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Antihistamínicos: Usos clásicos, nuevos y anecdóticos en dermatología. Parte 1: Histamina, sus receptores y antagonistas
Antihistamines: Classic, new and anecdotical uses in dermatology. Part 1: Histamine, its receptors and antagonists
Fernando Valenzuelaa, Rodrigo Floresb,
Autor para correspondencia
ra_flores@yahoo.com

Autor para correspondencia.
a Departamento de Dermatología, Universidad de Chile, Santiago, Chile
b Hospital Clínico Félix Bulnes Cerda, Universidad Mayor, Santiago, Chile
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ejerciendo funciones en todo el organismo a trav&#233;s de la activaci&#243;n de sus receptores&#46; Es una de las principales mediadoras de las reacciones al&#233;rgicas&#44; pero adem&#225;s participa modulando la respuesta inflamatoria&#44; coordinando se&#241;ales en el sistema inmune&#44; regulando la secreci&#243;n g&#225;strica&#44; integrando neuronas en el sistema nervioso central &#40;SNC&#41; que participan en procesos tan diversos como la nocicepci&#243;n&#44; la alerta y la vigilia&#44; el ritmo circadiano&#44; el control de la temperatura corporal o el apetito&#46; Nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n activas se est&#225;n enfocando en estudiar las funciones de los receptores H3 y H4&#44; descubiertos en las &#250;ltimas d&#233;cadas y que participar&#237;an en la inflamaci&#243;n neurog&#233;nica e incluso en el desarrollo de neoplasias&#46; Son tan amplias las acciones de la histamina en el organismo&#44; muchas de ellas a&#250;n en estudio&#44; que evaluar la extensi&#243;n del uso de los anti-H1 como agonistas inversos o antagonistas de sus efectos&#44; es igual de amplio y complejo&#46; En esta primera parte del art&#237;culo&#44; revisaremos la histamina y sus caracter&#237;sticas particulares&#44; luego describiremos las ubicaciones y funciones de sus receptores&#44; para posteriormente concentrarnos en detallar los f&#225;rmacos anti-H1&#44; desde sus estructuras moleculares&#44; efectos adversos&#44; hasta los nuevos estudios y descubrimientos que fundamentan sus indicaciones promisorias&#46; En una segunda parte&#44; analizaremos las indicaciones cl&#225;sicas&#44; los usos nuevos y anecd&#243;ticos de estos f&#225;rmacos&#44; basados en las investigaciones m&#225;s recientes&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Histamina</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la ra&#237;z griega <span class="elsevierStyleItalic">histos&#44;</span> que significa tejido&#44; ya desde mediados de los a&#241;os 20 se demostr&#243; su s&#237;ntesis end&#243;gena en todos los seres vivos y su acci&#243;n en varios tejidos del organismo&#46; Es un autacoide capaz de modular la actividad celular en la piel&#44; el intestino delgado&#44; el est&#243;mago&#44; los pulmones y el cerebro&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tiene clara participaci&#243;n en las respuestas de hipersensibilidad inmediata al&#233;rgica&#44; en procesos inflamatorios&#44; en la cicatrizaci&#243;n y tambi&#233;n en la secreci&#243;n g&#225;strica&#44; la permeabilidad vascular&#44; la actividad de la musculatura lisa bronquial y la regulaci&#243;n de la liberaci&#243;n de neurotransmisores en el SNC y en el sistema nervioso perif&#233;rico &#40;SNP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; se ha demostrado la participaci&#243;n de la histamina en la estimulaci&#243;n de la proliferaci&#243;n&#44; migraci&#243;n e invasi&#243;n de c&#233;lulas cancer&#237;genas en varios tipos de neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esta amida imidaz&#243;lica&#44; hidrof&#237;lica&#44; es sintetizada a partir del amino&#225;cido histidina por descarboxilaci&#243;n mediada por la enzima L-histidina descarboxilasa&#44; fundamentalmente en el aparato de Golgi de c&#233;lulas gastrointestinales enterocromafines y c&#233;lulas histamin&#233;rgicas en neuronas&#44; neuroglias&#44; linfocitos&#44; monocitos&#44; plaquetas&#44; c&#233;lulas dendr&#237;ticas y neutr&#243;filos&#46; Tambi&#233;n puede ser sintetizada por bacterias gastrointestinales&#44; genitourinarias o en algunos alimentos por acci&#243;n de enzimas descarboxilasas&#59; esta histamina ex&#243;gena no ejerce acci&#243;n en el organismo y es metabolizada y eliminada r&#225;pidamente por la orina&#46; Por otro lado&#44; los mastocitos y bas&#243;filos se encargan de almacenar la histamina en sus gr&#225;nulos secretores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se metaboliza principalmente por metilaci&#243;n por la enzima histamina N-metiltransferasa&#44; que se ubica principalmente en el SNC&#44; el m&#250;sculo liso intestinal&#44; la mucosa del intestino delgado&#44; el h&#237;gado y los ri&#241;ones&#46; La segunda v&#237;a es la desaminaci&#243;n oxidativa&#44; por la enzima diamino-oxidasa en la piel&#44; eosin&#243;filos&#44; mucosa intestinal&#44; ri&#241;ones&#44; placenta&#44; timo y ves&#237;culas seminales&#44; adem&#225;s se encarga de degradar la histamina ex&#243;gena o la ingerida&#46; Su acci&#243;n es importante ya que determina el control sist&#233;mico de la biodisponibilidad de este mediador&#46; Los metabolitos generados por estas v&#237;as no tienen actividad y se eliminan por completo en la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Liberaci&#243;n de la histamina</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios mecanismos median la liberaci&#243;n de la histamina de los gr&#225;nulos reservorios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediados por anticuerpos&#58; en la respuesta al&#233;rgica&#44; el ant&#237;geno ex&#243;geno es reconocido por anticuerpos IgE circulantes&#44; los que posteriormente se unen a receptores Fc espec&#237;ficos&#44; ubicados principalmente en la membrana de mastocitos y bas&#243;filos previamente sensibilizados&#44; estimulando la liberaci&#243;n de grandes cantidades de histamina durante la respuesta al&#233;rgica precoz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por acci&#243;n directa de diversos f&#225;rmacos&#44; toxinas y otras sustancias que inducen