Teledermatología en Chile: experiencia de su implementación temprana | Piel. Formación continuada en dermatología

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La dermatología se basa en pistas visuales que son fácilmente captadas por las tecnologías de imágenes, por lo que es ideal para este modelo de atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.La TD ha demostrado ser una herramienta útil para la atención dermatológica a distancia en las comunidades rurales, en las que el aislamiento geográfico y/o el transporte del paciente a los centros de salud especializados representan factores decisivos que dificultan e incluso imposibilitan una atención dermatológica oportuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Además, ha demostrado tener una calidad similar en comparación con la atención presencial, siendo a su vez, eficiente y eficaz; reduciendo costos, tiempos de espera, tiempos de viaje y evitando derivaciones innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.La TD ha mostrado no solo ser una herramienta clínica para el diagnóstico de las enfermedades cutáneas, sino también ha sido una herramienta educacional para los médicos generales en el contexto de la atención primaria, ya que les permite adquirir nuevos conocimientos y discutir casos complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a> que, con el paso de los años, produce un aumento en la concordancia diagnóstica entre el médico general y el dermatólogo.Teniendo en cuenta que Chile es un vasto territorio de 4.200 km de largo, atravesado a lo largo por 2 cordilleras (Cordillera de los Andes y Cordillera de la Costa), a las que se suman 3.700 islas y una pobre conectividad terrestre entre las ciudades; muchas veces el transporte de los pacientes a los centros urbanos se convierte en un problema logístico y económico que amplía la brecha entre la población rural y la urbana en lo que respecta a la accesibilidad a la atención médica especializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.Para hacer frente a estos problemas en accesibilidad y conectividad a los centros urbanos en Chile, en el año 2010 se implementó un sistema de teledermatología asincrónica (TDA) a cargo del Ministerio de Salud (MINSAL), y desde entonces hasta el 2017, se realizaron 79.801 teleconsultas (TC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Esta plataforma ha ido creciendo constantemente y se espera que vaya albergando un número mayor de centros de atención primaria de salud, y cubriendo así, la mayoría de las regiones del territorio chileno.Este estudio tiene como objetivo describir el nivel de concordancia entre el diagnóstico dado por el médico general en el ámbito de la atención primaria de salud y el diagnóstico dado por un dermatólogo utilizando la plataforma electrónica de TD. Además, como objetivo secundario se plantea describir el contexto sanitario en el que el paciente recibe el tratamiento y donde realiza el seguimiento posterior.Materiales y métodosSe realizó un estudio descriptivo y prospectivo que evalúa la concordancia diagnóstica y de manejo entre diversos observadores. Los centros de atención primaria (APS) que participaron en el estudio fueron los pertenecientes a los servicios de salud de Valparaíso-San Antonio, Metropolitano Occidente, Metropolitano Oriente y Valdivia. Se obtuvieron un total de 12.459 TC, cargadas en la plataforma electrónica de TDA del MINSAL desde enero de 2011 hasta septiembre de 2017.Los diagnósticos se ordenaron como diagnósticos específicos y se agruparon en grupos diagnósticos, como se puede ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Criterios de inclusión del pacienteEste estudio incluyó a cualquier paciente perteneciente a los servicios de salud previamente mencionados, de cualquier raza, sexo o edad; con consentimiento informado previo del paciente o del tutor para la toma de la fotografía y cuya condición dermatológica, según el médico general, necesitara una opinión especializada, ya sea para la orientación diagnóstica o para las opciones de tratamiento.Criterios de exclusión de la TCToda TC que no incluía un diagnóstico dado por el médico general, TC que venía con errores informáticos o bien que le faltara información.Análisis estadísticoEl análisis de los datos se realizó con el programa IBM SPSS Statistics, versión 23, calculando concordancias a través de los porcentajes de los diagnósticos específicos y por grupos de enfermedades. Se realizaron además análisis estratificados según la concordancia diagnóstica en los grupos de diagnóstico más prevalentes, el sexo del paciente y el servicio de salud desde el que se realizó la TC.El análisis estadístico utilizado fue una prueba de binomio de una cola para datos dicotómicos.Además, se analizó de manera descriptiva el contexto sanitario donde el paciente recibió el tratamiento y el seguimiento posterior, siendo las opciones para ello el mismo APS desde el que se realizó inicialmente la TC, derivación a la atención presencial a dermatología, derivación a otra especialidad médica o finalmente la resolución quirúrgica.ResultadosDel total de la muestra de 12.459 TC, el 13,1% (1.636) entraron en la categoría de no poder hacer un diagnóstico y por lo tanto fueron retirados del análisis de concordancia. Ante esto, la muestra total analizada fue de 10.823 TC. De esta muestra, un 35,9% (3.886) corresponden a pacientes hombres y un 64,1% (6.937) a pacientes mujeres, con una edad media de 38,1 años (DE = 23,90). Los servicios de salud con el mayor número de TC incluidas en el análisis de concordancia fueron: Valparaíso-San Antonio con un 37,9% del total de la muestra y Metropolitano Occidente con un 37,8% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).En cuanto a la concordancia diagnóstica, se observó que la proporción de acuerdos supera la proporción esperada, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p < 0,01), rechazando así la hipótesis nula del contraste binomial (p = 0,50), lo que demuestra que las variables de diagnóstico y acuerdo están estadísticamente relacionadas y no pueden explicarse por casualidad. De este modo, el nivel global de concordancia diagnóstica para la muestra total de 10.823 TC incluidas en el análisis, fue del 65,3%. De acuerdo al análisis realizado por el servicio de salud y el nivel de concordancia, se encontró que el servicio con mayor nivel de concordancia fue el Metropolitano Occidente con un 71% de concordancia, seguido del Metropolitano Oriente con un 66,2%, Valdivia con un 59,9% y por último Valparaíso-San Antonio con un 59,7% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).Agregado a esto, se realizaron análisis estratificados según el nivel de concordancia para las enfermedades más comúnmente diagnosticadas en el ámbito de la atención primaria de salud, y el nivel de concordancia diagnóstica según el sexo del paciente.Para el análisis realizado por los grupos diagnósticos más comunes, debido