Tratamiento de la hiperhidrosis en la edad pediátrica (II). Cirugía, tratamientos sistémicos y nuevas tecnologías | Piel. Formación continuada en dermatología

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La descamación perifolicular y el prurito pueden ser claves diagnósticas. DPEC: dermatosis pustulosa erosiva del cuero cabelludo." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Daniel Morgado-Carrasco, Jaime Piquero-Casals, Xavier Bosch-Amate" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Daniel" "apellidos" => "Morgado-Carrasco" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Jaime" "apellidos" => "Piquero-Casals" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Xavier" "apellidos" => "Bosch-Amate" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925120303294?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003600000004/v1_202103260936/S0213925120303294/v1_202103260936/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Terapéutica dermatológica" "titulo" => "Tratamiento de la hiperhidrosis en la edad pediátrica (II). 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Antes de recibir una cirugía debe obtenerse la información completa. Entre las técnicas quirúrgicas podemos distinguir aquellas que persiguen la destrucción local de tejido glandular (cirugía local) y la simpatectomía.Cirugía local (nivel de evidencia NICE 4)La destrucción localizada de las glándulas sudoríparas puede llevarse a cabo por diferentes métodos como: la succión, el legrado, la liposucción tumescente o las fibras de láser (sobre todo de Neodimio-Yag)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,4</a>. Así se obtiene un descenso de la sudación en el 70-90% de los pacientes. Entre sus posibles complicaciones asociadas (aunque el riesgo es bajo) se encuentran el riesgo de desarrollo de linfedema, hipoestesias o contracturas, pero no se asocia con hiperhidrosis compensatoria (HC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. En cualquier caso, faltan estudios centrados en niños o adolescentes.Simpatectomía (nivel de evidencia NICE 3)Se trata de la destrucción (mediante electrocauterio o láser, por lo general) de la cadena ganglionar simpática con el objetivo de evitar la transmisión de las señales nerviosas que van de los ganglios simpáticos a las fibras nerviosas que inervan las glándulas sudoríparas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Mediante esta técnica se obtienen tasas de «curación» (inmediata y permanente) del 95% en las palmas y las axilas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.La simpatectomía torácica abierta es una técnica invasiva que fue establecida en los años 20, pero que ha sido prácticamente desbancada por la simpatectomía torácica endoscópica (STE), usada desde los años 40<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,5</a>, ya que se acompaña de menores tasas de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. La modalidad «abierta» puede originar un dolor intenso e incluso fracturas óseas, además del resto de posibles complicaciones de la forma endoscópica, como: el desarrollo de neumotórax, hemotórax, atelectasias, enfisema, síndrome de Horner o hipotensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. La complicación más temida, la HC, aparece en más del 70% de los casos tratados, habitualmente en el tronco y en los muslos, y puede ser grave en el 40% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Cuando sobreviene, suele hacerlo de forma precoz, en los 3 primeros meses. Algunos de estos pacientes refieren que dicha HC es tan inaceptable, que preferirían no haber recibido este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.Según algunos autores, la HC es mejor tolerada en los niños y los adolescentes que en los adultos, conllevando mejores tasas de satisfacción postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,3</a>. Por este motivo incluso recomiendan realizar este tipo de cirugía en la edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,6,7</a>, para evitar años de sufrimiento psicológico, social y físico durante la vida. Sin embargo, al no estar exenta de riesgos, se recomienda como tratamiento de segunda o tercera línea. Otros autores no encontraron mayor beneficio en realizar la técnica de forma precoz tras la revisión de resultados por edades en 1.633 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>.Existe una gran variedad de modalidades quirúrgicas descritas, y no existe consenso sobre el nivel ideal en que se debe interrumpir la cadena ganglionar simpática. La simpatotomía (interrupción de la cadena simpática sin destruirla) parece ser técnicamente más rápida y sencilla de implementar, especialmente para el tratamiento de la HH palmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>, aunque según diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a> no se asocia a menores tasas de HC.Cuanto más baja sea la interrupción de la cadena simpática torácica, menor eficacia tendrá, pero también menor incidencia y gravedad de la HC. La STE puede ser efectiva tanto para el tratamiento de la HH palmar (a nivel de T2-T3) como plantar (a nivel de L3-L4). La simpatectomía lumbar parece relacionarse con tasas más bajas de HC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>, pero pueden asociarse otras complicaciones. Respecto al tratamiento de la HH craneofacial, se ha publicado la utilidad de la STE a nivel de T2 y/o T3, aunque hay pocos datos, y la ptosis es su principal complicación asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. La inervación simpática de la axila es menos predecible. Estudios con STE a nivel de T4 y/o T5 presentaron tasas de respuesta de al menos el 96%, aunque también se realizan a nivel de T2 y T3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.Un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a> que incluía a 30 niños que recibieron una simpatectomía (8-14 años, edad media: 13 años) demostró una mejoría en todos los casos, con HC en 27/30 (leve en 19/30 y grave en 8/30). Otros efectos adversos asociados fueron dolor postoperatorio transitorio y neumotórax en un paciente.Tratamientos sistémicosRespecto a los tratamientos sistémicos, tendremos diferentes posibilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. Nos centraremos en las opciones terapéuticas para el tratamiento de la HH primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12,13</a>. A este respecto se ha publicado (solo en adultos) la utilidad de fármacos antihipertensivos como clonidina, diltiazem, propranolol y psicofármacos (sobre todo paroxetina y clonazepam). El propranolol podría ser planteado en adolescentes con la HH claramente desencadenada por estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>, pero el grupo de fármacos del que tenemos más datos y que parece ofrecer mejores resultados son los anticolinérgicos (glicopirrolato, oxibutinina y metantelina)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12–14</a>.Anticolinérgicos