Caso clínico
Leishmaniasis mucocutánea resistente al antimoniato de meglumina en pacientes pediátricas en Ecuador
Mucocutaneous leishmaniasis resistant to meglumine antimoniate in pedriatric patients in Ecuador
María Isabel Aldaz Naranjoa,
, Carla Roserob, Luz Romeroc, Angel Guevarad, Margarita Torrese, Hirotomo Katof
Autor para correspondencia
a Facultad de Medicina, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador
b Servicio de Dermatología, Hospital General Docente de Calderón, Quito, Ecuador
c Servicio de Dermatología, Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Quito, Ecuador
d Instituto de Biomedicina, Carrera de Medicina, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador
e Hospital Alfredo Noboa Montenegro, Guaranda, Ecuador
f División de Zoología Médica, Departmento de Infecciones e Inmunidad, Universidad de Medicina Jichi, Tochigi, Japón
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E) Tinción S100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Irene Salgüero Fernandez, Fernando Alfageme Roldán, Lucia Turrion-Merino, Laura Nájera-Botello, Gaston Roustan Gullon" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Irene" "apellidos" => "Salgüero Fernandez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Alfageme Roldán" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Lucia" "apellidos" => "Turrion-Merino" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Laura" "apellidos" => "Nájera-Botello" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Gaston" "apellidos" => "Roustan Gullon" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925120302355?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003500000010/v1_202012070609/S0213925120302355/v1_202012070609/es/main.assets" ] "es" => array:16 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Leishmaniasis mucocutánea resistente al antimoniato de meglumina en pacientes pediátricas en Ecuador" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "626" "paginaFinal" => "629" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "María Isabel Aldaz Naranjo, Carla Rosero, Luz Romero, Angel Guevara, Margarita Torres, Hirotomo Kato" "autores" => array:6 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "María Isabel" "apellidos" => "Aldaz Naranjo" "email" => array:1 [ 0 => "dra.isabelaldaz@gmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "af0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cr0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Carla" "apellidos" => "Rosero" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "af0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Luz" "apellidos" => "Romero" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "af0015" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Angel" "apellidos" => "Guevara" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "af0020" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Margarita" "apellidos" => "Torres" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>" "identificador" => "af0025" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Hirotomo" "apellidos" => "Kato" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>" "identificador" => "af0030" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Facultad de Medicina, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador" "etiqueta" => "a" "identificador" => "af0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología, Hospital General Docente de Calderón, Quito, Ecuador" "etiqueta" => "b" "identificador" => "af0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología, Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Quito, Ecuador" "etiqueta" => "c" "identificador" => "af0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Instituto de Biomedicina, Carrera de Medicina, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador" "etiqueta" => "d" "identificador" => "af0020" ] 4 => array:3 [ "entidad" => "Hospital Alfredo Noboa Montenegro, Guaranda, Ecuador" "etiqueta" => "e" "identificador" => "af0025" ] 5 => array:3 [ "entidad" => "División de Zoología Médica, Departmento de Infecciones e Inmunidad, Universidad de Medicina Jichi, Tochigi, Japón" "etiqueta" => "f" "identificador" => "af0030" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cr0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "it" => array:1 [ "titulo" => "Mucocutaneous leishmaniasis resistant to meglumine antimoniate in pedriatric patients in Ecuador" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1021 "Ancho" => 1658 "Tamanyo" => 288657 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Úlceras, fisuras, obstrucción de fosas nasales. B) Fisura retroauricular y adenopatías. C) Pápulas eritematosas y pústulas en el paladar duro. D) 10 um. Infiltrado linfohistiocitario difuso y algunos plasmocitos. E) Aspecto de las lesiones 14 días postratamiento con anfotericina B.