al gran número de TC incluidas en este estudio, se estableció que las enfermedades con una prevalencia superior al 1% debían ser incluidas en el análisis. Ante esto, el total de TC incluidas en esta sección fue de 9.881, lo cual corresponde a un 91,3% de las TC sometidas al análisis de concordancia. En estas, las principales enfermedades diagnosticadas fueron la dermatitis y afines (12,5%); psoriasis y afines (11,6%); acné (8,4%); y micosis (7,6%). De estos, los respectivos niveles de concordancia fueron los siguientes: dermatitis y afines (62,6%), psoriasis y afines (74,2%), acné (89%) y enfermedad micológica (71,1%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Los niveles generales de concordancia según los grupos diagnósticos más prevalentes, fueron de un 72,4%. Según la diferencia de los residuos ajustados, los resultados positivos expresan una concordancia diagnóstica mayor que la esperada, mientras que los resultados negativos expresan una concordancia diagnóstica menor que la esperada en función de la concordancia global. Cuanto más positivo es el residuo ajustado, mayor es la concordancia diagnóstica y viceversa.Ante esto, las enfermedades tumorales (como el tumor mesodérmico, el tumor de revestimiento benigno y el tumor epidérmico maligno) mostraron niveles de concordancia inferiores a los previstos, junto con los trastornos pigmentarios hipercrómicos. Por su parte, las enfermedades como el acné y la rosácea mostraron niveles de concordancia considerablemente mayores que los esperados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).En cuanto al análisis realizado entre el sexo del paciente y los niveles de concordancia diagnóstica, no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa.En cuanto al análisis descriptivo respecto al lugar donde el paciente recibió el tratamiento y su posterior seguimiento, se encontró que el 64% continuó su tratamiento y seguimiento en el contexto de la atención primaria de salud, APS, el 30,1% fue remitido a un examen presencial por un dermatólogo, el 2% requirió resolución quirúrgica, el 1% fue remitido a otra especialidad médica, y finalmente el 3% restante perdió seguimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>).Dentro de las diferencias establecidas según los diferentes servicios de salud, se encontró que el Centro de Salud Metropolitano Oriente muestra mayores niveles de derivación presencial y menores niveles de tratamiento y seguimiento en la atención primaria al compararse con el resto de los servicios de salud incluidos en el estudio; siendo esta diferencia estadísticamente significativa.DiscusiónEl nivel de concordancia diagnóstica específica entre el médico general y el dermatólogo fue del 65,3% y cuando se compara por grupos de diagnóstico esta concordancia se eleva al 72,4%, lo que se considera un nivel de concordancia diagnóstica de moderado a alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Es importante señalar que cuanto más TC se llevaron a cabo por los médicos generales, mayor fue el nivel de concordancia diagnóstica. Pese a que esto no fue cuantificado en nuestro estudio, se observó en la práctica general, y es coherente con los datos publicados, ya que a medida que aumenta la formación de los médicos de atención primaria, sus resultados de acuerdo al diagnóstico mejoran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9–11</a> y resaltan el posible valor educativo para el médico general en el contexto de la TD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.En lo que respecta a los grupos diagnósticos, el grado de concordancia para las enfermedades dermatológicas comunes como acné, rosácea y psoriasis, fue bastante alto. Estas enfermedades se consultan y diagnostican comúnmente en el contexto de la atención primaria de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12,13</a>, lo que resalta el papel y la capacidad del médico general en el tratamiento de las afecciones cutáneas comunes y en el que la consulta por TD, ayuda a apoyar con una sugerencia diagnóstica y el seguimiento de estos pacientes. Sin embargo, el diagnóstico de la dermatitis está por debajo del nivel general de concordancia, principalmente porque se trata de un diagnóstico muy inespecífico, y la mayoría de las veces, los médicos generales no pueden diferenciarlo de otros diagnósticos dermatológicos y por lo tanto, necesitan una orientación diagnóstica más específica. Lo mismo ocurre con los diagnósticos de una enfermedad tumoral tanto benigna como maligna, donde en estos casos el apoyo complementario de la TD ayuda a obtener una derivación adecuada y en caso de que sea necesario, el manejo quirúrgico oportuno.Como fue mencionado en la sección de los resultados, el 64% de las TC tuvieron resolución y tratamiento en la atención primaria, lo que evitó en parte, que este importante número de pacientes tuvieran que acudir a un control presencial con un dermatólogo en un centro de salud secundario. De esta manera, gracias a esta herramienta, se optimiza el acceso a la atención dermatológica presencial, ya que hay enfermedades que pueden y deben ser manejadas en el nivel secundario. De esta forma, las listas de espera de la especialidad se hacen más expeditas, permitiendo así que las enfermedades graves tengan una derivación más rápida y el sistema no colapse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Alrededor del mundo se han realizado numerosos estudios sobre la eficacia, la exactitud y la fiabilidad de la TD, la mayoría de ellos en los Estados Unidos, el Reino Unido, Italia, España, Australia, Nueva Zelanda, Turquía, Brasil, Alemania, Pakistán, los Países Bajos, Suiza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>, China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>, Egipto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>, Afganistán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a> y la India<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>. Estos estudios, a pesar de haberse realizado en contextos sanitarios muy heterogéneos unos con otros y presentar distintos sistemas de salud, notables diferencias en accesibilidad y recursos; llegan a la conclusión de que la TD es una herramienta eficaz y fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>, de coste efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a> y con niveles aceptables de concordancia diagnóstica entre los médicos generales y los dermatólogos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,10,20</a>, lo cual a su vez, se condice con los resultados reportados en este estudio.Vale la pena mencionar que existe una diferencia sustancial entre los servicios de salud de Valdivia y Metropolitano Oriente en cuanto a la cantidad de pacientes que continuaron su atención en el contexto de atención primaria, siendo estos un 71,5% frente a un 47,8%, respectivamente. Esto se explica por el hecho de que en el Centro de Salud Valdivia se implementó esta herramienta