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Desafíos en el manejo de la uretritis
Challenges in the management of urethritis
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No se observa contenido dentro de ellas ni se observan ectoparásitos. B) Pelo observado al microscopio óptico 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×: la estructura de hongos formando la concreción hialina que rodea el pelo. 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Las poblaciones especialmente afectadas incluyen a la población joven y a los hombres que tienen sexo con hombres (HSH).</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La uretritis representa uno de los cuadros clínicos más frecuentes que nos encontramos en la consulta, especialmente en el varón. Se manifiesta como una descarga uretral que varía de serosa a mucosa o purulenta, a menudo con meatitis, disuria y polaquiuria, y en algunos casos con hematuria terminal. En la mujer, la afectación uretral es menos frecuente. La infección suele asentar en el cérvix, ocasionando cervicitis y sus manifestaciones clínicas suelen ser paucisintomáticas, e incluyen exudado mucopurulento vaginal, sangrado intermenstrual, especialmente con el coito, y dolor inespecífico abdominal bajo. En muchas ocasiones, la infección se diagnostica a partir del cribado sistemático en la población de riesgo o cuando la colposcopia muestra un cérvix eritematoso con exudación.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones de estas infecciones no tratadas incluyen la prostatitis y la orquiepididimitis en el varón; y la cervicitis, salpingitis y enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer. Sus secuelas pueden conducir a la esterilidad, y en la mujer a embarazos ectópicos. Siendo, por tanto, infecciones con una gran morbilidad.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente, la uretritis se clasificaba en gonocócica, cuando la causa de la misma era <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria gonorrhoeae</span> (NG), y no gonocócica. Esta última incluía a los casos ocasionados por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span> entre otros gérmenes. La sofisticación de las pruebas diagnósticas ha permitido el diagnóstico etiológico de la mayoría de los casos de uretritis/cervicitis, de manera que los casos de uretritis inespecífica, en los que no se hallaba germen causal, han quedado minimizados. Así, <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma genitalium</span> (MG), que era un germen descrito, considerado poco frecuente, es actualmente la segunda causa de uretritis no gonocócica en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En cuanto al gonococo, que sigue siendo la primera causa de uretritis, presenta un patrón de resistencias cambiantes, de manera que los fármacos que utilizábamos hace 10 años para su tratamiento han quedado obsoletos y se recomiendan pautas de tratamiento con un mínimo de 2 fármacos para conseguir su curación y evitar la selección de cepas resistentes.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente artículo, revisaremos las principales novedades asociadas al manejo de la uretritis.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Nuevas herramientas diagnósticas</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de uretritis/cervicitis tiene que estar acompañado de las pruebas complementarias necesarias para conseguir un diagnóstico etiológico, en el menor tiempo posible. Ha sido fundamental la introducción y generalización de las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, que nos permiten la detección de NG, <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span> y MG con una alta sensibilidad. Son pruebas que han demostrado sobradamente su coste-eficacia. Existen kits comercializados con las 3 pruebas a la vez, lo que permite su automatización, pudiéndose realizar en muestras menos invasivas como en la orina del primer chorro (estando un mínimo de 2 h sin orinar), en el exudado vaginal profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, en el exudado uretral, en el semen y en las muestras faríngea y rectal. Son de especial interés en el cribado del paciente asintomático; asimismo, se pueden emplear estas técnicas para el estudio de resistencias, como en NG a ciprofloxacino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y de MG a macrólidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, entre otras. Las técnicas de biología molecular no han remplazado a las técnicas clásicas microbiológicas. Debe realizarse, si es posible, el examen microscópico con tinción de Gram o azul de metileno del exudado uretral, ya que permite hacer un diagnóstico inmediato de la infección gonocócica con elevada sensibilidad y especificidad. Asimismo, el cultivo microbiológico sigue siendo de especial interés para el estudio de las resistencias microbiológicas del gonococo, siendo obligada su realización antes del tratamiento en infecciones sintomáticas. Además, puede realizarse en todo tipo de muestras y su coste económico es bajo.