Caso clínico
Leishmaniasis verrucosa cutánea bilateral en un paciente con pancolitis ulcerosa de larga evolución en tratamiento inmunosupresor
Bilateral cutaneous verrucous leishmaniasis in a patient with long-standing ulcerative pancolitis with immunosuppressive treatment
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B) Lesión ulcerada tras retirar la costra en el codo izquierdo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Introducción</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis es una zoonosis producida por un protozoo flagelado del género <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, cuyas especies presentan variabilidad geográfica. El mosquito hembra del género <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span>, un díptero hematófago, es el vector responsable de la infección en humanos. Existen 2 posibles vías de infección: la zoonótica, en la que el reservorio es un animal, típica de zonas rurales; y la antroponótica, en la que el reservorio es el propio ser humano, más frecuente en áreas urbanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variante ulceroso-costrosa de la leishmaniasis cutánea se caracteriza por la aparición de unas úlceras indoloras en la zona de la picadura, sobre las que aparecen lesiones verrucosas friables que pueden ser de gran tamaño y larga evolución y que se asientan sobre una dermis que sangra con facilidad.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de esta forma clínica en un varón en seguimiento por una pancolitis ulcerosa tratada con adalimumab y mesalazina oral.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso clínico</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 44 años acude a consulta por presentar lesiones exofíticas ulcero-costrosas, infiltradas, con secreción purulenta, localizadas en ambos codos, asociadas a leve prurito, de 6 meses de evolución, tratadas en atención primaria intermitentemente con corticoides y antibioterapia tópica y sistémica, con evolución desfavorable. Las lesiones llegan a alcanzar un tamaño de 5 cm en la lesión del codo izquierdo y de 3 cm en la del codo derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figs. 1</a>A y B). Diagnosticado de pancolitis ulcerosa, espondilitis anquilosante y osteoporosis, el paciente no presenta antecedentes familiares de interés, ni viajes recientes al extranjero. El resto de la exploración física fue normal. Entre los antecedentes quirúrgicos destaca una pancreatitis aguda con trombosis asociada que requirió esplenectomía. Estudios posteriores revelaron una mutación heterocigota del gen protrombina G20210A.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de pioderma gangrenoso, se decide realizar una biopsia en sacabocados («punch»), cuya histología muestra una epidermis con amplia ulceración y presencia en la dermis papilar y reticular de un intenso infiltrado inflamatorio crónico en el que predominan los linfocitos y células plasmáticas, con disposición perivascular e intersticial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">figs. 2</a>A y B). Se acompaña bajo el epitelio y en la zona ulcerada, de algunas células histiocitarias epitelioides, con inclusiones basófilas y puntiformes intracitoplasmáticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2C</a>), que recuerdan amastigotes y que se tiñen intensamente con CD1a (EP3622 de <span class="elsevierStyleItalic">Roche</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2D</a>). Estos hallazgos se corresponden con los de una dermatitis crónica linfoplasmocitaria ulcerada, con alteraciones histopatológicas que sugieren infección por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania.</span></p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos resultados se decide pautar tratamiento con antimoniales pentavalentes intralesionales por ser de primera elección en lesiones que bordean los 4 cm de tamaño. En nuestro caso se trató con antimoniato de meglumina (Glucantime®) 85 mg/ml, mediante inyecciones en la periferia de la lesión con un intervalo de 2 semanas hasta obtener un completo blanqueo de la base. Se obtuvieron resultados estéticos favorables y sin ningún efecto secundario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Comentarios</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe 3 formas de presentación clínica de la infestación por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>: la leishmaniasis cutánea, la leishmaniasis mucocutánea y la leishmaniasis visceral (kala azar). La forma cutánea está producida fundamentalmente por las especies <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania major</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania tropica,</span> y se presenta bien como lesión cutánea única de morfología esférica y ulcerativa (botón de Oriente), o como lesiones cutáneas múltiples, lesiones diseminadas y resurgentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Existen formas de presentación cutáneas menos frecuentes, que representan menos del 5% del total: esporotricoide, psoriasiforme, verrugosa, lupoide o erisipeloide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cutáneas cuando son únicas, predominantemente se localizan en las áreas expuestas accesibles a la picadura de mosquitos (cara, cuello y extremidades) comenzando habitualmente como una pápula eritematosa que puede evolucionar hacia un nódulo indoloro, que puede ulcerarse y acompañarse de costras.