la degranulaci&#243;n de mastocitos al actuar como ion&#243;foros&#44; verdaderos poros que permiten la entrada de calcio desde el extracelular y la exocitosis de los gr&#225;nulos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trauma local&#44; el ejercicio&#44; ciertos procesos inflamatorios en la piel&#44; la v&#237;a a&#233;rea o la vejiga&#46; El fr&#237;o o incluso la luz pueden desencadenar la liberaci&#243;n de diversos mediadores inflamatorios&#44; entre ellos la histamina&#44; por activaci&#243;n de v&#237;as neurog&#233;nicas sensitivas que generan una reacci&#243;n en cadena que finalmente producen la estimulaci&#243;n y la degranulaci&#243;n de mastocitos tisulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varias condiciones patol&#243;gicas como la mastocitosis&#44; la leucemia mieloide o en los tumores carcinoides del est&#243;mago&#44; donde existe un aumento en el n&#250;mero de mastocitos y bas&#243;filos&#44; con una mayor producci&#243;n y secreci&#243;n de histamina&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Receptores de histamina</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez liberada&#44; la histamina act&#250;a en diversos tejidos del organismo al unirse a receptores no espec&#237;ficos acoplados a prote&#237;nas G&#44; induciendo respuestas inhibitorias y&#47;o excitatorias&#46; Estos receptores poseen 7 dominios transmembrana con sitios de uni&#243;n para diversas mol&#233;culas&#44; como la epinefrina&#44; la acetilcolina&#44; los leucotrienos y tambi&#233;n la histamina&#46; Esta se une a los dominios transmembrana del receptor&#44; estabiliz&#225;ndolo en su forma activa&#46; Por otro lado&#44; los anti-H1 act&#250;an como agonistas inversos al unirse a sitios distintos a la histamina&#44; estabiliz&#225;ndolos en su estado inactivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay descritas 4 clases distintas de receptores de histamina&#44; cada una con distintas distribuciones en el organismo y tambi&#233;n&#44; distintas funciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58;</p><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Receptor H1 &#40;H1R&#41;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrito por Ash y Schild en 1966&#44; es una prote&#237;na de 487 amino&#225;cidos de largo y 56 kDa de peso&#44; codificada en el cromosoma 3p25 de los humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se expresa fundamentalmente en neuronas&#44; m&#250;sculo liso vascular y de v&#237;a a&#233;rea&#44; c&#233;lulas endoteliales y epiteliales&#44; hepatocitos&#44; neutr&#243;filos&#44; eosin&#243;filos&#44; monocitos&#44; c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; linfocitos B y T&#46; Est&#225; involucrado principalmente en la respuesta inflamatoria y al&#233;rgica&#44; mediando s&#237;ntomas como el prurito&#44; la rinorrea&#44; los broncoespasmos y contracciones del m&#250;sculo liso intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La uni&#243;n de la histamina al H1R est&#225; acoplada a la prote&#237;na Gq&#47;11&#44; activando principalmente la cascada intracelular de mediadores que finalmente permiten la movilizaci&#243;n de calcio intracelular desde el ret&#237;culo endopl&#225;smico al citoplasma&#44; produciendo contracci&#243;n en el m&#250;sculo liso bronquial&#44; vascular e intestinal&#46; En el endotelio vascular&#44; la activaci&#243;n del H1R adem&#225;s estimula la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico&#44; que difunde al m&#250;sculo liso vascular&#44; produciendo vasodilataci&#243;n&#46; En el SNC existe gran concentraci&#243;n de H1R en la neocorteza&#44; hipocampo&#44; n&#250;cleo accumbens&#44; t&#225;lamo e hipot&#225;lamo posterior&#44; participando en la inhibici&#243;n del apetito y la activaci&#243;n cortical durante la vigilia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12</span></a>&#46; Otras v&#237;as activadas por estimulaci&#243;n del H1R&#44; como las fosfolipasas A y D y la transcripci&#243;n del factor nuclear KB&#44; tambi&#233;n participan en el desarrollo de la respuesta al&#233;rgica&#44; al generar la contracci&#243;n de c&#233;lulas endoteliales y la alteraci&#243;n de uniones intercelulares que favorecen el paso de fluidos&#44; prote&#237;nas y c&#233;lulas al intersticio celular&#44; facilitando la formaci&#243;n de edema&#46; La estimulaci&#243;n de la expresi&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n como las P-selectinas&#44; mediadas por H1R&#44; favorece el reclutamiento de leucocitos&#44; la s&#237;ntesis y liberaci&#243;n de prostaciclinas&#44; el factor activador de plaquetas y el factor de von Willebrand<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Receptor H2 &#40;H2R&#41;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descubierto en 1972 por Black et al&#46;&#44; es una prote&#237;na transmembrana de 40 kDa con 359 amino&#225;cidos&#44; codificada en el cromosoma 5q35&#46;5&#46; Se expresa fundamentalmente en el cerebro&#44; en las c&#233;lulas parietales de la mucosa g&#225;strica y en menor proporci&#243;n&#44; en m&#250;sculo liso&#44; condrocitos&#44; adipocitos y c&#233;lulas del sistema inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Act&#250;a acoplado a prote&#237;nas G<span class="elsevierStyleInf">s</span>&#945;&#44; aumentando el AMPc y el Ca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#43; intracelular&#46; Esto provoca la relajaci&#243;n del m&#250;sculo liso vascular&#44; uterino y de la v&#237;a a&#233;rea&#44; de una manera m&#225;s lenta y sostenida que el efecto producido por estimulaci&#243;n del H1R&#44; mediando vasodilataci&#243;n&#44; broncodilataci&#243;n y la producci&#243;n de moco&#46; Por otro lado&#44; aumenta la motilidad y la secreci&#243;n g&#225;strica e intestinal y en el sistema cardiovascular&#44; tendr&#237;a efectos ionotr&#243;picos y cronotr&#243;picos negativos&#46; La presencia de H2R en c&#233;lulas del sistema inmune&#44; explicar&#237;a los importantes efectos inmunomoduladores e inmunosupresores de la histamina en la inflamaci&#243;n&#44; al inhibir la quimiotaxis de neutr&#243;filos&#44; bas&#243;filos