Antihistamínicos: Usos clásicos, nuevos y anecdóticos en dermatología. Parte 2: Evidencia actual de sus indicaciones | Piel. Formación continuada en dermatología

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Part 2: Current evidence of their indications" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónDesde 1910, con el descubrimiento de las acciones de la histamina, comenzó el desarrollo en paralelo de fármacos que bloqueaban sus efectos, ayudando a controlar la secreción gástrica y las reacciones alérgicas. Estos medicamentos se denominaron genéricamente como antihistamínicos (anti-H1). Con el advenimiento de la biología molecular y de los estudios genéticos, se ha podido caracterizar cada uno de los receptores de este mediador, estudiando los efectos de su activación e investigando la síntesis de nuevos fármacos agonistas/antagonistas, con menores efectos adversos y con prometedoras nuevas indicaciones. Clásicamente, los anti-H1 se prescriben para el manejo de los síntomas del resfriado común, las reacciones alérgicas y el control del prurito en múltiples procesos, aunque en realidad son pocas las indicaciones con evidencia científica de peso que avalen su recomendación. El descubrimiento de los receptores H3 y H4 (H3R y H4R) ha generado amplio interés en investigar la participación de la histamina en procesos tan complejos como la inflamación neurogénica, la modulación de las respuestas inmunes, la memoria o la diseminación de células neoplásicas. En un artículo previo analizamos las características moleculares de la histamina, describimos sus receptores, las funciones y efectos que ellos median y caracterizamos a los anti-H1, desde sus propiedades farmacológicas y efectos adversos, hasta sus usos particulares en distintos grupos etarios. En esta segunda parte, quisimos revisar las indicaciones actuales de los anti-H1 en dermatología. Detallaremos aquellas dermatosis en que su indicación tiene respaldo en la evidencia y también destacaremos nuevas e interesantes propiedades que han surgido de la investigación y el desarrollo de nuevos fármacos que han mostrado beneficios en procesos diversos como la psoriasis, el acné o la alopecia areata (AA).Acciones de la histamina en la pielLa histamina es uno de los mediadores de la inflamación en varios tipos de dermatosis, pero principalmente en urticaria, mastocitosis y dermatitis atópica (DA). Se produce y almacena en mastocitos dérmicos y se libera frente a una gran variedad de estímulos, incluyendo las reacciones inmunológicas. Desde el desarrollo de los primeros anti-H1 se ha demostrado la presencia de receptores de histamina en la piel, principalmente H1R, mediando la vasodilatación local (enrojecimiento), el aumento de la permeabilidad vascular (habones y ronchas) y la transmisión del prurito inducido por esta. El H4R, de reciente descubrimiento, no solo se expresa en células del sistema inmune (SI); se ha demostrado su presencia en mastocitos dérmicos y en células dendríticas epidérmicas. Su activación en la piel inducida por lahistamina participaría en procesos regulatorios de la inflamación local y las vías neurales del prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>.Acciones de los antihistamínicos en la pielEn dermatología, el primer anti-H1 que se utilizó fue la difenhidramina en 1947 por O’Leary para el tratamiento de la urticaria crónica, siendo descrito ya en esa época como un mal antiprurítico en la DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Los agonistas inversos de la histamina suprimen la acción de esta en las reacciones alérgicas agudas, evitando el aumento de la permeabilidad cutánea vascular, la vasodilatación local, el reflejo axonal del enrojecimiento y la picazón. Además, poseen acciones antiinflamatorias, independientes de su acción sobre H1R, al disminuir la liberación de histamina mediada por IgE en los basófilos y mastocitos e inhibir la quimiotaxis de eosinófilos, la expresión y transcripción de moléculas de adhesión y citoquinas en células dermales. Por otra parte, estabilizan las membranas de basófilos y otras células inflamatorias, al unirse no covalentemente a los fosfolípidos de sus membranas. Aunque estos efectos no se traducen mayormente en la clínica, podrían potenciarse con el uso prolongado de dosis regulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. Si bien las únicas indicaciones con evidencia respaldada para el uso de los anti-H1 en enfermedades de la piel son la urticaria, la mastocitosis y la DA, estudios preclínicos y clínicos actuales con un antagonista selectivo de H4R como el JNJ 39758979, han mostrado resultados impresionantes en el tratamiento de enfermedades alérgicas inflamatorias como dermatitis, asma, prurito y artritis, ya que actuarían como potentes inhibidores de la degranulación y la producción de citoquinas proinflamatorias derivadas de mastocitos y basófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Indicaciones clásicas de los anti-H1 en dermatologíaUrticaria aguda y crónicaLa liberación intradérmica de histamina en la urticaria produce una reacción transitoria caracterizada por enrojecimiento, ardor, formación de habones, ronchas y picazón. El uso de anti-H1 es el tratamiento estándar para el manejo de estas enfermedades alérgicas mediadas por mastocitos. Actúan suprimiendo los síntomas locales atribuibles a la liberación de histamina por la reacción antígeno-anticuerpo como la rinitis, la urticaria y la conjuntivitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. En la anafilaxia y el angioedema, la presencia de otros autacoides distintos a la histamina en su fisiopatología, limitan la acción de los anti-H1 solo como coadyuvantes, ya que lo primordial es el soporte vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. Tanto en la urticaria aguda como en la crónica, existe evidencia consistente y de buena calidad para considerar a los anti-H1 de 2.ª y 3.ª generación (2.a y 3.a G) “no sedantes” como terapia sintomática de primera línea, por el perfil de seguridad que tienen a dosis habituales, administradas 2 y hasta 4 veces al día. Aunque a mayores dosis existiría también mayor riesgo de reacciones adversas, faltan estudios de eficacia y seguridad que los respalden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. Si el control de los síntomas no es adecuado, se pueden agregar anti-H1 de 1.ª generación (1.a G) en las noches por su efecto sedante, ya que tienen un rápido inicio de acción y presentación parenteral, pero requieren dosificarse más frecuentemente y tienen más efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. Ante síntomas severos, se recomienda un pulso corto de corticoides sistémicos. Otros fármacos que han demostrado utilidad y que se pueden agregar al manejo, son los antagonistas de receptor de leucotrienos (montelukast o zafirlukast) e inmunomoduladores (como ciclosporina) o biológicos (omalizumab), según la cronicidad y severidad del cuadro clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.MastocitosisLa mastocitosis es un grupo de enfermedades heterogéneas caracterizadas por la proliferación y la acumulación de mastocitos en uno o más órganos. En general, se divide en mastocitosis cutánea, mastocitosis sistémica con o sin manifestaciones cutáneas y tumores mastocitósicos. Se considera una enfermedad rara, con una prevalencia estimada de un caso por cada 10,000 personas, aunque muchas veces es subdiagnosticada. Afecta a todos los grupos etarios, pero aparece más frecuentemente en la primera década de la vida. Los adultos sufren más a menudo de mastocitosis sistémica, mientras que los niños sufren principalmente de mastocitosis cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. Las manifestaciones se deben principalmente al efecto de los mediadores liberados por la degranulación súbita de mastocitos (histamina, heparina, triptasas, TNF-α, IL-1 e IL-6). Los síntomas y signos pueden ser agudos o crónicos e involucran principalmente a la piel en el 80% de los casos (prurito y enrojecimiento), al sistema gastrointestinal (reflujo, úlceras, dolor cólico y diarrea), al sistema nervioso central (depresión, alteración del ánimo y síntomas cognitivos) y al musculoesquelético (mialgias y artralgias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Puede haber asociado leucemia, osteoporosis o sarcomas, además de otras alteraciones hematológicas. Las reacciones anafilácticas son frecuentes, pudiendo presentarse hasta en el 30-40% de los pacientes. Los principales precipitantes son las picaduras de insectos, generando cuadros graves, impredecibles, recurrentes y no mediados a IgE.No existe cura para esta enfermedad y el objetivo más importante del manejo es controlar la frecuencia e intensidad de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Respecto al tratamiento, la evidencia no es muy contundente, pero se fundamenta en: 1) identificar y evitar desencadenantes como calor, fricción, alcohol, picaduras de insectos, alimentos condimentados, ciertos medicamentos como los antiinflamatorios no esteroidales, los opioides (morfina en especial, por su capacidad de estimular la degranulación de mastocitos en piel) o uso de medios de contraste; 2) controlar síntomas asociados a la liberación de mediadores por el riesgo de anafilaxia; y 3) la terapia citorreductiva y el uso de inhibidores de tirosincinasas específicos, que se reservan para casos agresivos, de mal pronóstico o que no responden a bloqueadores específicos (antimediadores). Dentro de los antimediadores, los anti-H1 juegan un rol fundamental; si bien la evidencia de su beneficio es pobre, se indican como punto de partida, ya que inhiben la producción, interfieren la liberación y bloquean la acción de la histamina en sus receptores específicos, mejorando la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>. Se indican en todos los pacientes, incluso los asintomáticos, disminuyendo el enrojecimiento, el prurito y los habones. Se asocian anti-H2 para aliviar malestares intestinales y síntomas pépticos. Los anti-H1 de 2.ª G se recomiendan para pacientes que requieren dosis diarias de mantención. Los anti-H1 sedantes de rápida acción son útiles en el manejo de episodios agudos y de riesgo vital. Se pueden administrar de noche o a demanda. Algunos anti-H1 como el ketotifeno y la desloratadina actúan estabilizando los mastocitos. Se recomienda dosificar de 2 a 4 veces las dosis “aprobadas” clínicamente, divididas en 2 tomas diarias. La rupatadina además, antagoniza al factor activador de plaquetas, mediador derivado de lípidos que también es sintetizado y liberado por los mastocitos activados y que produce hipotensión y enrojecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>.Dermatitis atópicaLa DA es una dermatosis inflamatoria crónica no infecciosa que afecta la piel, dentro del espectro de las enfermedades atópicas. Tiene una prevalencia de hasta el 25% en los niños y del 2 al 5% en los adultos. Presenta un curso crónico y recurrente, siendo el prurito el sello de esta condición. Puede resolverse en la adultez, pero persiste hasta en un 10 a 30% de los casos. Su patogenia es compleja, involucrando factores genéticos, inmunológicos, infecciosos y ambientales, que llevan a una disfunción y alteración de la barrera cutánea, pérdida de agua transepidérmica y la desregulación del SI, generando inflamación multisistémica persistente, con activación de la respuesta inflamatoria Th2 y el aumento de la producción de IgE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. La picazón, la xerosis y las lesiones eccematosas eritematosas son los síntomas y signos más frecuentes y molestos en la DA, pudiendo producir alteraciones del sueño, fatiga e irritabilidad, con un impacto sustancial en la calidad de vida de los pacientes. Respecto al prurito en el eccema, la inflamación crónica de la piel genera mediadores como citoquinas, neuropéptidos y proteasas que, indirectamente, contribuyen a la liberación de la histamina que, vía H1R presentes en la membrana de queratinocitos de piel lesionada en pacientes eccematosos, regula la expresión de factores pruritógenos como el factor de crecimiento neural y la semaforina 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. Su estimulación promueve la proliferación e inhibe la diferenciación de estos queratinocitos, alterando la barrera cutánea e induciendo el prurito. Además, induce la inflamación alérgica al estimular H4R en eosinófilos, mastocitos, basófilos y linfocitos Th2, favoreciendo la formación de edemas y eritemas asociados a esta enfermedad. Por otro lado, la presencia de receptores de histamina en el cerebro podría explicar la acción de esta como un pruritógeno central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. Respecto al tratamiento, existe un amplio rango de opciones siendo los corticoides tópicos y los inhibidores de la calcineurina, los fármacos de primera línea en la DA. Los anti-H1 se siguen indicando en la práctica clínica para manejar el prurito y mejorar el sueño durante las exacerbaciones, pero su real utilidad es controvertida y con escasa evidencia que lo avale<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070">14,15</a>. Los anti-H1 de2ª G no han probado ser efectivos en el control del prurito, pero se prefieren ya que alteran en mucho menor proporción las funciones motoras y cognitivas. Además, poseen acciones antiinflamatorias, al reducir el componente atópico del eccema, en especial los síntomas del asma alérgico, la rinoconjuntivitis, el dermografismo urticarial y la urticaria. Por ejemplo, la cetirizina, la loratadina y la desloratadina inhiben la quimiotaxis de eosinófilos, disminuyen la liberación de quimiocinas y citoquinas en mastocitos y basófilos, reduciendo la expresión de moléculas de adhesión celular en el endotelio vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. En lactantes aún se usan anti-H1 de -1.