Editorial
Complicaciones hemorrágicas en cirugía dermatológica. ¿Es necesario suspender la terapia antiagregante y/o anticoagulante?
Hemorrhagic complications in dermatological surgery. Is it necessary to suspend antiplatelet and/or anticoagulant therapy?
Xavier Bosch-Amate, Daniel Morgado-Carrasco
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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Las principales indicaciones para la prescripción de estos fármacos son la prevención del ictus en los pacientes con fibrilación auricular no valvular, el tratamiento de la fase aguda y la profilaxis a largo plazo tras un episodio agudo de tromboembolismo venoso o pulmonar, la profilaxis de la trombosis venosa profunda posquirúrgica y en el caso del rivaroxabán, la prevención aterotrombótica tras el síndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Por ello, el principal riesgo de suspender la terapia antiagregante/anticoagulante es el desarrollo de fenómenos tromboembólicos, en especial en los pacientes de alto riesgo como aquellos con tromboembolismo venoso reciente, neoplasias malignas activas, defectos de la coagulación protrombóticos (déficit de proteína C o S, déficit de antitrombina o síndrome antifosfolípido), fibrilación auricular, ictus o isquemia cerebral reciente o pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, por lo que la decisión de suspender estos fármacos previo a la cirugía dermatológica debe ser cuidadosamente analizada.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los anticoagulantes cumarínicos clásicos acenocumarol y warfarina, que realizan su función anticoagulante siendo antagonistas de la vitamina K y por lo tanto previniendo la formación de algunos factores de la coagulación, los ACOD actúan en algún punto de la vía común de la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. Actualmente disponemos de los siguientes ACOD: rivaroxabán (Xarelto®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, apixabán (Eliquis®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y edoxabán (Lixiana®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> como inhibidores del factor X activado, y dabigatrán (Pradaxa®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> como único inhibidor de la trombina (o también llamada factor II activado). De este último, además, se dispone de un antídoto llamado idarucizumab (Praxbind®), que revierte rápidamente sus efectos anticoagulantes en situaciones de gravedad como la necesidad de una cirugía urgente o la presencia de un sangrado masivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Las principales diferencias entre los ACOD y los cumarínicos clásicos son que los primeros actúan más rápidamente, no presentan tantas interacciones farmacológicas y alimentarias, no requieren controles analíticos y sus efectos son de menor duración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,9</span></a>. A pesar de que los ACOD exhiben un menor número de interacciones que los cumarínicos clásicos, su uso debería restringirse en individuos con consumo simultáneo de fármacos inhibidores o inductores de la glicoproteína de permeabilidad 1 (o P-glicoproteína 1) o los que afecten al citocromo P450 (enzima CYP3A4). De estos fármacos, los más utilizados por los dermatólogos son los antimicóticos azoles, la rifampicina, la dronedarona y los inhibidores de la proteasa VIH (ritonavir, darunavir, lopinavir), entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se ha publicado un estudio de cohorte con 2.386 pacientes (2.732 lesiones) que recibieron CMM. El 48,9% recibía al menos un tratamiento antiagregante/anticoagulante (114 individuos utilizaban ACOD en monoterapia). El tamaño promedio de los defectos quirúrgicos era de aproximadamente 2 × 2 cm. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de hemorragia entre aquellos que no recibían antiagregantes/anticoagulantes [13/1.345 (1,0%)], los que recibían aspirina [10/973 (1,0%)], dicumarínicos [1/78 (1,3%)], clopidogrel [1/37 (2,7%)], ACOD [1/114 (0,9%)] y los que utilizaban > 1 antitrombótico concomitantemente [2/133 (1,5%)]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este es el primer estudio que incluye un importante número de pacientes con ACOD que recibieron cirugía dermatológica. Los resultados sugieren que, incluso en aquellos pacientes que reciben > 1 fármaco antiagregante/anticoagulante a la vez, incluyendo los nuevos ACOD, no sería necesaria su suspensión previo a realizar una CMM.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011, Bordeaux et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> realizaron una evaluación prospectiva de las complicaciones quirúrgicas en 1.911 pacientes (no necesariamente de CMM). El 0,89% presentó algún tipo de hemorragia. El análisis multivariante mostró un mayor riesgo en los pacientes que utilizaban dicumarínicos [<span class="elsevierStyleItalic">Odds ratio</span> 10,01 (95% IC, 3,54-28,26; P < 0,0001)] o clopidogrel [<span class="elsevierStyleItalic">Odds ratio</span> 4,47 (95% IC, 1,13-17,63, P < 0,03)]. No existieron diferencias en los pacientes que tomaban aspirina, o entre el grupo al que se realizó CMM y aquellos con exéresis convencionales. Los individuos que recibían dicumarínicos junto con clopidogrel tuvieron un riesgo 40 veces mayor de presentar hemorragias. Aún así, los autores recomendaron no suspender preoperatoriamente estos fármacos por el riesgo trombótico basal que presentaban los pacientes.