Editorial
Impacto de los nuevos tratamientos y la adyuvancia en las estrategias de estadificación y seguimiento del paciente con melanoma
Impact of new treatments and adjuvant treatment on staging and follow-up strategies for patients with melanoma
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En España, hemos detectado que esta tendencia de ascenso es preocupante y se produce especialmente en los pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A pesar de que el desarrollo de técnicas diagnósticas como la dermatoscopia y la microscopia confocal han permitido un aumento de diagnóstico de fases iniciales (formas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y melanomas tipo lentigo maligno), también se ha detectado un aumento de casos de subtipos invasores de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por otra parte, la introducción de la inmunoterapia y los tratamientos dirigidos en el tratamiento del melanoma desde 2011 ha supuesto un cambio radical en el pronóstico de los pacientes, ya que su uso ha demostrado beneficios tanto en adyuvancia como en el tratamiento de los pacientes metastásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, estos cambios en los últimos años en la incidencia y terapéutica han supuesto un importante aumento de la carga asistencial y del coste para la sanidad pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sociedades científicas se encuentran divididas actualmente entre aquellas que abogan tanto por una estadificación como por un seguimiento clínicos y las que proponen realizar estudios de imagen para la detección precoz de la metástasis. Por ello, podemos ver cómo entre las principales guías clínicas internacionales (<span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network Guideline</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Dermatology Guideline</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">European Consensus Guideline</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>) las recomendaciones de seguimiento varían ampliamente. Uno de los principales problemas de las guías es que hasta hace poco tiempo estaban basadas en estudios históricos previos a los cambios en la terapéutica del melanoma, y por lo tanto no eran aplicables a la situación actual. Con los importantes cambios en terapéutica, se ha evidenciado que a menor volumen tumoral al momento de iniciar estos fármacos, el pronóstico de los pacientes con metástasis mejora considerablemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>. Por estos motivos nos parece muy importante optimizar la estadificación y los esquemas de seguimiento clínico, analítico y radiológico para conseguir ser eficientes en la detección precoz de las metástasis.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, con respecto a la estadificación del paciente con melanoma vemos de forma global que las diferentes guías desaconsejan los estudios de imagen, excepto si los pacientes presentan síntomas compatibles con diseminación de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En un estudio reciente se estableció que la ecografía ganglionar regional detectaba entre 5,8 y 6,3% de metástasis asintomáticas estadios clínicos T2b-T4a y que este porcentaje aumentaba hasta el 30,4% en estadios clínicos T4b. Además, en estadios T4b se evidenció que un estudio corporal total con TAC o PET-TAC era capaz de detectar metástasis hasta en un 13,3% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Posiblemente estas tasas de detección justifican realizar estos estudios de extensión en estos subgrupos asintomáticos de la AJCC previos a la realización de la biopsia selectiva de ganglio centinela.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, desde la introducción de la octava edición de la AJCC en 2017 se han visto algunas limitaciones que afectan directamente a la estadificación del paciente con melanoma. Con la nueva clasificación se pierde la linealidad de gravedad entre los grupos de riesgo de la AJCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por ejemplo, el estadio IIIA, considerado por muchas guías como de alto riesgo, presenta curvas de supervivencia notablemente mejores que el estadio IIB, considerado por estas como de bajo riesgo. O como, el estadio IIC tiene peores curvas de supervivencia que el estadio IIIB. Es por ello, que la clasificación de paciente de «alto riesgo» no está claramente definida.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, los pacientes de bajo riesgo tienen una frecuencia de recaída baja, estimada como menor del 5% de los pacientes a 5 años en estadio I. Sin embargo, en volumen global las recidivas que provienen de estadios iniciales (I-II) son mucho mayores que las que provienen de estadios avanzados (III), por lo que también un volumen importante de los pacientes metastásicos provendrá de grupos de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Una forma de poder optimizar la clasificación de los pacientes de alto riesgo podría provenir de factores biológicos individuales y tumorales no incluidos en el TNM que proporcionan información pronóstica y riesgo de recidiva de los pacientes. Por ello, hoy en día se está trabajando en perfiles de expresión génica en el tumor para establecer firmas genéticas de buen o mal pronóstico y en función de ello establecer curvas de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a> (actualmente se encuentran comercializadas <span class="elsevierStyleItalic">DecisionDx Melanoma</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Melagenix</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>). Con el mismo objetivo también se está trabajando en perfiles de marcadores de inmunohistoquímica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a> (por ejemplo, los de las compañías <span class="elsevierStyleItalic">immunoprint</span> y <span class="elsevierStyleItalic">AMLO Biosciences</span>).