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Técnicas de diagnóstico
Uso de Patient Reported Outcomes en la artritis psoriásica
Use of patient reported outcomes in psoriatic arthritis
Ana Urruticoechea-Arana
Departamento de Reumatología, Hospital Can Misses, Illes Balears, España
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y el desarrollo de instrumentos de evaluaci&#243;n de la actividad de la enfermedad combinando las perspectivas de los pacientes y los m&#233;dicos junto con resultados de las pruebas complementarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; intentando lograr una remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; incluyendo todas las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o los dominios de la enfermedad&#44; como el musculoesquel&#233;tico&#44; la afectaci&#243;n de la piel y las manifestaciones extraarticulares&#46; Sin embargo&#44; no hay ninguna definici&#243;n aceptada establecida al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de los resultados basadas en el m&#233;dico&#44; no consiguen captar la experiencia del paciente con la enfermedad&#46; La aportaci&#243;n de los pacientes en la evaluaci&#243;n del estado de enfermedad y la eficacia de sus tratamientos es un aspecto importante del tratamiento de la APs&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">Patient Reported Outcomes</span> &#40;PRO&#41; nos ofrecen la capacidad de integrar las aportaciones de los pacientes de forma complementaria a las evaluaciones de los m&#233;dicos y las medidas de laboratorio&#46; Los PRO son medidas del estado de salud autorreferidas por los pacientes&#44; y se utilizan para evaluar la percepci&#243;n del paciente de sus s&#237;ntomas&#44; la funci&#243;n y otros aspectos de su vida potencialmente afectados por la enfermedad&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PRO son componentes fundamentales de los criterios de valoraci&#243;n de la eficacia en los ensayos cl&#237;nicos y se incorporan con medidas basadas en los &#237;ndices compuestos de actividad de la enfermedad&#44; formando parte del conjunto de dominios centrales de la APs de OMERACT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; esperando que los PRO que representan la evaluaci&#243;n global del paciente&#44; el dolor&#44; la funci&#243;n f&#237;sica y la QoL relacionada con la salud se midan en todos los ensayos cl&#237;nicos de APs&#44; adem&#225;s de los recuentos articulares y la piel&#46; M&#225;s all&#225; de estos dominios&#44; los PRO se utilizan para captar la productividad laboral&#44; la fatiga&#44; los aspectos psicol&#243;gicos y otros s&#237;ntomas&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe una amplia gama de PRO&#44; pocos se han desarrollado espec&#237;ficamente para la APs&#46; La mayor&#237;a de las medidas utilizadas en la APs&#44; se han desarrollado para otras enfermedades o son gen&#233;ricas y est&#225;n destinadas a evaluar la salud de la poblaci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; SF-36&#44; EQoL&#41;&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pocas medidas&#44; se han incorporado las aportaciones de los pacientes mediante la elaboraci&#243;n de elementos de la investigaci&#243;n cualitativa entre los pacientes con APs &#40;por ejemplo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Psoriatic Arthritis Quality of Life Index&#44; Psoriasis Symptom Inventory&#44; Worst Itch-Numerical Rating Scale</span>&#41; o utilizando las opiniones de los asociados en la investigaci&#243;n de los pacientes sobre la importancia relativa de los distintos dominios &#40;impacto de la APs&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Psoriatic Arthritis Impact of Disease</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">M&#233;todos</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n narrativa de la literatura para localizar los principales dominios evaluados y las caracter&#237;sticas fundamentales de los PRO encontrados&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Resultados</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dominios medidos por los PRO se encuentran resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#46; A continuaci&#243;n&#44; se detallan algunos de los constructos medidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Dolor</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del dolor es una medida de resultado que se recopila