y eosin&#243;filos y al ejercer un efecto regulador negativo sobre las citocinas proinflamatorias &#40;IL-4&#41; y un aumento de las antiinflamatorias &#40;IL-2&#44; IL-5 e IL-10&#41; producidas por linfocitos Th1 y Th2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la acci&#243;n de la histamina sobre los H2R presin&#225;pticos en mastocitos y bas&#243;filos&#44; ejerce retroalimentaci&#243;n negativa sobre su propia s&#237;ntesis y liberaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Receptor H3 &#40;H3R&#41;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describi&#243; por primera vez en 1983&#44; es una prote&#237;na de 70 kDa con 7 cadenas transmembrana de 445 amino&#225;cidos de largo&#44; codificadas en el cromosoma 20q13&#46;33&#46; Se encuentra ubicado preferentemente en el SNC&#44; en neuronas histamin&#233;rgicas de los ganglios basales&#44; hipocampo y corteza&#44; pero tambi&#233;n en eosin&#243;filos&#44; c&#233;lulas dendr&#237;ticas y monocitos&#46; Est&#225; acoplado a la prote&#237;na Gi&#47;o&#44; que inhibe la liberaci&#243;n de histamina y varios otros neurotransmisores&#44; como dopamina&#44; serotonina&#44; noradrenalina&#44; &#225;cido &#947;-aminobut&#237;rico y acetilcolina en el cerebro humano&#44; mediando diversos procesos como el aumento del apetito&#44; la somnolencia y la cognici&#243;n&#46; El desarrollo de agonistas inversos de este receptor tendr&#237;a el potencial de tratar des&#243;rdenes del sue&#241;o&#44; trastornos de hiperactividad con d&#233;ficit de atenci&#243;n&#44; epilepsia&#44; alteraciones cognitivas&#44; esquizofrenia&#44; obesidad&#44; dolor neurop&#225;tico&#44; enfermedad de Alzheimer&#44; entre otras&#44; pero a&#250;n est&#225;n en estudios precl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Receptor H4 &#40;H4R&#41;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este receptor fue descrito y clonado recientemente&#44; a finales del 2000&#46; Se trata de una prote&#237;na de 390 amino&#225;cidos&#44; codificada por genes en el cromosoma 18q11&#46;2&#44; con al menos 3 isoformas identificadas y con una considerable homolog&#237;a con el H3R&#46; Junto a este&#44; tienen m&#225;s de 1&#46;000 veces mayor afinidad por la histamina que los H1R y H2R&#46; Est&#225;n acoplados a la prote&#237;na G&#945;i&#47;o inhibitoria&#44; incrementando los niveles de calcio intracelular&#46; Se encuentra principalmente en eosin&#243;filos&#44; c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; mastocitos&#44; monocitos&#44; bas&#243;filos y linfocitos T&#44; participando en la respuesta inflamatoria y al&#233;rgica al mediar la quimiotaxis de c&#233;lulas&#44; secreci&#243;n de citocinas y s&#237;ntesis de mol&#233;culas de adhesi&#243;n intercelular&#44; como las ICAM-1&#46; Tambi&#233;n se ha detectado su presencia en el tracto gastrointestinal&#44; el bazo&#44; el timo&#44; los pulmones&#44; el coraz&#243;n&#44; los fibroblastos dermales&#44; el SNC y las neuronas primarias aferentes&#46; El desarrollo de agonistas inversos del H4R ha demostrado su participaci&#243;n en los mecanismos que median el prurito directamente en la epidermis&#44; adem&#225;s de las v&#237;as de nocicepci&#243;n&#44; des&#243;rdenes autoinmunes&#44; asma&#44; c&#225;ncer de mamas y colon&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Papel de los receptores de histamina en la inflamaci&#243;n al&#233;rgica</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histamina y sus receptores juegan un papel crucial en el desarrollo de varios tipos de enfermedades al&#233;rgicas como la dermatitis at&#243;pica&#44; la rinitis y el asma al&#233;rgico&#46; Potencia la producci&#243;n de citocinas Th2 proinflamatorias &#40;TNF-&#945;&#44; IL-5&#44; IL-4&#44; IL-10 e IL-13&#41; e inhibe las Th1 antiinflamatorias &#40;IFN-&#947;&#44; IL-12 e IL-2&#41;&#46; Como vimos anteriormente&#44; la acci&#243;n de la histamina sobre los H1R genera los s&#237;ntomas cut&#225;neos al&#233;rgicos de las reacciones de hipersensibilidad tipo 1&#44; como eritema&#44; edema y prurito&#46; En las c&#233;lulas dendr&#237;ticas y queratinocitos de la piel&#44; aumenta la producci&#243;n del factor de crecimiento neural e IL-31&#44; importantes en el desarrollo del prurito y la alteraci&#243;n de la barrera cut&#225;nea en la dermatitis al&#233;rgica&#46; Los H2R&#44; adem&#225;s de mediar la producci&#243;n de secreciones g&#225;stricas&#44; mucus y la permeabilidad vascular&#44; tambi&#233;n participar&#237;an en la activaci&#243;n del sistema inmune estimulando la producci&#243;n de citocinas Th1&#44; disminuci&#243;n de la degranulaci&#243;n de bas&#243;filos&#44; proliferaci&#243;n de c&#233;lulas T y s&#237;ntesis de anticuerpos&#46; Los H3R participan principalmente en funciones de barrera hematoencef&#225;lica en las enfermedades neuroinflamatorias&#46; Adem&#225;s&#44; su estimulaci&#243;n suprime la liberaci&#243;n de norepinefrina presin&#225;ptica&#44; estimulando la secreci&#243;n nasal en la rinitis&#46; Por otro lado&#44; los H4R se expresan mayoritariamente en los mastocitos donde participar&#237;an en la producci&#243;n de m&#225;s histamina&#44; leucotrienos&#44; quimiocinas y citocinas Th2 y Th17&#44; que median reacciones proinflamatorias de manera para y autocrina&#44; atrayendo m&#225;s mastocitos&#44; eosin&#243;filos y bas&#243;filos que se acumulan en los sitios de respuesta al&#233;rgica&#44; aumentando la expresi&#243;n de receptores antig&#233;nicos de al&#233;rgenos e induciendo la activaci&#243;n y degranulaci&#243;n de estos&#44; amplificando la respuesta inmune y la inflamaci&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Antihistam&#237;nicos</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-H1 son un amplio grupo de f&#225;rmacos que comenzaron a desarrollarse en paralelo al descubrimiento de los receptores de histamina alrededor de 1930&#46; En un inicio&#44; se describieron sus funciones antagonizando los efectos de esta sobre el H1R en la respuesta al&#233;rgica&#46; Secundariamente&#44; se evidenciaron otros de sus efectos&#44; como por ejemplo la sedaci&#243;n y el bloqueo