ª G por sus efectos sedantes, pero se recomiendan por periodos cortos, aunque se ha reportado hiperreactividad paradojal en hasta el 5% de los pacientes más pequeños. En edad escolar y adolescentes, se recomiendan anti-H1 no sedativos, para interferir lo menos posible con la alerta diurna. En adultos, las dosis de anti-H1 podrían aumentar hasta 4 veces la indicación habitual, pero no se recomiendan anti-H1 de 1.ª G por sus comentados efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. En estudios recientes con modelos murinos deficientes de H4R o tratados con antagonistas H1R y H4R (anti-H1 y anti-H4), se ha logrado inhibir el prurito y la inflamación crónica alérgica, con un efecto similar al conseguido por corticoides sistémicos. El efecto combinado de anti-H1 más anti-H4, suprimiría sinérgicamente la liberación de citoquinas Th2 en la piel de ratas con DA, ayudando a controlar los síntomas principales y disminuyendo las alteraciones de la barrera cutánea, al evitar la pérdida de agua transepidérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.Dermatitis de contactoLa DC se define como una dermatosis inflamatoria frente a estímulos exógenos y, al igual que la DA, su principal síntoma es el prurito. Presenta una fase aguda caracterizada por prurito severo, eritema, edema, vesículas, exudación y costras de presentación súbita frente a la exposición a factores predisponentes. La fase crónica representa el efecto acumulado de la exposición a noxas y genera xerosis, hiperqueratosis y fisuras en las zonas expuestas. La DC irritativa es la forma más frecuente (80%), no es mediada por una respuesta inmunológica ni requiere sensibilización previa. Es causada por la exposición a agentes irritantes que penetran la piel, produciendo daño celular y activando la cascada de la inflamación. La DC alérgica (20%) es la expresión de una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV, mediada por células y que requiere una sensibilización previa por exposición a haptenos, generando la inflamación crónica de la piel con reagudizaciones recurrentes. Tal como en otras dermatosis que presentan prurito, la indicación de anti-H1 es muy frecuente, aunque no hay evidencias que apoyen su uso, no serían útiles en monoterapia, ni tampoco modifican el curso general de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. Tampoco interferirían en el estudio diagnóstico de DC alérgica con test del parche y se recomiendan en el contexto de otras comorbilidades atópicas o por sus efectos sedantes frente a alteraciones del sueño generadas por el prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>. En modelos murinos se ha visto que la histamina favorece la aparición de lesiones eccematosas, eleva niveles de IgE e induce prurito, principalmente a través de la estimulación de H1R que mediarían una respuesta inflamatoria vía citoquinas dependientes de linfocitos Th2 en la piel de lesiones eccematosas. De igual manera, H4R presentes en vías aferentes neuronales, mediarían la sensación de prurito y el deseo de rascarse. En estos grupos de estudio, el uso combinado de anti-H1 y anti-H4, mejorarían los síntomas de dermatitis atópica y de contacto. En humanos, los anti-H4 aún están en fases clínicas y preclínicas de estudios, con resultados promisorios reduciendo el prurito y la inflamación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100">20,21</a>.Prurigo insectarioLa picadura de insectos y más frecuentemente de mosquitos, es la reacción cutánea más frecuente y universal que todos hemos podido experimentar más de alguna vez en la vida, partiendo desde la temprana infancia. Obviando la transmisión de ciertas enfermedades, la mordida o picadura de insectos produce una herida en la piel, por donde inyectan su saliva o veneno. Este fenómeno puede generar diferentes estadios de reacciones cutáneas, que van desde ninguna observable con completa tolerancia, hasta el desarrollo de sensibilidad inmunológica, con la generación de anticuerpos IgE antisaliva de insectos y reacciones cutáneas secundarias. Estas pueden manifestarse con pápulas, vesículas o nódulos muy pruriginosos que pueden aparecer hasta 24 h posteriores a la mordida y durar varios días; ronchas y habones que duran unas pocas horas o incluso una reacción anafiláctica severa. La sensibilización a la picadura o mordedura de insectos ocurre frecuentemente en la infancia y la reactividad a estas lesiones se mantiene por años. El 90% de los casos se presenta antes de los 3 años de vida y es más frecuente en niños atópicos, sin distinción de sexo o raza. Respecto al tratamiento, los anti-H1 se han utilizado clásicamente para manejar las manifestaciones de la reacción urticarial. La cetirizina, ebastina, levocetirizina y rupatadina disminuyen el tamaño de las lesiones y el prurito en adultos, pero no así la loratadina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110">22,23</a>.Prurito crónicoEl prurito es el síntoma más común en dermatología y muchas veces requiere de manejo interdisciplinario. Se considera crónico si persiste por más de 6 semanas. Afecta hasta un quinto de la población mundial, alterando de forma importante la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>. El prurito crónico (PC) puede desarrollarse sobre piel sin lesiones evidentes o sobre piel inflamada, generando alteraciones cutáneas por el rascamiento crónico. Las causas del PC son diversas y muchas veces multifactoriales, se pueden clasificar en dermatológicas (inflamatorias, autoinmunes, infecciones e infestaciones, metabólicas), sistémicas (colestasis, enfermedad renal crónica, desórdenes mieloproliferativos o hipertiroidismo), neuropáticas (notalgia parestésica o prurito braquiorradial), psiquiátricas o multifactoriales. Sin embargo, en un alto porcentaje de pacientes no se logra identificar el origen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>. En la fisiopatología del PC intervienen diversos y complejos procesos de hipersensibilización, tanto periférica como central, involucrando múltiples neuromoduladores, vías histaminérgicas y no histaminérgicas y diferentes tipos de receptores, en todos los niveles del sistema nervioso que participan en la persistencia del síntoma, aún cuando la causa inicial desaparezca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>. Los anti-H1 se han utilizado como primera línea en el manejo del PC, por su perfil de seguridad, bajo costo y amplia disponibilidad. Sin embargo, no hay ensayos clínicos de alta calidad que evalúen el real efecto de estos en el PC, a excepción de la urticaria y la mastocitosis, donde el prurito estaría mediado por la histamina. Si bien se prefieren los no sedativos, los anti-H1 de 1.a G tienen un rol en el manejo del prurito nocturno que altera el sueño, aunque podrían provocar excesiva somnolencia diurna, en especial en los adultos mayores. Algunos autores aconsejan su uso hasta 4 veces las dosis habituales al inicio, mientras se tiene un diagnóstico etiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>.PsoriasisLa psoriasis en una de las enfermedades inflamatorias y proliferativas crónicas de la piel más frecuentes, afectando entre el 1 y el 3% de la población mundial. Su patogenia aún no ha sido bien precisada, pero intervendrían en su desarrollo una fuerte predisposición genética, hiperproliferación de queratinocitos, alteraciones vasculares en la piel, desregulación de citoquinas proinflamatorias y otras alteraciones inmunológicas, además de la acción de predisponentes ambientales diversos (traumas, infecciones, estrés, factores metabólicos y fármacos). Clínicamente, presenta gran polimorfismo, pudiendo afectar la piel, las uñas y las articulaciones. La lesión fundamental clásica es la placa eritematosa y descamativa, con bordes bien delimitados, cubierta por escamas blanco-nacaradas o plateadas, que se distribuyen en general, en forma simétrica, principalmente en regiones extensoras. El prurito severo puede ser el síntoma más común y molesto, afectando entre el 70 y el 90% de los pacientes, con un importante impacto negativo en su calidad de vida y del sueño, aún en lesiones leves a moderadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. Se postula que el origen del prurito en la psoriasis estaría dado por la activación del sistema nervioso central, y la expresión y liberación anormal de mediadores proinflamatorios y pruritógenos (IL-17 A, factor de crecimiento neural, sustancia P, péptido relacionado al gen de calcitonina , somatostatina, betaendorfinas, péptido vasoactivo intestinal o el polipéptido activador de la adenilato ciclasa, entre otros), desde los terminales nerviosos dermales, fenómeno que se conoce como inflamación neurogénica. Estos mediadores tienen propiedades inmunomodulatorias, activando células dendríticas, linfocitos, macrófagos y neutrófilos, estimulando la hipertrofia de queratinocitos, la degranulación de mastocitos dermales, la angiogénesis y la expresión de moléculas de adhesión de células endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>. Si bien la mejor forma de aliviar el prurito es inactivar las lesiones, se ha descrito el uso de diferentes tratamientos sistémicos en su manejo, como la fototerapia UVB-nb, fármacos anti-IL-17, inhibidores JAK, adalimumab y apremilast, entre otros, con efectividad demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>. Clásicamente, los anti-H1, en especial los de 1.