orales (nivel de recomendación NICE 3)Como antagonistas competitivos de la acetilcolina, los anticolinérgicos orales (ACO) bloquean la producción de sudor al bloquear los receptores muscarínicos en la neurotransmisión simpática. Desafortunadamente, este bloqueo no se limita a los receptores de las glándulas ecrinas sudoríparas, y esto da lugar a sus posibles efectos adversos anticolinérgicos, fundamentalmente xerosis orofaríngea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12,15</a>, que pueden limitar su uso. Por ello, estos fármacos están contraindicados en los pacientes con riesgo de desarrollo de dichas complicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). La posibilidad de hipertermia también debe considerarse, sobre todo en los niños y los pacientes que pasan tiempo al aire libre en climas cálidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>No existen estudios sobre el uso de metantelina en la edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>, por lo que nos centraremos en el glicopirrolato y la oxibutinina, que presentan además un perfil de efectos adversos mucho mejor que otros anticolinérgicos como la atropina, con bajo riesgo de efectos adversos neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.Aunque ni el glicopirrolato ni la oxibutinina están aprobados para el tratamiento de la HH (ni en adultos), su uso se ha generalizado en los últimos años tras la publicación de múltiples estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12–15</a>, incluyendo algunos centrados en la edad pediátrica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>), y son fármacos sobre los cuales existe una gran experiencia desde hace décadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,15</a> en otras indicaciones como la salivación excesiva y la incontinencia urinaria.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Las dosis diarias utilizadas se han adaptado por lo general de las utilizadas en otras indicaciones, aunque en muchos casos las dosis necesarias para el control de la sudación son menores. A mayor dosis, la posibilidad de control de la sudación aumenta, pero también el número y la intensidad de potenciales efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.Generalmente se aprecia una mejor tolerancia ante el inicio con dosis bajas de esta medicación y el posterior aumento progresivo de las dosis hasta conseguir una óptima efectividad y tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>. Al precisar por lo general de dosis diarias bajas de ACO, aparte de la xerosis orofaríngea, que es frecuente, otros efectos adversos son raros y generalmente bien tolerados.Oxibutinina oralLa oxibutinina es el ACO más utilizado en la HH hasta el momento, aunque sus indicaciones incluyen solo el tratamiento sintomático de la incontinencia urinaria de urgencia y/o el aumento de la frecuencia urinaria en mayores de 5 años, aunque es también utilizada en niños aún menores. Las dosis habituales usadas en los niños según ficha técnica son de 10 mg/día, divididos en 2 dosis diarias. Se trata de un fármaco económico; tomando 10 mg/día, el costo de un año de tratamiento no llegaría a los 50 euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>. En España solo está disponible (vía oral) en comprimidos de 5 mg, aunque en los niños menores de 5 años se ha propuesto su uso en forma de solución oral (5 mg/5 ml).Su utilidad en la HH se descubrió en 1988 de forma casual. Posteriormente no se usó hasta casi 20 años después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. Existen más de 40 estudios publicados de oxibutinina en la HH, y miles de pacientes tratados, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados frente a un placebo, demostrando su utilidad en cualquier tipo y localización de la HH, con protocolos variables, obteniendo elevadas tasas de respuesta y con la excepción de la xerosis oral, que es común, otros efectos adversos son raros o generalmente bien tolerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.La buena tolerancia general a la oxibutinina oral, con efectos adversos anticolinérgicos leves o ausentes, se debe a su gran afinidad por el receptor M3, especialmente localizado en las glándulas secretoras y el músculo liso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.Los protocolos de tratamiento utilizados han sido muy variables (2,5-20 mg/día, divididos en 1-3 dosis/día), usando pautas de dosificación progresivas (aumentando la dosis según la tolerancia y la efectividad, comenzando por dosis bajas) o fijas (usando desde el principio la misma dosis diaria) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>). Las tasas de respuesta son variables, aunque generalmente buenas (60-97%), sin diferencias identificables por la edad, el sexo o el peso y con respuesta mantenida en el tiempo (6 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>). No se han descrito efectos adversos graves, aunque la xerosis orofaríngea fue relativamente frecuente (50-100% de los casos). La combinación de oxibutinina con pilocarpina (un agonista muscarínico) podría ser de utilidad a la hora de mejorar la tolerancia, minimizando sus efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.En la mayoría de países, la oxibutinina podría ser considerada el ACO de elección en el tratamiento de la HH debido a su disponibilidad, costo y estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. Hasta ahora se han publicado 3 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075">15,20,21</a> enfocados en la HH pediátrica, obteniendo buena respuesta general y tolerancia. En 2 se usaron pautas similares para todos los pacientes, mientras que en uno se usaron dosis individualizadas según la respuesta y la tolerancia. En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a> la mejoría clínica se observó en más del 85% de los niños, porcentaje incluso superior a lo observado en estudios realizados por el mismo grupo de autores con la misma pauta en los adultos. Otro estudio reciente en el que se incluyeron pacientes de todas las edades demostró en el análisis multivariante una asociación entre el abandono del tratamiento con oxibutinina y el uso de oxibutinina oral en pautas fijas (no crecientes) y la afectación palmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>. Estos datos podrían ayudarnos a seleccionar mejor a los pacientes candidatos a estos tratamientos.En los últimos años se ha publicado además (en adultos) la experiencia con parches transdérmicos de oxibutinina (que liberan 3,9 mg de oxibutinina/día) en el tratamiento de la HH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>, asociados a una mejor tolerancia pero también a una baja respuesta terapéutica sobre la sudación, siendo además más caros que la forma oral (el uso de 2 parches/semana supondría un costo de 45 euros/mes).GlicopirrolatoEl glicopirrolato oral tiene su indicación aprobada por la FDA en el tratamiento adyuvante de la úlcera péptica, como antisecretor, en