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Gonococo multirresistente</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NG se considera una superbacteria por presentar elevada resistencia a todas las clases de antibióticos disponibles, pudiendo llegar a ser intratable en un futuro próximo debido a su capacidad para desarrollar y mantener estas resistencias antimicrobianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es tal la magnitud del problema que desde 1992 la Organización Mundial para la Salud, a través del programa Gonococcal Surveillance Programme, recoge los datos de sus resistencias a través de una red de laboratorios en más de 60 países. Como ya se ha apuntado anteriormente, las técnicas de biología molecular permiten un diagnóstico rápido, incluso en infecciones paucisintomáticas o asintomáticas, pero es de suma importancia realizar siempre un cultivo para el diagnóstico de la infección por NG y así poder aislar el microorganismo, realizar un antibiograma y monitorizar la aparición de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Desde la introducción del uso de antimicrobianos para el tratamiento de la gonorrea a principios del siglo XX, la NG ha ido desarrollando resistencias a todos los antibióticos que se han ido utilizando. De esta forma, las sulfonamidas, las penicilinas, las tetraciclinas, la espectinomicina, las quinolonas y los macrólidos, que en su momento formaron parte de la primera línea de acción contra NG, han sido descartadas como opción en el tratamiento empírico de la infección y solo se emplean si el antibiograma es favorable. Las cefalosporinas han desplazado a estos fármacos y se están utilizando de forma generalizada desde hace 10 años. Se empleaban inicialmente cefalosporinas vía oral, como la cefixima. Recientemente, se ha podido comprobar que las concentraciones inhibitorias mínimas a cefalosporinas van en aumento, y ya se han descrito casos de resistencia microbiológica y clínica a cefalosporinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>, por lo que hoy en día se prefiere utilizar la vía intramuscular siendo la ceftriaxona el fármaco de elección.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la gonorrea tiene como finalidad eliminar la infección, sus complicaciones e intentar evitar su transmisión. Desde 2011, todas las guías recomiendan una pauta dual con 2 antibióticos que tengan un mecanismo de acción diferente para aumentar así su eficacia. Actualmente, las pautas recomendadas por las distintas sociedades científicas coinciden en asociar como terapia de elección inicial ceftriaxona y azitromicina (AZM), a distintas dosis según las resistencias antibióticas de la zona (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). En Estados Unidos, la concentración mínima inhibitoria (CMI) se encuentra a niveles más favorables que en Europa, por lo que los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> recomiendan dosis más bajas de ceftriaxona (ceftriaxona: 250 mg IM en monodosis + AZM oral 1 g en monodosis). En España, el grupo Gesida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> recomienda ceftriaxona 500 mg IM en monodosis + AZM oral 1-2 g. Sin embargo, no se ha demostrado el efecto sinérgico de ambos fármacos y los beneficios reales de este tratamiento dual. Recientemente, está en duda el beneficio del uso de AZM por inducir resistencias tanto de NG como de otros gérmenes que pueden ir asociados a la infección por NG como <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> y MG. De esta manera, la <span class="elsevierStyleItalic">British Association for Sexual Health and HIV</span> ha realizado un nuevo borrador sobre el tratamiento de gonococo, planteando ceftriaxona en monoterapia con dosis de 1 g como mejor opción de tratamiento en gonococia no complicada; y otras sociedades científicas están en fase de revisión de sus recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la complejidad del tratamiento de la gonocócica, se recomienda realizar un control microbiológico a las 3 semanas tras finalizar el tratamiento, para verificar su curación mediante PCR o pasados más de 3 días si se hace cultivo. Si se detecta un fallo terapéutico, descartando reinfección, se debería consultar con los servicios de Salud Pública y/o Unidades Especializadas en la atención de ITS.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Papel de <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma genitalium</span></span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MG se transmite por contacto mucoso genital-genital y genito-anal. Así se ha descrito como causa de la uretritis, la proctitis y la cervicitis, siendo la localización orofaríngea poco común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Con poca frecuencia, puede ocasionar epididimitis y artritis reactiva.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una bacteria sin pared celular, con un genoma muy pequeño y un complejo requerimiento nutricional, lo cual influye en la dificultad y la lentitud de su aislamiento y cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Para su diagnóstico, las únicas técnicas útiles son los test de biología molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos estudios poblacionales, algunos con limitaciones metodológicas, pero se calcula que afecta al 1-3% de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Su prevalencia está aumentando especialmente en grupos de riesgo como HSH con o sin VIH. La proporción de pacientes infectados que desarrollarán la enfermedad es desconocida, ya que la mayoría de los pacientes son asintomáticos (se calcula que menos del 10% de hombres y menos del 5% de mujeres presentan sintomatología)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando es sintomático, el síntoma más frecuente en las mujeres es el sangrado postcoital y también se han descrito casos de cervicitis, dolor abdominal, parto prematuro, abortos y enfermedad inflamatoria pélvica. En los hombres ocasiona uretritis no gonocócica y uretritis persistentes y recurrentes. Se ha relacionado ocasionalmente con casos de proctitis, epididimitis y artritis reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para la detección de MG por PCR incluyen a todos los pacientes con síntomas, fundamentalmente uretritis, y sus contactos sexuales de los últimos 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. No hay evidencia de que el cribado de individuos asintomáticos pueda ser beneficioso.