de la secreci&#243;n g&#225;strica&#46; Con el descubrimiento de los H3R y H4R en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; se ha determinado el rol de la histamina en la inflamaci&#243;n&#44; la respuesta inmune e incluso en el desarrollo de neoplasias&#46; En general&#44; tienen como caracter&#237;sticas estructurales comunes&#44; 2 anillos arom&#225;ticos conectados a un carbono&#44; nitr&#243;geno u ox&#237;geno central&#46; Una cadena central de 2 a 3 carbonos de largo &#40;lineal&#44; en anillo&#44; ramificada saturada o insaturada&#41;&#44; conecta estos anillos a una cadena lateral terminal de etilamina ramificada&#44; similar a la histamina&#44; que es la que se sustituye en los diferentes grupos qu&#237;micos de los anti-H1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La quiralidad de los anillos y su posici&#243;n en distintos planos les otorga la potencia a los f&#225;rmacos&#46; El n&#250;cleo molecular es necesario para su afinidad y selectividad al H1R y los radicales o cadenas laterales&#44; influyen en otras propiedades de la mol&#233;cula&#44; como la lipofilicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Farmacol&#243;gicamente ejercen su acci&#243;n por diversos mecanismos&#44; ya sea compitiendo con la histamina por la uni&#243;n al receptor&#44; bloqueando la uni&#243;n de esta al receptor&#44; inhibiendo la actividad de la enzima L-histidina descarboxilasa o incluso&#44; reduciendo la actividad constitutiva del receptor&#44; manteni&#233;ndolo en estado inactivo&#46; Por lo que m&#225;s que antagonistas&#44; son considerados agonistas inversos&#46; Luego de una dosis oral &#250;nica&#44; se absorben completamente por el tracto gastrointestinal&#44; alcanzando concentraciones plasm&#225;ticas pico despu&#233;s de 1-3&#8239;h&#44; los efectos suelen durar de 4 a 6&#8239;h para los de 1&#46;&#170; generaci&#243;n &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#41; y hasta 24&#8239;h para los de 2&#46;&#170; generaci&#243;n &#40;2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#41;&#46; En la piel&#44; las concentraciones m&#225;ximas se mantienen por hasta 36&#8239;h despu&#233;s de decaer en plasma&#44; lo que prolonga su efecto beneficioso en reacciones urticariales&#46; Todos los anti-H1 de 1&#46;&#170; G y algunos de 2&#46;&#170; G &#40;menos del 10&#37;&#41;&#44; como la desloratadina y loratadina son metabolizados por el sistema citocromo P450 hep&#225;tico&#44; por ende&#44; puede existir interacci&#243;n farmacol&#243;gica con otros medicamentos que utilicen o inhiban la misma v&#237;a &#40;por ejemplo&#44; las benzodiacepinas&#44; eritromicina&#44; ketoconazol y los antidepresivos&#41;&#46; Los metabolitos generados son eliminados sin mayores transformaciones por las heces o la orina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En general&#44; los anti-H1 se pueden conseguir con y sin prescripci&#243;n m&#233;dica&#59; se administran fundamentalmente por v&#237;a oral&#44; pero hay pa&#237;ses donde tambi&#233;n se elaboran en presentaciones t&#243;picas en cremas para el manejo de dermatosis con prurito cr&#243;nico&#44; pero el beneficio de su uso no se ha demostrado en la literatura&#59; es m&#225;s&#44; los hallazgos son inconsistentes y con estudios mal dise&#241;ados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Al respecto&#44; tambi&#233;n se ha descrito el desarrollo de hipersensibilidad cut&#225;nea&#44; fotosensibilidad y sensibilidad cruzada con otros anti-H1&#46; El uso de difenhidramina t&#243;pica aplicada en zonas amplias de la piel en ni&#241;os puede generar absorci&#243;n sist&#233;mica con efectos en el SNC&#44; como agitaci&#243;n y alucinaciones visuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El uso de anti-H1 en forma de colirios oft&#225;lmicos para el tratamiento de conjuntivitis al&#233;rgica aguda se ha utilizado por a&#241;os&#44; con clara utilidad&#44; reduciendo los s&#237;ntomas y signos asociados&#44; como la vasodilataci&#243;n conjuntival y el prurito ocular&#44; derivados de la acci&#243;n de la histamina sobre sus receptores en las c&#233;lulas caliciformes y epiteliales de la conjuntiva&#44; aunque no exentos de sus efectos sist&#233;micos&#44; pudiendo producir ojo seco por sus concomitantes efectos antimuscar&#237;nicos y anticolin&#233;rgicos&#46; Adem&#225;s&#44; poseen efectos estabilizadores de mastocitos y antiinflamatorios que reducen la activaci&#243;n de la cascada inflamatoria de las reacciones al&#233;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Antihistam&#237;nicos de primera generaci&#243;n</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo se caracteriza por su bajo peso molecular&#44; adem&#225;s poseen un grupo etilamina com&#250;n con otros f&#225;rmacos&#44; como los antagonistas colin&#233;rgicos y muscar&#237;nicos&#44; tranquilizantes&#44; antisic&#243;ticos y antihipertensivos&#44; por lo que tienen mala selectividad por el H1R&#44; pudiendo unirse tambi&#233;n a otros receptores de aminas&#44; generando efectos antimuscar&#237;nicos&#44; antidopamin&#233;rgicos&#44; bloqueadores &#945; adren&#233;rgicos y antiserotonin&#233;rgicos&#44; adem&#225;s de los antihistam&#237;nicos&#46; Por otro lado&#44; tienen grupos alquiles y anillos arom&#225;ticos que los hacen altamente liposolubles&#44; lo que permite que traviesen la barrera hematoencef&#225;lica &#40;BHE&#41;&#44; distribuy&#233;ndose en el cerebro&#44; cerebelo&#44; hip&#243;fisis posterior y m&#233;dula espinal&#46; Interfieren en diversos procesos&#44; como el balance de fluidos&#44; la supresi&#243;n del apetito&#44; el ciclo circadiano de sue&#241;o-vigilia&#44; el control de temperatura&#44; el aprendizaje-memoria y la liberaci&#243;n de la hormona antidiur&#233;tica y &#946;-endorfinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estas caracter&#237;sticas se traducen en diversos efectos cl&#237;nicos terap&#233;uticos deseables o no&#44; como antiem&#233;ticos&#44; anticolin&#233;rgicos centrales&#44; estimulantes del apetito &#40;ciproheptadina&#41; o sedantes&#46; En general&#44; tienen una vida media de acci&#243;n