los pacientes mayores de 12 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. Este fármaco no está disponible en España, las dosis usadas son muy variadas (0,5-8 mg/día), y es mucho más caro que la oxibutinina oral. Así, asumiendo una dosis diaria de 3 mg/día, un año de tratamiento tendría un costo de unos 1.600 euros. Su grupo amonio cuaternario limita su paso a través de la barrera hematoencefálica, conllevando menor riesgo de efectos adversos del sistema nervioso central.Existen hasta el momento 10 publicaciones sobre su uso en la HH; la primera en 2005, obteniendo altas tasas de respuesta (entre el 67 y el 92% de los pacientes) y similar perfil de los efectos adversos asociados que la oxibutinina (36-79% de los casos, sobre todo xerosis orofaríngea). Existen tan solo 2 estudios enfocados en la población pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125">25,26</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>), obteniéndose resultados similares a los obtenidos en los adultos.Nuestro grupo publicó otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a> que incluyó a 23 pacientes con fracaso terapéutico (por no mejoría o intolerancia) con oxibutinina a los que se les prescribió glicopirrolato oral. De estos, 5 eran niños/adolescentes (11-18 años). Se obtuvo una buena respuesta en 13/23 pacientes (incluyendo 5/5 de los pacientes pediátricos). Por tanto, el fracaso en el manejo de la HH de los niños y los adolescentes con oxibutinina oral no equivale al fracaso con otros ACO, pudiendo ser el glicopirrolato oral una alternativa especialmente útil en estos casos.Nuevas tecnologías (nivel de recomendación NICE 1)Otras opciones terapéuticas no quirúrgicas emergentes en la HH axilar incluyen los ultrasonidos, los láseres y las microondas, aunque no existen aún casos pediátricos publicados.Hace años se publicaron estudios de tratamiento con sistema VASER, sistema de ultrasonidos utilizado para la eliminación de grasa corporal, y no existen datos respecto a su efectividad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. En los últimos años se destaca el tratamiento mediante microondas (Miradry®), que se aplica generalmente con anestesia tumescente, y es un sistema aprobado en la HH axilar por la FDA y la EMEA. En una reciente revisión de 5 estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a> incluyendo 189 pacientes y un ensayo clínico aleatorizado, se concluyó que se asocia a resultados duraderos y efectos adversos generalmente leves, mostrando la mayoría de los pacientes su satisfacción con los resultados obtenidos.ConclusionesSe han propuesto múltiples algoritmos terapéuticos para la HH en la edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12,18,30</a>, la mayoría centrados en el tratamiento de la HH según el área corporal afecta, aunque no existe un consenso evidente. Teniendo en cuenta los datos previamente comentados, en nuestra opinión parece razonable proponer el siguiente algoritmo terapéutico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Debemos recordar que la HH puede constituir un trastorno incapacitante incluso en la edad pediátrica. Aunque relativamente común, se encuentra infradiagnosticada e infratratada, sobre todo en la infancia, si bien su diagnóstico y tratamiento temprano pueden mejorar extraordinariamente la calidad de vida de quienes la padecen. Aunque su diagnóstico es por lo general clínico, es importante saber cuándo sospechar una HH secundaria. Debemos conocer la existencia de las alternativas terapéuticas, e individualizar el tratamiento según el caso. La utilización de todas aquellas alternativas terapéuticas no aprobadas en edades pediátricas, debe ir precedida de la firma de un consentimiento informado en que se expresen claramente los posibles pros y contras de cada tratamiento, y que se encuentran fuera de ficha.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>En nuestra opinión, y al menos en nuestro medio, la oxibutinina podría ser el ACO de primera elección, teniendo en cuenta los estudios que la respaldan, su disponibilidad y su costo. Además, el fallo de la oxibutinina oral en el manejo de la HH en los niños y los adolescentes no necesariamente implica el fallo de otros ACO como es el glicopirrolato, que podría ser el ACO de segunda elección. En cualquier caso, son precisos más estudios, de mayor calidad, más completos, comparando entre sí y contra placebo las diferentes alternativas terapéuticas, con seguimiento a más largo plazo, y centrados en los niños y los adolescentes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Cirugía" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Cirugía local (nivel de evidencia NICE 4)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Simpatectomía (nivel de evidencia NICE 3)" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Tratamientos sistémicos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Anticolinérgicos orales (nivel de recomendación NICE 3)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Oxibutinina oral" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Glicopirrolato" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Nuevas tecnologías (nivel de recomendación NICE 1)" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2224 "Ancho" => 2963 "Tamanyo" => 435574 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de tratamiento de la hiperhidrosis en los niños y los adolescentes." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema urinario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema nervioso central / Psique \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Oftalmológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Potenciales efectos adversos por sistemas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retención urinaria, polaquiuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Palpitaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Somnolencia, confusión, ansiedad, mareo, cefalea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visión borrosa, elevación de presión intraocular, xeroftalmia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xerosis orofaríngea, estreñimiento, náuseas, molestias digestivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones generales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis en sistema urinario, hipertrofia prostática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taquicardia, arritmias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miastenia gravis, edad avanzada-riesgo de demencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glaucoma de ángulo estrecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis mecánica en el tracto digestivo, megacolon tóxico, enfermedad inflamatoria intestinal crónica grave, insuficiencia renal o hepatopatía grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2558291.