ª G, se han utilizado para reducir este incómodo síntoma, fundamentalmente por su efecto sedante, aunque con eficacia moderada y transitoria. En este contexto, la histamina no jugaría un rol crucial en la patogénesis del prurito psoriásico, pero se ha demostrado un aumento de mastocitos degranulados en la dermis superior y la epidermis, con aumento de los niveles de histamina en la piel lesionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a>. Estudios recientes describen una amplia expresión de H4R en células dendríticas plasmocitoides y en linfocitos Th17 de pacientes con psoriasis. La estimulación de estos por histamina aumentaría la producción de citoquinas proinflamatorias, como la IL-17 y la migración de más células dendríticas a la dermis y la epidermis, fenómenos claves en la patogenia de esta enfermedad. Estos descubrimientos abren nuevas interrogantes sobre la utilidad de fármacos anti-H4, actualmente en estudio y desarrollo para el manejo del prurito y la inflamación en pacientes psoriásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a>.Liquen planoEl liquen plano (LP) es una enfermedad inflamatoria mucocutánea de origen desconocido que ataca fundamentalmente la piel y la mucosa oral. Son factores patogénicos las infecciones virales, las alteraciones inmunes y metabólicas, la predisposición genética e incluso, algunos fármacos que llevarían a alteraciones en el reconocimiento de antígenos (propios y exógenos), desregulaciones de la inmunidad celular y apoptosis de los queratinocitos. Afecta aproximadamente al 0,5% de la población, con mayor incidencia de lesiones orales en mujeres y cutáneas en hombres; en general con un curso autolimitado. Las lesiones cutáneas pueden presentarse en un 30-50% de los casos, se describen típicamente como pápulas planas y poligonales, de color violáceo, aisladas o agrupadas en placas con un patrón reticular, principalmente en el tronco o en áreas de flexión. El prurito es un síntoma cardinal, aún más frecuente que en la psoriasis, afectando fuertemente la calidad de vida de los pacientes. El rascamiento crónico de las zonas afectadas puede llevar al desarrollo de liquenificación e hiperpigmentación. Varias modalidades de tratamientos tópicos y sistémicos se han evaluado para el manejo de las lesiones mucocutáneas, siendo los corticoides el tratamiento de primera línea, aunque faltan estudios para demostrar su validez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>. El uso de anti-H1 sedantes en el manejo del prurito es controversial y tampoco hay ensayos clínicos que evalúen su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>. Recientemente, se ha demostrado la presencia de H4R en queratinocitos de la mucosa oral, que al ser estimulados por histamina podrían participar en la mantención de un epitelio oral saludable. Por el contrario, la acción conjunta de citoquinas proinflamatorias, TNF-α e INF-γ más la degranulación masiva de mastocitos hiperactivados en la mucosa oral de pacientes con LP, provocaría la regulación negativa de los H4R en estos queratinocitos, empeorando el fenómeno inflamatorio de las mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>.Eficacia de los antihistamínicos en otros procesos cutáneosPrurito del embarazoEl prurito es una queja frecuente en el embarazo y se presenta entre un 14 y 20% de las embarazadas. Aparte de las causas de prurito que analizamos más arriba y algunas enfermedades sistémicas que lo generan, existen dermatosis específicas que se gatillan durante el embarazo y que se manifiestan como una erupción pruriginosa principalmente en el segundo o tercer trimestre como la colestasis intrahepática del embarazo, la erupción atópica del embarazo, el pénfigo gestacional y la erupción polimórfica del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>. Factores físicos como el estiramiento de la piel, el edema de las extremidades inferiores y la xerosis, además de la fluctuación de los niveles de estrógeno y progesterona, sumados al cambio del perfil de las citoquinas, con predominio de la respuesta Th2, con supresión de la respuesta inmune antígeno específica, explicarían en parte la fisiopatología del prurito de estas enfermedades. La colestasis intrahepática del embarazo es una colestasis reversible que ocurre por predisposición genética, fundamentalmente en población de origen mapuche en Chile (28% versus 0,1 al 1,5% en el resto del mundo). Existe reducción en la excreción de ácidos biliares maternos, sulfatos de progesterona y autotaxinas. Estos aumentan en sangre y atraviesan la placenta, generando prurito intenso en las palmas y las plantas de la madre y compromiso fetal por anoxia placentaria. El 20% de las erupciones atópicas del embarazo corresponden a exacerbaciones de una DA de base, pero en el 80% esta erupción eccematosa ocurre de novo, afectando áreas clásicas de presentación de la DA. El PG es una enfermedad ampollar autoinmune rara que puede ocurrir en 1 de 50,000 embarazos, se cree que estaría relacionada a tumores trofoblásticos que provocan el desarrollo de anticuerpos maternos anti-IgG placentaria, generando una reacción cruzada con antígenos de proteínas de la unión dermoepidérmica, como la BP 180 y la BP 230. Se presenta como una erupción urticarial eritematosa con vesículas y ampollas a tensión, similares al pénfigo, que se originan alrededor del ombligo y el abdomen. La erupción polimórfica del embarazo ocurre en alrededor de 1 de cada 200 mujeres embarazadas. Se caracteriza por una erupción de pápulas y placas urticariales muy pruriginosas, que comprometen las estrías que se forman en el abdomen, pudiendo también extenderse al tronco y los muslos, pero que distintivamente respetan el ombligo. En relación con el manejo del prurito en estas entidades, sigue siendo un desafío el uso de fármacos por los potenciales efectos en el feto. El manejo tópico, evitando la resequedad de la piel, disminuye las lesiones y con ello, el prurito. Los corticoides tópicos de moderada a baja potencia también se han utilizado, pero se desconocen aún sus efectos a largo plazo en el feto. Los anti-H1 han sido considerados, en general, categoría B de seguridad de uso en el embarazo, la recomendación general es que, si hay que usarlos durante el embarazo, los de 1.ª G son los más seguros, pero sus efectos adversos pueden ser más molestos. Los de 2.ª G se pueden indicar si los de 1.ª G producen mucha sedación y siempre después del primer trimestre; preferir loratadina o cetirizina, que además no atraviesan la BHE y tienen menores efectos adversos en el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>.AcnéEl acné es una enfermedad inflamatoria crónica muy frecuente en la población, tiene una prevalencia del 85% entre los adolescentes, con el consiguiente impacto físico y psicológico. La fisiopatología es múltiple y compleja, siendo fenómenos fundamentales la hiperplasia de las glándulas sebáceas con hiperseborrea e hiperqueratinización del infundíbulo que favorece la oclusión y retención del sebo. Estas alteraciones promueven la proliferación bacteriana, en especial de Cutinebacterium acnes, que secreta sustancias proinflamatorias y activa la respuesta inmune celular, generando un ambiente propicio para la degranulación de mastocitos que infiltran los folículos inflamados, llevando finalmente a la desorganización de la pared folicular y el desarrollo de las lesiones elementales del acné. Dentro de los mediadores liberados la histamina, actuando sobre H1R de los sebocitos, jugaría un papel importante potenciando la cascada inflamatoria, por un lado, y estimulando la producción de sebo, por otro, según lo demuestran estudios in vitro. Los retinoides orales han sido utilizados por años como primera línea para el manejo del acné moderado a severo, debido a sus efectos modulando la proliferación y diferenciación de los queratinocitos y sebocitos, disminuyendo la queratinización infundibular, además de sus acciones antiseborreicas, inmunomoduladoras y antiinflamatorias. No obstante, existen pacientes que no responden bien a ellos o presentan efectos adversos importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>. Los descubrimientos recientes sobre la participación de la histamina en la patogenia de varias enfermedades inflamatorias de la piel abren una nueva posibilidad al uso de anti-H1 como coadyuvantes en el tratamiento del acné. Al disminuir la inflamación y la producción de sebo, podrían actuar de manera sinérgica con los retinoides orales, reduciendo las dosis de estos y disminuyendo las complicaciones de su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>. Al respecto, la desloratadina, anti-H1 metabolito activo de la loratadina, con afinidad 10 veces mayor por el H1R, mayor duración de acción que esta y con potente efecto antiinflamatorio, estabilizaría los mastocitos y reduciría los niveles de múltiples mediadores inflamatorios como la IL-4, IL-6, IL-8, IL-13, prostaglandinas, leucotrienos, triptasa y por supuesto, histamina. Asociada a isotretinoina en acné moderado a severo, ha mostrado excelentes resultados. Luego de 12 semanas de tratamiento, se pudo observar una reducción significativa en el recuento de lesiones inflamatorias y no inflamatorias, incluso remisión de las lesiones hasta en un 40% de los casos, mejorando la severidad del acné, la tolerancia a los fármacos y los niveles de satisfacción en los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>. También se pudo observar disminución de los efectos adversos por el uso de retinoides, principalmente de los rebrotes de las lesiones, la queilitis angular y el prurito facial. Estos beneficios se pudieron replicar incluso en el tratamiento triasociado con azitromicina oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>.Alopecia areataLa AA es una enfermedad mediada por mecanismos autoinmunes, que causa la pérdida de pelo desde el cuero cabelludo y/o de cualquier otra parte del cuerpo, pudiendo comenzar a cualquier edad, sin predilección de sexo ni raza. De causa desconocida y patogenia compleja, participan factores genéticos y ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a>. La predisposición genética, determinada por moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad, favorece señales proinflamatorias, la infiltración del folículo piloso por linfocitos T autorreactivos y la generación de anticuerpos anti-folículo piloso. Diversos factores ambientales como infecciones virales (mononucleosis por citomegalovirus), bacterianas o por otros agentes patógenos, actúan como precipitantes de la activación del SI por mimetismo antigénico, produciendo reacciones cruzadas con componentes del folículo. El estrés, las hormonas, las vacunas e incluso la dieta son otros factores envueltos en la creación de este ambiente inflamatorio que lleva a la pérdida del pelo en los diferentes patrones fenotípicos de presentación de la AA, ya sea en parche, difusa o total, en cuero cabelludo o universal, si afecta a todo el cuerpo. Puede remitir en el 50% de los casos leves a moderados, pero la mayoría de los pacientes desarrollará nuevos episodios de alopecia e incluso el 30% de los pacientes con patrón en parche, progresará a la pérdida completa del pelo. El inicio en la pubertad, la coexistencia de atopia, enfermedades autoinmunes concomitantes, distrofia de uñas, la duración de la enfermedad y la historia familiar positiva, son factores de riesgo de severidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a>. El enfoque terapéutico apunta a esta sobrerreactividad de la respuesta inmune y la pérdida del privilegio inmune de los folículos pilosos. La infiltración de las lesiones alopécicas por mastocitos activados y la presencia de mediadores proinflamatorios que estos liberan, justifica el uso de anti-H1 en la AA, fundamentalmente por sus acciones como estabilizadores de mastocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a>. El uso de fexofenadina, anti-H1 de 2.ª G, asociada a terapia inmunosupresora tópica en pacientes con AA, mostró mayor crecimiento del pelo en seguimiento a 6 meses, especialmente en pacientes con un historial de atopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>. Del mismo modo, la ebastina, potente anti-H1 de 2.ª G, suprime la producción de citoquinas proinflamatorias del tipo Th2 e inhibe la migración de linfocitos T, en especial en pacientes atópicos, generando crecimiento de cabello nuevo en las zonas de parches alopécicos. Si bien estos estudios muestran resultados promisorios, laevidencia aún es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>.Hiperpigmentación y melasmaEl fotoenvejecimiento por irradiación UV, la pigmentación inducida por anticonceptivos orales, la hiperpigmentación postinflamatoria y el melasma son los desórdenes de pigmentación adquiridos más comunes en la población general, pudiendo coexistir en un mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230">46</a>. Estos procesos tienen en común la activación de vías inflamatorias en la piel, con la participación de mastocitos y basófilos, que aumentan en la dermis de las zonas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235">47</a>. La histamina producida por estas células actúa sobre el H1R y el H2R de los melanocitos, estimulando la proliferación celular y la actividad de la enzima tirosinasa y otras vías claves en la melanogénesis, activando la síntesis de melanina y su posterior distribución en los queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240">48</a>. Estudios in vitro con melanocitos humanos cultivados con loratadina demuestran un fuerte efecto antimelanogénico al modular vías de señalización intracelular como las Akt/MITF y PKC-βII, que finalmente suprimen la actividad de la tirosinasa y secundariamente, la melanogénesis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245">49</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>FinanciaciónLa presente revisión no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesNinguno declarado." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Acciones de la histamina en la piel" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Acciones de los antihistamínicos en la piel" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Indicaciones clásicas de los anti-H1 en dermatología" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Urticaria aguda y crónica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Mastocitosis" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Dermatitis atópica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Dermatitis de contacto" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Prurigo insectario" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Prurito crónico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Psoriasis" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Liquen plano" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Eficacia de los antihistamínicos en otros procesos cutáneos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0070" "titulo" => "Prurito del embarazo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Acné" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Alopecia areata" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0085" "titulo" => "Hiperpigmentación y melasma" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0090" "titulo" => "Financiación" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Usos clásicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Usos nuevos y anecdóticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005">-Urticaria aguda y crónica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010">-Mastocitosis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015">-Dermatitis atópica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020">-Dermatitis de contacto</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025">-Prurigo insectario</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030">-Prurito crónico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035">-Psoriasis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0040">-Liquen plano</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0045">-Prurito del embarazo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0050">-Acné</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0055">-Alopecia areata</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0060">-Hiperpigmentación y melasma</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2535145.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Usos clásicos, nuevos y anecdóticos de los antihistamínicos en dermatología" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Anti-H1: antihistamínicos; Anti-H2: antagonista H2R; H1R: receptores H1; H2R: receptores H2; H4R: receptores H4; DC: dermatitis de contacto; G: Generación; GI: gastrointestinales; H: histamina; HS: hipersensibilidad." 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Daño por acción directa de irritantes en la piel que activa cascada inflamatoria.DC alérgica por HS retardada tipo IV, mediada por células con liberación de mediadores inflamatorios, la histamina sería uno más de estos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No son útiles en monoterapia ni modifican el curso de la enfermedad.Efectos promisorios de asociación anti-H1R y anti-H4R inhibiendo el prurito y la inflamación crónica alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo insectario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacción cutánea frente a mordida o picadura de insectos. Puede generar sensibilidad inmunológica con manifestaciones urticariales y liberación de H frente a nuevas exposiciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cetirizina, ebastina, levocetirizina y rupatadina disminuyen el tamaño de las lesiones y el prurito en adultos, pero no así la loratadina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110">22,23</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurito crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurito por más de 6 semanasCausas diversas y multifactorialesParticipación de neuromoduladores de vías histaminérgicas y no histaminérgicas en su génesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se utilizan como primera línea de manejo, pero hay evidencia escasa de efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125">25,27</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervienen en su patogenia múltiples factores genéticos, inmunológicos y ambientales La histamina no juega un rol crucial en la génesis del prurito psoriático, pero estaría aumentada en la piel lesionada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-H1 de 1.ª G para el manejo sintomático del prurito con eficacia moderada y transitoriaH4R en plasmocitos y linfocitos Th17 en piel, justificaría el uso de nuevos anti-H4R para el manejo del prurito y la inflamación en pacientes psoriáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Liquen plano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Origen desconocido y curso autolimitado con desregulación de la inmunidad celular y apoptosis de queratinocitos que afecta piel y mucosas. El prurito es un síntoma cardinal, pero no estaría mediado por H directamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-H1 de 1.ª G en el manejo del prurito es controversial y sin estudios que evalúen su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>.H4R en queratinocitos de mucosa oral, podrían participar en la mantención de un epitelio oral saludable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurito del embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntoma frecuente entre el 14 y el 20% de los embarazos, por múltiples causas. La H sería uno más de los mediadores de la inflamación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti-H1 en general son categoría B. Los de 1.ª G se indicarían con mayor tranquilidad porque se han utilizado por años, pero tienen efectos más molestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acné \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los mastocitos infiltran folículos inflamados, liberando H que actúa en H1R de sebocitos, aumentando la inflamación y la producción de sebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desloratadina asociada a retinoides, estabilizaría mastocitos y disminuiría mediadores proinflamatorios, mejorando la severidad del acné y los efectos adversos de los retinoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alopecia areata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causa desconocida, pero mediada por sobrerreactividad de la respuesta inmune y pérdida del privilegio inmune de los folículos pilosos con infiltración de mastocitos activados. La H actuaría como uno más de los mediadores proinflamatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor utilidad en pacientes con base atópicaFexofenadina y ebastina tendrían potentes efectos antiinflamatorios asociados a terapia inmunosupresora tópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0220">44,45</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperpigmentación y melasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples causas que generan activación de vías inflamatorias en la piel con liberación de H que estimulan melanogénesis a través de activación de H1R y H2R en melanocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto antimelanogénico in vitro de la loratadina al suprimir vías de activación de la tirocinasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245">49</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2535144.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de la evidencia actual del uso de anti-H1 en dermatología" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:49 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antihistamines in dermatology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.W. 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Antihistamínicos: Usos clásicos, nuevos y anecdóticos en dermatología. Parte 2: Evidencia actual de sus indicaciones

Antihistamines: Classic, new and anecdotical uses in dermatology. Part 2: Current evidence of their indications

Fernando Valenzuelaa, Rodrigo Floresb,

Autor para correspondencia

ra_flores@yahoo.com

Autor para correspondencia.

a Departamento de Dermatología, Universidad de Chile, Santiago, Chile

b Hospital Clínico Félix Bulnes Cerda, Universidad Mayor, Santiago, Chile

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los anti-H1 se prescriben para el manejo de los s&#237;ntomas del resfriado com&#250;n&#44; las reacciones al&#233;rgicas y el control del prurito en m&#250;ltiples procesos&#44; aunque en realidad son pocas las indicaciones con evidencia cient&#237;fica de peso que avalen su recomendaci&#243;n&#46; El descubrimiento de los receptores H3 y H4 &#40;H3R y H4R&#41; ha generado amplio inter&#233;s en investigar la participaci&#243;n de la histamina en procesos tan complejos como la inflamaci&#243;n neurog&#233;nica&#44; la modulaci&#243;n de las respuestas inmunes&#44; la memoria o la diseminaci&#243;n de c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46; En un art&#237;culo previo analizamos las caracter&#237;sticas moleculares de la histamina&#44; describimos sus receptores&#44; las funciones y efectos que ellos median y caracterizamos a los anti-H1&#44; desde sus propiedades farmacol&#243;gicas y efectos adversos&#44; hasta sus usos particulares en distintos grupos etarios&#46; En esta segunda parte&#44; 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Desde el desarrollo de los primeros anti-H1 se ha demostrado la presencia de receptores de histamina en la piel&#44; principalmente H1R&#44; mediando la vasodilataci&#243;n local &#40;enrojecimiento&#41;&#44; el aumento de la permeabilidad vascular &#40;habones y ronchas&#41; y la transmisi&#243;n del prurito inducido por esta&#46; El H4R&#44; de reciente descubrimiento&#44; no solo se expresa en c&#233;lulas del sistema inmune &#40;SI&#41;&#59; se ha demostrado su presencia en mastocitos d&#233;rmicos y en c&#233;lulas dendr&#237;ticas epid&#233;rmicas&#46; Su activaci&#243;n en la piel inducida por lahistamina participar&#237;a en procesos regulatorios de la inflamaci&#243;n local y las v&#237;as neurales del prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Acciones de los antihistam&#237;nicos en la piel</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dermatolog&#237;a&#44; el primer anti-H1 que se utiliz&#243; fue la difenhidramina en 1947 por O&#8217;Leary para el tratamiento de la urticaria cr&#243;nica&#44; siendo descrito ya en esa &#233;poca como un mal antiprur&#237;tico en la DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los agonistas inversos de la histamina suprimen la acci&#243;n de esta en las reacciones al&#233;rgicas agudas&#44; evitando el aumento de la permeabilidad cut&#225;nea vascular&#44; la vasodilataci&#243;n local&#44; el reflejo axonal del enrojecimiento y la picaz&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; poseen acciones antiinflamatorias&#44; independientes de su acci&#243;n sobre H1R&#44; al disminuir la liberaci&#243;n de histamina mediada por IgE en los bas&#243;filos y mastocitos