uniformemente en los ensayos cl&#237;nicos aleatorizados en la APs y los estudios longitudinales&#44; siendo uno de los 3 PRO en los &#237;ndices de respuesta ACR&#46; El dolor se mide generalmente con una escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41; de 100&#8239;mm&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Actividad de la enfermedad</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la actividad es necesaria para conocer la situaci&#243;n de la enfermedad y la efectividad de los tratamientos&#46; Dada la sintomatolog&#237;a variada de la APs&#44; suelen estar formados por varios dominios &#40;piel&#44; articulaciones&#44; dolor&#44; etc&#41;&#46; A continuaci&#243;n&#44; se resumen los m&#225;s utilizados&#44; que incluyen entre sus medidas alg&#250;n PRO&#46;</p><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Disease activity index for psoriatic arthritis</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis &#40;DAPSA&#41; se basa en la suma de 5 variables&#58; articulaciones dolorosas &#40;NAD&#41; y tumefactas &#40;NAT&#41;&#44; EVA global del paciente&#44; EVA del dolor&#44; as&#237; como la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#46; El resultado se obtiene sumando las 5 variables y se clasifica al paciente seg&#250;n el resultado&#58; remisi&#243;n&#58; 0-4&#59; actividad baja&#58; 5-14&#59; actividad moderada&#58; 15-28&#59; y actividad alta&#58; &#62;&#8239;28&#46; Se ha validado para su uso en la APs&#44; siendo adem&#225;s sensible al cambio en los datos de los ensayos y los datos observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Minimal disease activity</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Minimal Disease Activity &#40;MDA&#41; est&#225; compuesto por 7 dominios&#44; incluyendo tambi&#233;n la valoraci&#243;n cut&#225;nea&#44; que deben tener unos resultados bajos&#58; NAD&#8239;&#8804;&#8239;1&#44; NAT&#8239;&#8804;&#8239;1&#44; Psoriasis Activity and Severity Index &#40;PASI&#41;&#8239;&#8804;&#8239;1 o superficie corporal&#8239;&#8804;&#8239;3&#44; EVA de dolor&#8239;&#8804;&#8239;20&#44; EVA global del paciente&#8239;&#8804;&#8239;20&#44; Health Assessment Questionnaire&#8239;&#8804;&#8239;0&#44;5 y puntos de entesis dolorosas &#40;&#8804;&#8239;1&#41;&#46; Se clasifica a un paciente con baja actividad &#40;MDA&#41;&#44; si alcanza 5 de los 7 dominios y muy baja actividad si cumple los 7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Calidad de vida e impacto de la enfermedad</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la salud autoevaluada predice mortalidad a corto y largo plazo en las personas&#44; tras el ajuste de la evaluaci&#243;n m&#233;dica&#44; las comorbilidades&#44; la utilizaci&#243;n de los servicios de salud&#44; la demograf&#237;a&#44; los ingresos y la satisfacci&#243;n con su situaci&#243;n vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La QoL representa un concepto amplio&#44; y se basa en diferentes &#225;mbitos de la salud para obtener una puntuaci&#243;n final&#46; Las medidas de resultados de QoL m&#225;s utilizadas son gen&#233;ricas &#40;por ejemplo&#44; SF-36 y EQ5D&#41;&#44; aunque algunas medidas de QoL se han elaborado espec&#237;ficamente para la APs&#46;</p><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">The medical outcomes study short form-36</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario SF-36 se usa ampliamente en los estudios de APs como el preferido para evaluar la QoL&#44; debido a su capacidad de cambio con la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se desarroll&#243; para su uso en la poblaci&#243;n general para la atenci&#243;n cl&#237;nica&#44; las evaluaciones econ&#243;micas y las encuestas de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario SF-36 eval&#250;a los siguientes 8 dominios de salud en una escala de 0-100&#44; siendo 100 la mejor puntuaci&#243;n&#58; limitaciones en actividades&#44; limitaci&#243;n en las actividades sociales&#44; limitaciones en las actividades habituales del rol&#44; dolor corporal&#44; salud mental general&#44; limitaciones en las actividades habituales del rol&#44; vitalidad y percepciones generales de salud&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">The EuroQoL 5-dimensions</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EuroQoL 5-Dimensions &#40;EQ-ED&#41; es un PRO gen&#233;rico de QoL com&#250;nmente utilizado&#46; Eval&#250;a la