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales potenciales efectos adversos y contraindicaciones generales de los anticolinérgicos orales" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "HH: hiperhidrosis; 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entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ref. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glicopirrolato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primaria (< 18 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 V23 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9-18 años (media 14,8 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Palmas, plantas y/o axilas(80% palmoplantar)Facial (2/31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Antitranspirantes (97%)-Toxina botulínica (11%)-Iontoforesis (7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-6 mg/día(media 2,2 mg/día)repartidas en 2 dosis/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí(según eficacia y tolerancia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría clínica (en 90% de los casos; en 70%, gran mejoría) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media tratamiento 2,1 años(0,3-10 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En el 29% de los pacientes:-Xerosis orofaríngea (26%)-Xerosis ocular (10%)-Visión borrosa (un caso)-Palpitaciones (un caso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ref. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glicopirrolato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primaria (< 18 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 V8 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11-17 años (media 14 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Palmas, plantas, axilas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Antitranspirantes (100%)-¿Otros? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5-3 mg/día(media 1 mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí(según la eficacia y la tolerancia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría clínica(en 11/12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media tratamiento 18 meses(1 semana-42 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En 7/12 pacientes:-Xerosis orofaríngea (6)-Estreñimiento (1)-Somnolencia (1)-Inflamación facial (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ref. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxibutinina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 (45) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primaria NIÑOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7-14 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Palmar y otras (88,9% plantar) (facial, tronco, glúteos, piernas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 mg/día durante 7 días5 mg/día durante 14 días10 mg/día en adelanteSi < 40 kg no últimas 2 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí(de forma fija) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría en calidad de vida en80% de los casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En 25/45 (55,5%) de casos:-Xerosis orofaríngea (24/45)-Somnolencia (1/45) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ref. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxibutinina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97 (59) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primaria < 14 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 V41 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-14 años (media 11,9 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Palmar o plantar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 mg/día durante 7 días5 mg/día durante 14 días10 mg/día en adelanteSi < 40 kg no últimas 2 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí(de forma fija) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría clínica en 100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media tratamiento 19,6 meses(6-72 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xerosis orofaríngea (¿?%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ref. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a></td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxibutinina</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primaria</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 V 11 M</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X = 13,5 (7-17)</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% palmoplantar, 50% también axilar, 1/16 glútea</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En 14/16 pacientes (87%):-Antitranspirantes (todos)-Iontoforesis (43,8%)-Toxina botulínica (2/16)-Glicopirrolato tópico (2/16)</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Progresiva (Inicio 2,5mg/día. Cada 2 semanas si se tolera bien y no gran mejoría, aumento de 2,5 mg/día hasta máximo de 7,5-10 mg/día)</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí(según eficacia y tolerancia)</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría (HDSS): 15/16 (en 10, excelente)11/16 en 1a. (7 excelentes)</td><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media 14,8 meses</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">⁎</a>Tres meses: 11/16 (68,8%): Xerosis oral en 10 (62,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tf0010">⁎⁎</a>Doce meses: 6/11 (54,5%) (siempre xerosis oral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2558292.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "⁎" "nota" => "Pacientes a los que se prescribe tratamiento e inician el estudio (entre paréntesis los que quedan una vez restadas las pérdidas de seguimiento)." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tf0010" "etiqueta" => "⁎⁎" "nota" => "Indica si el tratamiento se inició mediante dosis progresivamente creciente." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de artículos centrados en el uso de oxibutinina y glicopirrolato en el tratamiento de hiperhidrosis en edad pediátrica" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005">•Los tratamientos quirúrgicos se reservan por lo general para casos que no responden a otras alternativas terapéuticas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010">•El uso de anticolinérgicos orales ha revolucionado el tratamiento de la hiperhidrosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015">•En nuestro medio, la oxibutinina podría ser el anticolinérgicos orales de primera elección, aunque el fallo de la oxibutinina oral no necesariamente implica el fallo de otros anticolinérgicos orales como es el glicopirrolato.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020">•Existen nuevas opciones terapéuticas no quirúrgicas emergentes en hiperhidrosis axilar, destacando los ultrasonidos, aunque no existen aún casos pediátricos publicados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025">•Son precisos más estudios, de mayor calidad, más completos, comparando entre sí y contra placebo las diferentes alternativas terapéuticas, con seguimiento a más largo plazo, y centrados en niños y adolescentes.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Update on pediatric hyperhidrosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.R.S. 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Estadísticas