corta&#44; por lo que requieren administrarse varias veces al d&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Antihistam&#237;nicos de segunda generaci&#243;n</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de estos f&#225;rmacos son metabolitos activos de los anti-H1 de 1&#46;&#170; G&#46; Por ejemplo&#44; la cetirizina&#44; es un metabolito activo de la hidroxicina&#46; Se desarrollaron quitando o agregando radicales a su estructura molecular&#44; lo que aument&#243; su peso molecular&#44; pero disminuy&#243; su liposolubilidad y aument&#243; su uni&#243;n a glipoprote&#237;nas de las membranas endoteliales&#44; lo que favorece que permanezcan dentro de la luz de los capilares&#46; De esta forma&#44; no atraviesan la BHE&#44; limitando su efecto sedante&#46; Tienen alta especificidad por H1R perif&#233;ricos y baja o nula afinidad por receptores muscar&#237;nicos o adren&#233;rgicos&#44; lo que disminuy&#243; tambi&#233;n otros efectos adversos derivados de su acci&#243;n en el SNC&#46; Por otro lado&#44; tienen una vida media mayor&#44; lo que permite dosificarlos habitualmente solo una a 2 veces al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Destaca la rupatadina&#44; mol&#233;cula nueva descrita como un anti-H1 de acci&#243;n dual&#44; ya que adem&#225;s de ser agonista inverso del H1R&#44; inhibe el factor activador de plaquetas con potentes efectos antial&#233;rgicos y antiinflamatorios en la rinitis al&#233;rgica&#44; la urticaria cr&#243;nica y el prurigo insectario&#46; De igual forma&#44; la bilastina es una mol&#233;cula original no derivada estructuralmente de ninguno de los otros anti-H1&#44; con alta afinidad por H1R&#44; sin efectos sedantes y con eficacia comparable a otros anti-H1 de 2&#46;&#170; G en la rinoconjuntivitis al&#233;rgica y la urticaria&#46; Ambos f&#225;rmacos de clasifican como anti-H1 de 2&#46;&#170; G&#46; En la literatura se mencionan los anti-H1 de 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> generaci&#243;n &#40;3&#46;&#170; G&#41;&#44; estos f&#225;rmacos son enanti&#243;meros o metabolitos activos de los anti-H1 de 2&#46;&#170; G&#44; dise&#241;ados para aumentar su eficacia y disminuir sus efectos adversos&#44; en especial su cardiotoxicidad&#46; Son ejemplos de estos la levocetirizina&#44; enanti&#243;mero de la cetirizina&#59; la desloratadina&#44; metabolito activo de la loratadina&#59; y la fexofenadina&#44; metabolito activo de la terfenadina&#44; que se desarroll&#243; como una alternativa para resolver los efectos cardiot&#243;xicos severos de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Destaca la bilastina&#44; que se cataloga como nuevo anti-H1&#44; ya que no deriva de mol&#233;culas previas&#44; sino que se trata de una nueva mol&#233;cula&#44; con caracter&#237;sticas similares a los anti-H1 de 2&#46;&#170; G&#44; alta afinidad por los H1R&#44; sin efectos sedantes&#44; dosificaci&#243;n una vez al d&#237;a y excelente tolerancia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Efectos adversos</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos producidos por estos f&#225;rmacos se deben fundamentalmente a su baja afinidad espec&#237;fica con los H1R y su mayor afinidad por l&#237;pidos&#44; en especial los anti-H1 de 1&#46;&#170; G&#44; que favorecen su paso por la BHE y su entrada al SNC&#46; En general&#44; se pueden clasificar en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bloqueo de receptores serotonin&#233;rgicos&#58;</span> por su similitud estructural con otras aminas end&#243;genas&#44; se unen a receptores de serotonina ampliamente distribuidos en la corteza y los centros que median la vigilia&#44; produciendo reducci&#243;n de la neurotransmisi&#243;n&#44; sedaci&#243;n&#44; sue&#241;o profundo&#44; disminuci&#243;n en la alerta&#44; reducci&#243;n del desempe&#241;o cognitivo y neuropsicomotor y aumento del apetito &#40;ciproheptadina&#41;&#46; Destaca la hidroxicina&#44; usada en algunos pa&#237;ses de Europa como ansiol&#237;tico en pacientes con des&#243;rdenes siqui&#225;tricos&#46; Se ha relacionado con el aumento de accidentes automovil&#237;sticos por el uso de anti-H1 con efectos sedantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los anti-H1 de 2&#46;&#170; G tambi&#233;n pueden producir sedaci&#243;n&#44; pero en menor cuant&#237;a y en especial con altas dosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos anticolin&#233;rgicos centrales&#58;</span> la falta de afinidad espec&#237;fica de los anti-H1 de 1&#46;&#170; G&#44; favorece la uni&#243;n de estos a receptores de acetilcolina&#44; produciendo efectos anticolin&#233;rgicos importantes y molestos como&#58; boca y ojos secos&#44; midriasis&#44; taquicardia sinusal&#44; estre&#241;imiento&#44; retenci&#243;n urinaria y alteraciones de la memoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiotoxicidad&#58;</span> se ha descrito taquicardia ventricular polimorfa &#40;torsades de pointes&#41; con astemizol y terfenadina&#46; Al bloquear canales de K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; generan prolongaci&#243;n del intervalo QT y alteraci&#243;n en la repolarizaci&#243;n ventricular&#44; en pacientes susceptibles o por acci&#243;n concomitante con otros f&#225;rmacos&#44; por lo que fueron retirados del mercado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0065"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antiadren&#233;rgicos&#58;</span> por bloqueo de receptores adren&#233;rgicos centrales y perif&#233;ricos&#44; pueden producir hipotensi&#243;n postural por vasodilataci&#243;n perif&#233;rica&#44; generando mayor riesgo de ca&#237;das&#44; mareos y taquicardia refleja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;22&#44;23</span></a>&#46;</p></li></ul></p><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Antagonistas H2</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas selectivos de la histamina en sus H2R &#40;cimetidina&#44; ranitidina&#44; famotidina y nizatidina&#41; se han utilizado ampliamente en el tratamiento de la enfermedad &#225;cido-p&#233;ptica&#44; incluyendo las &#250;lceras duodenales y