movilidad&#44; el autocuidado&#44; las actividades habituales&#44; el dolor y la ansiedad&#47;depresi&#243;n&#46; El EuroQol-5D-3L &#40;EQ-5D&#41; es un instrumento gen&#233;rico de medici&#243;n de la QoL mediante el cual el propio paciente valora su estado de salud por dimensiones referentes a la movilidad&#44; el cuidado personal&#44; las actividades cotidianas&#44; el dolor y el malestar&#44; la ansiedad y la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Psoriatic arthritis quality of life index</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario Psoriatic Arthritis Quality of Life Index &#40;PsAQoL&#41; es un instrumento espec&#237;fico de evaluaci&#243;n de la QoL&#46; La puntuaci&#243;n total se calcula como el n&#250;mero de preguntas afirmativas y puede variar de 0 a 20&#44; siendo los valores m&#225;s altos indicativos de mala QoL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Impacto de la enfermedad</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La APs afecta a los pacientes tanto f&#237;sica como psicol&#243;gicamente&#46; Aunque en muchos casos parece centrarse la atenci&#243;n en el dolor&#44; la capacidad para participar en la vida social&#44; la fatiga y el malestar psicol&#243;gico&#44; tambi&#233;n debe considerarse en una evaluaci&#243;n completa de estos pacientes&#46;</p><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Psoriatic arthritis impact of disease</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Psoriatic Arthritis Impact of Disease &#40;PsAID&#41; es una medida informada por el paciente del impacto de la enfermedad desarrollada por EULAR&#46; Los dominios del PsAID incluyen&#58; dolor &#40;dolor en las articulaciones&#44; la columna y la piel&#41;&#44; problemas de la piel&#44; fatiga &#40;f&#237;sica y mental&#41;&#44; capacidad para trabajar o para actividades de ocio&#44; capacidad funcional y sensaci&#243;n de malestar&#44; alteraci&#243;n del sue&#241;o&#44; ansiedad&#44; miedo e incertidumbre&#44; afrontamiento&#44; verg&#252;enza y&#47;o verg&#252;enza debida a la apariencia&#44; participaci&#243;n social y depresi&#243;n&#46; Las puntuaciones van de 0 a 10 &#40;las puntuaciones m&#225;s altas son peores y un estado sintom&#225;tico aceptable para el paciente ser&#237;a de 4&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Fatiga</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala FACIT es un cuestionario que contiene 13 &#237;tems&#46; El rango global de la escala es de 0 a 52&#44; y la suma de valores m&#225;s bajos denota mayor nivel de fatiga&#46; Es decir&#44; las puntuaciones m&#225;s altas reflejan menos fatiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Insomnio</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#205;ndice de Gravedad del Insomnio es un cuestionario que consta de 7 &#237;tems en los que se eval&#250;an la naturaleza&#44; la gravedad y el impacto del insomnio&#46; Las dimensiones evaluadas son&#58; severidad del inicio del sue&#241;o y problemas para despertarse temprano en la ma&#241;ana&#44; insatisfacci&#243;n del sue&#241;o&#44; dificultades para dormir y la percepci&#243;n externa del problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Discusi&#243;n</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; se hace esencial recoger los PRO de una manera &#225;gil y r&#225;pida&#46; El paciente como objetivo fundamental en la enfermedad es quien mejor nos puede ayudar a recoger su vivencia en todos sus aspectos&#58; dolor funci&#243;n f&#237;sica&#44; QoL&#44; etc&#46; Esto es clave en una enfermedad tan poli&#233;drica como la APs&#44; que requiere de la valoraci&#243;n de una multitud de aspectos&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe entablar una conversaci&#243;n abierta con el paciente&#44; no solo sobre su enfermedad y los s&#237;ntomas&#44; sino tambi&#233;n sobre el tratamiento&#44; adherencia y planificaci&#243;n de cuidados de la enfermedad&#46; Para ello es clave el uso de los PRO&#44; con los que podremos evaluar distintos aspectos de la enfermedad que nos ayuden a un mejor control y grado de satisfacci&#243;n por parte del paciente&#46; Los PRO a utilizar pueden ser por ejemplo&#44; EVA dolor y EVA global num&#233;ricos y r&#225;pidos de responder&#44; aportando mucha informaci&#243;n al cl&#237;nico&#46; Si disponemos de m&#225;s datos cl&#237;nicos&#44; podremos usar por ejemplo el &#237;ndice compuesto DAPSA&#44; que recoge informaci&#243;n