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MG tiene interés por su dificultad de erradicación, por las características de la bacteria y el desarrollo rápido de las resistencias antimicrobianas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12,14</span></a>. Dado que no es fácilmente cultivable, el estudio de sus resistencias es limitado. Solo tetraciclinas, macrólidos, estreptograminas y las últimas generaciones de fluoroquinolonas han demostrado eficacia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> contra el MG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La resistencia a macrólidos ha aparecido aproximadamente hace una década y ha ido aumentando de forma alarmante a nivel mundial, siendo en algunas regiones superiores al 50%. Probablemente, el uso generalizado de 1 g de AZM en el tratamiento sindrómico de las ITS ha favorecido su aparición. La resistencia a quinolonas ha aparecido también, actualmente se estima en un 15-20% en el área del Pacífico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11,15</span></a>.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, se han propuesto algunas estrategias como puede ser la reducción del uso de AZM en los tratamientos de presunción del síndrome de ITS y sustituirla por doxiciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>; ante los casos MG positivos se recomienda, en la medida de lo posible, realizar un test (análisis genotípico de susceptibilidad a macrólidos) para detectar la resistencia a estos y poder pautar un tratamiento más dirigido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11,14</span></a>. En algunas guías se plantea la combinación de doxiciclina seguida de AZM o moxifloxacino, con la intención de preservar y reducir las resistencias de los antibióticos que disponemos.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de tratamiento recomendada es AZM por vía oral, 500 mg en dosis única el primer día, seguido de 250 mg/día durante 4 días. Como alternativa se emplea moxifloxacino por vía oral 400 mg/día durante 7 o 10 días (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). En casos complicados o con recidivas, como alternativa de tercera línea disponemos de pristinamicina a dosis de 1 g/8 h durante 10 días o doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En algunas zonas como el Reino Unido o Australia, con tasas de resistencia a AZM en torno al 40%, se plantea la terapia dual con doxiciclina seguida de AZM (doxiciclina 100 mg/12 h durante 7 días, seguido de AZM vía oral 1 g unidosis, seguido de 500 mg/día durante 2 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11,15</span></a>).</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de vital importancia establecer estrategias de control de la infección por MG, de forma parecida a las que se han desarrollado en el caso de NG, para optimizar el tratamiento, reducir la transmisión y que incluyan la valoración de las resistencias antibióticas de la bacteria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el control postratamiento a las 3-5 semanas, para ayudar a identificar las posibles resistencias a antibióticos mediante la repetición de la prueba de PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> recoge un resumen de los tratamientos de primera y segunda línea en función del agente responsable.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Manejo de los contactos</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La notificación de los contactos es una parte crucial del manejo de las ITS. Incluye la identificación de los contactos sexuales del paciente, informarles de su exposición, asegurando su evaluación y/o tratamiento, ofreciendo asesoramiento y fomentando la prevención para intentar así, interrumpir la cadena de transmisión y de reinfección, minimizar las complicaciones y reducir la prevalencia poblacional de la ITS en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el manejo del paciente con uretritis es de especial importancia, para evitar la prevalencia de infecciones por gérmenes con multiresistencias, como NG y MG, y para evitar las complicaciones de estas infecciones en la población femenina, en la que son paucisintomáticas y pueden conllevar complicaciones de elevada morbilidad (embarazos ectópicos, esterilidad).