Dermatosis frecuentes en geriatría | Piel. Formación continuada en dermatología

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Placa eritematosa con pápulas y pústulas satélite en el pliegue inguinal." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa Organización Mundial de la Salud ha decretado el periodo 2020-2030 como la «Década del Envejecimiento Saludable», con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los individuos de edad avanzada. Este es un segmento de la población de relevancia creciente. Por ejemplo, según el Instituto Nacional de Estadística (Notas de Prensa 2018), en el año 2035 las personas mayores de 65 años supondrán el 26,5% de la población en España, lo que representa un aumento del 35% en relación al porcentaje actual, que es de 19,6%.Clásicamente, se han definido 3 grupos de edad en geriatría: el viejo-joven (de 65 a 74 años), el viejo (de 75 a 85) y el gran viejo (por encima de 85). A pesar de la amplia aplicación de estos intervalos en estudios demográficos, médicos y económicos, la validez real de esta clasificación tiene sus detractores. Así, por ejemplo, en Japón se ha postulado que, dada la mejora en la esperanza de vida, en los países desarrollados deberíamos referirnos a la pre-vejez (de 65 a 74 años), la vejez (75-90) y la súper-vejez (mayores de 90)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. Otros autores han sugerido utilizar un umbral dinámico para calcular el momento de inicio de la vejez: en vez de valorarse retrospectivamente según los años ya cumplidos, debería realizarse un cómputo prospectivo, es decir, la vejez empezaría cuando el individuo llegase a una esperanza de vida de 15 o menos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. En cualquier caso, con la tendencia actual, es de esperar que el paciente añoso es y será cada vez más frecuente en la consulta de Dermatología.Retomando el trabajo de otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>, en este artículo se pretende repasar qué procesos conlleva el envejecimiento cutáneo, qué enfermedades dermatológicas son más frecuentes en este segmento de la población, además de sus peculiaridades.Fisiología del envejecimiento cutáneoEl envejecimiento cutáneo afecta a todas las capas de la piel e implica distintos procesos: intrínsecos, extrínsecos y del sistema inmunológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. Además, varios factores adicionales, como el estilo de vida y algunas variables psicosociales, condicionan la expresión de las dermatosis en este sector de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.Entre los factores intrínsecos que intervienen en el envejecimiento cutáneo destacan los genéticos y los cronológicos. La participación de la genética se explica, en primer lugar, por la existencia de enfermedades hereditarias que cursan con el envejecimiento precoz: las progerias, como los síndromes de Werner, de Down, la enfermedad de Hutchinson-Gilford y la ataxia telangiectasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. Es conocido también que el envejecimiento cutáneo tiene características específicas en los distintos grupos étnicos; por ejemplo, la xerosis es especialmente intensa en las mujeres de raza blanca y afroamericanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.El cronoenvejecimiento engloba a los cambios cutáneos determinados por el paso del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. Conlleva a una disminución del grosor tanto de la epidermis, como de la unión dermoepidérmica, y de la dermis. En la epidermis se observa una menor tasa de recambio de queratinocitos, los cuales presentan un tiempo de migración más largo. Asimismo, disminuye la cantidad de melanocitos, de células de Langerhans y de filagrina, una proteína relacionada con la etiopatogenia de la dermatitis atópica y la ictiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>.En la dermoepidermis, el aplanamiento de las papilas dérmicas hace disminuir el aporte de los nutrientes, especialmente lípidos, hacia la capa superior. Ello conlleva a una menor capacidad de síntesis de la vitamina D, y a una disminución en la función de la barrera epidérmica, con un aumento del riesgo de dermatitis y una tendencia a la xerosis. En la dermis disminuye la actividad de los fibroblastos, los cuales muestran una menor síntesis de elastina; disminuye también la vascularización y la cantidad de tejido adiposo subdérmico, con alteraciones en la función del aislante térmico de la piel. Esto se traduce en una piel atrófica, frágil y con una menor capacidad de reparación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>.Respecto a los anejos cutáneos, la velocidad de crecimiento ungueal disminuye significativamente y se aprecia una menor actividad de las glándulas sebáceas, sudoríparas y apocrinas. Se reduce también la sensibilidad táctil y vibratoria, lo cual predispone a una mayor facilidad para desarrollar úlceras por presión y quemaduras.El principal factor extrínseco que interviene en el envejecimiento cutáneo es la radiación solar. En este caso, el daño cutáneo deriva del efecto de los rayos ultravioletas (UV) tipo UV-B, UV-A e infrarrojos, ya que atraviesan la epidermis, la dermis y el tejido subcutáneo, respectivamente. Esta radiación genera daño directo sobre el material genético (tanto nuclear como mitocondrial) e indirecto, a través de la generación de especies reactivas de oxígeno. Ejemplos concretos son la estimulación del factor de transcripción NF-kB por la luz UV, responsable de la transcripción de múltiples citoquinas inflamatorias, o la capacidad de la luz solar para disminuir la longitud de los telómeros, limitando el número de divisiones celulares posibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>.En la epidermis, el fotoenvejecimiento comporta la aparición de queratinocitos displásicos y cierta desorganización estructural. En la dermis, disminuye la cantidad de colágeno y aparecen agregados amorfos de elastina. Macroscópicamente se observa una laxitud sobre una piel con tinte amarillento, la llamada elastosis actínica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>), y pueden aparecer alteraciones vasculares y de la pigmentación, siendo los individuos de fototipo bajo más susceptibles a padecer estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,10</a>.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Es sabido que la exposición a los hidrocarburos aromáticos policíclicos estimula el estrés oxidativo, es más, la contaminación ambiental y la exposición solar ejercen un efecto sinérgico sobre el envejecimiento cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. Por otro lado, la capacidad del tabaco para promover la aparición de las arrugas faciales es conocida ya desde 1971<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. El tabaco disminuye la microvascularización de la dermis y la síntesis de precursores del colágeno, y aumenta la producción de metaloproteínas. Además, conlleva a un estado hipoestrogénico relativo que implica una tendencia a la xerosis y a la atrofia cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. Respecto a la dieta, algunos estudios apuntan a una mayor aparición de arrugas con dietas pobres en antioxidantes, pero el papel que juega la alimentación en las enfermedades de la piel sigue siendo controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070">14,15</a>.La inmunosenescencia es el proceso de cambio en el sistema inmune que se produce con la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035">7,16</a>. Por lo que respecta al sistema innato, disminuye la cantidad de receptores tipo Toll en las células dendríticas y monocitos, con la consiguiente menor capacidad de eliminación de las bacterias. Disminuye también la capacidad fagocítica de los neutrófilos debido a una menor función de opsonización y producción de especies reactivas de oxígeno. En el sistema adaptativo, cambia la composición de las poblaciones linfocitarias, con una menor cantidad de linfocitos B, T, y una mayor representación de linfocitos T del tipo Th2. En individuos de edad avanzada aparece típicamente un estado proinflamatorio crónico que se conoce como inflammaging<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.Las dermatosis en el anciano se suman, con frecuencia, a otras enfermedades, muchas de ellas crónicas. De hecho, la media de enfermedades crónicas en mayores de 65 años en España es de 3,93 por persona. De la mano de la pluripatología viene la polifarmacia, con una incidencia del 36,4% en esta misma población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>, la cual puede llegar a condicionar los tratamientos propuestos desde la consulta de Dermatología. Otros condicionantes de salud no menos relevantes en esta franja de edad son: la obesidad, el consumo crónico de alcohol y tabaco, y el estado nutricional. Se añaden a ellos los efectos de la condición socio-económica y el grado de dependencia, que pueden limitar el nivel de higiene y cuidados, así como dificultar el acceso a ciertos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. Por último, la capacidad del anciano para expresar la sintomatología también es de interés; en este sentido, por un lado, puede haber