global de la actividad de la APs&#44; ayud&#225;ndonos a conocer al grado de actividad de la enfermedad&#46; Si nos encontramos ante un paciente con afectaci&#243;n fundamentalmente axial podremos usar el Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score o el Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index&#44; o el Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index&#44; si queremos conocer su situaci&#243;n funcional&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe intentar realizar un abordaje global del paciente&#44; y para ello ser&#225; muy necesario conocer el impacto de la enfermedad de su d&#237;a a d&#237;a&#44; y la repercusi&#243;n que esta puede tener sobre la QoL &#40;usando por ejemplo el PsAID o el PsAQoL&#41;&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; es necesario incorporar a la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual los PRO y realizarlos de manera peri&#243;dica en los pacientes con APs&#44; para conseguir un abordaje integral&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Conflicto de intereses</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Impacto de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">-Arthritis Impact Measurement Scales</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">-Psoriatic Arthritis Impact of Disease</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">-Musculoskeletal Health Questionnaire</span> &#40;MSK-HQ&#41;-<span class="elsevierStyleItalic">Psoriatic Arthritis Impact of Disease</span> &#40;PsAID-9 y PsAID-12&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Actividad de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-<span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity for Psoriatic Arthritis</span> &#40;DAPSA&#41;-<span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Scores with 28-joint counts</span> &#40;DAS28&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>-<span class="elsevierStyleItalic">Minimal Disease Activity</span> &#40;MDA&#41;-<span class="elsevierStyleItalic">Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index</span> &#40;BASDAI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>-<span class="elsevierStyleItalic">Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score</span> &#40;ASDAS&#41;-<span class="elsevierStyleItalic">Composite Psoriatic Disease Activity Index</span> &#40;CPDAI&#41;-<span class="elsevierStyleItalic">Psoriatic Arthritis Disease Activity Score</span> &#40;PASDAS&#41;<span class="elsevierStyleItalic">-Routine Assessment of Patient Index Data 3</span> &#40;RAPID3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">-Functional Assessment Chronic Illness Therapy &#8211; Fatigue</span> &#40;FACIT-F&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>-<span class="elsevierStyleItalic">Fatigue Assessment Scale</span> &#40;FAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>-<span class="elsevierStyleItalic">Fatigue Visual Analog Scale &#47; Numerical Rating Scale</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Insomnio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-&#205;ndice de Gravedad del Insomnio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Funci&#243;n f&#237;sica y discapacidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-<span class="elsevierStyleItalic">Health Assessment Questionnaire Disability Index</span> &#40;HAQ-DI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>-<span class="elsevierStyleItalic">Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index</span> &#40;BASFI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>-<span class="elsevierStyleItalic">Disabilities of arm&#44; shoulder and hand questionnaire</span>-<span class="elsevierStyleItalic">Dougados Functional Index</span> &#40;DFI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>-<span class="elsevierStyleItalic">Arithmetic Mean of the Desirability Function</span> &#40;AMDF&#47;GRACE&#41;-<span class="elsevierStyleItalic">Patient Reported Outcomes Thermometer-5 Item Scale</span> &#40;5&#8239;T-PROs&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Symptom Inventory</span><span class="elsevierStyleItalic">Worst Itch Numerical Rating Scale</span><span class="elsevierStyleItalic">Dermatology of Life Quality Index</span> &#40;DLQI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02139251
Idioma original: Español
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