para la evaluación diagnóstica de enfermedades dermatológicas comunes, mientras que en el Servicio Metropolitano Oriente se implementó esta herramienta para el apoyo diagnóstico en tumores, mejorando así el acceso quirúrgico de estos pacientes a la atención dermatológica en el nivel secundario. Esto explica la gran diferencia observada en el marco de la gestión y el seguimiento entre los 2 servicios de salud. Es por esta razón que resulta crucial, al analizar los datos estadísticos, tener en cuenta cuál fue la orientación de la implementación de la TD en un entorno en particular, para de esta forma realizar mejores comparaciones con otros entornos. En ambos casos, aunque con diferencias sustanciales en la gestión y el seguimiento posteriores, el objetivo de optimizar el acceso a la atención médica especializada se logró con esta herramienta, aunque la aplicación de la misma fuese diferente desde un principio.Profundizando en la realidad local, los centros de salud rurales en Chile no tienen el equipo ni los profesionales especializados para proporcionar la atención médica especializada que se requiere. A lo largo de los años, la TD ha demostrado ser una opción rentable y que no requiere de equipos especializados y costosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>, por lo que se posiciona como una herramienta que potencialmente podría dar la oportunidad de acceso a estas comunidades que actualmente no la tienen.Es importante reconocer que este estudio tiene ciertas limitaciones. En una primera instancia, se utilizaron diferentes cámaras para la toma de las fotografías y no había un protocolo estandarizado en cuanto al número, la calidad, el ángulo y la luminosidad de las fotografías, por lo que estos parámetros variaban de un paciente a otro. Esto podría haber afectado el diagnóstico realizado por medio de la TC y pudiese ser responsable de un grueso número de TC que no se pudieron incluir en el análisis de concordancia debido a que las fotografías no eran adecuadas y era difícil para el especialista establecer un diagnóstico.Agregado a esto, la orientación del uso de la herramienta, determinada por los diferentes servicios de salud que participaron en el estudio, no se tuvo en cuenta durante el análisis estadístico, lo cual tal como fue explicado anteriormente, dio lugar a diferencias sustanciales entre los lugares donde los pacientes continuaron sus respectivos tratamientos según el centro de salud donde se realizó la TC.Respecto a algunas proyecciones que se derivan de esta investigación, podrían ser la realización de estudios similares que incluyan más ciudades del territorio chileno para evaluar el acuerdo a nivel regional y establecer si existen diferencias significativas entre estas regiones. Además, se vuelve prudente proponer el establecimiento de políticas públicas orientadas a mejorar la formación de los médicos generales, que trabajan en la atención primaria y en el uso de la plataforma.Actualmente, la TDA en Chile se encuentra en un período de despegue y rápido crecimiento, ya que se ha venido implementado en el marco del proyecto Hospital Digital, el cual comenzó en el año 2018, y corresponde a una nueva plataforma unificada que alberga a la mayoría de los APS de Salud de Chile. Ante esto, resultaría interesante reproducir un estudio similar con esta nueva plataforma, para obtener resultados demográficos de las distintas zonas rurales y urbanas de Chile.Finalmente, queda pendiente la creación de un protocolo de imágenes estandarizado y la capacitación de los médicos generales en la toma de fotografías. A escala mundial se han establecido pautas internacionales para la práctica de la TD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a> y diversas recomendaciones tanto para la toma de fotografías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a> como para resguardar la privacidad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>, y resultaría interesante analizar cómo se podrían implementar dichas recomendaciones en el programa chileno de TDA.ConclusionesLos hallazgos se correlacionan con los datos de otros estudios realizados en todo el mundo y muestran un nivel de concordancia de moderado a alto, entre el diagnóstico realizado por el médico general en el ámbito de la atención primaria y el diagnóstico del dermatólogo que utiliza la TDA. Estos resultados apoyan a la TD como una herramienta útil, con altos niveles de fidelidad, reproducibilidad y que puede ser utilizada para el acceso oportuno de los pacientes que viven en comunidades aisladas, las que actualmente no cuentan con un servicio de dermatología.Este es el estudio con mayor número de pacientes y el estudio más largo sobre TD realizado en Chile hasta el momento. Se espera que sea el punto de partida de futuras investigaciones en el área, que permitan finalmente mejorar la calidad y la accesibilidad de la atención.Conflicto de interesesLos autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar." 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Mediante la TDA, los dermatólogos pueden revisar a distancia las imágenes y la historia clínica de los pacientes, realizando una sugerencia diagnóstica y terapéutica. ObjetivoEvaluar el nivel de concordancia entre el diagnóstico dado por el médico general en la atención primaria y el diagnóstico dado por un dermatólogo utilizando la plataforma de TDA, de manera global y por grupo de diagnósticos. Evaluar cuántos de los pacientes atendidos a través de la plataforma podrían seguir su tratamiento y controles en atención primaria. Materiales y métodosDoce mil cuatrocientas cincuenta y nueve teleconsultas cargadas en la plataforma electrónica de TDA del Ministerio de Salud (MINSAL) desde enero de 2011 hasta septiembre de 2017, desde los servicios de salud de Valparaíso-San Antonio, Metropolitano Oriente, Metropolitano Occidente y Valdivia. ResultadosEl nivel de concordancia diagnóstica global fue del 65,3%. Al analizar la concordancia de los diagnósticos que presentaron una prevalencia mayor al 1% de la muestra, esta concordancia asciende a 72,4%. Finalmente, el 64% de las teleconsultas continuaron el tratamiento en el contexto de la atención primaria, mientras que un 30,1% fue derivado a la atención dermatológica presencial. DiscusiónEste estudio muestra un nivel de concordancia de moderado a alto entre el médico en la atención primaria y el dermatólogo vía remota. En este escenario, la TDA ayuda a ratificar el diagnóstico del médico general en el 65 a 72% de los casos, pero también ayuda a corregir diagnósticos en un 38 a 45% de los casos. Además, ayuda a que más del 60% de los pacientes puedan seguir su tratamiento y sus controles en la atención primaria y no deban acudir a la atención presencial en el nivel secundario." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "as0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "as0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "as0015" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "as0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "as0025" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionAsynchronous Teledermatology (ATD) is a valuable tool that provides remote dermatological care and helps improve access and timeliness of specialized medical care. Through ATD, dermatologists can remotely review patients' images and medical history, making diagnostic and therapeutic suggestions. ObjectiveTo assess the level of agreement between the diagnosis given by the general practitioner in primary care and the diagnosis given by a dermatologist using the ATD platform, globally and by diagnostic group. To evaluate how many of the patients that through the platform could continue their treatment and controls in primary care. Materials and methods12,459 teleconsultations uploaded to the Ministry of Health's (MINSAL) electronic platform of ATD from January 2011 to September 2017, from the health services of Valparaiso-San Antonio, Metropolitano Oriente, Metropolitano Occidente and Valdivia. ResultsThe level of global diagnostic agreement was 65.3%. However, when analyzing the agreement of the diagnoses that presented a prevalence greater than 1% of the sample, this concordance rises to 72.4%. Finally, 64% of the teleconsultations continued the treatment in the context of primary care, while 30.1% were referred to face to face dermatological care. DiscussionThis study shows a moderate to high level of agreement between the doctor in the primary care and the dermatologist remotely. In this context, ATD helps to ratify the diagnosis of the general practitioner in 65 to 72% of the cases, but also helps to correct diagnoses in 38 to 45% of cases. In addition, it allows for more than 60% of the patients to continue their treatment and follow up in the primary care, thus, avoiding unnecessary referral to the secondary care." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "as0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "as0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "as0040" "titulo" => "Materials and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "as0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "as0050" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="ec0005"></elsevierMultimedia> Datos complementarios a este artículo se encuentran disponibles en https://doi.org/10.1016/j.piel.2020.12.009." "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Datos complementarios" "identificador" => "s0050" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Servicio de Salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Teleconsultas incluidas en el análisis de concordancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% del total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concordancia diagnóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valparaíso-San Antonio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.198 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metropolitano Occidente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.866 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metropolitano Oriente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.542 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valdivia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">217 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10.823 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x¯: 65,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2800863.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Número de participantes, centros y concordancias diagnósticas respectivas" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos diagnósticos más prevalentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% del total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de concordancia diagnóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Residuos ajustados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatitis y afines \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.558 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−8,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psoriasis y afines \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.446 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acné \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.050 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">953 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">–0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rosácea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">875 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor epidérmico benigno y tumor de revestimiento epidérmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">820 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">–9,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor pigmentario benigno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">714 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor epidérmico maligno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">653 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">–3,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastorno pigmentario hipocrómico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">523 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor mesodérmico benigno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">452 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">–6,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones víricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">418 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alopecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">262 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastorno pigmentario hipercrómico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">157 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">–3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9.881 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x¯ = 72,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2800861.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grupos diagnósticos más prevalentes en la muestra y concordancia diagnóstica" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Servicio de salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Atención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Atención dermatológica presencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Derivación a intervención quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Derivación a otra especialidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valdivia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valparaíso-San Antonio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metropolitano Occidente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metropolitano Oriente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2800862.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Establecimientos en los que los pacientes continuaron la atención luego de la teleconsulta" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "ec0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0020" "detalle" => "Image " "rol" => "short" ] ] "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.docx" "ficheroTamanyo" => 23520 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Material suplementario" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Teledermatology for diagnosis and management of skin conditions: a systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. 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Estadísticas