un déficit sensorial que limite la percepción de los síntomas como el dolor o el prurito, y por otro, el grado de conservación de las funciones superiores puede mermar la capacidad del paciente para comprender su enfermedad y los tratamientos que de ella derivan.EpidemiologíaSabemos que la prevalencia de las distintas enfermedades dermatológicas varía significativamente con la edad. Al estudiar la carga de distintas enfermedades cutáneas en el mundo, se ha visto que una proporción importante de casos de urticaria, cáncer de la piel no melanoma, úlceras por decúbito, escabiosis y celulitis se observa en la población mayor de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>. Otros estudios se han centrado en describir la prevalencia de las distintas dermatosis, específicamente en muestras de la población anciana, con resultados variables según el caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100">20,21</a>. Así, por ejemplo, en un estudio en residencias geriátricas alemanas se concluyó que la condición más prevalente era la xerosis cutánea, seguida de la tiña ungueal y la queratosis seborreica (QS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>. En cambio, en un estudio en Grecia con más de 8.000 individuos, las entidades más prevalentes fueron el prurito como síntoma, los eccemas, las QS, la alopecia y la onicomicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> se muestran las enfermedades que se describen en este trabajo.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>XerosisComo se ha descrito, el envejecimiento cronológico predispone a la sequedad cutánea por la alteración de la composición de la piel, siendo la xerosis uno de los principales motivos de consulta. Se manifiesta en forma de tirantez y prurito, sequedad cutánea, descamación y rugosidad al tacto. La piel pierde elasticidad, aparecen arrugas y puede aparecer también eritema, eccema y fisuración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>.Medidas preventivas para evitar la xerosis son evitar el baño prolongado en agua caliente (no más de 5 minutos), el ambiente seco con alta temperatura (típico de los hogares en invierno), y también la exposición al frío. En cuanto al tratamiento, su objetivo es restituir la integridad de la barrera cutánea mediante el uso de sustancias emolientes, lipofílicas o hidrofílicas, que pueden contener humectantes como glicerina o urea (5-20%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>.En cuanto a las complicaciones, en caso de evolución a eccema craquelé (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>), debe evitarse la urea, puesto que no está indicada en la piel erosionada o inflamada. Para el tratamiento del eccema agudo se seleccionarán vehículos con mayor cantidad de agua y se pueden añadir antiinflamatorios tópicos (corticoesteroides o antagonistas de la calcineurina), además de antibióticos en caso de una sobreinfección.<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>Prurito senilEl prurito senil es un motivo de consulta muy frecuente en el paciente mayor, con predominio en las mujeres, y con una parte importante de los casos asociado a la xerosis. Puede cursar con o sin una lesión cutánea primaria. Su estudio se centra en determinar el origen dermatológico, sistémico o farmacológico del mismo. A pesar de ser un síntoma sin gravedad en la mayoría de individuos, el prurito puede ser la primera presentación de un proceso neoplásico, por lo que son indispensables una anamnesis y una exploración física minuciosas, valorando pruebas complementarias según la sospecha clínica. Su tratamiento se basa en el control del factor etiológico, y la terapia sintomática tópica o sistémica (en general mediante antihistamínicos o corticoides)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>.Enfermedad venosa crónicaLa enfermedad venosa crónica (EVC) engloba las alteraciones morfológicas y funcionales de larga evolución derivadas de la incompetencia valvular venosa y el consiguiente aumento de la presión en el sistema venoso, especialmente en las extremidades inferiores. Su incidencia aumenta con la edad (especialmente en las mujeres multíparas), la obesidad, el estreñimiento y la bipedestación prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>. En la población general española, se ha determinado una prevalencia de la insuficiencia venosa crónica del 63-64% en las mujeres y el 36-37% en los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>.Se manifiesta en las piernas como dolor, sensación de pesadez, hinchazón, tirantez, irritación, prurito o rampas musculares. Clínicamente se distinguen diferentes estadios en la evolución de la EVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>. En primer lugar, aparecen dilataciones venosas de distinto calibre (telangiectasias, venas reticulares y venas varicosas). En esta fase, es típica la aparición de la corona flebectásica en la parte medial del tobillo. Con frecuencia aparece también edema de los miembros inferiores, que inicialmente se resuelve con el decúbito, pero que puede hacerse permanente. Los cambios cutáneos (dermatitis de estasis) acontecen por la congestión de los capilares, con salida de los eritrocitos y la acumulación de hemosiderina extravascular, y la aparición de pigmentación ocre. Finalmente, el proceso conduce a una fibrosis cutánea o lipodermatoesclerosis, la cual dificulta el riego sanguíneo de la zona afectada y facilita la aparición de ulceraciones ante pequeños traumatismos. Las úlceras varicosas aparecen especialmente a nivel supramaleolar, debido a la alta presión que se sustenta y la menor distensibilidad de la piel de la zona (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>). Estas úlceras venosas se caracterizan por el «signo de la llamarada», un anillo flebectásico alrededor de la lesión.<elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia>Para prevenir la evolución de la EVC, se recomienda a los pacientes con várices evitar los factores de riesgo antes mencionados, mantener los pies en elevación realizando la dorsiflexión del pie a menudo, ejercicio suave, y utilizar medias compresivas. Deben evitarse los factores que puedan contribuir a la aparición de infecciones, traumatismos e irritaciones, así como promover el uso de productos que no dañen la barrera epidérmica.En caso de ulceración, se recomienda la higiene con suero fisiológico o agua de Burow y las curas húmedas o con apósitos hidrocoloides. Es imprescindible durante el tratamiento de úlceras venosas en las extremidades inferiores, el vendaje compresivo con vendas elásticas desde la raíz de los dedos hasta debajo de las rodillas colocadas desde la mañana al levantarse hasta la noche al acostarse.Daño por presiónEl daño por presión (DPP) se refiere el daño localizado en la piel y los tejidos blandos sobre una prominencia ósea o en relación a un dispositivo médico, que aparece por la presión prolongada o bien, por la combinación de presión con fregamiento. El término DPP ha sido recientemente acuñado para sustituir el de «úlcera por presión», dado que no todas las lesiones cursan con úlcera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>. Factores de riesgo para su desarrollo son: la inmovilización, el estado nutricional, la calidad de la vascularización, las comorbilidades y la integridad de la piel. En el anciano, la deshidratación y la incontinencia también son factores relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a>. Desde el punto de vista epidemiológico, su incidencia varía según la población estudiada, habiéndose descrito prevalencias en España de entre el 6,2 y el 18,5% de los pacientes hospitalizados. Hasta un 75% de los individuos con úlceras son mayores de 72 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a>.Clínicamente las lesiones debutan con un eritema no blanqueante a la presión y su posterior ulceración por la pérdida de sustancia, con aparición de tejido de granulación y necrosis de profundidad variable. El primer paso para el buen manejo de la DPP es su prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a> mediante el uso de colchones con superficies antiescaras en los pacientes de riesgo. Asimismo, se recomienda la evaluación periódica de las zonas susceptibles a desarrollar lesiones (especialmente el sacro, los tobillos y los talones). En cuanto se establece una herida, se recomienda aliviar la presión sobre la zona, el uso de colchones de flujo de aire y la limpieza de la piel con solución salina o agua del grifo, desbridando el material necrótico si es necesario, con distintos métodos (autolítico, mecánico, enzimático o quirúrgico). Se debe evitar el uso de agentes cáusticos como la povidona yodada, el agua oxigenada y los derivados del cloro, aunque estos pueden usarse excepcionalmente para disminuir la carga microbiana en caso de una infección extensa.En cuanto a las complicaciones, se asume que cuando aparece una infección es de tipo polimicrobiano. Debe sospecharse ante el aumento del dolor, la aparición de eritema en los márgenes externos, induración, supuración, olor fétido, y por el inicio de una sintomatología sistémica. Existe una mala correlación entre el resultado de los cultivos superficiales (útil en general para la identificación