Terapéutica dermatológica

Tratamiento de la hiperhidrosis en la edad pediátrica (II). Cirugía, tratamientos sistémicos y nuevas tecnologías

Treatment of pediatric hyperhidrosis (II). Surgery, systemic treatments and new technologies

Francisco Javier del Boz González

Servicio de Dermatología, Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga, España

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Entre las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas podemos distinguir aquellas que persiguen la destrucci&#243;n local de tejido glandular &#40;cirug&#237;a local&#41; y la simpatectom&#237;a&#46;</p><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Cirug&#237;a local &#40;nivel de evidencia NICE 4&#41;</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La destrucci&#243;n localizada de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras puede llevarse a cabo por diferentes m&#233;todos como&#58; la succi&#243;n&#44; el legrado&#44; la liposucci&#243;n tumescente o las fibras de l&#225;ser &#40;sobre todo de Neodimio-Yag&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; As&#237; se obtiene un descenso de la sudaci&#243;n en el 70-90&#37; de los pacientes&#46; Entre sus posibles complicaciones asociadas &#40;aunque el riesgo es bajo&#41; se encuentran el riesgo de desarrollo de linfedema&#44; hipoestesias o contracturas&#44; pero no se asocia con hiperhidrosis compensatoria &#40;HC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; faltan estudios centrados en ni&#241;os o adolescentes&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Simpatectom&#237;a &#40;nivel de evidencia NICE 3&#41;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de la destrucci&#243;n &#40;mediante electrocauterio o l&#225;ser&#44; por lo general&#41; de la cadena ganglionar simp&#225;tica con el objetivo de evitar la transmisi&#243;n de las se&#241;ales nerviosas que van de los ganglios simp&#225;ticos a las fibras nerviosas que inervan las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Mediante esta t&#233;cnica se obtienen tasas de &#171;curaci&#243;n&#187; &#40;inmediata y permanente&#41; del 95&#37; en las palmas y las axilas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simpatectom&#237;a tor&#225;cica abierta es una t&#233;cnica invasiva que fue establecida en los a&#241;os 20&#44; pero que ha sido pr&#225;cticamente desbancada por la simpatectom&#237;a tor&#225;cica endosc&#243;pica &#40;STE&#41;&#44; usada desde los a&#241;os 40<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#44; ya que se acompa&#241;a de menores tasas de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La modalidad &#171;abierta&#187; puede originar un dolor intenso e incluso fracturas &#243;seas&#44; adem&#225;s del resto de posibles complicaciones de la forma endosc&#243;pica&#44; como&#58; el desarrollo de neumot&#243;rax&#44; hemot&#243;rax&#44; atelectasias&#44; enfisema&#44; s&#237;ndrome de Horner o hipotensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s temida&#44; la HC&#44; aparece en m&#225;s del 70&#37; de los casos tratados&#44; habitualmente en el tronco y en los muslos&#44; y puede ser grave en el 40&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Cuando sobreviene&#44; suele hacerlo de forma precoz&#44; en los 3 primeros meses&#46; Algunos de estos pacientes refieren que dicha HC es tan inaceptable&#44; que preferir&#237;an no haber recibido este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n algunos autores&#44; la HC es mejor tolerada en los ni&#241;os y los adolescentes que en los adultos&#44; conllevando mejores tasas de satisfacci&#243;n postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Por este motivo incluso recomiendan realizar este tipo de cirug&#237;a en la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span></a>&#44; para evitar a&#241;os de sufrimiento psicol&#243;gico&#44; social y f&#237;sico durante la vida&#46; Sin embargo&#44; al no estar exenta de riesgos&#44; se recomienda como tratamiento de segunda o tercera l&#237;nea&#46; Otros autores no encontraron mayor beneficio en realizar la t&#233;cnica de forma precoz tras la revisi&#243;n de resultados por edades en 1&#46;633 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran variedad de modalidades quir&#250;rgicas descritas&#44; y no existe consenso sobre el nivel ideal en que se debe interrumpir la cadena ganglionar simp&#225;tica&#46; La simpatotom&#237;a &#40;interrupci&#243;n de la cadena simp&#225;tica sin destruirla&#41; parece ser t&#233;cnicamente m&#225;s r&#225;pida y sencilla de implementar&#44; especialmente para el tratamiento de la HH palmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; aunque seg&#250;n diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> no se asocia a menores tasas de HC&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuanto m&#225;s baja sea la interrupci&#243;n de la cadena simp&#225;tica tor&#225;cica&#44; menor eficacia tendr&#225;&#44; pero tambi&#233;n menor incidencia y gravedad de la HC&#46; La STE puede ser efectiva tanto para el tratamiento de la HH palmar &#40;a nivel de T2-T3&#41; como plantar &#40;a nivel de L3-L4&#41;&#46; La simpatectom&#237;a lumbar parece relacionarse con tasas m&#225;s bajas de HC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pero pueden asociarse otras complicaciones&#46; Respecto al tratamiento de la HH craneofacial&#44; se ha publicado la utilidad de la STE a nivel de T2 y&#47;o T3&#44; aunque hay pocos datos&#44; y la ptosis es su principal complicaci&#243;n asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La inervaci&#243;n simp&#225;tica de la axila es menos predecible&#46; Estudios con STE a nivel de T4 y&#47;o T5 presentaron tasas de respuesta de al menos el 96&#37;&#44; aunque tambi&#233;n se realizan a nivel de T2 y T3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> que inclu&#237;a a 30 ni&#241;os que recibieron una simpatectom&#237;a &#40;8-14&#8239;a&#241;os&#44; edad media&#58; 13&#8239;a&#241;os&#41; demostr&#243; una mejor&#237;a en todos los casos&#44; con HC en 27&#47;30 &#40;leve en 19&#47;30 y grave en 8&#47;30&#41;&#46; Otros efectos adversos asociados fueron dolor postoperatorio transitorio y neumot&#243;rax en un paciente&#46;</p></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Tratamientos sist&#233;micos</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los tratamientos sist&#233;micos&#44; tendremos diferentes posibilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Nos centraremos en las opciones terap&#233;uticas para el tratamiento de la HH primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; A este respecto se ha publicado &#40;solo en adultos&#41; la utilidad de f&#225;rmacos antihipertensivos