Carta clínica
Manifestaciones cutáneas del virus del herpes en los pacientes inmunodeprimidos
Cutaneous manifestations of herpes virus in immunosuppressed patients
María Natalia Peña Mira
, Christian Javier Marulanda Nieto, Claudia Juliana Díaz Gómez
Autor para correspondencia
Sección de Dermatología y Cirugía Dermatológica, Hospital Universitario del Valle, Universidad del Valle, Cali, Colombia
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Se presentan 2 casos de pacientes con manifestaciones inusuales o poco comunes asociadas a estos virus.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 61 años, con antecedente de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), consulta por un cuadro de lesiones, con bordes bien definidos, irregulares, algunas con umbilicación y una costra hemorrágica central, asintomáticas, generalizadas respetando las palmas y las plantas, además de una úlcera con costras melicéricas en el labio inferior, en el ángulo izquierdo de la boca (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>A y B). El paciente relaciona el inicio de terapia antirretroviral con la aparición de las lesiones. Se planteó como diagnóstico probable criptococosis o histoplasmosis diseminada asociada al síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI). La histopatología reveló unas ampollas intraepidérmicas de espesor completo, con necrosis y la presencia de queratinocitos acantolíticos con balonamiento, algunos con cambios citopáticos, multinucleación, núcleos deslustrados y la presencia de cuerpos de inclusión e iguales alteraciones en algunas células dérmicas y anexiales. Se consideró el diagnóstico de erupción variceliforme de Kaposi asociada a SIRI, se inició el tratamiento con aciclovir 10 mg/kg/dosis, sin embargo, el paciente falleció 10 días después por complicaciones pulmonares asociadas a <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii (P. jirovecii)</span>.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 23 años con antecedente de infección por el VIH, en etapa sida estadio C3, hospitalizada por neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span> con dificultad respiratoria asociada, solicita valoración por Dermatología por un cuadro clínico de 6 días de evolución de pápulas eucrómicas, umbilicadas, algunas con una costra central, con compromiso en la cara, la región frontal y posterior, diseminación al tórax y al abdomen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>A). Debido a las lesiones iniciales y por la inmunosupresión grave, se plantearon los diagnósticos de criptococosis diseminada vs. histoplasmosis secundario a SIRI. En la histopatología se observó una ampolla intraepidérmica en la que se observaron queratinocitos con cambios citopáticos víricos con multinucleación, un moldeamiento y marginación de la cromatina, un infiltrado polimorfo nuclear que se extiende hasta la dermis papilar; hallazgos que favorecen la infección por el virus del herpes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>B). Se consideró el diagnóstico de varicela en una paciente inmunodeprimida, por el cual se inició el tratamiento con aciclovir intravenoso con resolución del cuadro clínico, sin embargo, debido a la inmunosupresión de base, la paciente falleció 3 meses después por un cuadro de bacteremia.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El herpes virus o la familia <span class="elsevierStyleItalic">Herpesviridae</span> se compone de 3 subfamilias: la subfamilia <span class="elsevierStyleItalic">Alfaherpesviridae que</span> contiene los <span class="elsevierStyleItalic">herpes virus simplex 1</span>, <span class="elsevierStyleItalic">herpes virus simplex 2</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">varicela zóster</span>; la subfamilia <span class="elsevierStyleItalic">Gammaherpesviridae</span>a conformada por Epstein-Barr y el virus del sarcoma de Kaposi, y la subfamilia <span class="elsevierStyleItalic">Betaherpesviridaea</span> en donde se encuentra el <span class="elsevierStyleItalic">citomegalovirus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">virus del exantema súbito</span> y <span class="elsevierStyleItalic">VHH-7</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las manifestaciones cutáneas del virus <span class="elsevierStyleItalic">herpes simple 1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">2</span> por lo general se presentan con vesículas agrupadas sobre una base eritematosa, por otro lado, el virus de la varicela zóster está asociado con el herpes zóster y la varicela. En el herpes zóster aparecen vesículas agrupadas que siguen un dermatoma y en la varicela se encuentran lesiones en varios estadios (pápulas, vesículas, pústulas y costras)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con dermatosis previas y/o inmunosuprimidos se pueden observar manifestaciones clínicas atípicas que simulan otras enfermedades como histoplasmosis o criptococosis, como se presenta en ambos casos clínicos.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primero se muestra un paciente con una erupción variceliforme de Kaposi, también llamado <span class="elsevierStyleItalic">eccema herpeticum</span>, el cual corresponde a una diseminación vírica, que también ha sido descrita en los pacientes con condiciones crónicas de la piel como dermatitis atópica, pénfigo, enfermedad de Darier, enfermedad de Hailey-Hailey, pitiriasis rubra pilaris, pénfigo foliáceo, dermatitis seborreica o uso crónico de corticoesteroides entre otras.