de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina) y el contenido microbiano de los tejidos profundos, por lo que la biopsia es importante. El tratamiento sistémico es preferible frente a la vía tópica. En caso de sospecha de osteomielitis, la prueba complementaria de mayor valor es la resonancia magnética. Asimismo, se recomienda evaluar y tratar el dolor asociado a la lesión, o a la manipulación de la misma.Existe evidencia contradictoria respecto a la suplementación proteica como adyuvante en el tratamiento del DPP, mientras que no se recomienda la suplementación sistemática con cinc o vitamina C en los pacientes sin carencia diagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>.Dermatitis de contactoLas dermatitis de contacto, tanto alérgicas como irritativas, son frecuentes en el paciente añoso debido a la desregulación del sistema inmune y a la mayor facilidad con que muchas sustancias cruzan la barrera dermoepidérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. Así, un individuo expuesto crónicamente a un determinado tratamiento tópico con una buena tolerancia puede posteriormente sensibilizarse, mostrando una reacción alérgica (mediada por células T) al tratamiento. Por ejemplo, se ha demostrado un alto porcentaje de sensibilización a los tratamientos crónicos de las úlceras cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>. Su diagnóstico se establece mediante pruebas epicutáneas, y es fundamental la evitación de la sustancia. Las lesiones derivadas responden favorablemente a los corticoides o inhibidores de la calcineurina tópicos.En el caso de la dermatitis de contacto irritativa, se observa un daño cutáneo directo causado por una sustancia lesiva. Por ejemplo, en la dermatitis por incontinencia, este daño es facilitado por la presencia de amonio en la orina, que alcaliniza el pH cutáneo, y/o enzimas en las heces, que destruyen la barrera de la protección cutánea. Estos 2 componentes, sumados a la maceración de la zona por los pañales, el uso inadecuado de jabones y el exceso de fricción, dan lugar a lesiones por inflamación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>). Su tratamiento se basa en el uso de jabones de pH neutro, materiales superabsorbentes y crema barrera con cinc, evitando apósitos en la medida de lo posible, puesto que su retirada puede suponer el arrancamiento de la piel.<elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia>Neoplasias cutáneasLos lentigos solares son lesiones adquiridas de amplia prevalencia en los individuos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>. Aparecen como máculas de tonalidad oscura en las zonas fotoexpuestas (especialmente la cara y el dorso de las manos) por hiperplasia local benigna de los melanocitos de la capa basal de la epidermis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Por su carácter benigno, en general no requieren tratamiento, aunque se ha descrito el uso tópico de retinoides y agentes blanqueantes, así como cirugía y láser.La neoplasia epitelial cutánea benigna más frecuente en el anciano es la QS, presente hasta en un 50% de los individuos institucionalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>. Se trata de pápulas o placas oscuras, de color marrón a negro, con márgenes bien definidos y de superficie aterciopelada, y pequeños tapones córneos visibles mediante dermatoscopia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig. 5</a>). Se localizan predominantemente en la cabeza, el tronco y las extremidades proximales, apareciendo en general a partir de la cuarta década. Es frecuente la consulta por QS inflamadas, que comportan cambios de coloración y prurito. Las QS se pueden eliminar mediante crioterapia, legrado o electrocoagulación si son muy sintomáticas o con finalidad estética. La aparición súbita de múltiples QS se conoce como «signo de Leser-Trélat» y es un síndrome paraneoplásico sugestivo de carcinoma gástrico.<elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia>La queratosis actínica (QA), como su nombre indica, es una lesión inducida por la exposición solar. De ello se deriva que sea más frecuente en las zonas fotoexpuestas (la cara y la extremidad superior) y en individuos de fototipo bajo. Su prevalencia se ha estimado en el 40% de la población general en Australia, mientras que solo afectaría al 3% de los mayores de 75 años en Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>. Se caracterizan por ser lesiones de coloración rosada a marrón, de tacto rasposo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig. 6</a>). Cuando aparecen en la mucosa labial, se denominan queilitis actínicas. En ocasiones, la hiperproducción de queratina por la QA lleva a un crecimiento de tipo exofítico que se conoce como cuerno cutáneo, el cual debe diferenciarse del queratoacantoma, que nace sobre una base en forma de cúpula. La agrupación de múltiples QA en una misma zona es un marcador de daño solar y se conoce como campo de cancerización. Se estima que el riesgo de progresión de una QA a un carcinoma escamoso o espinocelular (CE) es del 2% a los 4 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>. Dado su carácter premaligno, la eliminación de las QA está justificada. Tratamientos para ello son la crioterapia, la electrocoagulación, y en campos de gran tamaño, los antineoplásicos tópicos (5-fluorouracilo) o los agentes estimuladores del sistema inmunitario (imiquimod). Como prevención, se recomienda evitar la exposición solar en horas de máxima incidencia y, si no es posible, el uso de filtros solares.<elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia>La prevalencia del carcinoma basocelular (CBC) como la del CE aumenta con la edad, la exposición solar y la inmunodepresión. Muestran una incidencia máxima en la octava década, y predominan en el sexo masculino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>. Macroscópicamente el CBC aparece como una pápula perlada con telangiectasias, de crecimiento lento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0035">fig. 7</a>). Algunos de ellos pueden mostrar pigmentación, motivando entonces el diagnóstico diferencial con el melanoma. El CE se presenta en las zonas con daño solar crónico, como una lesión eritematosa, escamosa, firme y con tendencia a la ulceración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0040">fig. 8</a>). Crece en la profundidad afectando la hipodermis, pero raramente se disemina a los ganglios regionales. Siempre que la localización del tumor y el estado del paciente lo permitan, el tratamiento de elección para el cáncer cutáneo no melanoma es la resección quirúrgica con márgenes. Alternativas disponibles son la cirugía micrográfica de Mohs y la radioterapia. Afortunadamente tanto el CBC como el CE son lesiones visibles, lo que facilita su detección, diagnóstico y tratamiento precoces, lo que evita complicaciones. Aunque un paciente sea muy mayor y su estado general no sea bueno, hay que procurar tratar estos tumores y no pensar que como son poco agresivos y algunos crecen lentamente, la persona morirá antes de que den problemas. Muchas veces la supervivencia del paciente es larga y el tumor puede crecer y ser más complicado su tratamiento que si se hubiera tratado cuando se diagnosticó.<elsevierMultimedia ident="f0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0040"></elsevierMultimedia>Infecciones cutáneasLos cambios cutáneos relacionados con la edad se traducen en una menor resistencia a traumatismos que, sumada a una menor capacidad de resistencia frente a los patógenos, conlleva un mayor riesgo de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>.El herpes zóster (HZ) es la consecuencia de la reactivación del virus varicela zóster en los ganglios de los pares craneales y las raíces dorsales sensitivas, y su migración a los correspondientes dermatomas. Su incidencia aumenta con la edad (8-12/1.000 personas-año a la edad de 80 años), y con la inmunosupresión, puesto que el HZ se asocia a una disminución en la inmunidad celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>. Complicaciones del HZ, como la neuralgia posherpética, también aumentan con la edad. El HZ se manifiesta con una fase prodrómica de dolor en el dermatoma afectado, a veces tan intenso que puede propiciar el diagnóstico diferencial de apendicitis, infarto o cólico renal, pero en general es seguido por la aparición, a los pocos días, de una erupción papulosa que evoluciona a vesicular. Las vesículas, agrupadas sobre una base eritematosa y en distinto grado de desarrollo, muestran un contenido claro donde se encuentra el virus, el cual luego oscurece y se seca formando una costra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0045">fig. 9</a>). No se recomienda el tratamiento con antivíricos tópicos para la erupción herpética, sino el inicio precoz (en menos de 72 h) de fármacos orales como aciclovir 800 mg cada 4 h, omitiendo la dosis nocturna, durante 7 días, su profármaco valaciclovir (1 g/8h durante 7 días), o el famciclovir (500 mg/8h durante 10 días), siendo este último intravenoso en los pacientes con inmunodepresión.