e inhibir la quimiotaxis de eosin&#243;filos&#44; la expresi&#243;n y transcripci&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n y citoquinas en c&#233;lulas dermales&#46; Por otra parte&#44; estabilizan las membranas de bas&#243;filos y otras c&#233;lulas inflamatorias&#44; al unirse no covalentemente a los fosfol&#237;pidos de sus membranas&#46; Aunque estos efectos no se traducen mayormente en la cl&#237;nica&#44; podr&#237;an potenciarse con el uso prolongado de dosis regulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si bien las &#250;nicas indicaciones con evidencia respaldada para el uso de los anti-H1 en enfermedades de la piel son la urticaria&#44; la mastocitosis y la DA&#44; estudios precl&#237;nicos y cl&#237;nicos actuales con un antagonista selectivo de H4R como el JNJ 39758979&#44; han mostrado resultados impresionantes en el tratamiento de enfermedades al&#233;rgicas inflamatorias como dermatitis&#44; asma&#44; prurito y artritis&#44; ya que actuar&#237;an como potentes inhibidores de la degranulaci&#243;n y la producci&#243;n de citoquinas proinflamatorias derivadas de mastocitos y bas&#243;filos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Indicaciones cl&#225;sicas de los anti-H1 en dermatolog&#237;a</span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Urticaria aguda y cr&#243;nica</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La liberaci&#243;n intrad&#233;rmica de histamina en la urticaria produce una reacci&#243;n transitoria caracterizada por enrojecimiento&#44; ardor&#44; formaci&#243;n de habones&#44; ronchas y picaz&#243;n&#46; El uso de anti-H1 es el tratamiento est&#225;ndar para el manejo de estas enfermedades al&#233;rgicas mediadas por mastocitos&#46; Act&#250;an suprimiendo los s&#237;ntomas locales atribuibles a la liberaci&#243;n de histamina por la reacci&#243;n ant&#237;geno-anticuerpo como la rinitis&#44; la urticaria y la conjuntivitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En la anafilaxia y el angioedema&#44; la presencia de otros autacoides distintos a la histamina en su fisiopatolog&#237;a&#44; limitan la acci&#243;n de los anti-H1 solo como coadyuvantes&#44; ya que lo primordial es el soporte vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Tanto en la urticaria aguda como en la cr&#243;nica&#44; existe evidencia consistente y de buena calidad para considerar a los anti-H1 de 2&#46;&#170; y 3&#46;&#170; generaci&#243;n &#40;2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a y 3&#46;a</span> G&#41; &#8220;no sedantes&#8221; como terapia sintom&#225;tica de primera l&#237;nea&#44; por el perfil de seguridad que tienen a dosis habituales&#44; administradas 2 y hasta 4 veces al d&#237;a&#46; Aunque a mayores dosis existir&#237;a tambi&#233;n mayor riesgo de reacciones adversas&#44; faltan estudios de eficacia y seguridad que los respalden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Si el control de los s&#237;ntomas no es adecuado&#44; se pueden agregar anti-H1 de 1&#46;&#170; generaci&#243;n &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#41; en las noches por su efecto sedante&#44; ya que tienen un r&#225;pido inicio de acci&#243;n y presentaci&#243;n parenteral&#44; pero requieren dosificarse m&#225;s frecuentemente y tienen m&#225;s efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Ante s&#237;ntomas severos&#44; se recomienda un pulso corto de corticoides sist&#233;micos&#46; Otros f&#225;rmacos que han demostrado utilidad y que se pueden agregar al manejo&#44; son los antagonistas de receptor de leucotrienos &#40;montelukast o zafirlukast&#41; e inmunomoduladores &#40;como ciclosporina&#41; o biol&#243;gicos &#40;omalizumab&#41;&#44; seg&#250;n la cronicidad y severidad del cuadro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Mastocitosis</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mastocitosis es un grupo de enfermedades heterog&#233;neas caracterizadas por la proliferaci&#243;n y la acumulaci&#243;n de mastocitos en uno o m&#225;s &#243;rganos&#46; En general&#44; se divide en mastocitosis cut&#225;nea&#44; mastocitosis sist&#233;mica con o sin manifestaciones cut&#225;neas y tumores mastocit&#243;sicos&#46; Se considera una enfermedad rara&#44; con una prevalencia estimada de un caso por cada 10&#44;000 personas&#44; aunque muchas veces es subdiagnosticada&#46; Afecta a todos los grupos etarios&#44; pero aparece m&#225;s frecuentemente en la primera d&#233;cada de la vida&#46; Los adultos sufren m&#225;s a menudo de mastocitosis sist&#233;mica&#44; mientras que los ni&#241;os sufren principalmente de mastocitosis cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las manifestaciones se deben principalmente al efecto de los mediadores liberados por la degranulaci&#243;n s&#250;bita de mastocitos &#40;histamina&#44; heparina&#44; triptasas&#44; TNF-&#945;&#44; IL-1 e IL-6&#41;&#46; Los s&#237;ntomas y signos pueden ser agudos o cr&#243;nicos e involucran principalmente a la piel en el 80&#37; de los casos &#40;prurito y enrojecimiento&#41;&#44; al sistema gastrointestinal &#40;reflujo&#44; &#250;lceras&#44; dolor c&#243;lico y diarrea&#41;&#44; al sistema nervioso central &#40;depresi&#243;n&#44; alteraci&#243;n del &#225;nimo y s&#237;ntomas cognitivos&#41; y al musculoesquel&#233;tico &#40;mialgias y artralgias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Puede haber asociado leucemia&#44; osteoporosis o sarcomas&#44; adem&#225;s de otras alteraciones hematol&#243;gicas&#46; Las reacciones anafil&#225;cticas son frecuentes&#44; pudiendo presentarse hasta en el 30-40&#37; de los pacientes&#46; Los principales precipitantes son las picaduras de insectos&#44; generando cuadros graves&#44; impredecibles&#44; recurrentes y no mediados a IgE&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe cura para esta enfermedad y el objetivo m&#225;s importante del manejo es controlar la frecuencia e intensidad de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Respecto al tratamiento&#44; la evidencia no es muy contundente&#44; pero se fundamenta en&#58; 1&#41; identificar y evitar desencadenantes como calor&#44; fricci&#243;n&#44; alcohol&#44; picaduras de insectos&#44; alimentos condimentados&#44; ciertos medicamentos como los antiinflamatorios no esteroidales&#44; los opioides &#40;morfina en especial&#44; por su capacidad de estimular la degranulaci&#243;n de mastocitos en piel&#41; o uso de medios de contraste&#59; 2&#41; controlar s&#237;ntomas asociados a la liberaci&#243;n de mediadores por el riesgo de anafilaxia&#59; y 3&#41; la terapia citorreductiva y el uso de inhibidores de tirosincinasas espec&#237;ficos&#44; que se reservan para casos agresivos&#44; de mal pron&#243;stico o que no responden a bloqueadores espec&#237;ficos &#40;antimediadores&#41;&#46; Dentro de los antimediadores&#44; los anti-H1 juegan un rol fundamental&#59; si bien la evidencia de su beneficio es pobre&#44; se indican como punto de partida&#44; ya que inhiben la producci&#243;n&#44; interfieren la liberaci&#243;n y bloquean la acci&#243;n de la histamina en sus receptores espec&#237;ficos&#44; mejorando la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se indican en todos los pacientes&#44; incluso los asintom&#225;ticos&#44; disminuyendo el enrojecimiento&#44; el prurito y los habones&#46; Se asocian anti-H2 para aliviar malestares intestinales y s&#237;ntomas p&#233;pticos&#46; Los anti-H1 de 2&#46;&#170; G se recomiendan para pacientes que requieren dosis diarias de mantenci&#243;n&#46; Los anti-H1 sedantes de r&#225;pida acci&#243;n son &#250;tiles en el manejo de episodios agudos y de riesgo vital&#46; Se pueden administrar de noche o a demanda&#46; Algunos anti-H1 como el ketotifeno y la desloratadina act&#250;an estabilizando los mastocitos&#46; Se recomienda dosificar de 2 a 4 veces las dosis &#8220;aprobadas&#8221; cl&#237;nicamente&#44; divididas en 2 tomas diarias&#46; La rupatadina adem&#225;s&#44; antagoniza al factor activador de plaquetas&#44; mediador derivado de l&#237;pidos que tambi&#233;n es sintetizado y liberado por los mastocitos activados y que produce hipotensi&#243;n y enrojecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Dermatitis at&#243;pica</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DA es una dermatosis inflamatoria cr&#243;nica no infecciosa que afecta la piel&#44; dentro del espectro de las enfermedades at&#243;picas&#46; Tiene una prevalencia de hasta el 25&#37; en los ni&#241;os y del 2 al 5&#37; en los adultos&#46; Presenta un curso cr&#243;nico y recurrente&#44; siendo el prurito el sello de esta condici&#243;n&#46; Puede resolverse en la adultez&#44; pero persiste hasta en un 10 a 30&#37; de los casos&#46; Su patogenia es compleja&#44; involucrando factores gen&#233;ticos&#44; inmunol&#243;gicos&#44; infecciosos y ambientales&#44; que llevan a una disfunci&#243;n y alteraci&#243;n de la barrera cut&#225;nea&#44; p&#233;rdida de agua transepid&#233;rmica y la desregulaci&#243;n del SI&#44; generando inflamaci&#243;n multisist&#233;mica persistente&#44; con activaci&#243;n de la respuesta inflamatoria Th2 y el aumento de la producci&#243;n de IgE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La picaz&#243;n&#44; la xerosis y las lesiones eccematosas eritematosas son los s&#237;ntomas y signos m&#225;s frecuentes y molestos en la DA&#44; pudiendo producir alteraciones del sue&#241;o&#44; fatiga e irritabilidad&#44; con un impacto sustancial en la calidad de vida de los pacientes&#46; Respecto al prurito en el eccema&#44; la inflamaci&#243;n cr&#243;nica de la piel genera mediadores como citoquinas&#44; neurop&#233;ptidos y proteasas que&#44; indirectamente&#44; contribuyen a la liberaci&#243;n de la histamina que&#44; v&#237;a H1R presentes en la membrana de queratinocitos de piel lesionada en pacientes eccematosos&#44; regula la expresi&#243;n de factores prurit&#243;genos como el factor de crecimiento neural y la semaforina 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Su estimulaci&#243;n promueve la proliferaci&#243;n e inhibe la diferenciaci&#243;n de estos queratinocitos&#44; alterando la barrera cut&#225;nea e induciendo el prurito&#46; Adem&#225;s&#44; induce la inflamaci&#243;n al&#233;rgica al estimular H4R en eosin&#243;filos&#44; mastocitos&#44; bas&#243;filos y linfocitos Th2&#44; favoreciendo la formaci&#243;n de edemas y eritemas asociados a esta enfermedad&#46; Por otro lado&#44; la presencia de receptores de histamina en el cerebro podr&#237;a explicar la acci&#243;n de esta como un prurit&#243;geno central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Respecto al tratamiento&#44; existe un amplio rango de opciones siendo los corticoides t&#243;picos y los inhibidores de la calcineurina&#44; los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea en la DA&#46; Los anti-H1 se siguen indicando en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para manejar el prurito y mejorar el sue&#241;o durante las exacerbaciones&#44; pero su real utilidad es controvertida y con escasa evidencia que lo avale<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Los anti-H1 de2&#170; G no han probado ser efectivos en el control del prurito&#44; pero se prefieren ya que alteran en mucho menor proporci&#243;n las funciones motoras y cognitivas&#46; Adem&#225;s&#44; poseen acciones antiinflamatorias&#44; al reducir el componente at&#243;pico del eccema&#44; en especial los s&#237;ntomas del asma al&#233;rgico&#44; la rinoconjuntivitis&#44; el dermografismo urticarial y la urticaria&#46; Por ejemplo&#44; la cetirizina&#44; la loratadina y la desloratadina inhiben la quimiotaxis de eosin&#243;filos&#44; disminuyen la liberaci&#243;n de quimiocinas y citoquinas en mastocitos y bas&#243;filos&#44; reduciendo la expresi&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n celular en el endotelio vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En lactantes a&#250;n se usan anti-H1 de -1&#46;&#170; G por sus efectos sedantes&#44; pero se recomiendan por periodos cortos&#44; aunque se ha reportado hiperreactividad paradojal en hasta el 