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, el virus que con mayor frecuencia se asocia a la diseminación herpética, es el virus del herpes simple, aunque también se ha reportado virus coxsackie o posterior a la aplicación de una vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erupción variceliforme de Kaposi se manifiesta clínicamente por la aparición de vesículo-pústulas agrupadas, umbilicadas, monomórficas, particularmente alrededor de los ojos, el cuello, las axilas, el tórax y las extremidades superiores; suele ir acompañada de fiebre, adenopatías regionales y puede tener el compromiso de múltiples órganos como hepatitis fulminante vírica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, encefalitis vírica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, sobreinfección bacteriana e incluso sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, siendo en algunos casos fatal. El diagnóstico diferencial debe ser realizado con otras dermatosis ampollosas como el impétigo ampolloso, la escabiosis e incluso la infección primaria por varicela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en el segundo caso cuyo diagnóstico fue varicela, las lesiones se presentan de forma atípica como pápulas umbilicadas en un solo estadio.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La varicela forma parte del espectro clínico de la infección causada por el virus <span class="elsevierStyleItalic">varicela zóster</span>, tradicionalmente se caracteriza por fiebre, viremia y lesiones polimorfas con evolución en diferentes estadios. Inicialmente se presentan máculas eritematosas, posteriormente aparecen pápulas, vesículas y pústulas que finalmente terminan como costras, las cuales se presentan en la piel y las mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En los pacientes inmunodeprimidos las lesiones suelen ser más diseminadas y pueden presentarse complicaciones como una sobreinfección bacteriana, encefalitis, meningitis aséptica, mielitis transversa, hepatitis y neumonía. Existe el riesgo de muerte si no se instaura rápidamente el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. La varicela puede ser similar clínicamente a la pitiriasis liquenoide y variceliforme aguda (PLEVA), las erupciones farmacológicas, la escabiosis, las picaduras de insectos y el herpes zóster.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de las lesiones cutáneas por el virus del herpes es clínico, pero como ocurrió en ambos casos en donde inicialmente se sospecharon otras enfermedades infecciosas relacionadas con la inmunodepresión, en ocasiones puede ser difícil establecerlo. El test de Tzanck, al igual que el estudio histopatológico, puede ser utilizado para la confirmación de la infección, los hallazgos en el eccema herpético incluyen la presencia de células gigantes multinucleadas, marginación de la cromatina, inclusiones citoplasmáticas y núcleos deslustrados e intenso infiltrado inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En la varicela los hallazgos histopatológicos son indistinguibles de las del herpes simple, aunque con menos infiltrado inflamatorio. Adicionalmente se ha descrito otra ayuda diagnóstica más sensible y específica como es la reacción en cadena de polimerasa (PCR), la cual es considerada por algunos autores el <span class="elsevierStyleItalic">gold estándar</span> por encima del cultivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las infecciones por la subfamilia <span class="elsevierStyleItalic">Alfaherpesviridae</span> es sintomático cuando se presenta en formas leves o en inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Cuando hay inmunodepresión de base, se utiliza aciclovir como primera elección. En el caso del eccema herpético, la varicela grave o en inmunodeprimidos, el tratamiento debe administrarse vía intravenosa lo más pronto posible por el riesgo de un compromiso sistémico o complicaciones. El aciclovir intravenoso se emplea en dosis de 5-10 mg/kg/dosis cada 8 h hasta completar 7 o 10 días. Otros tratamientos usados son valaciclovir, famciclovir, foscarnet, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En caso de complicaciones como la encefalitis vírica, se sugiere que los tratamientos se prolonguen hasta 3 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, se presentan 2 casos de pacientes inmunodeprimidos con manifestaciones cutáneas por el virus del herpes, cuya presentación fue atípica. En ambos casos se logró administrar el tratamiento antivírico de manera oportuna con resolución de las lesiones. Durante el seguimiento, los pacientes fallecieron por otras condiciones ligadas a la enfermedad de base. Es importante sensibilizar al personal médico sobre las diferentes presentaciones clínicas que pueden manifestarse en la población con sida, plantear diagnósticos diferenciales e iniciar un tratamiento oportuno y precoz que evite complicaciones y la mortalidad.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Financiación</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente artículo no ha recibido ayudas económicas de ninguna empresa pública, privada o comercial para su realización.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Conflicto de intereses</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores declara conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-05-11" "fechaAceptado" => "2021-05-20" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1207 "Ancho" => 2374 "Tamanyo" => 334316 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente 1. 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