<elsevierMultimedia ident="f0045"></elsevierMultimedia>Los hongos dermatofitos Trichophyton rubrum y Trichophyton mentagrophytes son los responsables de la mayoría de las infecciones en las uñas de los pies, o tiña ungueal del anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>. Estas son favorecidas por el envejecimiento, la diabetes, los traumatismos sobre la uña, la atopia y la inmunosupresión prolongada. En la mayoría de casos se presentan como leuconiquia de inicio distal o lateral y una expansión en mancha de aceite (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0050">fig. 10</a>), o bien como una variedad subungueal que transforma la uña en una formación queratósica, dolorosa con la deambulación. Se recomienda el cultivo de una muestra de la uña para determinar específicamente el agente causal de la lesión. Su eliminación es importante, puesto que la infección puede ser una puerta de entrada para gérmenes causantes de celulitis. Como tratamiento, en la mayoría de casos es suficiente una combinación de medidas generales (mantener la zona seca y evitar traumatismos) con la aplicación tópica del fungicida ciclopirox durante 48 semanas, cuya penetración puede favorecerse mediante el uso concomitante de urea al 40%. En caso necesario, se puede acudir al tratamiento con terbinafina 200 mg al día por vía oral durante 12 semanas. Es importante diferenciar la onicomicosis de la distrofia ungueal senil (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0050">fig. 10</a>), prácticamente presente en todos los ancianos, que no tienen un tratamiento efectivo y que requieren solo de cuidados podológicos.<elsevierMultimedia ident="f0050"></elsevierMultimedia>El intertrigo candidiásico es la infección más frecuente en el anciano obeso. Implica la afectación en los pliegues cutáneos (axilar, inguinal, submamario e interglúteo), que resulta de la sobreinfección bacteriana y/o candidiásica de un tejido macerado por la fricción ejercida entre 2 pliegues de piel opuestos. Candida albicans es también responsable de la infección en otras zonas húmedas, como la queilitis angular, el muguet oral, la balanitis y la vulvitis. Además de los factores de riesgo antes mencionados, cabe destacar la mayor proliferación de Candida tras el uso de antibióticos de amplio espectro y corticoesteroides tópicos. Clínicamente se presenta en forma de placas eritematosas brillantes con pústulas satélite y fisuración en el fondo del pliegue acompañadas de prurito o incluso dolor, por lo que el diagnóstico acostumbra a ser clínico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0055">fig. 11</a>). El tratamiento tópico con nistatina, ciclopiroxolamina e imidazoles tópicos suele ser eficaz, aunque los casos más intensos pueden requerir antifúngicos orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a>.<elsevierMultimedia ident="f0055"></elsevierMultimedia>La celulitis es una infección de la piel y de los tejidos blandos causada principalmente por cocos grampositivos, especialmente Staphylococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Afecta con mayor frecuencia a las personas de edad avanzada, siendo la localización más frecuente las extremidades inferiores hasta en el 70-80% de los casos. Clínicamente se manifiesta en forma de placas eritematosas, tumefactas y calientes unilaterales. Entre los signos de alarma que deben hacernos sospechar de una septicemia secundaria encontramos la fiebre alta o la presencia de leucocitosis y reactantes de fase aguda en la analítica sanguínea. El tratamiento se basa en antibióticos orales como la amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg por vía oral cada 8 h. En caso de alergia, algunas alternativas son clindamicina 300 a 450 mg cada 8 h o ciprofloxacina 500 mg cada 12 h.Por último, es sabido que la sarna, infestación causada por el parásito Sarcoptes scabiei var. hominis, es endémica en países subdesarrollados, pero en occidente también da lugar a brotes en las escuelas, las prisiones, las residencias y los centros socio-sanitarios de larga estancia, dado que los ancianos son especialmente susceptibles al parásito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a>. La infección típicamente se manifiesta a las 3-4 semanas del contacto, con prurito de predominio nocturno. Su signo patognomónico es el surco acarino, lesión lineal curviforme milimétrica que puede aparecer en las zonas interdigital, genital y flexuras, acompañándose de una erupción papulosa. No obstante, en los ancianos es frecuente la aparición de sarna no pruriginosa, prurito sin erupción (a veces catalogado erróneamente de «prurito senil»), y otras manifestaciones atípicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a>. Una pobre respuesta del huésped por inmunosupresión (VIH o tratamiento corticosteroide prolongado) puede causar sarna noruega que, por presentar una piel costrosa-descamativa, puede suscitar el diagnóstico diferencial con la psoriasis. Por otro lado, una respuesta inmune excesiva causa sarna ampollosa, a diferenciar del penfigoide ampolloso.El tratamiento estándar recomendado para la sarna es, además de las medidas clásicas de la higiene y la limpieza de los tejidos infestados, el uso tópico de permetrina al 5%, con la precaución de no aplicarlo en la cara y no lavar la piel hasta las 8-12 h posteriores. Si es necesario, puede utilizarse ivermectina oral (200 μg/kg, en 2 dosis separadas cada 2 semanas).ConclusionesEn resumen, con las mejoras en la esperanza de vida, la atención al paciente añoso será previsiblemente cada vez más frecuente en dermatología. La piel senil presenta una serie de características cuyo conocimiento permite, por un lado, entender su mayor tendencia a presentar determinados síntomas y enfermedades. Por otro lado, permite una mayor asertividad en su diagnóstico y tratamiento. Es de esperar que ello contribuya a la mejora de la salud y la calidad de vida de este importante grupo poblacional.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesNinguno." 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Estadísticas

La piel en la práctica diaria

Dermatosis frecuentes en geriatría

Common dermatoses in geriatrics

Núria Domedel Puiga,

Autor para correspondencia

ndomedelp.mn.ics@gencat.cat

Autor para correspondencia.

, Patrícia Garbayo Salmonsb, María Dolores Moreno Andújara, Miquel Ribera Pibernatb

a Centro de Atención Primaria Ca n’Oriac, Institut Català de la Salut, Sabadell, Barcelona, España

b Servicio de Dermatología, Consorci Sanitari Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

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el viejo-joven &#40;de 65 a 74&#8239;a&#241;os&#41;&#44; el viejo &#40;de 75 a 85&#41; y el gran viejo &#40;por encima de 85&#41;&#46; A pesar de la amplia aplicaci&#243;n de estos intervalos en estudios demogr&#225;ficos&#44; m&#233;dicos y econ&#243;micos&#44; la validez real de esta clasificaci&#243;n tiene sus detractores&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en Jap&#243;n se ha postulado que&#44; dada la mejora en la esperanza de vida&#44; en los pa&#237;ses desarrollados deber&#237;amos referirnos a la pre-vejez &#40;de 65 a 74&#8239;a&#241;os&#41;&#44; la vejez &#40;75-90&#41; y la s&#250;per-vejez &#40;mayores de 90&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Otros autores han sugerido utilizar un umbral din&#225;mico para calcular el momento de inicio de la vejez&#58; en vez de valorarse retrospectivamente seg&#250;n los a&#241;os ya cumplidos&#44; deber&#237;a realizarse un c&#243;mputo prospectivo&#44; es decir&#44; la vejez empezar&#237;a cuando el individuo llegase a una esperanza de vida de 15 o menos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; con la tendencia actual&#44; es de esperar que el paciente a&#241;oso es y ser&#225; cada vez m&#225;s frecuente en la consulta de Dermatolog&#237;a&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retomando el trabajo de otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en este art&#237;culo se pretende repasar qu&#233; procesos conlleva el envejecimiento cut&#225;neo&#44; qu&#233; enfermedades dermatol&#243;gicas son m&#225;s frecuentes en este segmento de la poblaci&#243;n&#44; adem&#225;s de sus peculiaridades&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Fisiolog&#237;a del envejecimiento cut&#225;neo</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento cut&#225;neo afecta a todas las capas de la piel e implica distintos procesos&#58; intr&#237;nsecos&#44; extr&#237;nsecos y del sistema inmunol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; varios factores adicionales&#44; como el estilo de vida y algunas variables psicosociales&#44; condicionan la expresi&#243;n de las dermatosis en este sector de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los factores intr&#237;nsecos que intervienen en el envejecimiento cut&#225;neo destacan los gen&#233;ticos y los cronol&#243;gicos&#46; La participaci&#243;n de la gen&#233;tica se explica&#44; en primer lugar&#44; por la existencia de enfermedades hereditarias que cursan con el envejecimiento precoz&#58; las <span class="elsevierStyleItalic">progerias</span>&#44; como los s&#237;ndromes de Werner&#44; de Down&#44; la enfermedad de Hutchinson-Gilford y la ataxia telangiectasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es conocido tambi&#233;n