como clonidina&#44; diltiazem&#44; propranolol y psicof&#225;rmacos &#40;sobre todo paroxetina y clonazepam&#41;&#46; El propranolol podr&#237;a ser planteado en adolescentes con la HH claramente desencadenada por estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; pero el grupo de f&#225;rmacos del que tenemos m&#225;s datos y que parece ofrecer mejores resultados son los anticolin&#233;rgicos &#40;glicopirrolato&#44; oxibutinina y metantelina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Anticolin&#233;rgicos orales &#40;nivel de recomendaci&#243;n NICE 3&#41;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antagonistas competitivos de la acetilcolina&#44; los anticolin&#233;rgicos orales &#40;ACO&#41; bloquean la producci&#243;n de sudor al bloquear los receptores muscar&#237;nicos en la neurotransmisi&#243;n simp&#225;tica&#46; Desafortunadamente&#44; este bloqueo no se limita a los receptores de las gl&#225;ndulas ecrinas sudor&#237;paras&#44; y esto da lugar a sus posibles efectos adversos anticolin&#233;rgicos&#44; fundamentalmente xerosis orofar&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a>&#44; que pueden limitar su uso&#46; Por ello&#44; estos f&#225;rmacos est&#225;n contraindicados en los pacientes con riesgo de desarrollo de dichas complicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La posibilidad de hipertermia tambi&#233;n debe considerarse&#44; sobre todo en los ni&#241;os y los pacientes que pasan tiempo al aire libre en climas c&#225;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios sobre el uso de metantelina en la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; por lo que nos centraremos en el glicopirrolato y la oxibutinina&#44; que presentan adem&#225;s un perfil de efectos adversos mucho mejor que otros anticolin&#233;rgicos como la atropina&#44; con bajo riesgo de efectos adversos neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ni el glicopirrolato ni la oxibutinina est&#225;n aprobados para el tratamiento de la HH &#40;ni en adultos&#41;&#44; su uso se ha generalizado en los &#250;ltimos a&#241;os tras la publicaci&#243;n de m&#250;ltiples estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#44; incluyendo algunos centrados en la edad pedi&#225;trica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#44; y son f&#225;rmacos sobre los cuales existe una gran experiencia desde hace d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;15</span></a> en otras indicaciones como la salivaci&#243;n excesiva y la incontinencia urinaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis diarias utilizadas se han adaptado por lo general de las utilizadas en otras indicaciones&#44; aunque en muchos casos las dosis necesarias para el control de la sudaci&#243;n son menores&#46; A mayor dosis&#44; la posibilidad de control de la sudaci&#243;n aumenta&#44; pero tambi&#233;n el n&#250;mero y la intensidad de potenciales efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente se aprecia una mejor tolerancia ante el inicio con dosis bajas de esta medicaci&#243;n y el posterior aumento progresivo de las dosis hasta conseguir una &#243;ptima efectividad y tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Al precisar por lo general de dosis diarias bajas de ACO&#44; aparte de la xerosis orofar&#237;ngea&#44; que es frecuente&#44; otros efectos adversos son raros y generalmente bien tolerados&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Oxibutinina oral</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxibutinina es el ACO m&#225;s utilizado en la HH hasta el momento&#44; aunque sus indicaciones incluyen solo el tratamiento sintom&#225;tico de la incontinencia urinaria de urgencia y&#47;o el aumento de la frecuencia urinaria en mayores de 5&#8239;a&#241;os&#44; aunque es tambi&#233;n utilizada en ni&#241;os a&#250;n menores&#46; Las dosis habituales usadas en los ni&#241;os seg&#250;n ficha t&#233;cnica son de 10&#8239;mg&#47;d&#237;a&#44; divididos en 2 dosis diarias&#46; Se trata de un f&#225;rmaco econ&#243;mico&#59; tomando 10&#8239;mg&#47;d&#237;a&#44; el costo de un a&#241;o de tratamiento no llegar&#237;a a los 50 euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En Espa&#241;a solo est&#225; disponible &#40;v&#237;a oral&#41; en comprimidos de 5&#8239;mg&#44; aunque en los ni&#241;os menores de 5&#8239;a&#241;os se ha propuesto su uso en forma de soluci&#243;n oral &#40;5&#8239;mg&#47;5&#8239;ml&#41;&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su utilidad en la HH se descubri&#243; en 1988 de forma casual&#46; Posteriormente no se us&#243; hasta casi 20&#8239;a&#241;os despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Existen m&#225;s de 40 estudios publicados de oxibutinina en la HH&#44; y miles de pacientes tratados&#44; incluyendo ensayos cl&#237;nicos aleatorizados frente a un placebo&#44; demostrando su utilidad en cualquier tipo y localizaci&#243;n de la HH&#44; con protocolos variables&#44; obteniendo elevadas tasas de respuesta y con la excepci&#243;n de la xerosis oral&#44; que es com&#250;n&#44; otros efectos adversos son raros o generalmente bien tolerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La buena tolerancia general a la oxibutinina oral&#44; con efectos adversos anticolin&#233;rgicos leves o ausentes&#44; se debe a su gran afinidad por el receptor M3&#44; especialmente localizado en las gl&#225;ndulas secretoras y el m&#250;sculo liso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de tratamiento utilizados han sido muy variables &#40;2&#44;5-20&#8239;mg&#47;d&#237;a&#44; divididos en 1-3 dosis&#47;d&#237;a&#41;&#44; usando pautas de dosificaci&#243;n progresivas &#40;aumentando la dosis seg&#250;n la tolerancia y la efectividad&#44; comenzando por dosis bajas&#41; o fijas &#40;usando desde el principio la misma dosis diaria&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Las tasas de respuesta son variables&#44; aunque generalmente buenas &#40;60-97&#37;&#41;&#44; sin diferencias identificables por la edad&#44; el sexo o el peso y con respuesta mantenida en el tiempo &#40;6&#8239;meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; No se han descrito efectos adversos graves&#44; aunque la xerosis orofar&#237;ngea fue relativamente frecuente &#40;50-100&#37; de los casos&#41;&#46; La combinaci&#243;n de oxibutinina con pilocarpina &#40;un agonista muscar&#237;nico&#41; podr&#237;a ser de utilidad a la hora de mejorar la tolerancia&#44; minimizando sus efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de pa&#237;ses&#44; la oxibutinina podr&#237;a ser considerada el ACO de elecci&#243;n en el tratamiento de la HH debido a su disponibilidad&#44; costo y estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Hasta ahora se han publicado 3 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;20&#44;21</span></a> enfocados en la HH pedi&#225;trica&#44; obteniendo buena respuesta general y tolerancia&#46; En 2 se usaron pautas similares