Original

Teledermatología en Chile: experiencia de su implementación temprana

Teledermatology in Chile: Experience of early implementation

Diego Aragón-Caqueoa, Montserrat Arceub, Gonzalo Aragón-Caqueoc, Kathalina Zamorad, Denis Tome, José Luis Gaticae,f,

Autor para correspondencia

joseluisgaticamonsalve@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile

b Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile

c Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

d Escuela de Enfermería, Universidad Mayor, Santiago, Chile

e Clínica Orlandi, Santiago, Chile

f Célula de Teledermatología, Hospital Digital, Santiago, Chile

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en las que el aislamiento geogr&#225;fico y&#47;o el transporte del paciente a los centros de salud especializados representan factores decisivos que dificultan e incluso imposibilitan una atenci&#243;n dermatol&#243;gica oportuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; ha demostrado tener una calidad similar en comparaci&#243;n con la atenci&#243;n presencial&#44; siendo a su vez&#44; eficiente y eficaz&#59; reduciendo costos&#44; tiempos de espera&#44; tiempos de viaje y evitando derivaciones innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TD ha mostrado no solo ser una herramienta cl&#237;nica para el diagn&#243;stico de las enfermedades cut&#225;neas&#44; sino tambi&#233;n ha sido una herramienta educacional para los m&#233;dicos generales en el contexto de la atenci&#243;n primaria&#44; ya que les permite adquirir nuevos conocimientos y discutir casos complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que&#44; con el paso de los a&#241;os&#44; produce un aumento en la concordancia diagn&#243;stica entre el m&#233;dico general y el dermat&#243;logo&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que Chile es un vasto territorio de 4&#46;200&#8239;km de largo&#44; atravesado a lo largo por 2 cordilleras &#40;Cordillera de los Andes y Cordillera de la Costa&#41;&#44; a las que se suman 3&#46;700 islas y una pobre conectividad terrestre entre las ciudades&#59; muchas veces el transporte de los pacientes a los centros urbanos se convierte en un problema log&#237;stico y econ&#243;mico que ampl&#237;a la brecha entre la poblaci&#243;n rural y la urbana en lo que respecta a la accesibilidad a la atenci&#243;n m&#233;dica especializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hacer frente a estos problemas en accesibilidad y conectividad a los centros urbanos en Chile&#44; en el a&#241;o 2010 se implement&#243; un sistema de teledermatolog&#237;a asincr&#243;nica &#40;TDA&#41; a cargo del Ministerio de Salud &#40;MINSAL&#41;&#44; y desde entonces hasta el 2017&#44; se realizaron 79&#46;801 teleconsultas &#40;TC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Esta plataforma ha ido creciendo constantemente y se espera que vaya albergando un n&#250;mero mayor de centros de atenci&#243;n primaria de salud&#44; y cubriendo as&#237;&#44; la mayor&#237;a de las regiones del territorio chileno&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene como objetivo describir el nivel de concordancia entre el diagn&#243;stico dado por el m&#233;dico general en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria de salud y el diagn&#243;stico dado por un dermat&#243;logo utilizando la plataforma electr&#243;nica de TD&#46; Adem&#225;s&#44; como objetivo secundario se plantea describir el contexto sanitario en el que el paciente recibe el tratamiento y donde realiza el seguimiento posterior&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Materiales y m&#233;todos</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio descriptivo y prospectivo que eval&#250;a la concordancia diagn&#243;stica y de manejo entre diversos observadores&#46; Los centros de atenci&#243;n primaria &#40;APS&#41; que participaron en el estudio fueron los pertenecientes a los servicios de salud de Valpara&#237;so-San Antonio&#44; Metropolitano Occidente&#44; Metropolitano Oriente y Valdivia&#46; Se obtuvieron un total de 12&#46;459 TC&#44; cargadas en la plataforma electr&#243;nica de TDA del MINSAL desde enero de 2011 hasta septiembre de 2017&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagn&#243;sticos se ordenaron como diagn&#243;sticos espec&#237;ficos y se agruparon en grupos diagn&#243;sticos&#44; como se puede ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Criterios de inclusi&#243;n del paciente</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio incluy&#243; a cualquier paciente perteneciente a los servicios de salud previamente mencionados&#44; de cualquier raza&#44; sexo o edad&#59; con consentimiento informado previo del paciente o del tutor para la toma de la fotograf&#237;a y cuya condici&#243;n dermatol&#243;gica&#44; seg&#250;n el m&#233;dico general&#44; necesitara una opini&#243;n especializada&#44; ya sea para la orientaci&#243;n diagn&#243;stica o para las opciones de tratamiento&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Criterios de exclusi&#243;n de la TC</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda TC que no inclu&#237;a un diagn&#243;stico dado por el m&#233;dico general&#44; TC que ven&#237;a con errores inform&#225;ticos o bien que le faltara informaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los datos se realiz&#243; con el programa IBM SPSS Statistics&#44; versi&#243;n 23&#44; calculando concordancias a trav&#233;s de los porcentajes de los diagn&#243;sticos espec&#237;ficos y por grupos de enfermedades&#46; Se realizaron adem&#225;s an&#225;lisis estratificados seg&#250;n la concordancia diagn&#243;stica en los grupos de diagn&#243;stico m&#225;s prevalentes&#44; el sexo del paciente y el servicio de salud desde el que se realiz&#243; la TC&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico utilizado fue una prueba de binomio de una cola para datos dicot&#243;micos&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se analiz&#243; de manera descriptiva el contexto sanitario donde el paciente recibi&#243; el tratamiento y el seguimiento posterior&#44; siendo las opciones para ello el mismo APS desde el que se realiz&#243; inicialmente