5&#37; de los pacientes m&#225;s peque&#241;os&#46; En edad escolar y adolescentes&#44; se recomiendan anti-H1 no sedativos&#44; para interferir lo menos posible con la alerta diurna&#46; En adultos&#44; las dosis de anti-H1 podr&#237;an aumentar hasta 4 veces la indicaci&#243;n habitual&#44; pero no se recomiendan anti-H1 de 1&#46;&#170; G por sus comentados efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En estudios recientes con modelos murinos deficientes de H4R o tratados con antagonistas H1R y H4R &#40;anti-H1 y anti-H4&#41;&#44; se ha logrado inhibir el prurito y la inflamaci&#243;n cr&#243;nica al&#233;rgica&#44; con un efecto similar al conseguido por corticoides sist&#233;micos&#46; El efecto combinado de anti-H1 m&#225;s anti-H4&#44; suprimir&#237;a sin&#233;rgicamente la liberaci&#243;n de citoquinas Th2 en la piel de ratas con DA&#44; ayudando a controlar los s&#237;ntomas principales y disminuyendo las alteraciones de la barrera cut&#225;nea&#44; al evitar la p&#233;rdida de agua transepid&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Dermatitis de contacto</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DC se define como una dermatosis inflamatoria frente a est&#237;mulos ex&#243;genos y&#44; al igual que la DA&#44; su principal s&#237;ntoma es el prurito&#46; Presenta una fase aguda caracterizada por prurito severo&#44; eritema&#44; edema&#44; ves&#237;culas&#44; exudaci&#243;n y costras de presentaci&#243;n s&#250;bita frente a la exposici&#243;n a factores predisponentes&#46; La fase cr&#243;nica representa el efecto acumulado de la exposici&#243;n a noxas y genera xerosis&#44; hiperqueratosis y fisuras en las zonas expuestas&#46; La DC irritativa es la forma m&#225;s frecuente &#40;80&#37;&#41;&#44; no es mediada por una respuesta inmunol&#243;gica ni requiere sensibilizaci&#243;n previa&#46; Es causada por la exposici&#243;n a agentes irritantes que penetran la piel&#44; produciendo da&#241;o celular y activando la cascada de la inflamaci&#243;n&#46; La DC al&#233;rgica &#40;20&#37;&#41; es la expresi&#243;n de una reacci&#243;n de hipersensibilidad retardada tipo IV&#44; mediada por c&#233;lulas y que requiere una sensibilizaci&#243;n previa por exposici&#243;n a haptenos&#44; generando la inflamaci&#243;n cr&#243;nica de la piel con reagudizaciones recurrentes&#46; Tal como en otras dermatosis que presentan prurito&#44; la indicaci&#243;n de anti-H1 es muy frecuente&#44; aunque no hay evidencias que apoyen su uso&#44; no ser&#237;an &#250;tiles en monoterapia&#44; ni tampoco modifican el curso general de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Tampoco interferir&#237;an en el estudio diagn&#243;stico de DC al&#233;rgica con test del parche y se recomiendan en el contexto de otras comorbilidades at&#243;picas o por sus efectos sedantes frente a alteraciones del sue&#241;o generadas por el prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En modelos murinos se ha visto que la histamina favorece la aparici&#243;n de lesiones eccematosas&#44; eleva niveles de IgE e induce prurito&#44; principalmente a trav&#233;s de la estimulaci&#243;n de H1R que mediar&#237;an una respuesta inflamatoria v&#237;a citoquinas dependientes de linfocitos Th2 en la piel de lesiones eccematosas&#46; De igual manera&#44; H4R presentes en v&#237;as aferentes neuronales&#44; mediar&#237;an la sensaci&#243;n de prurito y el deseo de rascarse&#46; En estos grupos de estudio&#44; el uso combinado de anti-H1 y anti-H4&#44; mejorar&#237;an los s&#237;ntomas de dermatitis at&#243;pica y de contacto&#46; En humanos&#44; los anti-H4 a&#250;n est&#225;n en fases cl&#237;nicas y precl&#237;nicas de estudios&#44; con resultados promisorios reduciendo el prurito y la inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Prurigo insectario</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La picadura de insectos y m&#225;s frecuentemente de mosquitos&#44; es la reacci&#243;n cut&#225;nea m&#225;s frecuente y universal que todos hemos podido experimentar m&#225;s de alguna vez en la vida&#44; partiendo desde la temprana infancia&#46; Obviando la transmisi&#243;n de ciertas enfermedades&#44; la mordida o picadura de insectos produce una herida en la piel&#44; por donde inyectan su saliva o veneno&#46; Este fen&#243;meno puede generar diferentes estadios de reacciones cut&#225;neas&#44; que van desde ninguna observable con completa tolerancia&#44; hasta el desarrollo de sensibilidad inmunol&#243;gica&#44; con la generaci&#243;n de anticuerpos IgE antisaliva de insectos y reacciones cut&#225;neas secundarias&#46; Estas pueden manifestarse con p&#225;pulas&#44; ves&#237;culas o n&#243;dulos muy pruriginosos que pueden aparecer hasta 24&#8239;h posteriores a la mordida y durar varios d&#237;as&#59; ronchas y habones que duran unas pocas horas o incluso una reacci&#243;n anafil&#225;ctica severa&#46; La sensibilizaci&#243;n a la picadura o mordedura de insectos ocurre frecuentemente en la infancia y la reactividad a estas lesiones se mantiene por a&#241;os&#46; El 90&#37; de los casos se presenta antes de los 3 a&#241;os de vida y es m&#225;s frecuente en ni&#241;os at&#243;picos&#44; sin distinci&#243;n de sexo o raza&#46; Respecto al tratamiento&#44; los anti-H1 se han utilizado cl&#225;sicamente para manejar las manifestaciones de la reacci&#243;n urticarial&#46; La cetirizina&#44; ebastina&#44; levocetirizina y rupatadina disminuyen el tama&#241;o de las lesiones y el prurito en adultos&#44; pero no as&#237; la loratadina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Prurito cr&#243;nico</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prurito es el s&#237;ntoma m&#225;s com&#250;n en dermatolog&#237;a y muchas veces requiere de manejo interdisciplinario&#46; Se considera cr&#243;nico si persiste por m&#225;s de 6&#8239;semanas&#46; Afecta hasta un quinto de la poblaci&#243;n mundial&#44; alterando de forma importante la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El prurito cr&#243;nico &#40;PC&#41; puede desarrollarse sobre piel sin lesiones evidentes o sobre piel inflamada&#44; generando alteraciones cut&#225;neas por el rascamiento cr&#243;nico&#46; Las causas del PC son diversas y muchas veces multifactoriales&#44; se pueden clasificar en dermatol&#243;gicas &#40;inflamatorias&#44; autoinmunes&#44; infecciones e infestaciones&#44; metab&#243;licas&#41;&#44; sist&#233;micas &#40;colestasis&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; des&#243;rdenes mieloproliferativos o hipertiroidismo&#41;&#44; neurop&#225;ticas &#40;notalgia parest&#233;sica o prurito braquiorradial&#41;&#44; psiqui&#225;tricas o multifactoriales&#46; Sin embargo&#44; en un alto porcentaje de pacientes no se logra identificar el origen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En la fisiopatolog&#237;a del PC intervienen diversos y complejos procesos de hipersensibilizaci&#243;n&#44; tanto perif&#233;rica como central&#44; involucrando m&#250;ltiples neuromoduladores&#44; v&#237;as histamin&#233;rgicas y no histamin&#233;rgicas y diferentes tipos de receptores&#44; en todos los niveles del sistema nervioso que participan en la persistencia del s&#237;ntoma&#44; a&#250;n cuando la causa inicial desaparezca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los anti-H1 se han utilizado como primera l&#237;nea en el manejo del PC&#44; por su perfil de seguridad&#44; bajo costo y amplia disponibilidad&#46; Sin embargo&#44; no hay ensayos cl&#237;nicos de alta calidad que eval&#250;en el real efecto de estos en el PC&#44; a excepci&#243;n de la urticaria y la mastocitosis&#44; donde el prurito estar&#237;a mediado por la histamina&#46; Si bien se prefieren los no sedativos&#44; los anti-H1 de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G tienen un rol en el manejo del prurito nocturno que altera el sue&#241;o&#44; aunque podr&#237;an provocar excesiva somnolencia diurna&#44; en especial en los adultos mayores&#46; Algunos autores aconsejan su uso hasta 4 veces las dosis habituales al inicio&#44; mientras se tiene un diagn&#243;stico etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Psoriasis</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis en una de las enfermedades inflamatorias y proliferativas cr&#243;nicas de la piel m&#225;s frecuentes&#44; afectando entre el 1 y el 3&#37; de la poblaci&#243;n mundial&#46; Su patogenia a&#250;n no ha sido bien precisada&#44; pero intervendr&#237;an en su desarrollo una fuerte predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; hiperproliferaci&#243;n de queratinocitos&#44; alteraciones vasculares en la piel&#44; desregulaci&#243;n de citoquinas proinflamatorias y otras alteraciones inmunol&#243;gicas&#44; adem&#225;s de la acci&#243;n de predisponentes ambientales diversos &#40;traumas&#44; infecciones&#44; estr&#233;s&#44; factores metab&#243;licos y f&#225;rmacos&#41;&#46; Cl&#237;nicamente&#44; presenta gran polimorfismo&#44; pudiendo afectar la piel&#44; las u&#241;as y las articulaciones&#46; La lesi&#243;n fundamental cl&#225;sica es la placa eritematosa y descamativa&#44; con bordes bien delimitados&#44; cubierta por escamas blanco-nacaradas o plateadas&#44; que se distribuyen en general&#44; en forma sim&#233;trica&#44; principalmente en regiones extensoras&#46; El prurito severo puede ser el s&#237;ntoma m&#225;s com&#250;n y molesto&#44; afectando entre el 70 y el 90&#37; de los pacientes&#44; con un importante impacto negativo en su calidad de vida y del sue&#241;o&#44; a&#250;n en lesiones leves a moderadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se postula que el origen del prurito en la psoriasis estar&#237;a dado por la activaci&#243;n del sistema nervioso central&#44; y la expresi&#243;n y liberaci&#243;n anormal de mediadores proinflamatorios y prurit&#243;genos &#40;IL-17 A&#44; factor de crecimiento neural&#44; sustancia P&#44; p&#233;ptido relacionado al gen de calcitonina &#44; somatostatina&#44; betaendorfinas&#44; p&#233;ptido vasoactivo intestinal o el polip&#233;ptido activador de la adenilato ciclasa&#44; entre otros&#41;&#44; desde los terminales nerviosos dermales&#44; fen&#243;meno que se conoce como inflamaci&#243;n neurog&#233;nica&#46; Estos mediadores tienen propiedades inmunomodulatorias&#44; activando c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; linfocitos&#44; macr&#243;fagos y neutr&#243;filos&#44; estimulando la hipertrofia de queratinocitos&#44; la degranulaci&#243;n de mastocitos dermales&#44; la angiog&#233;nesis y la expresi&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n de c&#233;lulas endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Si bien la mejor forma de aliviar el prurito es inactivar las lesiones&#44; se ha descrito el uso de diferentes tratamientos sist&#233;micos en su manejo&#44; como la fototerapia UVB-nb&#44; f&#225;rmacos anti-IL-17&#44; inhibidores JAK&#44; adalimumab y apremilast&#44; entre otros&#44; con efectividad demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente&#44; los anti-H1&#44; en especial los de 1&#46;&#170; G&#44; se han utilizado para reducir este inc&#243;modo s&#237;ntoma&#44; fundamentalmente por su efecto sedante&#44; aunque con eficacia moderada y transitoria&#46; En este contexto&#44; la histamina no jugar&#237;a un rol crucial en la patog&#233;nesis del prurito psori&#225;sico&#44; pero se ha demostrado un aumento de mastocitos degranulados en la dermis superior y la epidermis&#44; con aumento de los niveles de histamina en la piel lesionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Estudios recientes describen una amplia expresi&#243;n de H4R en c&#233;lulas dendr&#237;ticas plasmocitoides y en linfocitos Th17 de pacientes con psoriasis&#46; La estimulaci&#243;n de estos por histamina aumentar&#237;a la producci&#243;n de citoquinas proinflamatorias&#44; como la IL-17 y la migraci&#243;n de m&#225;s c&#233;lulas dendr&#237;ticas a la dermis y la epidermis&#44; fen&#243;menos claves en la patogenia de esta enfermedad&#46; Estos descubrimientos abren nuevas interrogantes sobre la utilidad de f&#225;rmacos anti-H4&#44; actualmente