que el envejecimiento cut&#225;neo tiene caracter&#237;sticas espec&#237;ficas en los distintos grupos &#233;tnicos&#59; por ejemplo&#44; la xerosis es especialmente intensa en las mujeres de raza blanca y afroamericanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cronoenvejecimiento engloba a los cambios cut&#225;neos determinados por el paso del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Conlleva a una disminuci&#243;n del grosor tanto de la epidermis&#44; como de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#44; y de la dermis&#46; En la epidermis se observa una menor tasa de recambio de queratinocitos&#44; los cuales presentan un tiempo de migraci&#243;n m&#225;s largo&#46; Asimismo&#44; disminuye la cantidad de melanocitos&#44; de c&#233;lulas de Langerhans y de filagrina&#44; una prote&#237;na relacionada con la etiopatogenia de la dermatitis at&#243;pica y la ictiosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la dermoepidermis&#44; el aplanamiento de las papilas d&#233;rmicas hace disminuir el aporte de los nutrientes&#44; especialmente l&#237;pidos&#44; hacia la capa superior&#46; Ello conlleva a una menor capacidad de s&#237;ntesis de la vitamina D&#44; y a una disminuci&#243;n en la funci&#243;n de la barrera epid&#233;rmica&#44; con un aumento del riesgo de dermatitis y una tendencia a la xerosis&#46; En la dermis disminuye la actividad de los fibroblastos&#44; los cuales muestran una menor s&#237;ntesis de elastina&#59; disminuye tambi&#233;n la vascularizaci&#243;n y la cantidad de tejido adiposo subd&#233;rmico&#44; con alteraciones en la funci&#243;n del aislante t&#233;rmico de la piel&#46; Esto se traduce en una piel atr&#243;fica&#44; fr&#225;gil y con una menor capacidad de reparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los anejos cut&#225;neos&#44; la velocidad de crecimiento ungueal disminuye significativamente y se aprecia una menor actividad de las gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#44; sudor&#237;paras y apocrinas&#46; Se reduce tambi&#233;n la sensibilidad t&#225;ctil y vibratoria&#44; lo cual predispone a una mayor facilidad para desarrollar &#250;lceras por presi&#243;n y quemaduras&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor extr&#237;nseco que interviene en el envejecimiento cut&#225;neo es la radiaci&#243;n solar&#46; En este caso&#44; el da&#241;o cut&#225;neo deriva del efecto de los rayos ultravioletas &#40;UV&#41; tipo UV-B&#44; UV-A e infrarrojos&#44; ya que atraviesan la epidermis&#44; la dermis y el tejido subcut&#225;neo&#44; respectivamente&#46; Esta radiaci&#243;n genera da&#241;o directo sobre el material gen&#233;tico &#40;tanto nuclear como mitocondrial&#41; e indirecto&#44; a trav&#233;s de la generaci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno&#46; Ejemplos concretos son la estimulaci&#243;n del factor de transcripci&#243;n NF-kB por la luz UV&#44; responsable de la transcripci&#243;n de m&#250;ltiples citoquinas inflamatorias&#44; o la capacidad de la luz solar para disminuir la longitud de los tel&#243;meros&#44; limitando el n&#250;mero de divisiones celulares posibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la epidermis&#44; el fotoenvejecimiento comporta la aparici&#243;n de queratinocitos displ&#225;sicos y cierta desorganizaci&#243;n estructural&#46; En la dermis&#44; disminuye la cantidad de col&#225;geno y aparecen agregados amorfos de elastina&#46; Macrosc&#243;picamente se observa una laxitud sobre una piel con tinte amarillento&#44; la llamada <span class="elsevierStyleItalic">elastosis act&#237;nica</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; y pueden aparecer alteraciones vasculares y de la pigmentaci&#243;n&#44; siendo los individuos de fototipo bajo m&#225;s susceptibles a padecer estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es sabido que la exposici&#243;n a los hidrocarburos arom&#225;ticos polic&#237;clicos estimula el estr&#233;s oxidativo&#44; es m&#225;s&#44; la contaminaci&#243;n ambiental y la exposici&#243;n solar ejercen un efecto sin&#233;rgico sobre el envejecimiento cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la capacidad del tabaco para promover la aparici&#243;n de las arrugas faciales es conocida ya desde 1971<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El tabaco disminuye la microvascularizaci&#243;n de la dermis y la s&#237;ntesis de precursores del col&#225;geno&#44; y aumenta la producci&#243;n de metaloprote&#237;nas&#46; Adem&#225;s&#44; conlleva a un estado hipoestrog&#233;nico relativo que implica una tendencia a la xerosis y a la atrofia cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Respecto a la dieta&#44; algunos estudios apuntan a una mayor aparici&#243;n de arrugas con dietas pobres en antioxidantes&#44; pero el papel que juega la alimentaci&#243;n en las enfermedades de la piel sigue siendo controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunosenescencia es el proceso de cambio en el sistema inmune que se produce con la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16</span></a>&#46; Por lo que respecta al sistema innato&#44; disminuye la cantidad de receptores tipo <span class="elsevierStyleItalic">Toll</span> en las c&#233;lulas dendr&#237;ticas y monocitos&#44; con la consiguiente menor capacidad de eliminaci&#243;n de las bacterias&#46; Disminuye tambi&#233;n la capacidad fagoc&#237;tica de los neutr&#243;filos debido a una menor funci&#243;n de opsonizaci&#243;n y producci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno&#46; En el sistema adaptativo&#44; cambia la composici&#243;n de las poblaciones linfocitarias&#44; con una menor cantidad de linfocitos B&#44; T&#44; y una mayor representaci&#243;n de linfocitos T del tipo Th2&#46; En individuos de edad avanzada aparece t&#237;picamente un estado proinflamatorio cr&#243;nico que se conoce como <span class="elsevierStyleItalic">inflammaging</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dermatosis en el anciano se suman&#44; con frecuencia&#44; a otras enfermedades&#44; muchas de ellas cr&#243;nicas&#46; De hecho&#44; la media de enfermedades cr&#243;nicas en mayores de 65&#8239;a&#241;os en Espa&#241;a es de 3&#44;93 por persona&#46; De la mano de la pluripatolog&#237;a viene la polifarmacia&#44; con una incidencia del 36&#44;4&#37; en esta misma poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; la cual puede llegar a condicionar los tratamientos propuestos desde la consulta de Dermatolog&#237;a&#46; Otros condicionantes de salud no menos relevantes en esta franja de edad son&#58; la obesidad&#44; el consumo cr&#243;nico de alcohol y tabaco&#44; y el estado nutricional&#46; Se a&#241;aden a ellos los efectos de la condici&#243;n socio-econ&#243;mica y el grado de dependencia&#44; que pueden limitar el nivel de higiene y cuidados&#44; as&#237; como dificultar el acceso a ciertos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la capacidad del anciano para expresar la sintomatolog&#237;a tambi&#233;n es de inter&#233;s&#59; en este sentido&#44; por un lado&#44; puede haber un d&#233;ficit sensorial que limite la percepci&#243;n de los s&#237;ntomas como el dolor o el prurito&#44; y por otro&#44; el grado de conservaci&#243;n de las funciones superiores puede mermar la capacidad del paciente para comprender su enfermedad y los tratamientos que de ella derivan&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Epidemiolog&#237;a</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que la prevalencia de las distintas enfermedades dermatol&#243;gicas var&#237;a significativamente con la edad&#46; Al estudiar la carga de distintas enfermedades cut&#225;neas en el mundo&#44; se ha visto que una proporci&#243;n importante de casos de urticaria&#44; c&#225;ncer de la piel no melanoma&#44; &#250;lceras por dec&#250;bito&#44; escabiosis y celulitis se observa en la poblaci&#243;n mayor de 65&#8239;a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Otros estudios se han centrado en describir la prevalencia de las distintas dermatosis&#44; espec&#237;ficamente en muestras de la poblaci&#243;n anciana&#44; con resultados variables seg&#250;n el caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en un estudio en residencias geri&#225;tricas alemanas se concluy&#243; que la condici&#243;n m&#225;s prevalente era la xerosis cut&#225;nea&#44; seguida de la ti&#241;a ungueal y la queratosis seborreica &#40;QS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En cambio&#44; en un estudio en Grecia con m&#225;s de 8&#46;000 individuos&#44; las entidades m&#225;s prevalentes fueron el prurito como s&#237;ntoma&#44; los eccemas&#44; las QS&#44; la alopecia y la onicomicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> se muestran las enfermedades que se describen en este trabajo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Xerosis</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha descrito&#44; el envejecimiento cronol&#243;gico predispone a la sequedad cut&#225;nea por la alteraci&#243;n de la composici&#243;n de la piel&#44; siendo la xerosis uno de los principales motivos de consulta&#46; Se manifiesta en forma de tirantez y prurito&#44; sequedad