Púrpura retiforme | Piel. Formación continuada en dermatología

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B) Exostosis subungueal. C) Fibroma periungueal y surco en la lámina ungueal del pie de un adolescente con esclerosis tuberosa." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Aniza Giacaman, Ana Martín-Santiago" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Aniza" "apellidos" => "Giacaman" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Martín-Santiago" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925122000612?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003800000001/v2_202312211928/S0213925122000612/v2_202312211928/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Signos guía / diagnóstico diferencial" "titulo" => "Púrpura retiforme" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "46" "paginaFinal" => "52" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Elena Carmona-Rocha, Victoria Amat-Samaranch, Helena Iznardo, Lluís Puig" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Elena" "apellidos" => "Carmona-Rocha" "email" => array:1 [ 0 => "ecarmona@santpau.cat" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cr0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Victoria" "apellidos" => "Amat-Samaranch" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Helena" "apellidos" => "Iznardo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Lluís" "apellidos" => "Puig" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España" "identificador" => "af0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cr0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "ro" => array:1 [ "titulo" => "Retiform purpura" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "f0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1225 "Ancho" => 1654 "Tamanyo" => 220206 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0020" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Localización más frecuente de la púrpura retiforme en función de la etiología." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl término púrpura retiforme se emplea para describir lesiones de origen vascular, no blanqueables, que se caracterizan por una morfología específica, reticulada o ramificada y que pueden aparecer tanto en la piel como en las mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Dicha morfología se debe a un compromiso del flujo vascular cutáneo, bien sea por un mecanismo de lesión de la pared del vaso o de oclusión de la luz vascular, lo cual conduce a isquemia, con extravasación de hematíes, necrosis tisular e incluso ulceración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Es por ello que pueden ser lesiones altamente dolorosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>No debe confundirse la púrpura retiforme con otras lesiones cutáneas de morfología reticulada, como la livedo reticularis o la livedo racemosa; estas se producen por enlentecimiento o disminución parcial del flujo sanguíneo y se diferencian por la ausencia de púrpura, es decir, son lesiones blanqueables, y raramente conducen a necrosis o ulceración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1–4</a>. En la livedo reticularis, los anillos que conforman la red son completos o cerrados, mientras que en la racemosa son abiertos y más asimétricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0010">figs. 2 y 3</a>).<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia>Esta distinción es importante dado que a la hora de realizar la biopsia cutánea elegiremos zonas distintas en función del tipo de lesión: la biopsia de la púrpura retiforme debe realizarse en el centro eritematoso de una lesión precoz, que coincidirá con la zona hemorrágica alrededor del vaso dañado; mientras que en la livedo reticularis o racemosa elegiremos el centro del área pálida, que se corresponde con la zona de predominancia arterial en la que el flujo está enlentecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.Dicho esto, es importante reconocer el patrón de púrpura retiforme, especialmente en los pacientes en situación de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. El diagnóstico clínico es amplio, por lo que la aproximación sistemática y organizada es esencial para un diagnóstico precoz y acertado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. El examen físico y la anamnesis exhaustiva pueden aportarnos valiosa información; sin embargo, en la mayoría de casos será necesario completar el estudio con pruebas de laboratorio y biopsia cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.Diagnóstico diferencialEntender el mecanismo fisiopatológico subyacente puede ayudarnos a acotar el diagnóstico diferencial. Existen 2 mecanismos que conducen a la aparición de púrpura retiforme: la lesión de la pared vascular (vasculitis, infecciones, trastornos deposicionales) o la oclusión de la luz vascular (trombosis, embolismos) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Aproximación diagnósticaPara el diagnóstico es importante seguir esta estrategia: exploración física, anamnesis y pruebas complementarias.Exploración físicaEl examen físico debe ser detallado, incluyendo la exploración de la piel, el cuero cabelludo, las uñas y las membranas mucosas (oral, nasal y genital) y dirigirse especialmente a la detección de lesiones precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. La cronología de las lesiones es un aspecto relevante a considerar: la