g&#225;stricas&#44; el reflujo gastroesof&#225;gico y la acidez com&#250;n&#46; Act&#250;an al unirse al receptor en la cara basolateral de las c&#233;lulas parietales g&#225;stricas&#44; interfiriendo con la producci&#243;n y la secreci&#243;n de &#225;cidos g&#225;stricos&#44; pero con menor potencia que los inhibidores de la bomba de protones&#44; disminuyendo la secreci&#243;n g&#225;strica de &#225;cido en un 70&#37;&#46; Los efectos adversos son poco comunes y menores&#44; como diarrea&#44; estre&#241;imiento&#44; fatiga&#44; mareos&#44; cefalea y mialgias&#46; Se metabolizan en el h&#237;gado por el sistema citocromo P450 y se eliminan por filtraci&#243;n y secreci&#243;n tubular renal&#46; Cruzan la placenta y son excretados en la leche materna&#44; pero no tendr&#237;an mayor riesgo teratog&#233;nico asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Antagonistas H3</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas H3R que se han ido desarrollando desde la d&#233;cada del 80&#44; han generado gran inter&#233;s&#44; ya que participar&#237;an en la modulaci&#243;n de procesos cognitivos&#44; al aumentar la liberaci&#243;n&#44; no solo de histamina en el SNC&#44; sino que tambi&#233;n de acetilcolina&#44; glutamato&#44; noradrenalina y dopamina&#44; neurotransmisores fundamentales en la atenci&#243;n&#44; vigilia y memoria&#46; Estudios precl&#237;nicos y cl&#237;nicos han mostrado un beneficio potencial de estos f&#225;rmacos en el tratamiento de la narcolepsia&#44; el d&#233;ficit de atenci&#243;n&#44; el Alzheimer e incluso la esquizofrenia&#44; con resultados promisorios y a&#250;n en evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Antagonistas H4</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descubrimiento y clonaci&#243;n de los H4R en la &#250;ltima d&#233;cada ha generado gran expectaci&#243;n&#44; ya que se ha demostrado su rol en la modulaci&#243;n de varias enfermedades inflamatorias&#46; Se sabe que la estimulaci&#243;n de los H4R inducir&#237;a la expresi&#243;n de varias prote&#237;nas de la cascada inflamatoria asociada a las reacciones al&#233;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; participar&#237;an estimulando la quimiotaxis y actividad fagoc&#237;tica de los macr&#243;fagos&#46; Antagonistas selectivos de estos receptores&#44; en constante estudio y desarrollo&#44; ya est&#225;n en fases cl&#237;nicas en humanos y han demostrado gran efectividad en reducir el prurito inducido por histamina en la urticaria cr&#243;nica y aguda&#44; el prurito nasal asociado a rinitis al&#233;rgica&#44; el prurito ocular en la conjuntivitis al&#233;rgica y tambi&#233;n han demostrado ser efectivos en el manejo del prurito en la psoriasis y la dermatitis at&#243;pica&#46; Estudios en animales y tambi&#233;n en humanos con artritis reumatoide&#44; tratados con antagonistas selectivos H4R&#44; evidenciaron reducci&#243;n en los niveles de IL-17&#44; citocina proinflamatoria importante en la patogenia de esta enfermedad&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; hay un n&#250;mero creciente de evidencia del uso de anti-H4R en c&#225;ncer&#44; dolor neurop&#225;tico&#44; tinnitus y alteraciones vestibulares&#44; diabetes tipo 2 e incluso en isquemia mioc&#225;rdica e insuficiencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Uso de antihistam&#237;nicos seg&#250;n grupos etarios</span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">En la infancia</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en los adultos&#44; los anti-H1 son f&#225;rmacos de uso habitual y frecuente en pediatr&#237;a&#44; aunque con poca evidencia cient&#237;fica de su efectividad real&#44; excepto en urticaria&#44; mastocitosis y dermatitis at&#243;pica&#44; donde hay mayor cantidad de estudios que justifiquen su uso&#46; Hay una larga lista de dermatosis de la infancia en que se contin&#250;an utilizando anti-H1&#44; muchas veces asociados a corticoides t&#243;picos&#44; como medidas antipruriginosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El prurito severo acompa&#241;a a varios tipos de exantemas &#40;varicela&#44; foliculitis pustular eosinof&#237;lica de la infancia&#44; acropustulosis de la infancia&#44; pitiriasis rosada de Gibert&#44; s&#237;ndrome de Gianotti-Crosti&#44; etc&#46;&#41;&#44; infestaciones &#40;escabiosis&#44; pediculosis&#41;&#44; enfermedades autoinmunes &#40;liquen escleroso&#44; epiderm&#243;lisis bulosa&#44; dermatosis lineal por IgA&#41; o inflamatorias como la psoriasis y la dermatitis at&#243;pica&#46; En estos casos&#44; el prurito tiene diversos mecanismos&#44; etiolog&#237;as y v&#237;as de generaci&#243;n&#44; donde la histamina es uno m&#225;s de los mediadores involucrados&#46; Probablemente esa sea una de las razones por las cuales los anti-H1&#44; en especial la hidroxicina&#44; han demostrado cierta efectividad en el contexto del prurito cr&#243;nico&#44; aunque muchas veces ser&#225; la sedaci&#243;n como efecto adverso de los anti-H1 de 1&#46;&#170; G&#44; un beneficio mayor a sus riesgos&#44; justificando su indicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En ese sentido&#44; los anti-H1 de 2&#46;&#170; G tendr&#237;an un perfil de seguridad mayor al no atravesar la BHE&#44; adem&#225;s de mayor duraci&#243;n de sus efectos&#44; como lo revisamos anteriormente&#44; pero faltan estudios que avalen su eficacia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Como recomendaci&#243;n general&#44; se deber&#237;an preferir los anti-H1 de 2&#46;&#170; G como terapia de primera l&#237;nea&#44; reservando los de 1&#46;&#170; G&#44; como la clorfenamina o hidroxicina&#44; cuando se desee su efecto sedativo para el alivio del prurito nocturno&#46; La cetirizina&#44; levocetirizina y loratadina&#44; tienen licencia comercial de uso para ni&#241;os sobre los 2&#8239;a&#241;os&#44; son bien tolerados en terapias prolongadas&#44; aunque algunos pacientes podr&#237;an experimentar sedaci&#243;n en menor grado&#46; Alcanzan concentraciones plasm&#225;ticas efectivas r&#225;pidamente dosificados cada 12&#8239;h por v&#237;a oral&#44; pudiendo prescribirse hasta 4 veces al