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducción</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis es una enfermedad infecciosa y granulomatosa que afecta a cualquier edad y género. El 10% de los casos se observan en pacientes menores de 12 años. Clínicamente tiene varias formas de presentación, la más frecuente es una úlcera cutánea única o múltiple pudiendo afectar a otros órganos. Presentamos 2 casos de leishmaniasis mucocutánea que mostraron resistencia al antimoniato de meglumina, que corresponden a los primeros casos demostrados en Ecuador.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Casos clínicos</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso corresponde a una niña de 12 años, sin antecedentes patológicos, que consultó por un cuadro de 2 años de evolución iniciado en marzo de 2016, caracterizado por lesiones en las fosas nasales. Refería intenso dolor, dificultad respiratoria, prurito y secreción nasal. En el examen físico se observan múltiples pápulas que confluyen en una placa eccematosa con fisuras, costras melicéricas y ulceración de las fosas nasales acompañadas de induración del vestíbulo nasal que se extiende hacia los labios cutáneos, acompañadas de rinorrea y dolor en la palpación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>A). Se realizó biopsias cutáneas en 2 ocasiones con resultados inespecíficos como acantosis e hiperplasia irregular, abundante infiltrado linfohistiocitario con numerosos plasmocitos sin presencia de amastigotes en la tinción de Giemsa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>B); el análisis con tinción de Wright fue positivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>C) y la reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (PCR-RT) fue positivo, genotipificación <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania braziliensis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se diagnosticó leishmaniasis mucocutánea y se inició tratamiento con antimoniato de meglumina intramuscular a 20 mg/kg/día en 2 ciclos con pobre respuesta clínica, por lo que se continuó con itraconazol durante 2 meses, obteniéndose la curación clínica y microbiológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>D).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo caso es una niña de 12 años, sin antecedentes patológicos, que consultó por un cuadro de 1 año y medio de evolución iniciado en abril del 2017, caracterizado por edema de las fosas nasales que se acompaña de prurito, dolor, secreción nasal y lagrimeo. En el examen físico se observa una placa erisipeloide acompañada de descamación, fisuras, úlceras y costras sero-hemáticas con infiltración y obstrucción de fosas nasales, en paladar duro y blando pápulas eritematosas y pústulas con ligero edema faríngeo; fisura retroauricular bilateral y adenopatías cervicales bilaterales <1 cm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">figs. 2</a>A, B y C). Se realizó una biopsia cutánea que demostró paraqueratosis, acantosis, espongiosis e infiltrado linfohistiocitario difuso y algunos plasmocitos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>D). El frotis resultó negativo para amastigotes de leishmania, la PCR-RT fue positiva y la genotipificación <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania braziliensis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se diagnosticó leishmaniasis mucocutánea, se inició tratamiento con antimoniato de meglumina 20 mg/día intravenoso en 2 ciclos sin respuesta. Se cursó una interconsulta al Servicio de Pediatría para hospitalización y se inició con 1 mg/kg/día de anfotericina B desoxicolato durante 14 días con remisión completa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>E).</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 2 pacientes se solicitaron serologías VIH y VDRL que fueron negativas, y fueron valoradas por los Servicios de Otorrinolaringología y Pediatría. En ambos casos, se consideró la curación al no observar ninguna lesión a los 6 meses tras finalizar el tratamiento.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Comentario</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis es una enfermedad infecciosa, causada por un protozoo del género <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> (23 especies), transmitida por insectos del género <span class="elsevierStyleItalic">Lutzomyia</span> en el Nuevo mundo y <span class="elsevierStyleItalic">Phebotomus</span> en el Viejo mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En Ecuador es endémica y afecta a 22 de las 24 provincias, entre las zonas ecológicas afectadas conforman los bosques húmedos subtropicales y tropicales tanto del Pacífico como de la Amazonía y <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la región andina, esta enfermedad ha incrementado su incidencia en los últimos años producto de la deforestación, el uso de insecticidas, el aumento de roedores y la migración masiva; convirtiéndose en un problema de salud pública<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de incubación desde la infección hasta la primera manifestación clínica puede variar < 2 semanas para las lesiones cutáneas; hasta > 2 años para las lesiones mucocutáneas o viscerales (entre 3 y 9 