Caso clínico
Sífilis secundaria invertida en un paciente con VIH en Ecuador
Secondary inverted syphilis in a patient with HIV in Ecuador
Aracely Jácomea, Mónica Salazarb, Lorena Vacaa, Silvano Bertozzic, Paola Gonzálezd, Karoline Revelod,
Autor para correspondencia
a Servicio de Dermatología, Hospital General Docente de Calderón, Quito, Ecuador
b Servicio de Dermatopatología, Clínica Pichincha, Quito, Ecuador
c Servicio de Medicina Interna, Hospital General Docente de Calderón, Quito, Ecuador
d Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador
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B) Lesión papular rodeada de un collarete escamoso denominado «collar de Biet». C) Corte histológico 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×: se observa epidermis acantósica con espongiosis y presencia de infiltrado inflamatorio que se dispone en banda a nivel de la unión dermoepidérmica. D) Corte histológico 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×: se observa infiltrado inflamatorio predominantemente linfoplasmocitario.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Introducción</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones de transmisión sexual representan un problema de salud pública global, considerando sus altos índices de morbimortalidad, trascendencia y repercusión en las vidas de millones de hombres, mujeres y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales entidades pertenecientes a este grupo es la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Según ONUSIDA en el año 2019, la prevalencia en adultos ecuatorianos de entre 15 y 49 años fue de 0,4%, siendo superior en personas transgénero y hombres que tienen sexo con hombres, donde existe una prevalencia de 34,8 y 16,5%, respectivamente.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gran parte de los pacientes con VIH/sida desconocen que pueden adquirir y ser portadores de otras infecciones de transmisión sexual, deteriorando así su condición inmunológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Dentro de estas, una de las más frecuentes es la sífilis, cuyo curso evolutivo se ve modulado por la coinfección por VIH, manifestándose así con lesiones cutáneas atípicas, superposición de los estadios clínicos, afectación neurológica temprana y mayor compromiso orgánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso clínico</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un varón de 32 años de edad con el antecedente clínico de infección por VIH desde hace 7 años, actualmente está en tratamiento antirretroviral (emtricitabina, tenofovir disoproxil y efavirenz), con carga vírico indetectable y recuento de linfocitos TCD4 de 870 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Acude a nuestro servicio por presentar lesiones cutáneas pruriginosas en la región malar, inguino-genital y el cuero cabelludo. El paciente había realizado tratamiento con fluconazol sistémico y aplicación de crema polivalente con corticoides en la zona genital, sin presentar mejoría del cuadro clínico; al contrario, la sintomatología se exacerba, por lo que 3 semanas antes de la valoración suspendió el tratamiento. En el examen físico, se observan pápulas eritematosas, costrosas y con descamación fina en el cuero cabelludo; lesiones maculopapulares, rojo pálido, redondeadas, bien delimitadas, de entre 5 y 10 mm de diámetro en la región inguino-genital, asociadas a lesiones en collarete de escamas (collarete de Biet) y pápulas filiformes en el pliegue anal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>A y B).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente fue diagnosticado de foliculitis, por lo que se instauró tratamiento con doxiciclina 100 mg cada 12 h por 14 días, antihistamínicos orales y aplicación tópica de óxido de cinc en la región inguino-genital. Se realizó además, una biopsia de piel y se solicitó un análisis de sangre. Al control, el paciente refiere mejoría del cuadro clínico a los 7 días del inicio del tratamiento. En ese momento se reciben los resultados positivos de la prueba no treponémica, <span class="elsevierStyleItalic">venereal disease research laboratory</span> (VDRL), y treponémica, prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS), a títulos altos y el estudio histopatológico de la biopsia cutánea presenta cambios sugestivos de sífilis secundaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>C y D). Con el diagnóstico de sífilis secundaria invertida como presentación atípica de la enfermedad de un paciente con VIH, se inicia tratamiento con dosis única de penicilina benzatínica 2.400.000 U vía intramuscular, con lo cual la sintomatología del paciente se resuelve en su totalidad.