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista histopatológico, en la fase aguda, tras la picadura se observa una reacción local de tipo linfocitaria mixta CD4 + y CD8 + que se acompaña de células gigantes e histiocitos, que característicamente presenta en su interior un punteado granular fino de coloración basófila (amastigotes). En la literatura clásica se describe un típico signo histológico, consistente en la agrupación de los amastigotes en la periferia citoplasmática de los histiocitos, llamado el «signo de la marquesina». Conforme las lesiones evolucionan, se cronifican y se ulceran por el efecto del rascado, la visualización de macrófagos parasitados tiende a disminuir, aumentando en cambio la presencia de granulomas de aspecto tuberculoide sin necrosis central. Uno de los principales diagnósticos diferenciales histológicos que debe plantearse desde un inicio, es la micosis profunda por <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum.</span></p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios histoquímicos teñidos con Giemsa y Wright permite la identificación de los amastigotes en el interior de los histiocitos. En la práctica diaria, el diagnóstico histológico de leishmaniasis debe sospecharse ante una dermatitis crónica granulomatosa no caseificante, en la que se observa un granulado citoplasmático basófilo en los histiocitos que en muchas ocasiones resulta muy difícil de identificar, lo que requiere grandes aumentos para lograr identificarlos con claridad o el empleo adicional de técnicas inmunohistoquímicas.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CD1a es una molécula encargada de la presentación de moléculas de naturaleza lipídica, y aunque su uso más habitual es el reconocimiento de células dendríticas o células de Langerhans, ha demostrado su utilidad en la identificación de amastigotes. Con el anticuerpo CD1a los amastigotes en el citoplasma de los histiocitos se tiñen con un patrón de membrana, dejando sin teñir el centro y mostrando un refuerzo polar debido a la localización del cinetoplasto. El empleo de anti-CD1a resulta efectivo para el reconocimiento de amastigotes tanto en lesiones cutáneas como en lesiones viscerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. CD1a no es un marcador presente en los amastigotes de forma natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, sino que es una tinción que se adquiere tras el reconocimiento y procesamiento celular en la fagocitosis. Se ha evidenciado que los amastigotes presentan la misma capacidad inmunotintorial para CD1a que la célula que los fagocita. De esta forma, si son fagocitados por células humanas CD1a positivas (por ejemplo, las células de Langerhans epidérmicas o las células dendríticas) resultarán al igual que toda su progenie CD1a positivos. De la misma manera, si son procesados por una célula CD1a negativa, hecho mucho menos frecuente, estos ni su progenie expresarán el anticuerpo CD1a.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro, para facilitar su visualización empleamos el anticuerpo monoclonal de ratón anti-CD1a (EP3622) de la casa comercial <span class="elsevierStyleItalic">Roch</span>e con grandes resultados.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se requiere un diagnóstico histopatológico de certeza, deberán realizarse estudios de biología molecular mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La PCR sobre muestras parafinadas cutáneas para el genotipado del ADNk del quinetoplasto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> es la práctica más utilizada. En nuestro caso, el resultado del estudio molecular fue el de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania spp.</span></p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han empleado diferentes esquemas de tratamiento, siendo de primera elección en caso de tratarse de una lesión solitaria menor de 4 cm, los antimoniales pentavalentes intralesionales como los empleados en nuestro caso. Si las lesiones fueran múltiples o de mayor tamaño se puede valorar añadir Glucantime® intramuscular a dosis de 1,5- 3 g/día durante 10 a 20 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Existen otras posibilidades terapéuticas, como son la crioterapia asociada a antimoniato de meglumina y la exéresis quirúrgica.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad el desarrollo de vacunas, imitando los resultados obtenidos en las vacunas veterinarias, está obteniendo escasos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Existen varias en desarrollo con diferentes estrategias (ADN, utilización de vectores virales o bacterianos) pero la importante complejidad en la relación huésped-parásito de esta enfermedad sigue siendo el principal inconveniente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en la elaboración de dichas vacunas.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Financiación</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Conflicto de intereses</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Comentarios" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 972 "Ancho" => 1541 "Tamanyo" => 141066 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Lesión costrosa en el codo derecho. 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| 2024 Octubre | 8 | 8 | 16 |
| 2024 Septiembre | 11 | 12 | 23 |
| 2024 Agosto | 12 | 10 | 22 |
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