la TC&#44; derivaci&#243;n a la atenci&#243;n presencial a dermatolog&#237;a&#44; derivaci&#243;n a otra especialidad m&#233;dica o finalmente la resoluci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Resultados</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de la muestra de 12&#46;459 TC&#44; el 13&#44;1&#37; &#40;1&#46;636&#41; entraron en la categor&#237;a de no poder hacer un diagn&#243;stico y por lo tanto fueron retirados del an&#225;lisis de concordancia&#46; Ante esto&#44; la muestra total analizada fue de 10&#46;823 TC&#46; De esta muestra&#44; un 35&#44;9&#37; &#40;3&#46;886&#41; corresponden a pacientes hombres y un 64&#44;1&#37; &#40;6&#46;937&#41; a pacientes mujeres&#44; con una edad media de 38&#44;1&#8239;a&#241;os &#40;DE&#8239;&#61;&#8239;23&#44;90&#41;&#46; Los servicios de salud con el mayor n&#250;mero de TC incluidas en el an&#225;lisis de concordancia fueron&#58; Valpara&#237;so-San Antonio con un 37&#44;9&#37; del total de la muestra y Metropolitano Occidente con un 37&#44;8&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la concordancia diagn&#243;stica&#44; se observ&#243; que la proporci&#243;n de acuerdos supera la proporci&#243;n esperada&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p&#8239;&#60;&#8239;0&#44;01&#41;&#44; rechazando as&#237; la hip&#243;tesis nula del contraste binomial &#40;p&#8239;&#61;&#8239;0&#44;50&#41;&#44; lo que demuestra que las variables de diagn&#243;stico y acuerdo est&#225;n estad&#237;sticamente relacionadas y no pueden explicarse por casualidad&#46; De este modo&#44; el nivel global de concordancia diagn&#243;stica para la muestra total de 10&#46;823 TC incluidas en el an&#225;lisis&#44; fue del 65&#44;3&#37;&#46; De acuerdo al an&#225;lisis realizado por el servicio de salud y el nivel de concordancia&#44; se encontr&#243; que el servicio con mayor nivel de concordancia fue el Metropolitano Occidente con un 71&#37; de concordancia&#44; seguido del Metropolitano Oriente con un 66&#44;2&#37;&#44; Valdivia con un 59&#44;9&#37; y por &#250;ltimo Valpara&#237;so-San Antonio con un 59&#44;7&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agregado a esto&#44; se realizaron an&#225;lisis estratificados seg&#250;n el nivel de concordancia para las enfermedades m&#225;s com&#250;nmente diagnosticadas en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria de salud&#44; y el nivel de concordancia diagn&#243;stica seg&#250;n el sexo del paciente&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis realizado por los grupos diagn&#243;sticos m&#225;s comunes&#44; debido al gran n&#250;mero de TC incluidas en este estudio&#44; se estableci&#243; que las enfermedades con una prevalencia superior al 1&#37; deb&#237;an ser incluidas en el an&#225;lisis&#46; Ante esto&#44; el total de TC incluidas en esta secci&#243;n fue de 9&#46;881&#44; lo cual corresponde a un 91&#44;3&#37; de las TC sometidas al an&#225;lisis de concordancia&#46; En estas&#44; las principales enfermedades diagnosticadas fueron la dermatitis y afines &#40;12&#44;5&#37;&#41;&#59; psoriasis y afines &#40;11&#44;6&#37;&#41;&#59; acn&#233; &#40;8&#44;4&#37;&#41;&#59; y micosis &#40;7&#44;6&#37;&#41;&#46; De estos&#44; los respectivos niveles de concordancia fueron los siguientes&#58; dermatitis y afines &#40;62&#44;6&#37;&#41;&#44; psoriasis y afines &#40;74&#44;2&#37;&#41;&#44; acn&#233; &#40;89&#37;&#41; y enfermedad micol&#243;gica &#40;71&#44;1&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles generales de concordancia seg&#250;n los grupos diagn&#243;sticos m&#225;s prevalentes&#44; fueron de un 72&#44;4&#37;&#46; Seg&#250;n la diferencia de los residuos ajustados&#44; los resultados positivos expresan una concordancia diagn&#243;stica mayor que la esperada&#44; mientras que los resultados negativos expresan una concordancia diagn&#243;stica menor que la esperada en funci&#243;n de la concordancia global&#46; Cuanto m&#225;s positivo es el residuo ajustado&#44; mayor es la concordancia diagn&#243;stica y viceversa&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante esto&#44; las enfermedades tumorales &#40;como el tumor mesod&#233;rmico&#44; el tumor de revestimiento benigno y el tumor epid&#233;rmico maligno&#41; mostraron niveles de concordancia inferiores a los previstos&#44; junto con los trastornos pigmentarios hipercr&#243;micos&#46; Por su parte&#44; las enfermedades como el acn&#233; y la ros&#225;cea mostraron niveles de concordancia considerablemente mayores que los esperados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al an&#225;lisis realizado entre el sexo del paciente y los niveles de concordancia diagn&#243;stica&#44; no se encontr&#243; ninguna diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al an&#225;lisis descriptivo respecto al lugar donde el paciente recibi&#243; el tratamiento y su posterior seguimiento&#44; se encontr&#243; que el 64&#37; continu&#243; su tratamiento y seguimiento en el contexto de la atenci&#243;n primaria de salud&#44; APS&#44; el 30&#44;1&#37; fue remitido a un examen presencial por un dermat&#243;logo&#44; el 2&#37; requiri&#243; resoluci&#243;n quir&#250;rgica&#44; el 1&#37; fue remitido a otra especialidad m&#233;dica&#44; y finalmente el 3&#37; restante perdi&#243; seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las diferencias establecidas seg&#250;n los diferentes servicios de salud&#44; se encontr&#243; que el Centro de Salud Metropolitano Oriente muestra mayores niveles de derivaci&#243;n presencial y menores niveles de tratamiento y seguimiento en la atenci&#243;n primaria al compararse con el resto de los servicios de salud incluidos en el estudio&#59; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Discusi&#243;n</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de concordancia diagn&#243;stica espec&#237;fica entre el m&#233;dico general y el dermat&#243;logo fue del 65&#44;3&#37; y cuando se compara por grupos de diagn&#243;stico esta concordancia se eleva al 72&#44;4&#37;&#44; lo que se considera un nivel de concordancia diagn&#243;stica de moderado a alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es importante se&#241;alar que cuanto m&#225;s TC se llevaron a cabo por los m&#233;dicos generales&#44; mayor fue el nivel de concordancia diagn&#243;stica&#46; Pese a que esto no fue cuantificado en nuestro estudio&#44; se observ&#243; en la pr&#225;ctica general&#44; y es coherente con los datos publicados&#44; ya que a medida que aumenta la formaci&#243;n de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; sus resultados de acuerdo al diagn&#243;stico mejoran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a> y resaltan el posible valor educativo para el m&#233;dico general en el contexto de la TD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a los grupos diagn&#243;sticos&#44; el grado de concordancia para las enfermedades dermatol&#243;gicas comunes como