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Comentario</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual bacteriana, ulcerativa, frecuente, causada por <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span>. Según la OMS, tiene una prevalencia mundial de 0,5% en ambos sexos y una incidencia mundial de 1,5 por 1.000 hombres o mujeres de 15 a 49 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin tratamiento, la enfermedad dura varios años y presenta diferentes etapas o estadios evolutivos. La sífilis temprana consiste en sífilis primaria, secundaria y sífilis latente temprana (< 2 años) mientras que la sífilis tardía consiste en sífilis latente tardía y sífilis terciaria (> 2 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sífilis primaria se caracteriza por presentar una pápula elevada en el sitio de inoculación que se ulcera antes de curarse de 3 a 10 semanas después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Es una lesión típicamente indolora, indurada, que carece de secreción purulenta, por lo que generalmente pasa desapercibida, el paciente no recibe tratamiento y la enfermedad progresa a sífilis secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las características clínicas de la sífilis secundaria aparecen de 3 a 6 semanas después de la resolución de la lesión primaria. En esta etapa el paciente presenta lesiones mucocutáneas generalizadas que consisten en máculas marrones, rojizas, delimitadas, menores de 5 mm de diámetro que afectan predominantemente el tronco, las palmas y las plantas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En algunas ocasiones las manifestaciones clínicas son tan leves que pasan inadvertidas y si el paciente no recibe el tratamiento entra en un estado latente de la enfermedad y posteriormente a sífilis terciaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usualmente la sífilis en los pacientes con VIH/sida se presenta de forma típica; sin embargo, es posible encontrar casos de superposición de lesiones correspondientes a los diferentes estadios de la enfermedad, manifestaciones atípicas de localización infrecuente, afectación visceral e incluso casos de sífilis maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, se han reportado múltiples chancros de aspecto hipertrófico o necrótico, así como lesiones cutáneas pustulares, anulares, foliculares, nodulares y granulomatosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de sífilis en el paciente con VIH/sida se basa en los mismos protocolos establecidos para un paciente sin la infección: hallazgos clínicos, test serológicos treponémicos y no treponémicos y en raras ocasiones estudios histopatológicos con observación directa del agente infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En el estudio histopatológico es característico observar una inflamación dérmica linfoide rica en células plasmáticas, así como una hiperplasia epidérmica psoriasiforme, espongiosis, alteración vacuolar basal, edema en la dermis papilar, con ausencia o presencia de pocas espiroquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la sífilis va dirigido hacia el agente causal. Se considera de elección a la penicilina G benzatínica, en dosis única intramuscular de 2.400.000 U para sífilis temprana y una dosis semanal de igual número de unidades durante 3 semanas para sífilis tardía. En los pacientes alérgicos a la penicilina, se pueden utilizar tetraciclinas, macrólidos o cefalosporinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sífilis secundaria es la gran simuladora de múltiples enfermedades dermatológicas, generando confusión y dando lugar a varias hipótesis diagnósticas como toxidocodermia, tiña enmascarada, psoriasis, pitiriasis rosada, dermatofitosis, corticoestropeo y muchas otras dermatosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El error diagnóstico inicial, el enmascaramiento de los síntomas con tratamientos inadecuados y la presentación atípica del cuadro, retrasaron el diagnóstico de secundarismo luético en este paciente con coinfección por VIH. Sin embargo, una vez definido el diagnóstico es posible explicar la mejoría paulatina de los síntomas con el tratamiento antibiótico instaurado para el cuadro de foliculitis que presentaba el paciente y que posteriormente fue complementado con el tratamiento de elección en sífilis secundaria, logrando así una completa resolución del cuadro clínico.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, las dermatosis en los pacientes con VIH deben recibir un estudio profundizado para determinar su etiología, ya que estos pacientes al presentar variaciones en los niveles plasmáticos de linfocitos TCD4 pueden verse afectados por infecciones oportunistas, las mismas que en ocasiones modifican su curso evolutivo y su presentación clínica habitual, por lo que fomentar prácticas sexuales saludables, realizar un diagnóstico adecuado y brindar el tratamiento oportuno evitará complicaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Conflicto de intereses</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span><span id="s0021" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st1025">Financiación</span><p id="p1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0021" "titulo" => "Financiación" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1085 "Ancho" => 1417 "Tamanyo" => 299316 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Erupción maculopapular en la región inguinogenital. 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| 2024 Octubre | 8 | 8 | 16 |
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| 2024 Agosto | 11 | 10 | 21 |
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| 2024 Mayo | 12 | 11 | 23 |
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