Carta clínica
Nocardiosis sistémica: un diagnóstico a tener en cuenta
Systemic nocardiosis: To keep in mind
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Se realizan pruebas de imagen de pulmón (RxTx y TAC de tórax), que resultan sugerentes de masa sólida heterogénea en el lóbulo superior derecho (LSD) + nódulos pulmonares bilaterales de naturaleza indeterminada junto a un leve derrame pleural derecho.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio etiológico infeccioso inicial fue negativo para virus, hongos y bacterias, por lo que se decidió continuar con el análisis del nódulo con punción percutánea, cuyo Gram no demostró bacterias, y tanto las tinciones PAS (Periodic Acid-Schiff) y Grocott para hongos, como Ziehl-Neelsen para micobacterias, fueron negativas. El informe anatomopatológico de la muestra obtenida del nódulo concluyó la existencia de un proceso inflamatorio activo, abscedado y en organización. Dados estos hallazgos, sugerentes de absceso pulmonar sin etiología y persistencia de fiebre, se escaló a ertapenem + amikacina + vancomicina, continuando su estudio con un ecocardiograma transtorácico que no mostró evidencia de vegetaciones y un TAC de cerebro que descartó imágenes patológicas. Evolucionó favorablemente, con mejoría del estado general, caída de la curva febril a partir del quinto día y regresión de la condensación de LSD, completando 14 días con terapia antibiótica endovenosa. Fue dado de alta al día 15 de hospitalización con el plan de completar 4 semanas de terapia antibiótica total con moxifloxacino oral.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente reingresó a los 10 días por deterioro progresivo del estado general y fiebre, con aparición de lesiones cutáneas sensibles, eritematosas, supurativas, con centro de aspecto necrótico en el hombro y la mano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>A), y en la cadera (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>B) del hemicuerpo izquierdo, de algunos días de evolución. Al interrogatorio dirigido se encontraba asintomático en lo neurológico, respiratorio, digestivo y urinario. Se decidió un cambio de antibiótico a clindamicina, empíricamente, y se realizó un estudio ecográfico dirigido a las lesiones que sugirió un proceso flegmonoso subcutáneo superficial con signos de abscesificación, por lo que se puncionaron. Los cultivos corrientes de las muestras obtenidas (hombro y cadera) resultaron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia brasiliensis</span>. Con estos resultados, se ajustó la terapia antibiótica a sulfametoxazol/trimetoprim. Evolucionó con buena respuesta clínica y de laboratorio, sin presentar alteraciones neurológicas ni síntomas respiratorios. Fue dado de alta al día 23 de hospitalización, en buenas condiciones generales, con lesiones dérmicas en franca regresión y con un plan de mantener la terapia antibiótica con sulfametoxazol/trimetoprim hasta la evaluación infectológica a las 12 semanas de esta terapia.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nocardiosis es una infección poco común, causada por una bacteria grampositiva aeróbica característicamente (+) a la tinción de Kinyoun, perteneciente a la familia <span class="elsevierStyleItalic">Nocardiaceae</span>. Esta familia está compuesta por más de 50 especies, de las que tienen importancia clínica en humanos: <span class="elsevierStyleItalic">Nocardiaceae asteroides, Nocardiaceae brasiliensis, Nocardiaceae pseudobrasiliensis y Nocardiaceae ostidiscavarium</span>. Están ampliamente distribuidas en la naturaleza. Los mecanismos de transmisión más frecuentes son la inhalación y la inoculación traumática en la piel y la mucosa ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> tiene la capacidad de desarrollar en los humanos una enfermedad supurativa localizada o sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Además, es capaz de diseminarse a prácticamente cualquier órgano, particularmente al sistema nervioso central y tiene tendencia a recaer y/o progresar a pesar de una terapia adecuada. Si bien es conocida por ser una infección oportunista, aproximadamente un tercio de los pacientes infectados son inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los órganos más frecuentemente afectados son los pulmones (39% de los casos), donde sus manifestaciones pueden ser variadas, incluyendo nódulos pulmonares únicos o múltiples, masas pulmonares (con o sin cavitación), infiltrados reticulonodulillares, infiltrados intersticiales, consolidación lobar, placas subpleurales y/o derrame pleural; otros órganos, como los ojos y los huesos (12%), el sistema nervioso central (9%) y la piel (8%), donde puede presentarse con diversos patrones: afectación cutánea primaria, linfocutánea, cutánea desde un foco diseminado y micetoma; y hasta en un tercio de los casos (32%) la <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> compromete al menos 2 órganos, constituyendo lo que se conoce como infección sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La mayoría de las enfermedades cutáneas son el resultado de la inoculación directa de los organismos en la piel por traumatismo. Para el diagnóstico, son esenciales los cultivos, porque permiten conducir de forma dirigida la terapia antibiótica apropiada, que debe ser siempre prolongada.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos tener, por lo tanto, un alto grado de sospecha y solicitar estudios dirigidos en casos sospechosos. La terapia de primera línea debe incluir sulfametoxazol/trimetoprim, aunque en casos de infección severa, la terapia empírica debiese incluir de 2 a 3 agentes antimicrobianos (sulfametoxazol/trimetoprim + amikacina y/o imipenem). En cualquier caso, la terapia debe ser prolongada, con duraciones que varían entre los 3 y los 12 meses, dependiendo de si existen otros sitios involucrados y del estado inmunológico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El pronóstico se ensombrece con retrasos en el inicio del tratamiento efectivo y/o la descontinuación prematura de la terapia apropiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Consentimiento informado</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo la aprobación del comité de ética y el consentimiento informado del paciente.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Financiación</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo apoyo financiero ninguno.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Conflicto de intereses</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-02-19" "fechaAceptado" => "2021-04-06" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1054 "Ancho" => 1422 "Tamanyo" => 176506 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Lesiones en la extremidad superior izquierda, de aspecto inflamatorio y supurativas. 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| 2023 Agosto | 12 | 0 | 12 |
| 2023 Julio | 13 | 0 | 13 |
| 2023 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2023 Mayo | 6 | 2 | 8 |
| 2023 Abril | 5 | 2 | 7 |
| 2023 Marzo | 5 | 7 | 12 |
| 2023 Febrero | 5 | 5 | 10 |
| 2023 Enero | 7 | 6 | 13 |
| 2022 Diciembre | 6 | 7 | 13 |
| 2022 Noviembre | 7 | 6 | 13 |
| 2022 Octubre | 6 | 6 | 12 |
| 2022 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
| 2022 Marzo | 15 | 4 | 19 |
| 2022 Febrero | 2 | 0 | 2 |
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