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016, un estudio de cohortes prospectivo multicéntrico alemán, el mayor estudio publicado hasta la fecha, analizó las complicaciones hemorrágicas de 9.154 cirugías dermatológicas (no especifican si se realizó CMM). Se produjeron 83 hemorragias (0,91%) que requirieron valoración/intervención médica. El 0,53% (27/5.067) de los individuos que no tomaban fármacos antiagregantes/anticoagulantes presentó una complicación hemorrágica grave; en cambio esta se observó en el 1,5% (51/3.339) de los que tomaban 1 fármaco; y en el 1,18% (5/419) de los que tomaban 2 fármacos. El mayor riesgo de sangrado (9,2%) se observó en los pacientes en los que se suspendieron los anticoagulantes orales y se realizó «terapia puente» con heparina de bajo peso molecular. En este trabajo no se incluyeron los pacientes con ACOD. Los factores asociados a mayor riesgo de sangrado fueron defectos quirúrgicos de mayor tamaño (> 4 cm), pacientes de edad avanzada e INR fuera de rango, entre otros. Los autores concluyeron que los antiagregantes/anticoagulantes en monoterapia no requieren suspenderse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos previamente expuestos, consideramos que los pacientes que vayan a recibir una cirugía dermatológica o CMM y que tengan un bajo riesgo de sangrado (defectos quirúrgicos menores de 4 cm y que no involucran múltiples capas como piel, tejido subcutáneo y musculoesquelético) no requerirían la suspensión de la terapia antiagregante/anticoagulante, incluidos los ACOD. Se deberá realizar una hemostasia cuidadosa, aplicar un apósito compresivo e informar al paciente de la conducta a seguir si presentara una hemorragia importante.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con un riesgo moderado o alto de sangrado (defectos quirúrgicos > 4 cm o que involucran múltiples capas) deberemos actuar dependiendo del fármaco que recibe el paciente. En caso de que esté tomando un antiagregante plaquetario, ya sea aspirina o clopidogrel, se deberá actuar como si fuera un paciente de bajo riesgo de sangrado y no suspender la medicación. En los pacientes que estén tomando anticoagulantes orales clásicos se deberá realizar una medición de INR y solo postergar la cirugía si el valor es superior a 3,5. En estos individuos anticoagulados se desaconseja realizar «terapia puente» con heparina ya que, como ya se ha comentado, esta presenta un elevado riesgo de hemorragia. Por último, en los pacientes que reciben los nuevos ACOD la decisión deberá individualizarse teniendo en cuenta el riesgo tromboembólico del paciente. Si el riesgo trombótico es elevado, no se recomienda la suspensión del fármaco, en cambio, si el riesgo es bajo, la decisión de suspender temporalmente el fármaco podría considerarse. En caso de que se decidiera la interrupción prequirúrgica del ACOD se deberá realizar ajustado a la función renal. En el caso de rivaroxabán, apixabán y edoxabán se podrá suspender 24 h antes de la intervención si el aclaramiento de creatinina es mayor de 30 ml/min, y 48 h antes si es menos de 30 ml/min; con dabigatrán se deberá interrumpir 24 h antes si el aclaramiento de creatinina es mayor de 80 ml/min, 48 h antes si el aclaramiento se encuentra entre 30 y 80 ml/min, y no debería administrarse en los pacientes con un aclaramiento menor de 30 ml/min. Posteriormente, cuando debamos reintroducir el ACOD se podrá realizar en las 6 y 12 h posteriores a la cirugía siempre que se haya realizado una buena hemostasia durante la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, las complicaciones hemorrágicas en la cirugía dermatológica son poco frecuentes y en general, de baja gravedad, incluso en aquellos pacientes que se encuentran en terapia antiagregante/anticoagulante. Según la evidencia actual, la inmensa mayoría de los pacientes no requiere la suspensión de estos fármacos previo a la cirugía dermatológica o CMM. La decisión de suspender esta terapia siempre debería individualizarse considerando los beneficios y riesgos.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Financiación</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Conflicto de intereses</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adverse events associated with Mohs micrographic surgery: multicenter prospective cohort study of 20,821 cases at 23 centers" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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| 2024 Octubre | 7 | 7 | 14 |
| 2024 Septiembre | 12 | 12 | 24 |
| 2024 Agosto | 13 | 10 | 23 |
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