presencia de lesiones hemorrágicas debería ser un hallazgo inicial para apoyar el término de púrpura retiforme, mientras que la hemorragia a partir de las lesiones preexistentes no lo sugiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.Algunos autores diferencian la púrpura retiforme inflamatoria de la no inflamatoria, atendiendo al predominio de eritema o de necrosis en la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Así, podemos hablar de púrpura retiforme inflamatoria como aquella en la que predomina el eritema circundante, constituyendo al menos 2/3 de la lesión; por otro lado, nos referiremos a púrpura retiforme no inflamatoria como aquella en la que predomina la necrosis (más de 2/3 de la lesión), siendo el eritema menor a 1/3 en este caso. Esta diferenciación clínica es útil para orientar la fisiopatología de la lesión: la púrpura inflamatoria sugiere un mecanismo de daño de la pared vascular, en tanto que la no inflamatoria suele producirse en contexto de oclusión de la luz vascular, si bien es cierto que hay entidades en las que se solapan ambas presentaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Además, algunas enfermedades pueden manifestarse de distintas maneras (por ejemplo, en la crioglobulinemia o en el consumo de cocaína adulterada con levamisol existe un componente de vasculitis y un componente trombótico)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8–10</a>.La localización anatómica de las lesiones puede evidenciar diferentes etiologías, por lo que también es una característica a tener en cuenta en la exploración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>). Por ejemplo, las vasculitis suelen afectar territorios de estasis venosa (extremidades inferiores en general, aunque en los pacientes encamados pueden afectar otras zonas declives como las nalgas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. Los émbolos por colesterol suelen producir lesiones en las zonas acras y las extremidades inferiores, y pueden manifestarse también en forma de coloración azulada («blue toe syndrome») y necrosis de los dedos de los pies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. La crioglobulinemia, sobre todo la tipo I, tiene predilección por las zonas acras del cuerpo, como la nariz, las orejas o los dedos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>. La afectación del cartílago libre auricular es típica de la púrpura por levamisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. La necrosis cutánea inducida por warfarina o heparina típicamente afecta regiones ricas en tejido adiposo subcutáneo, como el abdomen, los muslos, las nalgas o los senos, y en el caso de la heparina también las áreas de inyección subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>. El ectima gangrenoso y la meningococcemia pueden manifestarse en forma de lesiones diseminadas de aparición aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. También la coagulación intravascular diseminada (CID) da lugar a lesiones diseminadas que suelen además ser simétricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. En caso de hallarse lesiones generalizadas sin un contexto infeccioso, cabría pensar en calcifilaxis o síndrome antifosfolípido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.<elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia>Además de la localización de las lesiones, existen otros hallazgos a considerar en la exploración física. Por ejemplo, en la granulomatosis con poliangeítis son típicas la deformidad de la nariz en silla de montar, la gingivitis hiperplásica y los granulomas necrosantes pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. La presencia de anetodermia y atrofia, indicando cronicidad, deben evidenciar una vasculopatía livedoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. En la trombosis asociada a síndromes mieloproliferativos, podemos encontrar esplenomegalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. En las infecciones por hongos angioinvasivos son típicas las lesiones necrosantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a> y en las meningocócicas hallaremos un erupción cutánea petequial con fiebre, hipotensión y posiblemente meningitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. El hallazgo de púrpura palpable sugiere una vasculitis leucocitoclástica como etiología más probable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>. En la endocarditis pueden encontrarse manchas de Janeway y nódulos de Osler cutáneo, así como manchas de Roth en el fondo de ojo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.AnamnesisLos antecedentes personales y familiares también pueden ayudarnos a orientar el diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>). Debe interrogarse al paciente acerca de enfermedades autoinmunes, discrasias sanguíneas, trastornos de la coagulación, infecciones recientes o pasadas, medicación habitual (especialmente fármacos de introducción reciente) y terapias naturales (particularmente sustancias que alteren la coagulación, como el ajo, el gingko o el ginseng)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Por ejemplo, el antecedente de enfermedad renal crónica puede hacer pensar en calcifilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>. El déficit de proteína C o S se relaciona con la necrosis inducida por cumarínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. El síndrome antifosfolípido se presenta en los pacientes