acn&#233;&#44; ros&#225;cea y psoriasis&#44; fue bastante alto&#46; Estas enfermedades se consultan y diagnostican com&#250;nmente en el contexto de la atenci&#243;n primaria de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; lo que resalta el papel y la capacidad del m&#233;dico general en el tratamiento de las afecciones cut&#225;neas comunes y en el que la consulta por TD&#44; ayuda a apoyar con una sugerencia diagn&#243;stica y el seguimiento de estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico de la dermatitis est&#225; por debajo del nivel general de concordancia&#44; principalmente porque se trata de un diagn&#243;stico muy inespec&#237;fico&#44; y la mayor&#237;a de las veces&#44; los m&#233;dicos generales no pueden diferenciarlo de otros diagn&#243;sticos dermatol&#243;gicos y por lo tanto&#44; necesitan una orientaci&#243;n diagn&#243;stica m&#225;s espec&#237;fica&#46; Lo mismo ocurre con los diagn&#243;sticos de una enfermedad tumoral tanto benigna como maligna&#44; donde en estos casos el apoyo complementario de la TD ayuda a obtener una derivaci&#243;n adecuada y en caso de que sea necesario&#44; el manejo quir&#250;rgico oportuno&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como fue mencionado en la secci&#243;n de los resultados&#44; el 64&#37; de las TC tuvieron resoluci&#243;n y tratamiento en la atenci&#243;n primaria&#44; lo que evit&#243; en parte&#44; que este importante n&#250;mero de pacientes tuvieran que acudir a un control presencial con un dermat&#243;logo en un centro de salud secundario&#46; De esta manera&#44; gracias a esta herramienta&#44; se optimiza el acceso a la atenci&#243;n dermatol&#243;gica presencial&#44; ya que hay enfermedades que pueden y deben ser manejadas en el nivel secundario&#46; De esta forma&#44; las listas de espera de la especialidad se hacen m&#225;s expeditas&#44; permitiendo as&#237; que las enfermedades graves tengan una derivaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y el sistema no colapse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del mundo se han realizado numerosos estudios sobre la eficacia&#44; la exactitud y la fiabilidad de la TD&#44; la mayor&#237;a de ellos en los Estados Unidos&#44; el Reino Unido&#44; Italia&#44; Espa&#241;a&#44; Australia&#44; Nueva Zelanda&#44; Turqu&#237;a&#44; Brasil&#44; Alemania&#44; Pakist&#225;n&#44; los Pa&#237;ses Bajos&#44; Suiza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; Egipto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; Afganist&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y la India<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Estos estudios&#44; a pesar de haberse realizado en contextos sanitarios muy heterog&#233;neos unos con otros y presentar distintos sistemas de salud&#44; notables diferencias en accesibilidad y recursos&#59; llegan a la conclusi&#243;n de que la TD es una herramienta eficaz y fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; de coste efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y con niveles aceptables de concordancia diagn&#243;stica entre los m&#233;dicos generales y los dermat&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;20</span></a>&#44; lo cual a su vez&#44; se condice con los resultados reportados en este estudio&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vale la pena mencionar que existe una diferencia sustancial entre los servicios de salud de Valdivia y Metropolitano Oriente en cuanto a la cantidad de pacientes que continuaron su atenci&#243;n en el contexto de atenci&#243;n primaria&#44; siendo estos un 71&#44;5&#37; frente a un 47&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#46; Esto se explica por el hecho de que en el Centro de Salud Valdivia se implement&#243; esta herramienta para la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica de enfermedades dermatol&#243;gicas comunes&#44; mientras que en el Servicio Metropolitano Oriente se implement&#243; esta herramienta para el apoyo diagn&#243;stico en tumores&#44; mejorando as&#237; el acceso quir&#250;rgico de estos pacientes a la atenci&#243;n dermatol&#243;gica en el nivel secundario&#46; Esto explica la gran diferencia observada en el marco de la gesti&#243;n y el seguimiento entre los 2 servicios de salud&#46; Es por esta raz&#243;n que resulta crucial&#44; al analizar los datos estad&#237;sticos&#44; tener en cuenta cu&#225;l fue la orientaci&#243;n de la implementaci&#243;n de la TD en un entorno en particular&#44; para de esta forma realizar mejores comparaciones con otros entornos&#46; En ambos casos&#44; aunque con diferencias sustanciales en la gesti&#243;n y el seguimiento posteriores&#44; el objetivo de optimizar el acceso a la atenci&#243;n m&#233;dica especializada se logr&#243; con esta herramienta&#44; aunque la aplicaci&#243;n de la misma fuese diferente desde un principio&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profundizando en la realidad local&#44; los centros de salud rurales en Chile no tienen el equipo ni los profesionales especializados para proporcionar la atenci&#243;n m&#233;dica especializada que se requiere&#46; A lo largo de los a&#241;os&#44; la TD ha demostrado ser una opci&#243;n rentable y que no requiere de equipos especializados y costosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; por lo que se posiciona como una herramienta que potencialmente podr&#237;a dar la oportunidad de acceso a estas comunidades que actualmente no la tienen&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante reconocer que este estudio tiene ciertas limitaciones&#46; En una primera instancia&#44; se utilizaron diferentes c&#225;maras para la toma de las fotograf&#237;as y no hab&#237;a un protocolo estandarizado en cuanto al n&#250;mero&#44; la calidad&#44; el &#225;ngulo y la luminosidad de las fotograf&#237;as&#44; por lo que estos par&#225;metros variaban de un paciente a otro&#46; Esto podr&#237;a haber afectado el diagn&#243;stico realizado por medio de la TC y pudiese ser responsable de un grueso n&#250;mero de TC que no se pudieron incluir en el an&#225;lisis de concordancia debido a que las fotograf&#237;as no eran adecuadas y era dif&#237;cil para el especialista establecer un diagn&#243;stico&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agregado a esto&#44; la orientaci&#243;n del uso de la herramienta&#44; determinada por los diferentes servicios de salud que participaron en el estudio&#44; no se tuvo en cuenta durante el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; lo cual tal como fue explicado anteriormente&#44; dio lugar a diferencias sustanciales entre los lugares donde los pacientes continuaron sus respectivos tratamientos seg&#250;n el centro de salud donde se realiz&#243; la TC&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a algunas proyecciones que se derivan de esta investigaci&#243;n&#44; podr&#237;an ser la realizaci&#243;n de estudios similares