en estudio y desarrollo para el manejo del prurito y la inflamaci&#243;n en pacientes psori&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Liquen plano</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El liquen plano &#40;LP&#41; es una enfermedad inflamatoria mucocut&#225;nea de origen desconocido que ataca fundamentalmente la piel y la mucosa oral&#46; Son factores patog&#233;nicos las infecciones virales&#44; las alteraciones inmunes y metab&#243;licas&#44; la predisposici&#243;n gen&#233;tica e incluso&#44; algunos f&#225;rmacos que llevar&#237;an a alteraciones en el reconocimiento de ant&#237;genos &#40;propios y ex&#243;genos&#41;&#44; desregulaciones de la inmunidad celular y apoptosis de los queratinocitos&#46; Afecta aproximadamente al 0&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n&#44; con mayor incidencia de lesiones orales en mujeres y cut&#225;neas en hombres&#59; en general con un curso autolimitado&#46; Las lesiones cut&#225;neas pueden presentarse en un 30-50&#37; de los casos&#44; se describen t&#237;picamente como p&#225;pulas planas y poligonales&#44; de color viol&#225;ceo&#44; aisladas o agrupadas en placas con un patr&#243;n reticular&#44; principalmente en el tronco o en &#225;reas de flexi&#243;n&#46; El prurito es un s&#237;ntoma cardinal&#44; a&#250;n m&#225;s frecuente que en la psoriasis&#44; afectando fuertemente la calidad de vida de los pacientes&#46; El rascamiento cr&#243;nico de las zonas afectadas puede llevar al desarrollo de liquenificaci&#243;n e hiperpigmentaci&#243;n&#46; Varias modalidades de tratamientos t&#243;picos y sist&#233;micos se han evaluado para el manejo de las lesiones mucocut&#225;neas&#44; siendo los corticoides el tratamiento de primera l&#237;nea&#44; aunque faltan estudios para demostrar su validez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El uso de anti-H1 sedantes en el manejo del prurito es controversial y tampoco hay ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;en su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Recientemente&#44; se ha demostrado la presencia de H4R en queratinocitos de la mucosa oral&#44; que al ser estimulados por histamina podr&#237;an participar en la mantenci&#243;n de un epitelio oral saludable&#46; Por el contrario&#44; la acci&#243;n conjunta de citoquinas proinflamatorias&#44; TNF-&#945; e INF-&#947; m&#225;s la degranulaci&#243;n masiva de mastocitos hiperactivados en la mucosa oral de pacientes con LP&#44; provocar&#237;a la regulaci&#243;n negativa de los H4R en estos queratinocitos&#44; empeorando el fen&#243;meno inflamatorio de las mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Eficacia de los antihistam&#237;nicos en otros procesos cut&#225;neos</span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Prurito del embarazo</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prurito es una queja frecuente en el embarazo y se presenta entre un 14 y 20&#37; de las embarazadas&#46; Aparte de las causas de prurito que analizamos m&#225;s arriba y algunas enfermedades sist&#233;micas que lo generan&#44; existen dermatosis espec&#237;ficas que se gatillan durante el embarazo y que se manifiestan como una erupci&#243;n pruriginosa principalmente en el segundo o tercer trimestre como la colestasis intrahep&#225;tica del embarazo&#44; la erupci&#243;n at&#243;pica del embarazo&#44; el p&#233;nfigo gestacional y la erupci&#243;n polim&#243;rfica del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Factores f&#237;sicos como el estiramiento de la piel&#44; el edema de las extremidades inferiores y la xerosis&#44; adem&#225;s de la fluctuaci&#243;n de los niveles de estr&#243;geno y progesterona&#44; sumados al cambio del perfil de las citoquinas&#44; con predominio de la respuesta Th2&#44; con supresi&#243;n de la respuesta inmune ant&#237;geno espec&#237;fica&#44; explicar&#237;an en parte la fisiopatolog&#237;a del prurito de estas enfermedades&#46; La colestasis intrahep&#225;tica del embarazo es una colestasis reversible que ocurre por predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; fundamentalmente en poblaci&#243;n de origen mapuche en Chile &#40;28&#37; versus 0&#44;1 al 1&#44;5&#37; en el resto del mundo&#41;&#46; Existe reducci&#243;n en la excreci&#243;n de &#225;cidos biliares maternos&#44; sulfatos de progesterona y autotaxinas&#46; Estos aumentan en sangre y atraviesan la placenta&#44; generando prurito intenso en las palmas y las plantas de la madre y compromiso fetal por anoxia placentaria&#46; El 20&#37; de las erupciones at&#243;picas del embarazo corresponden a exacerbaciones de una DA de base&#44; pero en el 80&#37; esta erupci&#243;n eccematosa ocurre de novo&#44; afectando &#225;reas cl&#225;sicas de presentaci&#243;n de la DA&#46; El PG es una enfermedad ampollar autoinmune rara que puede ocurrir en 1 de 50&#44;000 embarazos&#44; se cree que estar&#237;a relacionada a tumores trofobl&#225;sticos que provocan el desarrollo de anticuerpos maternos anti-IgG placentaria&#44; generando una reacci&#243;n cruzada con ant&#237;genos de prote&#237;nas de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; como la BP 180 y la BP 230&#46; Se presenta como una erupci&#243;n urticarial eritematosa con ves&#237;culas y ampollas a tensi&#243;n&#44; similares al p&#233;nfigo&#44; que se originan alrededor del ombligo y el abdomen&#46; La erupci&#243;n polim&#243;rfica del embarazo ocurre en alrededor de 1 de cada 200 mujeres embarazadas&#46; Se caracteriza por una erupci&#243;n de p&#225;pulas y placas urticariales muy pruriginosas&#44; que comprometen las estr&#237;as que se forman en el abdomen&#44; pudiendo tambi&#233;n extenderse al tronco y los muslos&#44; pero que distintivamente respetan el ombligo&#46; En relaci&#243;n con el manejo del prurito en estas entidades&#44; sigue siendo un desaf&#237;o el uso de f&#225;rmacos por los potenciales efectos en el feto&#46; El manejo t&#243;pico&#44; evitando la resequedad de la piel&#44; disminuye las lesiones y con ello&#44; el prurito&#46; Los corticoides t&#243;picos de moderada a baja potencia tambi&#233;n se han utilizado&#44; pero se desconocen a&#250;n sus efectos a largo plazo en el feto&#46; Los anti-H1 han sido considerados&#44; en general&#44; categor&#237;a B de seguridad de uso en el embarazo&#44; la recomendaci&#243;n general es que&#44; si hay que usarlos durante el embarazo&#44; los de 1&#46;&#170; G son los m&#225;s seguros&#44; pero sus efectos adversos pueden ser m&#225;s molestos&#46; Los de 2&#46;&#170; G se pueden indicar si los de 1&#46;&#170; G producen mucha sedaci&#243;n y siempre despu&#233;s del primer trimestre&#59; preferir loratadina o cetirizina&#44; que adem&#225;s no atraviesan la BHE y tienen menores efectos adversos en el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Acn&#233;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acn&#233; es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica muy frecuente en la poblaci&#243;n&#44; tiene una prevalencia del 85&#37; entre los adolescentes&#44; con el consiguiente impacto f&#237;sico y psicol&#243;gico&#46; La fisiopatolog&#237;a es m&#250;ltiple y compleja&#44; siendo fen&#243;menos fundamentales la hiperplasia de las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas con hiperseborrea e hiperqueratinizaci&#243;n del infund&#237;bulo que favorece la oclusi&#243;n y retenci&#243;n del sebo&#46; Estas alteraciones promueven la proliferaci&#243;n bacteriana&#44; en especial de <span class="elsevierStyleItalic">Cutinebacterium acnes&#44;</span> que secreta sustancias proinflamatorias y activa la respuesta inmune celular&#44; generando un ambiente propicio para la degranulaci&#243;n de mastocitos que infiltran los fol&#237;culos inflamados&#44; llevando finalmente a la desorganizaci&#243;n de la pared folicular y el desarrollo de las lesiones elementales del acn&#233;&#46; Dentro de los mediadores liberados la histamina&#44; actuando sobre H1R de los sebocitos&#44; jugar&#237;a un papel importante potenciando la cascada inflamatoria&#44; por un lado&#44; y estimulando la producci&#243;n de sebo&#44; por otro&#44; seg&#250;n lo demuestran estudios in vitro&#46; Los retinoides orales han sido utilizados por a&#241;os como primera l&#237;nea para el manejo del acn&#233; moderado a severo&#44; debido a sus efectos modulando la proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n de los queratinocitos y sebocitos&#44; disminuyendo la queratinizaci&#243;n infundibular&#44; adem&#225;s de sus acciones antiseborreicas&#44; inmunomoduladoras y antiinflamatorias&#46; No obstante&#44; existen pacientes que no responden bien a ellos o presentan efectos adversos importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Los descubrimientos recientes sobre la participaci&#243;n de la histamina en la patogenia de varias enfermedades inflamatorias de la piel abren una nueva posibilidad al uso de anti-H1 como coadyuvantes en el tratamiento del acn&#233;&#46; Al disminuir la inflamaci&#243;n y la producci&#243;n de sebo&#44; podr&#237;an actuar de manera sin&#233;rgica con los retinoides orales&#44; reduciendo las dosis de estos y disminuyendo las complicaciones de su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Al respecto&#44; la desloratadina&#44; anti-H1 metabolito activo de la loratadina&#44; con afinidad 10 veces mayor por el H1R&#44; mayor duraci&#243;n de acci&#243;n que esta y con potente efecto antiinflamatorio&#44; estabilizar&#237;a los mastocitos y reducir&#237;a los niveles de m&#250;ltiples mediadores inflamatorios como la IL-4&#44; IL-6&#44; IL-8&#44; IL-13&#44; prostaglandinas&#44; leucotrienos&#44; triptasa y por supuesto&#44; histamina&#46; Asociada a isotretinoina en acn&#233; moderado a severo&#44; ha mostrado excelentes resultados&#46; Luego de 12&#8239;semanas de tratamiento&#44; se pudo observar una reducci&#243;n significativa en el recuento de lesiones inflamatorias y no inflamatorias&#44; incluso remisi&#243;n de las lesiones hasta en un 40&#37; de los casos&#44; mejorando la severidad del acn&#233;&#44; la tolerancia a los f&#225;rmacos y los niveles de satisfacci&#243;n en los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Tambi&#233;n se pudo observar disminuci&#243;n de los efectos adversos por el uso de retinoides&#44; principalmente de los rebrotes de las lesiones&#44; la queilitis angular y el prurito facial&#46; Estos beneficios se pudieron replicar incluso en el tratamiento triasociado con azitromicina oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Alopecia areata</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AA es una enfermedad mediada por mecanismos autoinmunes&#44; que causa la p&#233;rdida de pelo desde el cuero cabelludo y&#47;o de cualquier otra parte del cuerpo&#44; pudiendo comenzar a cualquier edad&#44; sin predilecci&#243;n de sexo ni raza&#46; De causa desconocida y patogenia compleja&#44; participan factores gen&#233;ticos y ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; determinada por mol&#233;culas del complejo mayor de histocompatibilidad&#44; favorece se&#241;ales proinflamatorias&#44; la infiltraci&#243;n del fol&#237;culo piloso por linfocitos T autorreactivos y la generaci&#243;n de anticuerpos anti-fol&#237;culo piloso&#46; Diversos factores ambientales como infecciones virales &#40;mononucleosis por citomegalovirus&#41;&#44; bacterianas o por otros agentes pat&#243;genos&#44; act&#250;an como precipitantes de la activaci&#243;n del SI por mimetismo antig&#233;nico&#44; produciendo reacciones cruzadas con componentes del fol&#237;culo&#46; El estr&#233;s&#44; las hormonas&#44; las vacunas e incluso la dieta son otros factores envueltos en la creaci&#243;n de este ambiente inflamatorio que lleva a la p&#233;rdida del pelo en los diferentes patrones fenot&#237;picos de presentaci&#243;n de la AA&#44; ya sea en parche&#44; difusa o total&#44; en cuero cabelludo o universal&#44; si afecta a todo el cuerpo&#46; Puede remitir en el 50&#37; de los casos leves a moderados&#44; pero la mayor&#237;a de los pacientes desarrollar&#225; nuevos episodios de alopecia