cut&#225;nea&#44; descamaci&#243;n y rugosidad al tacto&#46; La piel pierde elasticidad&#44; aparecen arrugas y puede aparecer tambi&#233;n eritema&#44; eccema y fisuraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas preventivas para evitar la xerosis son evitar el ba&#241;o prolongado en agua caliente &#40;no m&#225;s de 5&#8239;minutos&#41;&#44; el ambiente seco con alta temperatura &#40;t&#237;pico de los hogares en invierno&#41;&#44; y tambi&#233;n la exposici&#243;n al fr&#237;o&#46; En cuanto al tratamiento&#44; su objetivo es restituir la integridad de la barrera cut&#225;nea mediante el uso de sustancias emolientes&#44; lipof&#237;licas o hidrof&#237;licas&#44; que pueden contener humectantes como glicerina o urea &#40;5-20&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las complicaciones&#44; en caso de evoluci&#243;n a <span class="elsevierStyleItalic">eccema craquel&#233;</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; debe evitarse la urea&#44; puesto que no est&#225; indicada en la piel erosionada o inflamada&#46; Para el tratamiento del eccema agudo se seleccionar&#225;n veh&#237;culos con mayor cantidad de agua y se pueden a&#241;adir antiinflamatorios t&#243;picos &#40;corticoesteroides o antagonistas de la calcineurina&#41;&#44; adem&#225;s de antibi&#243;ticos en caso de una sobreinfecci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Prurito senil</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prurito senil es un motivo de consulta muy frecuente en el paciente mayor&#44; con predominio en las mujeres&#44; y con una parte importante de los casos asociado a la xerosis&#46; Puede cursar con o sin una lesi&#243;n cut&#225;nea primaria&#46; Su estudio se centra en determinar el origen dermatol&#243;gico&#44; sist&#233;mico o farmacol&#243;gico del mismo&#46; A pesar de ser un s&#237;ntoma sin gravedad en la mayor&#237;a de individuos&#44; el prurito puede ser la primera presentaci&#243;n de un proceso neopl&#225;sico&#44; por lo que son indispensables una anamnesis y una exploraci&#243;n f&#237;sica minuciosas&#44; valorando pruebas complementarias seg&#250;n la sospecha cl&#237;nica&#46; Su tratamiento se basa en el control del factor etiol&#243;gico&#44; y la terapia sintom&#225;tica t&#243;pica o sist&#233;mica &#40;en general mediante antihistam&#237;nicos o corticoides&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Enfermedad venosa cr&#243;nica</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad venosa cr&#243;nica &#40;EVC&#41; engloba las alteraciones morfol&#243;gicas y funcionales de larga evoluci&#243;n derivadas de la incompetencia valvular venosa y el consiguiente aumento de la presi&#243;n en el sistema venoso&#44; especialmente en las extremidades inferiores&#46; Su incidencia aumenta con la edad &#40;especialmente en las mujeres mult&#237;paras&#41;&#44; la obesidad&#44; el estre&#241;imiento y la bipedestaci&#243;n prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n general espa&#241;ola&#44; se ha determinado una prevalencia de la insuficiencia venosa cr&#243;nica del 63-64&#37; en las mujeres y el 36-37&#37; en los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se manifiesta en las piernas como dolor&#44; sensaci&#243;n de pesadez&#44; hinchaz&#243;n&#44; tirantez&#44; irritaci&#243;n&#44; prurito o rampas musculares&#46; Cl&#237;nicamente se distinguen diferentes estadios en la evoluci&#243;n de la EVC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En primer lugar&#44; aparecen dilataciones venosas de distinto calibre &#40;telangiectasias&#44; venas reticulares y venas varicosas&#41;&#46; En esta fase&#44; es t&#237;pica la aparici&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">corona flebect&#225;sica</span> en la parte medial del tobillo&#46; Con frecuencia aparece tambi&#233;n edema de los miembros inferiores&#44; que inicialmente se resuelve con el dec&#250;bito&#44; pero que puede hacerse permanente&#46; Los cambios cut&#225;neos &#40;dermatitis de estasis&#41; acontecen por la congesti&#243;n de los capilares&#44; con salida de los eritrocitos y la acumulaci&#243;n de hemosiderina extravascular&#44; y la aparici&#243;n de pigmentaci&#243;n ocre&#46; Finalmente&#44; el proceso conduce a una fibrosis cut&#225;nea o lipodermatoesclerosis&#44; la cual dificulta el riego sangu&#237;neo de la zona afectada y facilita la aparici&#243;n de ulceraciones ante peque&#241;os traumatismos&#46; Las &#250;lceras varicosas aparecen especialmente a nivel supramaleolar&#44; debido a la alta presi&#243;n que se sustenta y la menor distensibilidad de la piel de la zona &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Estas &#250;lceras venosas se caracterizan por el &#171;signo de la llamarada&#187;&#44; un anillo flebect&#225;sico alrededor de la lesi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para prevenir la evoluci&#243;n de la EVC&#44; se recomienda a los pacientes con v&#225;rices evitar los factores de riesgo antes mencionados&#44; mantener los pies en elevaci&#243;n realizando la dorsiflexi&#243;n del pie a menudo&#44; ejercicio suave&#44; y utilizar medias compresivas&#46; Deben evitarse los factores que puedan contribuir a la aparici&#243;n de infecciones&#44; traumatismos e irritaciones&#44; as&#237; como promover el uso de productos que no da&#241;en la barrera epid&#233;rmica&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de ulceraci&#243;n&#44; se recomienda la higiene con suero fisiol&#243;gico o agua de Burow y las curas h&#250;medas o con ap&#243;sitos hidrocoloides&#46; Es imprescindible durante el tratamiento de &#250;lceras venosas en las extremidades inferiores&#44; el vendaje compresivo con vendas el&#225;sticas desde la ra&#237;z de los dedos hasta debajo de las rodillas colocadas desde la ma&#241;ana al levantarse hasta la noche al acostarse&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Da&#241;o por presi&#243;n</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El da&#241;o por presi&#243;n &#40;DPP&#41; se refiere el da&#241;o localizado en la piel y los tejidos blandos sobre una prominencia &#243;sea o en relaci&#243;n a un dispositivo m&#233;dico&#44; que aparece por la presi&#243;n prolongada o bien&#44; por la combinaci&#243;n de presi&#243;n con fregamiento&#46; El t&#233;rmino DPP ha sido recientemente acu&#241;ado para sustituir el de &#171;&#250;lcera por presi&#243;n&#187;&#44; dado que no todas las lesiones cursan con &#250;lcera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Factores de riesgo para su desarrollo son&#58; la inmovilizaci&#243;n&#44; el estado nutricional&#44; la calidad de la vascularizaci&#243;n&#44; las comorbilidades y la integridad de la piel&#46; En el anciano&#44; la deshidrataci&#243;n y la incontinencia tambi&#233;n son factores relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; su incidencia var&#237;a seg&#250;n la poblaci&#243;n estudiada&#44; habi&#233;ndose descrito prevalencias en Espa&#241;a de entre el 6&#44;2 y el 18&#44;5&#37; de los pacientes hospitalizados&#46; Hasta un 75&#37; de los individuos con &#250;lceras son mayores de 72&#8239;a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente las lesiones debutan con un eritema no blanqueante a la presi&#243;n y su posterior ulceraci&#243;n por la p&#233;rdida de sustancia&#44; con aparici&#243;n de tejido de granulaci&#243;n y necrosis de profundidad variable&#46; El primer paso para el buen manejo de la DPP es su prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> mediante el uso de colchones con superficies antiescaras en los pacientes de riesgo&#46; Asimismo&#44; se recomienda la evaluaci&#243;n peri&#243;dica de las zonas susceptibles a desarrollar lesiones &#40;especialmente el sacro&#44; los tobillos y los talones&#41;&#46; En cuanto se establece una herida&#44; se recomienda aliviar la presi&#243;n sobre la zona&#44; el uso de colchones de flujo de aire y la limpieza de la piel con soluci&#243;n salina o agua del grifo&#44; desbridando el material necr&#243;tico si es necesario&#44; con distintos m&#233;todos &#40;autol&#237;tico&#44; mec&#225;nico&#44; enzim&#225;tico o quir&#250;rgico&#41;&#46; Se debe evitar el uso de agentes c&#225;usticos como la povidona yodada&#44; el agua oxigenada y los derivados del cloro&#44; aunque estos pueden usarse excepcionalmente para disminuir la carga microbiana en caso de una infecci&#243;n extensa&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las complicaciones&#44; se asume que cuando aparece una infecci&#243;n es de tipo polimicrobiano&#46; Debe sospecharse ante el aumento del dolor&#44; la aparici&#243;n de eritema en los m&#225;rgenes externos&#44; induraci&#243;n&#44; supuraci&#243;n&#44; olor f&#233;tido&#44; y por el inicio de una sintomatolog&#237;a sist&#233;mica&#46; Existe una mala correlaci&#243;n entre el resultado de los cultivos superficiales &#40;&#250;til en general para la identificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina&#41; y el contenido microbiano de los tejidos profundos&#44; por lo que la biopsia es importante&#46; El tratamiento sist&#233;mico es preferible frente a la v&#237;a t&#243;pica&#46; En caso de sospecha de osteomielitis&#44; la prueba complementaria