Carta clínica
Mixedema localizado en un paciente eutiroideo
Localized myxedema in euthyroid patient
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A) Presentación clínica de la paciente. Placas eritematosas y con cierta xantocromía, con una leve atrofia asociada y bordes bien definidos. Localización pretibial bilateral. No se aprecian placas satélites. Erosión superficial en las zonas de prominencia ósea. B) Aspecto clínico de la paciente 2 meses después de la aplicación de parches impregnados de betametasona 12 h diarias durante un mes. Se observa desaparición de ambas placas eritematosas, con un leve eritema residual y erosiones superficiales por traumatismo local. Ausencia del componente edematoso visualizado previamente. Nótese la pequeña placa remanente en la rodilla derecha por la falta de aplicación del mencionado parche, que se resolvió también con betametasona en crema 2 veces al día por 15 días.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mixedema localizado (ML), previamente llamado mixedema pretibial (MP), es una manifestación infrecuente de la enfermedad de Graves (EG), que junto al bocio y la oftalmopatía, constituyen una tríada clásica descrita con frecuencia en la literatura. Epidemiológicamente un 5% de los pacientes con EG desarrollan ML, porcentaje que puede incrementarse hasta en un 15% en los casos donde coexiste la oftalmopatía. Sin embargo, la incidencia de ML ha disminuido actualmente gracias a un diagnóstico más temprano del hipertiroidismo y al inicio precoz de la terapia antitiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripción del ML la realizó Von Basedow en 1840, específicamente la variante elefantiásica, y en 1898 Osler describió la variante en placas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En los últimos años se ha modificado el término pretibial por «localizado», ya que puede afectar los brazos, la espalda y el cuello, aunque con menor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En casos esporádicos, el ML ocurre en los pacientes sin antecedentes de disfunción tiroidea, lo cual hace necesario realizar una confirmación histológica y evaluar los diagnósticos diferenciales. A continuación, se presenta el caso clínico de una paciente con ML pero sin alteración tiroidea durante la evaluación.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 42 años, natural de Perú, sin comorbilidad previa asociada (únicamente refería una cesárea y una cirugía de pterigión), quien consultó por presentar desde hacía aproximadamente 6 meses lesiones cutáneas tipo placas amarillentas, induradas y edematosas en la región pretibial bilateral. Estas lesiones le generaban un dolor leve durante la bipedestación prolongada que cedía durante el reposo.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación física, se observó a una paciente con sobrepeso (índice de masa corporal: 27 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), con presión arterial: 120/76 mmHg, frecuencia cardíaca: 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×’, frecuencia respiratoria: 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×’, sin signos de oftalmopatía ni bocio y cuyos hallazgos clínicos de relevancia se localizaban en ambas regiones pretibiales, donde se observaron lesiones cutáneas tipo placas bien delimitadas, de mayor extensión en la pierna derecha, con apariencia xantocrómica, de consistencia edematosa indurada, no dolorosa en la palpación y sin signos de flogosis o enfermedad vascular periférica venosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1A</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó analítica completa, cuyo resultado fue estrictamente normal, incluyendo el perfil tiroideo (TSH, T3, T4 y anticuerpos antitiroideos). En vista de estos resultados se procedió a realizar una biopsia incisional de la luna de las lesiones, cuyos hallazgos histopatológicos fueron el edema mucinoso y la fragmentación de las fibras colágenas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>A) con depósitos de mucopolisacáridos en la dermis reticular, evidenciado mediante la tinción de hierro coloidal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>B), todo ello compatible con el diagnóstico de ML.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indicó el tratamiento con parches impregnados con betametasona en oclusión durante 12 horas al día durante un mes, alcanzándose la remisión prácticamente completa del cuadro. Se continuó el seguimiento a la paciente que no mostró alteraciones del perfil tiroideo un año después de la evaluación inicial.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia del ML se desconoce con exactitud. Se ha planteado que el mecanismo es similar al de la oftalmopatía retroorbitaria de la EG; en ambos casos se produce una acumulación de mucopolisacáridos en la dermis, secretados por fibroblastos sometidos a un microambiente inflamatorio típico de las fases tempranas de esta entidad clínica. También se ha descrito que los microtraumas o las cirugías podrían contribuir a este proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El signo clínico distintivo es el edema resultante debido a la naturaleza hidrofílica de las sustancias acumuladas, así como la compresión de los vasos linfáticos dérmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por la induración cutánea bilateral, asimétrica, no leñosa, formando placas que pueden ser violáceas o ligeramente amarillentas. Las lesiones suelen ser asintomáticas, pero pueden asociar prurito o dolor localizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El diagnóstico de ML es eminentemente clínico, reservando el estudio histopatológico para los pacientes con lesiones cutáneas en la ausencia de hipertiroidismo activo o la enfermedad tiroidea autoinmune (Hashimoto). El depósito de mucopolisacáridos se evidencia con la tinción de hematoxilina-eosina y se confirma con tinciones de azul alcian o hierro coloidal, técnicas que facilitan la distinción con otras dermatosis que afectan la zona pretibial como la necrobiosis lipoídica, la dermatitis por estasis venosa crónica y algunas mucinosis cutáneas secundarias a conectivopatías (lupus eritematoso o dermatomiositis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayoría de los casos de ML están asociados a la presencia de un trastorno tiroideo, inmunoglobulinas o autoanticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, son varios los estudios en la literatura que describen la aparición de MP sin asociar un trastorno tiroideo manifiesto, planteándose diversas hipótesis como la presencia de autoanticuerpos que no puedan ser detectados con los ensayos de laboratorio actuales o la aparición precoz de las manifestaciones clínicas con alteraciones hormonales en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7,9,10</span></a>. Sin embargo, en nuestra paciente no se evidenciaron cambios en los niveles de hormonas o anticuerpos tras un año de seguimiento.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, entre los diagnósticos diferenciales cabría resaltar la mucinosis eritematosa reticular, cuyos hallazgos histopatológicos son muy similares al ML. No obstante, difiere del ML en la localización de las lesiones puesto que suele respetar las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al manejo, este debe individualizarse, ya que algunos casos son autolimitados. En los pacientes sintomáticos está indicado el uso de corticoides tópicos de alta potencia con o sin oclusión y se ha planteado incluso la aplicación intralesional de corticoides en los casos extensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Como alternativa, la pentoxifilina puede ser útil en los casos resistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Además, es conveniente minimizar los factores de riesgo (microtraumatismos) y si fuera preciso, normalizar la función tiroidea.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos un caso de ML eutiroideo confirmado histológicamente, resaltando la necesidad de investigar otras posibles etiologías en los pacientes sin comorbilidad tiroidea asociada.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Conflicto de intereses</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-10-29" "fechaAceptado" => "2020-11-12" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1287 "Ancho" => 2982 "Tamanyo" => 464961 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes pre- y postratamiento. 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Se observa un infiltrado denso linfohistiocitario perivascular superficial acompañando de una leve hiperqueratosis paraqueratósica con leve espongiosis. En la dermis reticular se aprecia la separación de los haces colágenos, con mucina entremezclada entre estos. B) Tras realizar la tinción específica para identificar mucina (tinción de hierro coloidal 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×, magnificación 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×), se visualizan de forma clara los fragmentos de mucina que separan los haces colágenos.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mixedema localizado. 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