Caso clínico
Micosis fungoides granulomatosa, linfoma cutáneo de células T: una entidad difícil de diagnosticar
Granulomatous mycosis fungoides, cutaneous T-cell lymphoma: A commonly misdiagnosed entity
Andrea Malagón Liceagaa, Amparo Hernández Salazarb,
, Ana Lilia Ruelas Villavicenciob, Daniel Montante Montes de Ocac, Jesús Alejandro Romero Águilara
Autor para correspondencia
a Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Medicina, Ciudad de México, México
b Departamento de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México
c Departamento de Patología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México
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D) Máculas hiperpigmentadas irregulares y bien definidas, múltiples en el abdomen.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Daniela Morales Restrepo, Alejandra Jaramillo Arboleda, Camila Pérez Madrid, Susana Gómez Vélez, Camila Alexander Montoya" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Daniela" "apellidos" => "Morales Restrepo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Alejandra" "apellidos" => "Jaramillo Arboleda" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Camila" "apellidos" => "Pérez Madrid" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Susana" "apellidos" => "Gómez Vélez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Camila" "apellidos" => "Alexander Montoya" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925121001647?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003700000006/v1_202205280550/S0213925121001647/v1_202205280550/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Micosis fungoides granulomatosa, linfoma cutáneo de células T: una entidad difícil de diagnosticar" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "346" "paginaFinal" => "349" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Andrea Malagón Liceaga, Amparo Hernández Salazar, Ana Lilia Ruelas Villavicencio, Daniel Montante Montes de Oca, Jesús Alejandro Romero Águilar" "autores" => array:5 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Andrea" "apellidos" => "Malagón Liceaga" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "af0005" ] ] ] 1 => array:4 [ "nombre" => "Amparo" "apellidos" => "Hernández Salazar" "email" => array:1 [ 0 => "amton72@gmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "af0010" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cr0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Ana Lilia" "apellidos" => "Ruelas Villavicencio" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "af0010" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Daniel" "apellidos" => "Montante Montes de Oca" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "af0015" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Jesús Alejandro" "apellidos" => "Romero Águilar" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "af0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Medicina, Ciudad de México, México" "etiqueta" => "a" "identificador" => "af0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Dermatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México" "etiqueta" => "b" "identificador" => "af0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Patología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México" "etiqueta" => "c" "identificador" => "af0015" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cr0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Granulomatous mycosis fungoides, cutaneous T-cell lymphoma: A commonly misdiagnosed entity" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1191 "Ancho" => 2362 "Tamanyo" => 273299 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dermatosis diseminada en el tronco, mostrando pápulas con pigmentación difusa y liquenificación. 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Aunque la Organización Mundial de la Salud reconoce principalmente 3 subtipos clínicos (foliculotrópico, reticulosis pagetoide y piel laxa granulomatosa), se han descrito asociaciones entre casi todos los patrones de dermatosis inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1970, Ackerman y Flaxmannin reconocieron por primera vez la MF granulomatosa como una variante histopatológica de la MF, caracterizada por un infiltrado granulomatoso prominente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. Es una variante poco frecuente, con una prevalencia estimada del 6,3% del total de casos de MF en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. La amplia gama de presentaciones hace que el diagnóstico sea, en comparación con la forma clásica, más tardío y es un imitador común de las enfermedades inflamatorias e infecciosas de la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. Para resaltar las presentaciones polimorfas de la enfermedad, reportamos un caso donde la presentación clínica e histológica inicial condujo a un diagnóstico presuntivo de tuberculosis cutánea, pero finalmente se estableció el diagnóstico de MF granulomatosa.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso clínico</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 62 años, con diagnósticos previos de diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica y colangitis biliar primaria, se presentó con prurito de larga evolución. En la exploración física, se observó una dermatosis diseminada a todos los segmentos corporales sin afección de las palmas ni las plantas, caracterizada por incontables lesiones milimétricas de aspecto papular del color de la piel, costras hemáticas y áreas de liquenificación. Inicialmente fue diagnosticada como prurito asociado a la colangitis biliar primaria, se inició el tratamiento con las medidas generales, la colestiramina y los esteroides tópicos por un año sin mejoría, por lo que se realizó una biopsia de la piel. Histológicamente, se observaron granulomas con células gigantes multinucleadas y necrosis central de localización en la dermis superficial. Las tinciones para organismos ácido alcohol resistentes fueron todas negativas. La prueba de intradermorreacción a la tuberculina y la PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis,</span> también fueron negativas. Sin embargo, se inició un tratamiento antifímico con base en una alta sospecha clínica de una tubercúlide cutánea liquenoide.