meses). Puede presentarse en ambos géneros y a cualquier edad, representando el 10% de los casos en menores de 12 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Entre los patrones clínicos principales encontramos: el cutáneo, que se limita a zonas fotoexpuestas, que puede aparecer como placas, esporotricoide, pustulosa, impetiginizada, eccematosa, sarcoidea, lupoidea, erisipeloide, papulotuberosa, verrucosa, diseminada y difusa; el mucocutáneo, producido con frecuencia por el género Vianna, varía desde edema de los labios y nariz hasta la perforación del tabique nasal y el paladar, acompañada de infiltración y ulceración; y la visceral (kala-azar), que afecta a los órganos del sistema de fagocitos mononucleares, como el hígado, el bazo y la médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico parasitológico sigue siendo el estándar de oro y se basa en la identificación directa de amastigotes en: frotis por microscopia y/o cultivo (medio Nicolle-Novy-MacNeal) y/o biopsias cutáneas (tinción de Giemsa, muestra de macrófagos parasitados con amastigotes) y pruebas basadas en la amplificación de ADN específico del parásito como reacción en cadena de PCR-RT, esta última tiene una sensibilidad del 100% en leishmaniasis cutánea y del 97,1% en mucocutánea; con una especificidad del 67%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Las pruebas indirectas (inmunofluorescencia IFI y ELISA) son útiles en la leishmaniasis de tipo visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial dependerá del tipo clínico, entre los principales relacionados con la forma cutánea son: tuberculosis, infecciones por micobacterias no tuberculosas, micosis subcutáneas, lepra lepromatosa; y los relacionados con la forma mucocutánea: paracoccidioidomicosis, sífilis terciaria, rinoescleroma, linfoma angiocéntrico de linfocitos NK/T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esquema de tratamiento dependerá del tipo, la localización y la extensión de las lesiones, así como de la zona endémica, además debe considerarse el estado inmunitario y la edad del paciente para minimizar la toxicidad del fármaco. Los antimoniales pentavalentes siguen siendo la primera línea para combatir la infección. La Organización Mundial de la Salud ha estandarizado la dosis calculada en mg de Sb + 5 kg/día a razón de 20 mg/kg/día por vía endovenosa, intramuscular e intralesional; esta última indicada en la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania panamensis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania mexicana</span> con lesión única <3 cm en zonas no complejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. De la anfotericina B existen 2 formas: la desoxicolato y liposomal, con dosis de 1 mg/kg/día durante 14 días con una dosis máxima de 50 mg. Entre otras opciones tenemos la paromomicina tópica y sistémicos como los azoles, la pentamidina y la miltefosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos presentados se definió como resistencia al antimoniato de meglumina después de haber realizado 2 esquemas terapéuticos con el fármaco con dosis ajustada al peso, sin obtener respuesta clínica. Varios estudios sobre el tema comentan que la resistencia está mediada por mecanismos de amplificación y coamplificación génica, y sistemas de flujo del medicamento asociados a proteínas de membrana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>.</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Conflicto de intereses</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Agradecimientos</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores agradecen a Yosselin Vicuña por su colaboración en la realización de genotipificación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Casos clínicos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Agradecimientos" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-01-19" "fechaAceptado" => "2020-01-23" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1443 "Ancho" => 1661 "Tamanyo" => 462359 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Placa eccemato-descamativa, fisuras y costras melicéricas en fosas y punta nasal. 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| 2024 Octubre | 7 | 7 | 14 |
| 2024 Septiembre | 11 | 12 | 23 |
| 2024 Agosto | 13 | 10 | 23 |
| 2024 Julio | 16 | 14 | 30 |
| 2024 Junio | 11 | 12 | 23 |
| 2024 Mayo | 14 | 13 | 27 |
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| 2024 Marzo | 11 | 11 | 22 |
| 2024 Febrero | 11 | 6 | 17 |
| 2024 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2023 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2023 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
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| 2023 Agosto | 14 | 0 | 14 |
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| 2023 Junio | 3 | 4 | 7 |
| 2023 Marzo | 2 | 1 | 3 |
| 2022 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2022 Octubre | 6 | 6 | 12 |
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| 2021 Enero | 1 | 0 | 1 |
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