para todos los pacientes&#44; mientras que en uno se usaron dosis individualizadas seg&#250;n la respuesta y la tolerancia&#46; En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> la mejor&#237;a cl&#237;nica se observ&#243; en m&#225;s del 85&#37; de los ni&#241;os&#44; porcentaje incluso superior a lo observado en estudios realizados por el mismo grupo de autores con la misma pauta en los adultos&#46; Otro estudio reciente en el que se incluyeron pacientes de todas las edades demostr&#243; en el an&#225;lisis multivariante una asociaci&#243;n entre el abandono del tratamiento con oxibutinina y el uso de oxibutinina oral en pautas fijas &#40;no crecientes&#41; y la afectaci&#243;n palmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Estos datos podr&#237;an ayudarnos a seleccionar mejor a los pacientes candidatos a estos tratamientos&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha publicado adem&#225;s &#40;en adultos&#41; la experiencia con parches transd&#233;rmicos de oxibutinina &#40;que liberan 3&#44;9&#8239;mg de oxibutinina&#47;d&#237;a&#41; en el tratamiento de la HH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; asociados a una mejor tolerancia pero tambi&#233;n a una baja respuesta terap&#233;utica sobre la sudaci&#243;n&#44; siendo adem&#225;s m&#225;s caros que la forma oral &#40;el uso de 2 parches&#47;semana supondr&#237;a un costo de 45 euros&#47;mes&#41;&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Glicopirrolato</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El glicopirrolato oral tiene su indicaci&#243;n aprobada por la FDA en el tratamiento adyuvante de la &#250;lcera p&#233;ptica&#44; como antisecretor&#44; en los pacientes mayores de 12&#8239;a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este f&#225;rmaco no est&#225; disponible en Espa&#241;a&#44; las dosis usadas son muy variadas &#40;0&#44;5-8&#8239;mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; y es mucho m&#225;s caro que la oxibutinina oral&#46; As&#237;&#44; asumiendo una dosis diaria de 3&#8239;mg&#47;d&#237;a&#44; un a&#241;o de tratamiento tendr&#237;a un costo de unos 1&#46;600 euros&#46; Su grupo amonio cuaternario limita su paso a trav&#233;s de la barrera hematoencef&#225;lica&#44; conllevando menor riesgo de efectos adversos del sistema nervioso central&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen hasta el momento 10 publicaciones sobre su uso en la HH&#59; la primera en 2005&#44; obteniendo altas tasas de respuesta &#40;entre el 67 y el 92&#37; de los pacientes&#41; y similar perfil de los efectos adversos asociados que la oxibutinina &#40;36-79&#37; de los casos&#44; sobre todo xerosis orofar&#237;ngea&#41;&#46; Existen tan solo 2 estudios enfocados en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#44; obteni&#233;ndose resultados similares a los obtenidos en los adultos&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro grupo public&#243; otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> que incluy&#243; a 23 pacientes con fracaso terap&#233;utico &#40;por no mejor&#237;a o intolerancia&#41; con oxibutinina a los que se les prescribi&#243; glicopirrolato oral&#46; De estos&#44; 5 eran ni&#241;os&#47;adolescentes &#40;11-18&#8239;a&#241;os&#41;&#46; Se obtuvo una buena respuesta en 13&#47;23 pacientes &#40;incluyendo 5&#47;5 de los pacientes pedi&#225;tricos&#41;&#46; Por tanto&#44; el fracaso en el manejo de la HH de los ni&#241;os y los adolescentes con oxibutinina oral no equivale al fracaso con otros ACO&#44; pudiendo ser el glicopirrolato oral una alternativa especialmente &#250;til en estos casos&#46;</p></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Nuevas tecnolog&#237;as &#40;nivel de recomendaci&#243;n NICE 1&#41;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras opciones terap&#233;uticas no quir&#250;rgicas emergentes en la HH axilar incluyen los ultrasonidos&#44; los l&#225;seres y las microondas&#44; aunque no existen a&#250;n casos pedi&#225;tricos publicados&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace a&#241;os se publicaron estudios de tratamiento con sistema VASER&#44; sistema de ultrasonidos utilizado para la eliminaci&#243;n de grasa corporal&#44; y no existen datos respecto a su efectividad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se destaca el tratamiento mediante microondas &#40;Miradry&#174;&#41;&#44; que se aplica generalmente con anestesia tumescente&#44; y es un sistema aprobado en la HH axilar por la FDA y la EMEA&#46; En una reciente revisi&#243;n de 5 estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> incluyendo 189 pacientes y un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; se concluy&#243; que se asocia a resultados duraderos y efectos adversos generalmente leves&#44; mostrando la mayor&#237;a de los pacientes su satisfacci&#243;n con los resultados obtenidos&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Conclusiones</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto m&#250;ltiples algoritmos terap&#233;uticos para la HH en la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18&#44;30</span></a>&#44; la mayor&#237;a centrados en el tratamiento de la HH seg&#250;n el &#225;rea corporal afecta&#44; aunque no existe un consenso evidente&#46; Teniendo en cuenta los datos previamente comentados&#44; en nuestra opini&#243;n parece razonable proponer el siguiente algoritmo terap&#233;utico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Debemos recordar que la HH puede constituir un trastorno incapacitante incluso en la edad pedi&#225;trica&#46; Aunque relativamente com&#250;n&#44; se encuentra infradiagnosticada e infratratada&#44; sobre todo en la infancia&#44; si bien su diagn&#243;stico y tratamiento temprano pueden mejorar extraordinariamente la calidad de vida de quienes la padecen&#46; Aunque su diagn&#243;stico es por lo general cl&#237;nico&#44; es importante saber cu&#225;ndo sospechar una HH secundaria&#46; Debemos conocer la existencia de las alternativas terap&#233;uticas&#44; e individualizar el tratamiento seg&#250;n el caso&#46; La utilizaci&#243;n de todas aquellas alternativas terap&#233;uticas no aprobadas en edades pedi&#225;tricas&#44; debe ir precedida de la firma de un consentimiento informado en que se expresen claramente los posibles pros y contras de cada tratamiento&#44; y que se encuentran fuera de ficha&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; y al menos en nuestro medio&#44; la oxibutinina podr&#237;a ser el ACO de primera elecci&#243;n&#44; teniendo en cuenta los estudios que la respaldan&#44; su disponibilidad y su costo&#46; Adem&#225;s&#44; el fallo de la oxibutinina oral en el manejo de la HH en los ni&#241;os y los adolescentes no necesariamente implica el fallo de otros ACO como es el glicopirrolato&#44; que podr&#237;a ser el ACO de segunda elecci&#243;n&#46; En cualquier caso&#44; son precisos m&#225;s estudios&#44; de mayor calidad&#44; m&#225;s