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un año después, se presenta sin mejoría del prurito y persistencia de la dermatosis diseminada con pigmentación difusa, múltiples micronódulos de aspecto liquenoide, atrofia y piel xerótica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Una biopsia en sacabocados del muslo izquierdo mostró una imagen histológica compatible con un linfoma T cutáneo (MF) con un inmunofenotipo CD4 y CD5 positivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>A-H). La tinción de ZN resultó negativa y la ausencia de bacilos ácido alcohol resistentes se corroboró con la prueba de PCR que también fue negativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>I).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició fotoquimioterapia (PUVA: psoraleno + radiación ultravioleta A), lo que produjo una mejoría clínica significativa. La biopsia de seguimiento mostró cambios pos-PUVA, sin evidencia de linfoma cutáneo.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Comentario</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con MF granulomatosa se presentan principalmente con placas y pápulas eritematosas, pero también se pueden presentar con lesiones tipo granuloma anular, tumores, placas poiquilodermatosas y eritrodermia, que suelen afectar las extremidades superiores e inferiores, la espalda baja, los glúteos y las mamas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span></a>. El prurito es el síntoma más común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Histológicamente, los granulomas sarcoidales se observan con mayor frecuencia, pero también se han reportado granulomas de tipo granuloma anular y granulomas tuberculoides con necrosis central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La atipia nuclear de los linfocitos puede no ser obvia por el componente granulomatoso que contiene, en numerosas ocasiones, células gigantes multinucleadas. El epidermotropismo está ausente en la mitad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,7</span></a>. El inmunofenotipo más común es CD3 y CD4 positivos, con CD7 y CD8 negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>; sin embargo, puede existir expresión de CD8 o pérdida de CD4.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico fue un desafío. En primer lugar, porque el prurito y la hiperpigmentación se atribuyeron al antecedente de colangitis biliar primaria de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En segundo lugar, el hallazgo en la biopsia de granulomas con necrosis central y células gigantes multinucleadas hizo pensar en el diagnóstico de tuberculosis cutánea. La manifestación cutánea de lesiones diseminadas de aspecto papular, que corresponden en realidad a micronódulos, se puede encontrar en 2 variantes: la forma miliar cutánea y las tubercúlides, particularmente la tubercúlide liquenoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Respecto a esta última, conviene señalar que las tubercúlides cutáneas se caracterizan por presentar lesiones sin bacilos observables debido a una respuesta hiperérgica a la micobacteria y la PPD es en general altamente positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La forma miliar, en cambio, ocurre característicamente en individuos inmunodeprimidos con PPD negativo, pero las lesiones suelen contener una gran cantidad de bacilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En ambos casos, las lesiones suelen encontrarse en las zonas extensoras de las extremidades, el tronco, los glúteos y el abdomen bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, con la misma distribución que presentó la paciente. Dado que tanto la PPD, las tinciones ácido alcohol resistentes y la detección por PCR fueron negativas, además de que la paciente no tuvo respuesta al tratamiento antituberculoso, se cuestionó el diagnóstico. Los hallazgos anteriores motivaron la toma de una segunda biopsia de piel, donde se encontró la histología de MF granulomatosa.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la variante granulomatosa de la MF es altamente polimorfa, tanto clínica como histopatológicamente, y es necesario un alto grado de sospecha clínica para su diagnóstico. Nuestro caso clínico describe una presentación atípica de MF granulomatosa que, inicialmente, debido a los hallazgos histológicos, se diagnosticó como una enfermedad infecciosa de la piel. Por lo tanto, es importante comenzar a reconocer a la MF granulomatosa como un subtipo de MF clínicamente importante, de difícil diagnóstico, que suele retrasarse en muchas ocasiones.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Financiación</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Conflicto de intereses</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1191 "Ancho" => 2362 "Tamanyo" => 273299 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dermatosis diseminada en el tronco, mostrando pápulas con pigmentación difusa y liquenificación. 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C) A mayores aumentos se identifican linfocitos de tamaños intermedios a pequeños, con núcleos de contornos irregulares con cromatina homogénea y escaso citoplasma que afectan la dermis superficial y focalmente la epidermis. D) El estudio de inmunohistoquímica mostró en linfocitos neoplásicos positividad para CD3 (H&E 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×). E) CD4 positivo. F) CD5 positivo. G) CD7 negativo. H) CD8 positividad focal. I) La tinción de ZN resultó negativa.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "R. 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