Caso para el diagnóstico. Solución
Placas necróticas en los miembros inferiores. Diagnóstico y comentario
Necrotic plaques on thighs. Diagnosis and comment
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La paciente falleció un mes después en el contexto de una sepsis nosocomial de origen respiratorio.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Comentario y diagnóstico diferencial</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosis cutánea por cumarínicos es una complicación que afecta a 1 de cada 10.000-100.000 pacientes en tratamiento. Se describe como un fenómeno paradójico consecuencia de un balance protrombótico inicial tras la primera administración de los cumarínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este desequilibrio también podría aparecer de forma tardía como consecuencia de alteraciones en la biodisponibilidad del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El mecanismo etiopatogénico exacto aún se desconoce, y aunque su asociación suele ser frecuente con el déficit congénito de proteína C y/o S, se ha descrito en los pacientes sin alteraciones de los factores de coagulación. Algunos factores de riesgo conocidos son: el sexo femenino, la perimenopausia y la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica comienza con síntomas como dolor y parestesias que inmediatamente se siguen de la aparición de máculas eritematosas. Las lesiones presentan una rápida evolución en forma de placas equimóticas y/o ampollas hemorrágicas que terminan formando en pocos días, verdaderas zonas de necrosis cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las lesiones aparecen típicamente en zonas de tejido adiposo abundante como las mamas, el abdomen, los muslos o los glúteos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En la mayoría de los casos, el cuadro clínico aparece en los primeros 10 días tras la administración del fármaco, aunque se han descrito casos a los meses, e incluso años, después de iniciar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente, se caracteriza por la formación de microtrombos hialinos intravasculares en la dermis y el tejido celular subcutáneo, responsables de fenómenos isquémicos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial se realiza con otras causas de necrosis cutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span></a>, como son las vasculitis, sobre todo aquellas que afectan a los vasos de mediano y gran calibre. También se deben excluir procesos de oclusión vascular sin vasculitis, como son la calcifilaxis, la crioglobulinemia, el síndrome antifosfolípido, la enfermedad por émbolos de colesterol o las neoplasias malignas con diseminación microvascular. Por último, es importante valorar las posibles alteraciones de la hemostasia (plaquetarias o de los factores de coagulación), así como los cuadros de necrosis cutánea inducidos por heparina o la coagulación intravascular diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del cuadro se basa en la suspensión del fármaco y el tratamiento de soporte, así como el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico o el uso de antibióticos en casos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Financiación</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no haber recibido financiación.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Conflicto de intereses</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Diagnóstico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Comentario y diagnóstico diferencial" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-08-08" "fechaAceptado" => "2020-09-22" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Warfarin-induced skin necrosis in the presence of acute hepatic injury and May-Thurner Syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C. 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