con antecedente de enfermedad del tejido conectivo o abortos de repetición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. El asma, la rinitis y la poliposis nasal son antecedentes típicos de los pacientes con granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, mientras que los síntomas otorrinolaringológicos son de la granulomatosis con poliangeítis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. La crioglobulinemia de tipo I se asocia con síndromes linfoproliferativos de células B, mientras que la crioglobulinemia mixta (tipo II y III) se asocia mayormente a infección por virus de la hepatitis C (hasta en el 80-90% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>. El antecedente de instrumentación reciente, particularmente mediante cateterismos o intervención cardiovascular, debe hacernos sospechar embolismos de colesterol, mientras que la cirugía ortopédica y las fracturas de huesos largos se relacionan con embolismos grasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>.Por otro lado, debe valorarse la clínica acompañante. La CID, por ejemplo, consiste en un cuadro agudo con fracaso multiorgánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. La púrpura trombótica trombocitopénica se asocia a disfunción renal y clínica neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>. En la hemoglobinuria paroxística nocturna es relativamente frecuente la trombosis de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. La crioglobulinemia puede asociar artromialgias, neuropatía periférica y fracaso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>. Los émbolos de colesterol pueden producir hipersensibilidad en las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>.Asimismo, la cronología y la evolución de las lesiones también ayudarán al diagnóstico. En la necrosis inducida por cumarínicos, las lesiones aparecen entre 4 y 10 días después de la exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. En el ectima gangrenoso, las lesiones iniciales consisten en máculas eritematosas e indoloras, que progresan a púrpura retiforme con escaras, ampollas hemorrágicas o pústulas, y al romperse dan lugar a la típica úlcera gangrenosa de centro negruzco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>. Los émbolos por colesterol suelen manifestarse inicialmente como livedo reticularis que evoluciona a púrpura retiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>.Pruebas complementariasUna vez establecido el diagnóstico diferencial con base en la exploración física y la anamnesis, podremos plantear las pruebas complementarias a solicitar. La mayoría de autores coinciden en la necesidad de una biopsia cutánea ante todo paciente con púrpura retiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Respecto a las pruebas de laboratorio, se recomienda solicitar hemograma, función renal, función hepática y urianálisis en todos los casos, y considerar parámetros adicionales en función de la sospecha etiológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.Un punto crucial a tener en cuenta ante la presencia de púrpura retiforme es el estado global del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. En caso de gravedad clínica, con alteración del estado mental, fracaso orgánico, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia respiratoria, así como en presencia de lesiones de aparición aguda y rápida evolución, se deben descartar etiologías rápidamente progresivas y potencialmente letales. En tal caso, la biopsia cutánea es urgente, pero no debe demorar la realización de una batería de test analíticos de entrada, incluyendo bioquímica, hemograma, coagulación, reactantes de fase aguda y tóxicos en orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. En cambio, en los pacientes sin gravedad clínica y con lesiones estables o crónicas, puede ser preferible aguardar al resultado de la biopsia y posteriormente proceder con las pruebas de laboratorio pertinentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.En los pacientes con clínica de sepsis o en los pacientes inmunodeprimidos, debe iniciarse cobertura antibiótica y antifúngica de amplio espectro, añadir parámetros como ácido láctico, procalcitonina, fibrinógenos, dímero D, antiestreptolisinas, galactomanano, betaglucano y cultivos (sangre, orina, heces y/o líquido cefalorraquídeo), además de valorar otras pruebas complementarias (radiografía de tórax/abdomen o TC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. En los pacientes con sospecha de vasculitis o enfermedad reumatológica, añadiremos perfil de inmunidad (ANA, ANCA, anti-Ro, anti-La, factor reumatoide, complemento, velocidad de sedimentación globular, crioglobulinas, crioaglutininas, criofibrinógenos, anticoagulante lúpico, anticardiolipinas, beta-2-glicoproteína, proteinograma, virus de la hepatitis B y C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. En caso de sospecharse etiología deposicional, se puede añadir ionograma con calcio y fosfato, paratohormona (PTH) y oxalatos en suero/orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>. Si la sospecha principal es de embolismo, interesará el hemograma, particularmente la presencia de eosinofilia (frecuente en los embolismos de colesterol), mientras que si sospechamos trombosis o coagulopatías, solicitaremos coagulación y parámetros como dímero-D, fibrinógeno, proteínas C y S, factor V de Leiden, ADAMTS13, anticardiolipinas, anticoagulante lúpico o crioglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>.Así, por ejemplo, en la calcifilaxis podemos encontrar elevación de PTH, calcio y fosfato junto con alteración de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>. En la CID, es esperable objetivar consumo de plaquetas y fibrinógeno con dímero D aumentado y tiempos de coagulación alargados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. En la púrpura trombótica trombocitopénica, se observarán esquistocitos, con pruebas de coagulación en rango, pero trombocitopenia y disminución de la actividad ADAMTS-13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. En el síndrome antifosfolípido, la coagulación es normal, pero pueden positivizar algunos anticuerpos (anticoagulante lúpico, antibeta-2- microglobulina, anticardiolipina). En la crioglobulinemia, es típico el hallazgo de criocrito (precipitado por debajo de los 37 °C) con hipocomplementemia a expensas de C4, elevación de factor reumatoide y un posible componente monoclonal en el proteinograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>.En cuanto a la biopsia, debe tomarse en un área eritematosa de la lesión, que no presente necrosis ni ulceración (estas pueden dificultar la diferenciación entre una verdadera vasculitis y la vasculopatía por isquemia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Lo ideal es tomar la muestra de lesiones iniciales (de entre 18 y 48 h de evolución), dado que a partir de las 24 h el infiltrado inflamatorio tiende a ser más inespecífico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>. Algunos autores recomiendan realizar doble biopsia del centro y del borde de la lesión purpúrica, para aumentar el rendimiento diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. La biopsia debe alcanzar en profundidad el tejido celular subcutáneo, para poder descartar causas de malignidad, enfermedades del tejido conectivo o vasculitis de mediano calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>. En caso de púrpura palpable, debería considerarse la biopsia con inmunofluorescencia directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. Si las lesiones se presentan con ampollas hemorrágicas, como ocurre frecuentemente en infecciones bacterianas o fúngicas, se puede cultivar el contenido fluido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.En las enfermedades causantes de embolismo o trombosis, la biopsia revelará una ocupación de la luz vascular por trombos blandos o de fibrina, sin inflamación de la pared del vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. Por ejemplo, en el caso de los embolismos de colesterol, es típico el hallazgo de hendiduras en forma de aguja en el interior de vasos de pequeño y mediano calibre, que corresponden al espacio previamente ocupado por los cristales de colesterol, disueltos durante el procesamiento de la muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. En las enfermedades deposicionales puede apreciarse el acúmulo de material en el vaso, como en la calcifilaxis, en la que se aprecia calcificación de la media en arteriolas subcutáneas de mediano calibre, junto con hiperplasia de la íntima que puede llegar a ocluir la luz vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>. Estos hallazgos pueden apreciarse mejor con el uso de tinciones específicas, como la tinción de von Kossa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>. Por otro lado, en caso de infección la biopsia mostrará invasión vascular por microorganismos, con destrucción o compresión de la pared y formación de trombos alrededor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. En las vasculitis, la anatomía patológica mostrará inflamación vascular con trombos de fibrina, afectándose vasos de pequeño/mediano calibre según la etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. En la crioglobulinemia, encontraremos una vasculitis leucocitoclástica con afectación de vasos de pequeño y mediano calibre, con depósitos hialinos intraluminales PAS positivos, y con depósitos de complemento IgM, IgG o C3 en la inmunofluorescencia directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. En las vasculitis ANCA, encontraremos vasculitis leucocitoclástica, con presencia de granulomas en la poliangeítis con granulomatosis y en la poliangeítis eosinofílica con granulomatosis, así como también un infiltrado eosinófilo en esta última<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>.ConclusiónLa púrpura retiforme es un signo guía importante en dermatología, especialmente en el paciente hospitalizado, consistente en lesiones purpúricas con morfología en red. Fisiopatológicamente, se relaciona con una alteración en la pared o la luz del vaso, que altera el flujo microvascular, pudiéndose producir por una variedad de entidades incluyendo vasculitis, infecciones, deposicionales, trombóticas, embólicas o coagulopatías. El diagnóstico es, por tanto, complejo e incluye enfermedades con riesgo de afectación multiorgánica y evolución potencialmente grave. Por ello, el reconocimiento debe ser precoz, y aunque la biopsia cutánea y las pruebas de laboratorio serán necesarias, una exploración física completa y una anamnesis exhaustiva pueden aportar información esencial.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Declaración de autoríaTodos los autores declaran haber contribuido en la concepción y el diseño del artículo, la redacción del borrador, la revisión crítica del contenido intelectual y la aprobación definitiva de la versión que se presenta.