que incluyan m&#225;s ciudades del territorio chileno para evaluar el acuerdo a nivel regional y establecer si existen diferencias significativas entre estas regiones&#46; Adem&#225;s&#44; se vuelve prudente proponer el establecimiento de pol&#237;ticas p&#250;blicas orientadas a mejorar la formaci&#243;n de los m&#233;dicos generales&#44; que trabajan en la atenci&#243;n primaria y en el uso de la plataforma&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la TDA en Chile se encuentra en un per&#237;odo de despegue y r&#225;pido crecimiento&#44; ya que se ha venido implementado en el marco del proyecto Hospital Digital&#44; el cual comenz&#243; en el a&#241;o 2018&#44; y corresponde a una nueva plataforma unificada que alberga a la mayor&#237;a de los APS de Salud de Chile&#46; Ante esto&#44; resultar&#237;a interesante reproducir un estudio similar con esta nueva plataforma&#44; para obtener resultados demogr&#225;ficos de las distintas zonas rurales y urbanas de Chile&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; queda pendiente la creaci&#243;n de un protocolo de im&#225;genes estandarizado y la capacitaci&#243;n de los m&#233;dicos generales en la toma de fotograf&#237;as&#46; A escala mundial se han establecido pautas internacionales para la pr&#225;ctica de la TD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y diversas recomendaciones tanto para la toma de fotograf&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> como para resguardar la privacidad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y resultar&#237;a interesante analizar c&#243;mo se podr&#237;an implementar dichas recomendaciones en el programa chileno de TDA&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Conclusiones</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos se correlacionan con los datos de otros estudios realizados en todo el mundo y muestran un nivel de concordancia de moderado a alto&#44; entre el diagn&#243;stico realizado por el m&#233;dico general en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria y el diagn&#243;stico del dermat&#243;logo que utiliza la TDA&#46; Estos resultados apoyan a la TD como una herramienta &#250;til&#44; con altos niveles de fidelidad&#44; reproducibilidad y que puede ser utilizada para el acceso oportuno de los pacientes que viven en comunidades aisladas&#44; las que actualmente no cuentan con un servicio de dermatolog&#237;a&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el estudio con mayor n&#250;mero de pacientes y el estudio m&#225;s largo sobre TD realizado en Chile hasta el momento&#46; Se espera que sea el punto de partida de futuras investigaciones en el &#225;rea&#44; que permitan finalmente mejorar la calidad y la accesibilidad de la atenci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Conflicto de intereses</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen ning&#250;n conflicto de intereses que declarar&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Servicio de Salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Teleconsultas incluidas en el an&#225;lisis de concordancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; del total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concordancia diagn&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valpara&#237;so-San Antonio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;198&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metropolitano Occidente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;866&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metropolitano Oriente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;542&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valdivia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">217&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;823&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&#175;&#58; 65&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos diagn&#243;sticos m&#225;s prevalentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; del total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de concordancia diagn&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Residuos ajustados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatitis y afines&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;558&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis y afines&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;446&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acn&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;050&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Micosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">953&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ros&#225;cea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">875&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor epid&#233;rmico benigno y tumor de revestimiento epid&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">820&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;9&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor pigmentario benigno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">714&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor epid&#233;rmico maligno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">653&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trastorno pigmentario hipocr&#243;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">523&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor mesod&#233;rmico benigno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">452&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;6&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones v&#237;ricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">418&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">82&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alopecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trastorno pigmentario hipercr&#243;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">157&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#46;881&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&#175;&#8239;&#61;&#8239;72&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Servicio de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Atenci&#243;n dermatol&#243;gica presencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Derivaci&#243;n a intervenci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Derivaci&#243;n a otra especialidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valdivia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Valpara&#237;so-San Antonio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">68&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">22&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Metropolitano Occidente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2020.12.009

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