e incluso el 30&#37; de los pacientes con patr&#243;n en parche&#44; progresar&#225; a la p&#233;rdida completa del pelo&#46; El inicio en la pubertad&#44; la coexistencia de atopia&#44; enfermedades autoinmunes concomitantes&#44; distrofia de u&#241;as&#44; la duraci&#243;n de la enfermedad y la historia familiar positiva&#44; son factores de riesgo de severidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El enfoque terap&#233;utico apunta a esta sobrerreactividad de la respuesta inmune y la p&#233;rdida del privilegio inmune de los fol&#237;culos pilosos&#46; La infiltraci&#243;n de las lesiones alop&#233;cicas por mastocitos activados y la presencia de mediadores proinflamatorios que estos liberan&#44; justifica el uso de anti-H1 en la AA&#44; fundamentalmente por sus acciones como estabilizadores de mastocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El uso de fexofenadina&#44; anti-H1 de 2&#46;&#170; G&#44; asociada a terapia inmunosupresora t&#243;pica en pacientes con AA&#44; mostr&#243; mayor crecimiento del pelo en seguimiento a 6&#8239;meses&#44; especialmente en pacientes con un historial de atopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; la ebastina&#44; potente anti-H1 de 2&#46;&#170; G&#44; suprime la producci&#243;n de citoquinas proinflamatorias del tipo Th2 e inhibe la migraci&#243;n de linfocitos T&#44; en especial en pacientes at&#243;picos&#44; generando crecimiento de cabello nuevo en las zonas de parches alop&#233;cicos&#46; Si bien estos estudios muestran resultados promisorios&#44; laevidencia a&#250;n es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Hiperpigmentaci&#243;n y melasma</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fotoenvejecimiento por irradiaci&#243;n UV&#44; la pigmentaci&#243;n inducida por anticonceptivos orales&#44; la hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria y el melasma son los des&#243;rdenes de pigmentaci&#243;n adquiridos m&#225;s comunes en la poblaci&#243;n general&#44; pudiendo coexistir en un mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Estos procesos tienen en com&#250;n la activaci&#243;n de v&#237;as inflamatorias en la piel&#44; con la participaci&#243;n de mastocitos y bas&#243;filos&#44; que aumentan en la dermis de las zonas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La histamina producida por estas c&#233;lulas act&#250;a sobre el H1R y el H2R de los melanocitos&#44; estimulando la proliferaci&#243;n celular y la actividad de la enzima tirosinasa y otras v&#237;as claves en la melanog&#233;nesis&#44; activando la s&#237;ntesis de melanina y su posterior distribuci&#243;n en los queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Estudios in vitro con melanocitos humanos cultivados con loratadina demuestran un fuerte efecto antimelanog&#233;nico al modular v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n intracelular como las Akt&#47;MITF y PKC-&#946;II&#44; que finalmente suprimen la actividad de la tirosinasa y secundariamente&#44; la melanog&#233;nesis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Financiaci&#243;n</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Conflicto de intereses</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno declarado&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Usos nuevos y anecd&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Urticaria aguda y cr&#243;nica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mastocitosis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dermatitis at&#243;pica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dermatitis de contacto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prurigo insectario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prurito cr&#243;nico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psoriasis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Liquen plano</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prurito del embarazo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acn&#233;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alopecia areata</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperpigmentaci&#243;n y melasma</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dermatosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rol de la histamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n de anti-H1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urticaria aguda y cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Participaci&#243;n directa por liberaci&#243;n desde mastocitos medida por uni&#243;n ant&#237;geno&#47;anticuerpo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-H1 de 2&#46;&#170; o 3&#46;&#170; G&#58; primera l&#237;nea de tratamiento&#44; en dosis de 2 a 4 veces al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;Anti-H1 de 1&#46;&#170; G&#58; efecto sedante&#44; administrar en la noche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mastocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Proliferaci&#243;n y acumulaci&#243;n de mastocitos en &#243;rganos&#44; con liberaci&#243;n de H y otros mediadores en forma masiva frente a gatillantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti-H1&#58; Beneficio acotado por participaci&#243;n de otros mediadores&#44; pero mejoran calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;Anti-H2&#58; alivia s&#237;ntomas GI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatitis at&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patogenia compleja y m&#250;ltiple que genera alteraci&#243;n de la barrera cut&#225;nea&#44; desregulaci&#243;n del SI y liberaci&#243;n de mediadores proinflamatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Utilidad controvertida&#44; no han probado ser efectivos en el control de prurito&#44; pero disminuir&#237;an el componente inflamatorio en el eccema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;Efectos promisorios de asociaci&#243;n anti-H1R y anti-H4R inhibiendo el prurito y la inflamaci&#243;n cr&#243;nica al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatitis de contacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DC irritativa no es mediada por respuesta inmune&#46; Da&#241;o por acci&#243;n directa de irritantes en la piel que activa cascada inflamatoria&#46;DC al&#233;rgica por HS retardada tipo IV&#44; mediada por c&#233;lulas con liberaci&#243;n de mediadores inflamatorios&#44; la histamina ser&#237;a uno m&#225;s de estos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No son &#250;tiles en monoterapia ni modifican el curso de la enfermedad&#46;Efectos promisorios de asociaci&#243;n anti-H1R y anti-H4R inhibiendo el prurito y la inflamaci&#243;n cr&#243;nica al&#233;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurigo insectario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacci&#243;n cut&#225;nea frente a mordida o picadura de insectos&#46; Puede generar sensibilidad inmunol&#243;gica con manifestaciones urticariales y liberaci&#243;n de H frente a nuevas exposiciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cetirizina&#44; ebastina&#44; levocetirizina y rupatadina disminuyen el tama&#241;o de las lesiones y el prurito en adultos&#44; pero no as&#237; la loratadina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prurito cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prurito por m&#225;s de 6&#8239;semanasCausas diversas y multifactorialesParticipaci&#243;n de neuromoduladores de v&#237;as histamin&#233;rgicas y no histamin&#233;rgicas en su g&#233;nesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se utilizan como primera l&#237;nea de manejo&#44; pero hay evidencia escasa de efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervienen en su patogenia m&#250;ltiples factores gen&#233;ticos&#44; inmunol&#243;gicos y ambientales La histamina no juega un rol crucial en la g&#233;nesis del prurito psori&#225;tico&#44; pero estar&#237;a aumentada en la piel lesionada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti-H1 de 1&#46;&#170; G para el manejo sintom&#225;tico del prurito con eficacia moderada y transitoriaH4R en plasmocitos y linfocitos Th17 en piel&#44; justificar&#237;a el uso de nuevos anti-H4R para el manejo del prurito y la inflamaci&#243;n en pacientes psori&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Liquen plano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Origen desconocido y curso autolimitado con desregulaci&#243;n de la inmunidad celular y apoptosis de queratinocitos que afecta piel y mucosas&#46; El prurito es un s&#237;ntoma cardinal&#44; pero no estar&#237;a mediado por H directamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-H1 de 1&#46;&#170; G en el manejo del prurito es controversial y sin estudios que eval&#250;en su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;H4R en queratinocitos de mucosa oral&#44; podr&#237;an participar en la mantenci&#243;n de un epitelio oral saludable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prurito del embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ntoma frecuente entre el 14 y el 20&#37; de los embarazos&#44; por m&#250;ltiples causas&#46; La H ser&#237;a uno m&#225;s de los mediadores de la inflamaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-H1 en general son categor&#237;a B&#46; Los de 1&#46;&#170; G se indicar&#237;an con mayor tranquilidad porque se han utilizado por a&#241;os&#44; pero tienen efectos m&#225;s molestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acn&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Los mastocitos infiltran fol&#237;culos inflamados&#44; liberando H que act&#250;a en H1R de sebocitos&#44; aumentando la inflamaci&#243;n y la producci&#243;n de sebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desloratadina asociada a retinoides&#44; estabilizar&#237;a mastocitos y disminuir&#237;a mediadores proinflamatorios&#44; mejorando la severidad del acn&#233; y los efectos adversos de los retinoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alopecia areata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Causa desconocida&#44; pero mediada por sobrerreactividad de la respuesta inmune y p&#233;rdida del privilegio inmune de los fol&#237;culos pilosos con infiltraci&#243;n de mastocitos activados&#46; La H actuar&#237;a como uno m&#225;s de los mediadores proinflamatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayor utilidad en pacientes con base at&#243;picaFexofenadina y ebastina tendr&#237;an potentes efectos antiinflamatorios asociados a terapia inmunosupresora t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperpigmentaci&#243;n y melasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#250;ltiples causas que generan activaci&#243;n de v&#237;as inflamatorias en la piel con liberaci&#243;n de H que estimulan melanog&#233;nesis a trav&#233;s de activaci&#243;n de H1R y H2R en melanocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efecto antimelanog&#233;nico in vitro de la loratadina al suprimir v&#237;as de activaci&#243;n de la tirocinasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2020.03.007

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2024 Noviembre	120	6	126
2024 Octubre	1153	66	1219
2024 Septiembre	920	43	963
2024 Agosto	897	35	932
2024 Julio	574	31	605
2024 Junio	447	25	472
2024 Mayo	528	32	560
2024 Abril	532	19	551
2024 Marzo	571	38	609
2024 Febrero	591	17	608
2024 Enero	492	21	513
2023 Diciembre	456	10	466
2023 Noviembre	594	12	606
2023 Octubre	703	43	746
2023 Septiembre	662	20	682
2023 Agosto	634	18	652
2023 Julio	550	7	557
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2023 Mayo	572	21	593
2023 Abril	461	9	470
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2023 Febrero	314	8	322
2023 Enero	264	13	277
2022 Diciembre	218	12	230
2022 Noviembre	338	19	357
2022 Octubre	307	26	333
2022 Septiembre	292	23	315
2022 Agosto	262	27	289
2022 Julio	235	26	261
2022 Junio	170	6	176
2022 Mayo	153	15	168
2022 Abril	103	17	120
2022 Marzo	84	13	97
2022 Febrero	51	9	60
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