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses que interfieran en la publicación de este manuscrito.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Aproximación diagnóstica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Exploración física" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Anamnesis" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Pruebas complementarias" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Conclusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Declaración de autoría" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:7 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1006 "Ancho" => 1585 "Tamanyo" => 325428 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Púrpura retiforme." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1092 "Ancho" => 1585 "Tamanyo" => 203300 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Livedo reticularis." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1039 "Ancho" => 1585 "Tamanyo" => 194659 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Livedo racemosa." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "f0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1225 "Ancho" => 1654 "Tamanyo" => 220206 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0020" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Localización más frecuente de la púrpura retiforme en función de la etiología." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0025" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; CID: coagulación intravascular diseminada; HPN: hemoglobinuria paroxística nocturna; PTT: púrpura trombótica trombocitopénica; PV: policitemia vera; SUH: síndrome urémico hemolítico; TE: trombocitemia esencial." 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entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0050">•Bacterianas (estafilococos, estreptococos, meningococcemia, ectima gangrenoso por pseudomonas u otros bacilos gramnegativos)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0055">•Micobacterianas: lepra (fenómeno de Lucio, eritema nodosum leprosum)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0060">•Hongos angioinvasivos (Aspergillus, Fusarium, Cándida y mucorales)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0065">•Rickettsiosis</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos deposicionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0070">•Calcifilaxis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0075">•Oxalosis</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_colgroup " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Oclusión de la luz vascular</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0080">•Diátesis plaquetaria (PTT, SUH, HPN)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0085">•Trombocitopenia inducida por heparina</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0090">•Trombocitosis secundaria a trastornos mieloproliferativos (PV, TE)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0095">•Aglutinación por frío (crioglobulinemia tipo I, crioaglutininas, criofibrinógenos)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0100">•Oclusión por hematíes (anemia falciforme, talasemia, esferocitosis hereditaria, malaria grave)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0105">•Oclusión por leucocitos (linfoma B intravascular)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0110">•Trombopatías de origen vírico (sarampión, dengue, zika, SARS-CoV-2)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0115">•Estrongiloidiasis diseminada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0120">•Estados de hipercoagulabilidad (síndrome antifosfolípido, déficit de antitrombina III, déficit de proteína C o S, mutación de protrombina III, factor V de Leiden, hiperhomocisteinemia)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0125">•CID</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0130">•Necrosis inducida por Warfarina</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0135">•Coagulopatía vascular (vasculopatía livedoide, enfermedad de Degos, síndrome de Sneddon)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0140">•Cocaína adulterada con levamisol</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolismos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0145">•Colesterol</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0150">•Grasa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0155">•Aire</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0160">•Séptico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0165">•Marántico</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3402325.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mecanismos fisiopatológicos y etiología de la púrpura retiforme" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0030" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ADVP: adictos a drogas por vía parenteral; AR: artritis reumatoide; AVC: accidente vascular cerebral; CID: coagulación intravascular diseminada; LES: lupus eritematoso sistémico; PAN: poliarteritis nodosa; SUH: síndrome urémico-hemolítico; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C." 