</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, el seguimiento de los pacientes con melanoma tiene principalmente 3 objetivos: detectar de forma precoz la recidiva de su melanoma, detectar de forma temprana la aparición de nuevos melanomas y proporcionar soporte psicológico al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En esta editorial nos centraremos en la detección precoz de recidivas en el contexto de los nuevos fármacos.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas sociedades postulan que el seguimiento intensivo para el paciente de alto riesgo de recidiva (IIB-IIID) con pruebas de imagen no es efectivo, ya que la mayoría son detectadas por los propios pacientes, por lo que apoyan que el seguimiento debe ser meramente clínico. Sin embargo, estas afirmaciones están basadas en datos de cohortes históricas en las que solo se realizaban estudios de extensión en caso de existir síntomas, que no son adecuados para establecer conclusiones. Por otro lado, Garbe et al. evidenciaron en 2003 que un seguimiento intensivo mediante pruebas de imagen realizadas de forma periódica permitía detectar la mitad de las metástasis antes de que estas produjeran síntomas al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Pese a ser un hallazgo importante, en esa época no había tratamientos efectivos para los pacientes con metástasis, por lo que no tuvo mayor impacto en las diferentes sociedades. Durante la última década otros estudios han puesto en evidencia la eficacia y la eficiencia de que los protocolos de seguimiento intensivo por imagen para la detección precoz de metástasis locales y a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a> y dado que existen nuevos tratamientos que son más eficaces si se inician en etapas subclínicas, el seguimiento intensivo puede ser beneficioso para el paciente.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, sabemos que el 90% de las recidivas en los pacientes de alto riesgo (IIB-IIID) se producen en los primeros 5 años tras la extirpación del melanoma primario, por lo que durante este tiempo se deberían enfocar los esfuerzos de un seguimiento intensivo del paciente de alto riesgo. Con base en estos estudios, hemos elaborado una propuesta para los pacientes que se han considerado convencionalmente como de alto riesgo de recaída (estadios IIB, IIC y III)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, el seguimiento de los pacientes con melanomas de bajo riesgo y riesgo intermedio no es tan claro. El problema en este subgrupo de pacientes es que la incidencia de recaídas es menor, por lo que esquemas intensivos de seguimiento no serían costo-efectivos. Además, las metástasis en este subgrupo de pacientes se producen más tardíamente que los grupos de alto riesgo. Si bien un seguimiento clínico, analítico y radiológico es posible realizarlo en los pacientes de alto riesgo, sería muy poco costo-eficaz en el grupo de bajo riesgo, por lo que es necesario mejorar la identificación de subgrupos con un potencial de progresión (por ejemplo, con perfiles de expresión génica).</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el futuro del seguimiento del paciente con melanoma se visualiza la posibilidad de incluir la biopsia líquida para la detección de ADN circulante del tumor. Esta opción, una vez desarrollada, permitiría detectar cantidades ínfimas circulantes de ADN del tumor una vez se inicie la recidiva de forma muy precoz, en fases que ni la radiología ni la clínica nos permitirían detectar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Esto abriría la puerta a adaptar los esquemas de seguimiento, realizando más determinaciones de ADN circulante como cribado y dejando las pruebas de imagen en segundo lugar en búsqueda de una metástasis subclínica.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales justificaciones por la cual hoy en día no se aceptan de forma generalizada estos protocolos, es porque algunos grupos justifican que no se ha demostrado una mejoría en la supervivencia. Recientemente, se ha publicado un estudio por Ibrahim et al. que nos muestra por primera vez cómo la detección precoz de recidivas logra mejorar el pronóstico del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Actualmente se encuentra en marcha el ensayo clínico TRIM prospectivo, aleatorizado y multicéntrico que busca mostrar el beneficio sobre la supervivencia de un seguimiento intensivo en los pacientes con melanoma con alto riesgo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, las guías clínicas de estadificación y seguimiento en melanoma deben actualizarse constantemente para incluir las nuevas evidencias científicas disponibles en cuanto a pruebas pronósticas y diagnósticas. El desarrollo de estas nuevas fuentes de datos del tumor abre la puerta a poder integrar toda esta información gracias al desarrollo de la inteligencia artificial y el desarrollo de algoritmos de decisión para ofrecer una mejor predicción y adaptar mejor el seguimiento y la adyuvancia.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Conflicto de intereses</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "International Agency for Research on Cancer, WHO. 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