de mayor valor es la resonancia magn&#233;tica&#46; Asimismo&#44; se recomienda evaluar y tratar el dolor asociado a la lesi&#243;n&#44; o a la manipulaci&#243;n de la misma&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia contradictoria respecto a la suplementaci&#243;n proteica como adyuvante en el tratamiento del DPP&#44; mientras que no se recomienda la suplementaci&#243;n sistem&#225;tica con cinc o vitamina C en los pacientes sin carencia diagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Dermatitis de contacto</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dermatitis de contacto&#44; tanto al&#233;rgicas como irritativas&#44; son frecuentes en el paciente a&#241;oso debido a la desregulaci&#243;n del sistema inmune y a la mayor facilidad con que muchas sustancias cruzan la barrera dermoepid&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; As&#237;&#44; un individuo expuesto cr&#243;nicamente a un determinado tratamiento t&#243;pico con una buena tolerancia puede posteriormente sensibilizarse&#44; mostrando una reacci&#243;n al&#233;rgica &#40;mediada por c&#233;lulas T&#41; al tratamiento&#46; Por ejemplo&#44; se ha demostrado un alto porcentaje de sensibilizaci&#243;n a los tratamientos cr&#243;nicos de las &#250;lceras cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Su diagn&#243;stico se establece mediante pruebas epicut&#225;neas&#44; y es fundamental la evitaci&#243;n de la sustancia&#46; Las lesiones derivadas responden favorablemente a los corticoides o inhibidores de la calcineurina t&#243;picos&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la dermatitis de contacto irritativa&#44; se observa un da&#241;o cut&#225;neo directo causado por una sustancia lesiva&#46; Por ejemplo&#44; en la <span class="elsevierStyleItalic">dermatitis por incontinencia</span>&#44; este da&#241;o es facilitado por la presencia de amonio en la orina&#44; que alcaliniza el pH cut&#225;neo&#44; y&#47;o enzimas en las heces&#44; que destruyen la barrera de la protecci&#243;n cut&#225;nea&#46; Estos 2 componentes&#44; sumados a la maceraci&#243;n de la zona por los pa&#241;ales&#44; el uso inadecuado de jabones y el exceso de fricci&#243;n&#44; dan lugar a lesiones por inflamaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Su tratamiento se basa en el uso de jabones de pH neutro&#44; materiales superabsorbentes y crema barrera con cinc&#44; evitando ap&#243;sitos en la medida de lo posible&#44; puesto que su retirada puede suponer el arrancamiento de la piel&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Neoplasias cut&#225;neas</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los lentigos solares son lesiones adquiridas de amplia prevalencia en los individuos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Aparecen como m&#225;culas de tonalidad oscura en las zonas fotoexpuestas &#40;especialmente la cara y el dorso de las manos&#41; por hiperplasia local benigna de los melanocitos de la capa basal de la epidermis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Por su car&#225;cter benigno&#44; en general no requieren tratamiento&#44; aunque se ha descrito el uso t&#243;pico de retinoides y agentes blanqueantes&#44; as&#237; como cirug&#237;a y l&#225;ser&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neoplasia epitelial cut&#225;nea benigna m&#225;s frecuente en el anciano es la QS&#44; presente hasta en un 50&#37; de los individuos institucionalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se trata de p&#225;pulas o placas oscuras&#44; de color marr&#243;n a negro&#44; con m&#225;rgenes bien definidos y de superficie aterciopelada&#44; y peque&#241;os tapones c&#243;rneos visibles mediante dermatoscopia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Se localizan predominantemente en la cabeza&#44; el tronco y las extremidades proximales&#44; apareciendo en general a partir de la cuarta d&#233;cada&#46; Es frecuente la consulta por QS inflamadas&#44; que comportan cambios de coloraci&#243;n y prurito&#46; Las QS se pueden eliminar mediante crioterapia&#44; legrado o electrocoagulaci&#243;n si son muy sintom&#225;ticas o con finalidad est&#233;tica&#46; La aparici&#243;n s&#250;bita de m&#250;ltiples QS se conoce como &#171;signo de Leser-Tr&#233;lat&#187; y es un s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico sugestivo de carcinoma g&#225;strico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La queratosis act&#237;nica &#40;QA&#41;&#44; como su nombre indica&#44; es una lesi&#243;n inducida por la exposici&#243;n solar&#46; De ello se deriva que sea m&#225;s frecuente en las zonas fotoexpuestas &#40;la cara y la extremidad superior&#41; y en individuos de fototipo bajo&#46; Su prevalencia se ha estimado en el 40&#37; de la poblaci&#243;n general en Australia&#44; mientras que solo afectar&#237;a al 3&#37; de los mayores de 75&#8239;a&#241;os en Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se caracterizan por ser lesiones de coloraci&#243;n rosada a marr&#243;n&#44; de tacto rasposo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Cuando aparecen en la mucosa labial&#44; se denominan <span class="elsevierStyleItalic">queilitis act&#237;nicas</span>&#46; En ocasiones&#44; la hiperproducci&#243;n de queratina por la QA lleva a un crecimiento de tipo exof&#237;tico que se conoce como <span class="elsevierStyleItalic">cuerno cut&#225;neo</span>&#44; el cual debe diferenciarse del queratoacantoma&#44; que nace sobre una base en forma de c&#250;pula&#46; La agrupaci&#243;n de m&#250;ltiples QA en una misma zona es un marcador de da&#241;o solar y se conoce como <span class="elsevierStyleItalic">campo de cancerizaci&#243;n</span>&#46; Se estima que el riesgo de progresi&#243;n de una QA a un carcinoma escamoso o espinocelular &#40;CE&#41; es del 2&#37; a los 4&#8239;a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Dado su car&#225;cter premaligno&#44; la eliminaci&#243;n de las QA est&#225; justificada&#46; Tratamientos para ello son la crioterapia&#44; la electrocoagulaci&#243;n&#44; y en campos de gran tama&#241;o&#44; los antineopl&#225;sicos t&#243;picos &#40;5-fluorouracilo&#41; o los agentes estimuladores del sistema inmunitario &#40;imiquimod&#41;&#46; Como prevenci&#243;n&#44; se recomienda evitar la exposici&#243;n solar en horas de m&#225;xima incidencia y&#44; si no es posible&#44; el uso de filtros solares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia del carcinoma basocelular &#40;CBC&#41; como la del CE aumenta con la edad&#44; la exposici&#243;n solar y la inmunodepresi&#243;n&#46; Muestran una incidencia m&#225;xima en la octava d&#233;cada&#44; y predominan en el sexo masculino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Macrosc&#243;picamente el CBC aparece como una p&#225;pula perlada con telangiectasias&#44; de crecimiento lento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Algunos de ellos pueden mostrar pigmentaci&#243;n&#44; motivando entonces el diagn&#243;stico diferencial con el melanoma&#46; El CE se presenta en las zonas con da&#241;o solar cr&#243;nico&#44; como una lesi&#243;n eritematosa&#44; escamosa&#44; firme y con tendencia a la ulceraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Crece en la profundidad afectando la hipodermis&#44; pero raramente se disemina a los ganglios regionales&#46; Siempre que la localizaci&#243;n del tumor y el estado del paciente lo permitan&#44; el tratamiento de elecci&#243;n para el c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma es la resecci&#243;n quir&#250;rgica con m&#225;rgenes&#46; Alternativas disponibles son la cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs y la radioterapia&#46; Afortunadamente tanto el CBC como el CE son lesiones visibles&#44; lo que facilita su detecci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento precoces&#44; lo que evita complicaciones&#46; Aunque un paciente sea muy mayor y su estado general no sea bueno&#44; hay que procurar tratar estos tumores y no pensar que como son poco agresivos y algunos crecen lentamente&#44; la persona morir&#225; antes de que den problemas&#46; Muchas veces la supervivencia del paciente es larga y el tumor puede crecer y ser m&#225;s complicado su tratamiento que si se hubiera tratado cuando se diagnostic&#243;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0040"></elsevierMultimedia></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Infecciones cut&#225;neas</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios cut&#225;neos relacionados con la edad se traducen en una menor resistencia a traumatismos que&#44; sumada a una menor capacidad de resistencia frente a los pat&#243;genos&#44; conlleva un mayor riesgo de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El herpes z&#243;ster &#40;HZ&#41; es la consecuencia de la reactivaci&#243;n del virus varicela z&#243;ster en los ganglios de los pares craneales y las ra&#237;ces dorsales sensitivas&#44; y su migraci&#243;n a los correspondientes dermatomas&#46; Su incidencia aumenta con la edad &#40;8-12&#47;1&#46;000 personas-a&#241;o a la edad de 80&#8239;a&#241;os&#41;&#44; y con la inmunosupresi&#243;n&#44; puesto que el HZ se asocia a una disminuci&#243;n