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entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit de proteína C o S, déficit de ATIII \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necrosis inducida por cumarínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad del tejido conectivo, AVC, abortos de repetición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome antifosfolípido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad reumática (AR, LES, Sjögren…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crioglobulinemia, otras vasculitis de pequeño/mediano vaso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artralgias, neuropatía periférica, fracaso renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crioglobulinemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asma, poliposis nasal, rinitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (Churg-Strauss) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas otorrinolaringológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granulomatosis con poliangeítis (Wegener) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microaneurismas de arterias renales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAN (VHB), crioglobulinemia (VHC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoglobinopatías, talasemia, esferocitosis, drepanocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos linfoproliferativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crioglobulinemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección por grampositivos encapsulados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CID \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección por gramnegativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ectima gangrenoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección por Mycoplasma pneumoniae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crioaglutininas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección estreptocócica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAN cutánea, Schönlein-Henoch \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E. Coli productor de toxina de Shiga, neumococo, gripe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SUH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lepra lepromatosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenómeno de Lucio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunosupresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hongos oportunistas angioinvasivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ADVP, válvulas protésicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endocarditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos de introducción reciente (warfarina, minociclina, hidralacina, propiltiouracilo, rituximab, estatinas…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculitis inducida por fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Instrumentación reciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolismo por colesterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura de huesos largos, liposucción, pancreatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolismo graso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consumo de cocaína adulterada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculitis por cocaína-levamisol o vasculopatía trombótica por cocaína-levamisol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3402324.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Antecedentes destacables a considerar en el paciente con púrpura retiforme y su relación con la enfermedad que debemos sospechar" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave<ul class="elsevierStyleList" id="l4005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li4005">1.El término púrpura retiforme se emplea para describir lesiones de origen vascular, no blanqueables, con morfología reticulada o ramificada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li4010">2.La púrpura retiforme se debe al compromiso del flujo vascular cutáneo, bien sea por un mecanismo de lesión de la pared del vaso o de oclusión de la luz vascular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li4015">3.El diagnóstico diferencial a plantear es amplio, por lo que la aproximación sistemática y organizada es esencial para un diagnóstico precoz y acertado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li4020">4.El examen físico y la anamnesis exhaustiva pueden aportarnos valiosa información; sin embargo, en la mayoría de los casos será necesario completar el estudio con pruebas de laboratorio y biopsia cutánea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li4025">5.La localización de las lesiones es un punto clave de la exploración física y puede orientar acerca de la etiología.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li4035">6.La anamnesis debe ser detallada y dirigida a los antecedentes personales y familiares, la clínica acompañante, la cronología de las lesiones y su evolución clínica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="li4030">7.Las pruebas de laboratorio se ajustarán en cada caso, según la sospecha clínica, la situación de gravedad o la estabilidad del paciente y los hallazgos de la biopsia.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dermatología" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. 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Signos guía / diagnóstico diferencial

Púrpura retiforme

Retiform purpura

Elena Carmona-Rocha

Autor para correspondencia

ecarmona@santpau.cat

Autor para correspondencia.