</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solemos aconsejar la valoración de los contactos sexuales de los pacientes en los últimos 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12,18</span></a>, excepto en los varones con uretritis gonocócica sintomática, con quienes puede limitarse el estudio a las parejas de los últimos 15 días previos al inicio de los síntomas (o de la última pareja si es anterior). Se recomienda administrar el mismo tratamiento que el caso índice a las parejas sexuales y aconsejaremos la abstinencia sexual hasta 7 días tras el tratamiento. Los contactos asintomáticos evaluados pasadas las 2 semanas tras el último contacto, podrían ser tratados en función del resultado de las pruebas de la PCR, manteniendo la abstinencia sexual hasta confirmar el diagnóstico o haber transcurrido 7 días tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Otros agentes implicados</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, hemos observado un aumento de incidencia de las uretritis con un cambio en los patógenos implicados. Entre las uretritis no gonocócicas, el germen más comúnmente identificado es <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span> (30-50% casos), seguido de MG, que hemos descrito con anterioridad. Existen otros agentes aislados menos frecuentemente como <span class="elsevierStyleItalic">Ureaplasma urealyticum o Haemophilus parainfluenzae,</span> entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus parainfluenzae</span> son colonizadores del tracto respiratorio superior y forman parte de la flora normal de la mucosa oral y genital. Se ha postulado como causa de uretritis en los pacientes con sintomatología compatible en los que se aísla el germen. En estos casos, parece que el sexo oral desprotegido podría ser la principal vía de transmisión del microorganismo a la zona uretral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras bacterias como <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Ureaplasma urealyticum</span> son hallados frecuentemente en el tracto genitourinario humano, tanto en individuos sanos como en los pacientes sintomáticos. La mayoría de los casos no desarrollarán la enfermedad y faltan estudios que evidencien su capacidad patogénica. Solo se recomienda su tratamiento en casos de aislamiento único y en abundancia (más de 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> UFC) y solo si el paciente tiene sintomatología compatible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Conclusiones</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los gérmenes que causan uretritis cabe destacar el papel creciente de los agentes NG y MG. El primero, NG, por su elevada frecuencia y tratarse de una superbacteria, con capacidad de adquirir resistencias rápidamente cuando es sometido a presión antibiótica. Sus pautas de tratamiento varían según la epidemiología local, y suelen incluir una cefalosporina intramuscular asociada o no a la AZM.</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a MG, su prevalencia está en aumento, especialmente en el grupo de HSH, y adquiere un papel relevante en las uretritis recurrentes/persistentes. La aparición de resistencias a macrólidos por parte de MG es un problema terapéutico a tener en cuenta, y se suele recomendar AZM en pauta extendida, asociada o no a doxiciclina, y como alternativa, moxifloxacino.</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros gérmenes que causan uretritis como <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span>, ya conocida, u otros menos frecuentes como <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus parainfluenzae</span>, implicado en uretritis asociados al sexo oral sin protección, o <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Ureaplasma urealyticum</span> de dudoso valor patogénico.</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso generalizado de técnicas de biología molecular para el diagnóstico etiológico de la uretritis facilita su manejo y se utilizan en la mayoría de los laboratorios. No sustituye al cultivo en el caso de infecciones por NG, que sigue siendo imprescindible para poder conocer el antibiograma de la bacteria.</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, las uretritis constituyen un problema médico de creciente interés, que debe ser abordado con un diagnóstico etiológico, mediante las pruebas complementarias específicas, y que merece estrategias preventivas globales para evitar su epidemización.</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Conflicto de intereses</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Nuevas herramientas diagnósticas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Gonococo multirresistente" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Papel de Mycoplasma genitalium" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Manejo de los contactos" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Otros agentes implicados" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IM: intramuscular; 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entry_with_role_rowgroup " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceftriaxona 1 g IM MD</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si no disponemos de cefalosporinas IM: cefixima 400 mg vo + azitromicina 2 g vo MD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si fallo o resistencias:ceftriaxona 1 g IM + azitromicina 2 g vo MDogentamicina 240 mg IM MD + azitromicina 2 g vo MD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uretritis/cervicitis por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doxiciclina 100 mg, cada 12 h vo, por 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azitromicina 1 g vo MD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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| 2024 Octubre | 8 | 8 | 16 |
| 2024 Septiembre | 11 | 13 | 24 |
| 2024 Agosto | 14 | 10 | 24 |
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