d&#237;a&#44; en casos en que no haya alivio de s&#237;ntomas con las dosis habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">En el embarazo y la lactancia</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-H1 son uno de los grupos de f&#225;rmacos m&#225;s utilizados en el embarazo&#44; particularmente en el primer trimestre&#44; tanto para el manejo de las n&#225;useas y los v&#243;mitos&#44; el alivio de los s&#237;ntomas al&#233;rgicos o del resfr&#237;o com&#250;n &#40;anti-H1&#41;&#44; como para la acidez por reflujo gastroesof&#225;gico &#40;anti-H2&#41;&#46; En general&#44; son clasificados categor&#237;a B en la Clasificaci&#243;n de Seguridad en el Embarazo por la FDA&#44; esto quiere decir que los estudios realizados en animales no han mostrado evidencia de da&#241;o en el feto&#44; sin embargo&#44; no hay estudios adecuados y bien controlados realizados en mujeres gestantes o en animales&#44; sobre los efectos adversos en el feto durante cualquier trimestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los anti-H1 m&#225;s antiguos&#44; con potentes efectos sedantes&#44; como la clorfenamina y ifenhidramina&#44; se consideran seguros como primera l&#237;nea de tratamiento&#44; porque se prescriben hace a&#241;os y no hay estudios que demuestren mayor riesgo&#46; La hidroxicina en cambio&#44; est&#225; clasificada en categor&#237;a C&#44; dado un aumento te&#243;rico del riesgo de malformaciones en el primer trimestre o de convulsiones neonatales con su uso al final del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En la literatura tambi&#233;n se describe mayor riesgo de fibroplasia retrolental en prematuros con el uso de anti-H1 dentro de las 2 primeras semanas del parto&#44; aunque revisiones sistem&#225;ticas y metan&#225;lisis recientes han establecido que la exposici&#243;n a anti-H1 durante el embarazo no se asociar&#237;a a mayor riesgo general de malformaciones o a otras complicaciones del embarazo &#40;aborto espont&#225;neo&#44; prematuridad&#44; mortinato o bajo peso al nacer&#41;&#44; ni tampoco durante la lactancia&#44; pero se recomienda precauci&#243;n en especial con los anti-H1 de 1&#46;&#170; G que pueden atravesar la barrera placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En relaci&#243;n con los anti-H1 de 2&#46;&#170; G&#44; hay escasa informaci&#243;n de seguridad de uso durante el embarazo&#59; evidencias limitadas sugieren que la cetirizina y la loratadina&#44; tambi&#233;n ser&#237;an seguros y se podr&#237;an recomendar en caso de no tolerar los de 1&#46;&#170; G<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se sabe que pueden producir fotosensibilidad&#44; taquicardia y prolongaci&#243;n del intervalo Q-T como reacciones adversas&#44; pero la FDA los clasific&#243; en categor&#237;a B&#44; excepto por 2 f&#225;rmacos que&#44; en estudios en animales&#44; habr&#237;an mostrado mayor asociaci&#243;n con bajo peso al nacer &#40;fexofenadina&#41; e hipospadias &#40;desloratadina&#41;&#44; sin mayor riesgo de teratogenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Respecto a la lactancia&#44; existe el riesgo te&#243;rico de que los anti-H1 sedantes aumentan los episodios de s&#237;ndrome de muerte s&#250;bita infantil&#44; pero no se ha demostrado esta asociaci&#243;n en la literatura&#46; En hijos de madres amamantando que toman clorfenamina o difenhidramina de forma regular&#44; se describe mayor irritabilidad y mareos&#46; En general&#44; se recomienda usar los anti-H1 de 1&#46;&#170; G con precauci&#243;n durante la lactancia&#44; monitorizando efectos adversos en los ni&#241;os&#46; Con relaci&#243;n a los anti-H1 de 2&#46;&#170; G&#44; al no cruzar la BHE&#44; minimizan sus efectos sobre el SNC&#46; Al respeto&#44; la Sociedad Americana de Pediatr&#237;a avala la compatibilidad de estos f&#225;rmacos con la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">En el adulto mayor</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevamente los anti-H1&#44; en especial los de 1&#46;&#170; G&#44; son f&#225;rmacos de uso frecuente y muchas veces inadecuados&#44; en la poblaci&#243;n de m&#225;s de 65&#8239;a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Se consiguen f&#225;cilmente en la atenci&#243;n primaria de salud y tambi&#233;n por venta libre&#44; para el alivio sintom&#225;tico de la rinitis&#44; conjuntivitis&#44; prurito&#44; urticaria&#44; reacciones anafil&#225;cticas y enfermedades al&#233;rgicas e inflamatorias de piel&#46; Por otro lado&#44; en muchas de estas enfermedades de curso cr&#243;nico&#44; los anti-H1 se utilizan por largos periodos de tiempo&#44; de forma continua o intermitente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Claramente&#44; estos f&#225;rmacos presentan mayor riesgo en los adultos mayores dada la polifarmacia asociada&#44; las interacciones farmacol&#243;gicas entre agentes y las reacciones adversas propias de los anti-H1 de 1&#46;&#170; G<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Dada su alta afinidad por l&#237;pidos y su baja especificidad por receptores en el SNC&#44; pueden generar repercusiones importantes en este grupo etario&#44; como ansiedad&#44; confusi&#243;n&#44; disquinesias y somnolencia&#44; que aumentan el riesgo de ca&#237;das&#46; Con dosis habituales&#44; tambi&#233;n se han descrito arritmias&#44; alteraciones urinarias&#44; estre&#241;imiento&#44; hipotensi&#243;n y alteraciones de la memoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los anti-H1 de 2&#46;&#170; G&#44; tienen mayor afinidad por los H1R y menor actividad anticolin&#233;rgica y anti-&#945;-adren&#233;rgica&#44; adem&#225;s de efectos antiinflamatorios en dosis altas y menor interacci&#243;n farmacol&#243;gica con otros medicamentos&#46; Aunque no existen datos suficientes disponibles sobre la seguridad del uso de este grupo de f&#225;rmacos en adultos mayores&#44; la bilastina podr&#237;a tener mayor utilidad en esta poblaci&#243;n&#44; ya que no act&#250;a sobre receptores colin&#233;rgicos&#44; a diferencia de la loratadina y la desloratadina&#44; disminuyendo efectos no deseados como boca y ojos secos o retenci&#243;n urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Otras consideraciones importantes con la edad y las frecuentes comorbilidades asociadas al envejecimiento son las alteraciones de las funciones hep&#225;ticas y renales que repercuten en el metabolismo y la eliminaci&#243;n de los anti-H1&#46; En general&#44; no debieran hacerse ajustes de dosis para la mayor&#237;a de los anti-H1&#44; pero se recomienda iniciar terapia con dosis reducidas e ir titulando seg&#250;n la respuesta&#44; pero nuevamente faltan estudios que eval&#250;en la seguridad de dosis mayores a las habituales&#46; Al respecto&#44; frente a insuficiencia hep&#225;tica&#44; las dosis de cetirizina o levocetirizina se deben espaciar&#44; al igual que las dosis de ebastina&#44; esta &#250;ltima est&#225; contraindicada en caso de falla hep&#225;tica severa&#44; dado su extenso primer paso hep&#225;tico&#46; Tambi&#233;n se debe tener precauci&#243;n en caso de polifarmacia&#44; con el uso de f&#225;rmacos que se metabolicen v&#237;a citocromo P450&#44; ya que pueden disminuir la depuraci&#243;n de los anti-H1 y aumentar sus niveles plasm&#225;ticos a concentraciones t&#243;xicas&#46; En caso de falla renal&#44; la dosis de cetirizina&#44; levocetirizina o desloratadina&#44; se deben ajustar seg&#250;n la Velocidad de Filtraci&#243;n Glomerular&#44; ya que tienen eliminaci&#243;n fundamentalmente renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Financiaci&#243;n</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Conflicto de intereses</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno declarado&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Medios de contrastes iodados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Expansores de volumen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AlmidonesAlbumina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Polip&#233;ptidos b&#225;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">KallidinaBradiquininasSustancia P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Venenos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AvispasAbejasEscorpi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Receptores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Funciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">H1R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasodilataci&#243;n&#44; broncoconstricci&#243;n&#44; prurito&#44; rinorrea&#44; edema y contracci&#243;n de m&#250;sculo liso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">H2R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estimulaci&#243;n de la secreci&#243;n g&#225;strica y en menor grado&#44; vasodilataci&#243;n y broncoconstricci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">H3R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibe broncoconstricci&#243;n excesiva y regula el pruritoEstimulaci&#243;n presin&#225;ptica de la s&#237;ntesis y liberaci&#243;n de histamina y otros neurotransmisores en el SNC y SNP &#40;dopamina&#44; serotonina&#44; noradrenalina&#44; GABA y acetilcolina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">H4R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Regula la diferenciaci&#243;n de mieloblastos y promielocitos&#44; induce quimiotaxis y participa en la patogenia de enfermedades inflamatorias de la piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo qu&#237;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-H1 de 1&#46;&#170; G&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-H1 de 2&#46;&#170; G&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anti-H1 de 3&#46;&#170; G&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alquilaminas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">BromfeniraminaClorfenaminaFeniraminaTriplolidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acrivastina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etanolaminas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DifenhidraminaDimenhidrinatoDoxilaminaCarbinoxaminaClemastina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etil&#233;ndiaminas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PirilaminaTripelenaminaAntazolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">BuciclinaCiclizinaCinarizinaFlunarizinaHidroxicinaMeclizina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Levocetirizina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Piperidinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">AzatadinaCiproheptadinaKetotifeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">AstemizolLoratadinaLevocabastinaMizolastinaEbastinaTerfenadinaRupatadina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>Bilastina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0030"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Miscel&#225;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">AzelastinaEmedastinaEpinastina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tracto gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Distribuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Volumen de distribuci&#243;n menor y mayor uni&#243;n a prote&#237;nas plasm&#225;ticas en los de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G por su mayor liposolubilidad<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;xima concentraci&#243;n plasm&#225;tica&#58; 1-3&#8239;h</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;xima concentraci&#243;n en piel &#62;36&#8239;h para una dosis y &#62;7&#8239;d&#237;as al suspender el tratamiento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n de efecto&#58; 4-6&#8239;h &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#8239;&#62;&#8239;2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metabolismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sistema citocromo P450 &#40;todos los de 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> G y la mayor&#237;a de los de 2&#46;&#170; G&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eliminaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02139251
Idioma original: Español
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