en la inmunidad celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Complicaciones del HZ&#44; como la neuralgia posherp&#233;tica&#44; tambi&#233;n aumentan con la edad&#46; El HZ se manifiesta con una fase prodr&#243;mica de dolor en el dermatoma afectado&#44; a veces tan intenso que puede propiciar el diagn&#243;stico diferencial de apendicitis&#44; infarto o c&#243;lico renal&#44; pero en general es seguido por la aparici&#243;n&#44; a los pocos d&#237;as&#44; de una erupci&#243;n papulosa que evoluciona a vesicular&#46; Las ves&#237;culas&#44; agrupadas sobre una base eritematosa y en distinto grado de desarrollo&#44; muestran un contenido claro donde se encuentra el virus&#44; el cual luego oscurece y se seca formando una costra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; No se recomienda el tratamiento con antiv&#237;ricos t&#243;picos para la erupci&#243;n herp&#233;tica&#44; sino el inicio precoz &#40;en menos de 72&#8239;h&#41; de f&#225;rmacos orales como aciclovir 800&#8239;mg cada 4&#8239;h&#44; omitiendo la dosis nocturna&#44; durante 7&#8239;d&#237;as&#44; su prof&#225;rmaco valaciclovir &#40;1&#8239;g&#47;8h durante 7&#8239;d&#237;as&#41;&#44; o el famciclovir &#40;500&#8239;mg&#47;8h durante 10&#8239;d&#237;as&#41;&#44; siendo este &#250;ltimo intravenoso en los pacientes con inmunodepresi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0045"></elsevierMultimedia><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hongos dermatofitos <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton rubrum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Trichophyton mentagrophytes</span> son los responsables de la mayor&#237;a de las infecciones en las u&#241;as de los pies&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">ti&#241;a ungueal</span> del anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Estas son favorecidas por el envejecimiento&#44; la diabetes&#44; los traumatismos sobre la u&#241;a&#44; la atopia y la inmunosupresi&#243;n prolongada&#46; En la mayor&#237;a de casos se presentan como leuconiquia de inicio distal o lateral y una expansi&#243;n en mancha de aceite &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#44; o bien como una variedad subungueal que transforma la u&#241;a en una formaci&#243;n querat&#243;sica&#44; dolorosa con la deambulaci&#243;n&#46; Se recomienda el cultivo de una muestra de la u&#241;a para determinar espec&#237;ficamente el agente causal de la lesi&#243;n&#46; Su eliminaci&#243;n es importante&#44; puesto que la infecci&#243;n puede ser una puerta de entrada para g&#233;rmenes causantes de celulitis&#46; Como tratamiento&#44; en la mayor&#237;a de casos es suficiente una combinaci&#243;n de medidas generales &#40;mantener la zona seca y evitar traumatismos&#41; con la aplicaci&#243;n t&#243;pica del fungicida ciclopirox durante 48&#8239;semanas&#44; cuya penetraci&#243;n puede favorecerse mediante el uso concomitante de urea al 40&#37;&#46; En caso necesario&#44; se puede acudir al tratamiento con terbinafina 200&#8239;mg al d&#237;a por v&#237;a oral durante 12&#8239;semanas&#46; Es importante diferenciar la onicomicosis de la distrofia ungueal senil &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#44; pr&#225;cticamente presente en todos los ancianos&#44; que no tienen un tratamiento efectivo y que requieren solo de cuidados podol&#243;gicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0050"></elsevierMultimedia><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intertrigo candidi&#225;sico es la infecci&#243;n m&#225;s frecuente en el anciano obeso&#46; Implica la afectaci&#243;n en los pliegues cut&#225;neos &#40;axilar&#44; inguinal&#44; submamario e intergl&#250;teo&#41;&#44; que resulta de la sobreinfecci&#243;n bacteriana y&#47;o candidi&#225;sica de un tejido macerado por la fricci&#243;n ejercida entre 2 pliegues de piel opuestos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> es tambi&#233;n responsable de la infecci&#243;n en otras zonas h&#250;medas&#44; como la queilitis angular&#44; el muguet oral&#44; la balanitis y la vulvitis&#46; Adem&#225;s de los factores de riesgo antes mencionados&#44; cabe destacar la mayor proliferaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> tras el uso de antibi&#243;ticos de amplio espectro y corticoesteroides t&#243;picos&#46; Cl&#237;nicamente se presenta en forma de placas eritematosas brillantes con p&#250;stulas sat&#233;lite y fisuraci&#243;n en el fondo del pliegue acompa&#241;adas de prurito o incluso dolor&#44; por lo que el diagn&#243;stico acostumbra a ser cl&#237;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46; El tratamiento t&#243;pico con nistatina&#44; ciclopiroxolamina e imidazoles t&#243;picos suele ser eficaz&#44; aunque los casos m&#225;s intensos pueden requerir antif&#250;ngicos orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0055"></elsevierMultimedia><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La celulitis es una infecci&#243;n de la piel y de los tejidos blandos causada principalmente por cocos grampositivos&#44; especialmente <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus pyogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#46; Afecta con mayor frecuencia a las personas de edad avanzada&#44; siendo la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente las extremidades inferiores hasta en el 70-80&#37; de los casos&#46; Cl&#237;nicamente se manifiesta en forma de placas eritematosas&#44; tumefactas y calientes unilaterales&#46; Entre los signos de alarma que deben hacernos sospechar de una septicemia secundaria encontramos la fiebre alta o la presencia de leucocitosis y reactantes de fase aguda en la anal&#237;tica sangu&#237;nea&#46; El tratamiento se basa en antibi&#243;ticos orales como la amoxicilina&#47;&#225;cido clavul&#225;nico 875&#47;125&#8239;mg por v&#237;a oral cada 8&#8239;h&#46; En caso de alergia&#44; algunas alternativas son clindamicina 300 a 450&#8239;mg cada 8&#8239;h o ciprofloxacina 500&#8239;mg cada 12&#8239;h&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; es sabido que la sarna&#44; infestaci&#243;n causada por el par&#225;sito <span class="elsevierStyleItalic">Sarcoptes scabiei</span> var&#46; <span class="elsevierStyleItalic">hominis</span>&#44; es end&#233;mica en pa&#237;ses subdesarrollados&#44; pero en occidente tambi&#233;n da lugar a brotes en las escuelas&#44; las prisiones&#44; las residencias y los centros socio-sanitarios de larga estancia&#44; dado que los ancianos son especialmente susceptibles al par&#225;sito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La infecci&#243;n t&#237;picamente se manifiesta a las 3-4&#8239;semanas del contacto&#44; con prurito de predominio nocturno&#46; Su signo patognom&#243;nico es el <span class="elsevierStyleItalic">surco acarino</span>&#44; lesi&#243;n lineal curviforme milim&#233;trica que puede aparecer en las zonas interdigital&#44; genital y flexuras&#44; acompa&#241;&#225;ndose de una erupci&#243;n papulosa&#46; No obstante&#44; en los ancianos es frecuente la aparici&#243;n de sarna no pruriginosa&#44; prurito sin erupci&#243;n &#40;a veces catalogado err&#243;neamente de &#171;prurito senil&#187;&#41;&#44; y otras manifestaciones at&#237;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Una pobre respuesta del hu&#233;sped por inmunosupresi&#243;n &#40;VIH o tratamiento corticosteroide prolongado&#41; puede causar sarna noruega que&#44; por presentar una piel costrosa-descamativa&#44; puede suscitar el diagn&#243;stico diferencial con la psoriasis&#46; Por otro lado&#44; una respuesta inmune excesiva causa sarna ampollosa&#44; a diferenciar del penfigoide ampolloso&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento est&#225;ndar recomendado para la sarna es&#44; adem&#225;s de las medidas cl&#225;sicas de la higiene y la limpieza de los tejidos infestados&#44; el uso t&#243;pico de permetrina al 5&#37;&#44; con la precauci&#243;n de no aplicarlo en la cara y no lavar la piel hasta las 8-12&#8239;h posteriores&#46; Si es necesario&#44; puede utilizarse ivermectina oral &#40;200&#8239;&#956;g&#47;kg&#44; en 2 dosis separadas cada 2&#8239;semanas&#41;&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Conclusiones</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; con las mejoras en la esperanza de vida&#44; la atenci&#243;n al paciente a&#241;oso ser&#225; previsiblemente cada vez m&#225;s frecuente en dermatolog&#237;a&#46; La piel senil presenta una serie de caracter&#237;sticas cuyo conocimiento permite&#44; por un lado&#44; entender su mayor tendencia a presentar determinados s&#237;ntomas y enfermedades&#46; Por otro lado&#44; permite una mayor asertividad en su diagn&#243;stico y tratamiento&#46; Es de esperar que ello contribuya a la mejora de la salud y la calidad de vida de este importante grupo poblacional&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Financiaci&#243;n</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Conflicto de intereses</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2021.04.013

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2023 Abril	4	1	5
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