este tipo de tumores se presentan principalmente en varones entre los 44 y los 81 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, están asociados a factores de riesgo como el consumo de tabaco, la exposición a asbesto, fibrosis pulmonar, dieta, predisposición genética, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Nuestro paciente cumplía con los factores de riesgo de género, edad y tabaquismo.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas de los tumores pulmonares varían dependiendo del estadio en el que se encuentren, por lo que pueden dar síntomas locales o sistémicos dependiendo de las metástasis o la relación con síndromes paraneoplásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, sin embargo, en el tumor de Pancoast el síntoma que se presenta con mayor frecuencia (44-96%) es el dolor de hombro y/o del brazo ipsilateral al tumor (síndrome de Pancoast-Tobias), como consecuencia de la extensión local del tumor a la pleura parietal, al plexo braquial inferior, a los cuerpos vertebrales y a las 3 primeras costillas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, sin embargo pudimos notar que nuestro paciente presentó síntomas de síndrome constitucional primero y en el estadio avanzado de la enfermedad presentó el dolor de hombro.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra parte clínica que puede acompañar a los tumores del vértice superior torácico es el síndrome de Pancoast, el cual consiste en sintomatología asociada a la invasión del plexo braquial, primeras costillas y vértebras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, produciendo de esta manera un síndrome de hombro doloroso, atrofia muscular de la extremidad afectada, además puede comprimir estructuras como el ganglio simpático generando síndrome de Horner caracterizado por una tríada clínica de miosis, ptosis palpebral y anhidrosis ipsilateral al hemitórax afectado y que se presenta entre el 14 y el 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta entidad se puede dar en un grupo especial de pacientes con carcinoma pulmonar, el cual se ubica anatómicamente en el ápex pulmonar y representa menos del 5% de los carcinomas de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales metástasis por cáncer pulmonar se dan a ganglios linfáticos adyacentes, pleura, esófago, cerebro, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, las metástasis cutáneas se presentan entre el 2,5 y el 8,7% de los casos, y se muestran como primer hallazgo de la enfermedad hasta en el 23,7% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, elemento que fue observado en nuestro paciente, quien tenía metástasis en la región cutánea infraclavicular derecha y además presentaba signos de infección.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los métodos diagnósticos de imagen se pueden evidenciar cambios que sugieran o se aproximen al diagnóstico de enfermedad tumoral. En las radiografías simples de tórax, hacen sospechar del diagnóstico las alteraciones pulmonares distales (atelectasia), la existencia de adenopatías (ensanchamiento del mediastino), la radioopacidad del vértice o la detección de invasión de la pared torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; algunos estudios arrojan que la forma de presentación radiográfica del tumor de Pancoast es de alrededor del 8,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Mientras que en la tomografía computarizada se puede evidenciar desde un engrosamiento pleural en el vértice del pulmón hasta una masa pulmonar, y es mediante este estudio como podemos ver la invasión de tejido conectivo y estructuras adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, tal como se evidenció en nuestro paciente.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo se realiza mediante la histopatología, en donde el procedimiento más sensible para obtener la muestra es la biopsia de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se ha identificado que el tumor pulmonar más frecuente es el adenocarcinoma, seguido del escamocelular y el cáncer de células grandes indiferenciadas, siendo el escamocelular un tumor de crecimiento lento y de metástasis tardías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, por lo cual podemos dilucidar que nuestro paciente, por la estirpe celular encontrada en la histología, se encontraba en estadios avanzados y el manejo se iba a dar de manera paliativa.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, el tumor de Pancoast es una enfermedad de baja prevalencia, que se caracteriza por su ubicación, en donde puede invadir o comprimir estructuras adyacentes que finalmente dan la sintomatología típica. Las metástasis cutáneas solo se presentan entre el 2 y el 7% de los casos. Los estudios radiológicos nos dan el diagnóstico, pero es mediante la biopsia que se confirma. El tratamiento es variable, dependiendo de la caracterización histológica y del grado de invasión que presente el tumor.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Financiación</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Conflicto de intereses</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores refieren no presentar conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 585 "Ancho" => 1028 "Tamanyo" => 52825 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Masa infraclavicular derecha eritematosa, de consistencia dura, adherida a planos profundos, no dolorosa y con signos de infección local.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 589 "Ancho" => 1028 "Tamanyo" => 54383 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax en la que se observan múltiples imágenes radioopacas en ambos campos pulmonares que sugieren imágenes metastásicas con derrame pleural basal derecho.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathologic findings of lung tumors diagnosed on baseline CT screening" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. 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| 2024 Octubre | 7 | 7 | 14 |
| 2024 Septiembre | 11 | 13 | 24 |
| 2024 Agosto | 13 | 10 | 23 |
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