Carta clínica
Los tumores del estroma gastrointestinal: asociación con la neurofibromatosis tipo 1
Gastrointestinal stromal tumors: Association with type 1 neurofibromatosis
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Se localizan principalmente en el estómago y en el intestino delgado, y a pesar de su baja frecuencia, son los sarcomas de tejidos blandos más comunes del tracto gastrointestinal.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes afectos de neurofibromatosis tipo 1 (NF1) presentan mayor riesgo de presentar, entre otras manifestaciones gastrointestinales, adenocarcinomas, tumores neuroendocrinos y tumores GIST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de GIST en los afectos de NF1 varía entre 4-25% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, siendo su pronóstico similar al de los pacientes con GIST convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente de 64 años de edad con diagnóstico conocido de NF1, ingresó en el Servicio de Cirugía General por presentar dolor abdominal cólico, fiebre, diarrea de 24 h de evolución y pérdida de peso en los últimos 3 meses.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente tiene 2 hijas, también con signos clínicos de NF1: manchas café con leche y neurofibromas múltiples, efélides axilares y nódulos de Lisch.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecografía y el TC abdominales se objetivó la presencia de una masa abdominal, dependiente de asas intestinales, con signos de abscesificación.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una resección intestinal de la zona, con anastomosis L-L mecánica, y de varios nódulos en íleon y yeyuno proximal.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anatomía patológica mostró un tumor del estroma gastrointestinal multifocal subtipo epitelioide, con inmunohistoquímica positiva para CD117 y negativa para desmina, actina y S100. Se solicitó un estudio mutacional c-Kit, con resultado wild-type.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente inició tratamiento con imatinib, con mala tolerancia, por lo que en la actualidad se encuentra bajo estricto control en el Servicio de Oncología.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NF1 es una alteración neurocutánea autosómica dominante debido a una mutación en el gen de la neurofibromina 1, que confiere al paciente una mayor susceptibilidad para el desarrollo de tumores benignos o malignos. Dado que la neurofibromina inhibe la actividad del oncogen Ras, la pérdida de función de la neurofibromina conlleva la activación de Ras y la consecuente producción de tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores GIST se desarrollan a partir de las células intersticiales de Cajal, localizadas en el mesénquima del tracto gastrointestinal. Se han reportado incidencias de tumores GIST de 10-15 casos por millón y año. Hay una mayor incidencia en China, Taiwán y Noruega, con 19-22 casos por millón y año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localización más frecuente del tumor es gástrica (55%), intestino delgado (32%), colon (6%), otras localizaciones varias (5,5%) y esófago (0,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, el GIST en los pacientes con NF1 se presenta en el intestino delgado en el 90% de los casos y suelen ser múltiples, a diferencia de los casos esporádicos, mientras que solo el 5,4% de los casos se presentan en el estómago<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico puede realizarse mediante esofagogastroduodenoscopia, complementado con ecografía endoscópica, TC abdominal o resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CD117 es un marcador inmunohistoquímico con alta sensibilidad y especificidad para GIST, mientras que el CD34 es menos específico; sin embargo, el 95% de los GIST expresan CD117 y alrededor del 70% son positivos para CD34<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 85-90% de los GIST esporádicos presentan mutaciones en el gen c-Kit (receptor de la tirosina-cinasa). El 35-62,5% de los casos sin mutaciones en c-Kit tienen mutaciones en el gen PDGFRA (receptor A del factor de crecimiento plaquetario)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se han descrito buenas respuestas al imatinib (inhibidor de la tirosina-cinasa) en los pacientes con mutación c-Kit o PDGFRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GIST asociado a la NF1 típicamente solo presenta mutaciones en c-Kit o en PDGFRA en el 0-15% de los pacientes, por lo que no está garantizada una buena respuesta a un inhibidor de la tirosina-cinasa en los tumores wild-type<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente la activación constitutiva de Ras a consecuencia de la mutación de neurofibromina en los pacientes con NF1 llevaría a una sobreseñalización de la vía de la MAP-cinasa y sobreexpresión de Kit y/o PDGFRA, que podría ser patogénicamente significativo en los GIST asociados a NF1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, se han descrito casos de coexistencia de GIST, feocromocitoma y NF1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, así como también un número bajo de casos de NF1 con GIST y carcinoma de colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, por lo que deberían tenerse en cuenta estas asociaciones en nuestros pacientes. También se ha descrito la coexistencia de NF1, GIST y tumores neuroendocrinos como somatostatinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagnóstico diferencial de los tumores GIST con hiperpigmentaciones debemos conocer el síndrome GIST familiar, producido por mutaciones de c-Kit en la línea germinal, que asocia múltiples neoplasias primarias y hallazgos cutáneos como lentiginosis y manchas café con leche, sin tratarse de una neurofibromatosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones, y conocida la asociación entre GIST y NF1, se debería investigar para GIST a aquellos pacientes con NF1 que presenten dolor abdominal, náuseas, vómitos, anemia y alteración del ritmo y/o sangrado gastrointestinal.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de GIST múltiples o multicéntricos en un paciente es particularmente sugestivo de NF1, por lo que sería deseable investigar esta condición.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante también conocer la asociación de la NF1 con los tumores gastrointestinales y neuroendocrinos en general, como el feocromocitoma o el somatostatinoma, con presencia o no de GIST.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Conflicto de intereses</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-06-28" "fechaAceptado" => "2020-07-02" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Gastrointestinal manifestations of neurofibromatosis type 1 (Recklinghausen's dysease): clinicopathological spectrum with pathogenetic considerations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. 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