completos&#44; comparando entre s&#237; y contra placebo las diferentes alternativas terap&#233;uticas&#44; con seguimiento a m&#225;s largo plazo&#44; y centrados en los ni&#241;os y los adolescentes&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Conflicto de intereses</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema urinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema nervioso central &#47; Psique&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Oftalmol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Potenciales efectos adversos por sistemas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retenci&#243;n urinaria&#44; polaquiuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Palpitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Somnolencia&#44; confusi&#243;n&#44; ansiedad&#44; mareo&#44; cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Visi&#243;n borrosa&#44; elevaci&#243;n de presi&#243;n intraocular&#44; xeroftalmia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Xerosis orofar&#237;ngea&#44; estre&#241;imiento&#44; n&#225;useas&#44; molestias digestivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaciones generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estenosis en sistema urinario&#44; hipertrofia prost&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Taquicardia&#44; arritmias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Miastenia gravis&#44; edad avanzada-riesgo de demencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Glaucoma de &#225;ngulo estrecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estenosis mec&#225;nica en el tracto digestivo&#44; megacolon t&#243;xico&#44; enfermedad inflamatoria intestinal cr&#243;nica grave&#44; insuficiencia renal o hepatopat&#237;a grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">&#8270;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo HH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#191;Dosificaci&#243;n progresiva&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ref&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Glicopirrolato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primaria &#40;&#60;&#8239;18&#8239;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#8239;V23&#8239;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9-18&#8239;a&#241;os &#40;media 14&#44;8&#8239;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Palmas&#44; plantas y&#47;o axilas&#40;80&#37; palmoplantar&#41;Facial &#40;2&#47;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Antitranspirantes &#40;97&#37;&#41;-Toxina botul&#237;nica &#40;11&#37;&#41;-Iontoforesis &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-6&#8239;mg&#47;d&#237;a&#40;media 2&#44;2&#8239;mg&#47;d&#237;a&#41;repartidas en 2 dosis&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#40;seg&#250;n eficacia y tolerancia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a cl&#237;nica &#40;en 90&#37; de los casos&#59; en 70&#37;&#44; gran mejor&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media tratamiento 2&#44;1&#8239;a&#241;os&#40;0&#44;3-10&#8239;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En el 29&#37; de los pacientes&#58;-Xerosis orofar&#237;ngea &#40;26&#37;&#41;-Xerosis ocular &#40;10&#37;&#41;-Visi&#243;n borrosa &#40;un caso&#41;-Palpitaciones &#40;un caso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ref&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Glicopirrolato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primaria &#40;&#60;&#8239;18&#8239;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#8239;V8&#8239;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11-17&#8239;a&#241;os &#40;media 14&#8239;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Palmas&#44; plantas&#44; axilas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Antitranspirantes &#40;100&#37;&#41;-&#191;Otros&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5-3&#8239;mg&#47;d&#237;a&#40;media 1&#8239;mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#40;seg&#250;n la eficacia y la tolerancia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a cl&#237;nica&#40;en 11&#47;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media tratamiento 18&#8239;meses&#40;1&#8239;semana-42&#8239;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En 7&#47;12 pacientes&#58;-Xerosis orofar&#237;ngea &#40;6&#41;-Estre&#241;imiento &#40;1&#41;-Somnolencia &#40;1&#41;-Inflamaci&#243;n facial &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ref&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oxibutinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 &#40;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primaria NI&#209;OS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7-14&#8239;a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Palmar y otras &#40;88&#44;9&#37; plantar&#41; &#40;facial&#44; tronco&#44; gl&#250;teos&#44; piernas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&#8239;mg&#47;d&#237;a durante 7&#8239;d&#237;as5&#8239;mg&#47;d&#237;a durante 14&#8239;d&#237;as10&#8239;mg&#47;d&#237;a en adelanteSi&#8239;&#60;&#8239;40&#8239;kg no &#250;ltimas 2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#40;de forma fija&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a en calidad de vida en80&#37; de los casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#8239;semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En 25&#47;45 &#40;55&#44;5&#37;&#41; de casos&#58;-Xerosis orofar&#237;ngea &#40;24&#47;45&#41;-Somnolencia &#40;1&#47;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ref&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oxibutinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#8239;V41&#8239;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4-14&#8239;a&#241;os &#40;media 11&#44;9&#8239;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5&#8239;mg&#47;d&#237;a durante 7&#8239;d&#237;as5&#8239;mg&#47;d&#237;a durante 14&#8239;d&#237;as10&#8239;mg&#47;d&#237;a en adelanteSi&#8239;&#60;&#8239;40&#8239;kg no &#250;ltimas 2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&#40;de forma fija&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a cl&#237;nica en 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Media tratamiento 19&#44;6&#8239;meses&#40;6-72&#8239;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Xerosis orofar&#237;ngea &#40;&#191;&#63;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">En 14&#47;16 pacientes &#40;87&#37;&#41;&#58;-Antitranspirantes &#40;todos&#41;-Iontoforesis &#40;43&#44;8&#37;&#41;-Toxina botul&#237;nica &#40;2&#47;16&#41;-Glicopirrolato t&#243;pico &#40;2&#47;16&#41;</td><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">&#8270;</span></a>Tres meses&#58; 11&#47;16 &#40;68&#44;8&#37;&#41;&#58; Xerosis oral en 10 &#40;62&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2020.05.026

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