, Victoria Amat-Samaranch, Helena Iznardo, Lluís Puig

Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Introducci&#243;n</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino p&#250;rpura retiforme se emplea para describir lesiones de origen vascular&#44; no blanqueables&#44; que se caracterizan por una morfolog&#237;a espec&#237;fica&#44; reticulada o ramificada y que pueden aparecer tanto en la piel como en las mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Dicha morfolog&#237;a se debe a un compromiso del flujo vascular cut&#225;neo&#44; bien sea por un mecanismo de lesi&#243;n de la pared del vaso o de oclusi&#243;n de la luz vascular&#44; lo cual conduce a isquemia&#44; con extravasaci&#243;n de hemat&#237;es&#44; necrosis tisular e incluso ulceraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es por ello que pueden ser lesiones altamente dolorosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe confundirse la p&#250;rpura retiforme con otras lesiones cut&#225;neas de morfolog&#237;a reticulada&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">livedo reticularis</span> o la <span class="elsevierStyleItalic">livedo racemosa</span>&#59; estas se producen por enlentecimiento o disminuci&#243;n parcial del flujo sangu&#237;neo y se diferencian por la ausencia de p&#250;rpura&#44; es decir&#44; son lesiones blanqueables&#44; y raramente conducen a necrosis o ulceraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; En la <span class="elsevierStyleItalic">livedo reticularis</span>&#44; los anillos que conforman la red son completos o cerrados&#44; mientras que en la <span class="elsevierStyleItalic">racemosa</span> son abiertos y m&#225;s asim&#233;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta distinci&#243;n es importante dado que a la hora de realizar la biopsia cut&#225;nea elegiremos zonas distintas en funci&#243;n del tipo de lesi&#243;n&#58; la biopsia de la p&#250;rpura retiforme debe realizarse en el centro eritematoso de una lesi&#243;n precoz&#44; que coincidir&#225; con la zona hemorr&#225;gica alrededor del vaso da&#241;ado&#59; mientras que en la <span class="elsevierStyleItalic">livedo reticularis o racemosa</span> elegiremos el centro del &#225;rea p&#225;lida&#44; que se corresponde con la zona de predominancia arterial en la que el flujo est&#225; enlentecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicho esto&#44; es importante reconocer el patr&#243;n de p&#250;rpura retiforme&#44; especialmente en los pacientes en situaci&#243;n de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico es amplio&#44; por lo que la aproximaci&#243;n sistem&#225;tica y organizada es esencial para un diagn&#243;stico precoz y acertado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El examen f&#237;sico y la anamnesis exhaustiva pueden aportarnos valiosa informaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de casos ser&#225; necesario completar el estudio con pruebas de laboratorio y biopsia cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entender el mecanismo fisiopatol&#243;gico subyacente puede ayudarnos a acotar el diagn&#243;stico diferencial&#46; Existen 2 mecanismos que conducen a la aparici&#243;n de p&#250;rpura retiforme&#58; la lesi&#243;n de la pared vascular &#40;vasculitis&#44; infecciones&#44; trastornos deposicionales&#41; o la oclusi&#243;n de la luz vascular &#40;trombosis&#44; embolismos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Aproximaci&#243;n diagn&#243;stica</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico es importante seguir esta estrategia&#58; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; anamnesis y pruebas complementarias&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen f&#237;sico debe ser detallado&#44; incluyendo la exploraci&#243;n de la piel&#44; el cuero cabelludo&#44; las u&#241;as y las membranas mucosas &#40;oral&#44; nasal y genital&#41; y dirigirse especialmente a la detecci&#243;n de lesiones precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La cronolog&#237;a de las lesiones es un aspecto relevante a considerar&#58; la presencia de lesiones hemorr&#225;gicas deber&#237;a ser un hallazgo inicial para apoyar el t&#233;rmino de p&#250;rpura retiforme&#44; mientras que la hemorragia a partir de las lesiones preexistentes no lo sugiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores diferencian la p&#250;rpura retiforme inflamatoria de la no inflamatoria&#44; atendiendo al predominio de eritema o de necrosis en la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; As&#237;&#44; podemos hablar de p&#250;rpura retiforme inflamatoria como aquella en la que predomina el eritema circundante&#44; constituyendo al menos 2&#47;3 de la lesi&#243;n&#59; por otro lado&#44; nos referiremos a p&#250;rpura retiforme no inflamatoria como aquella en la que predomina la necrosis &#40;m&#225;s de 2&#47;3 de la lesi&#243;n&#41;&#44; siendo el eritema menor a 1&#47;3 en este caso&#46; Esta diferenciaci&#243;n cl&#237;nica es &#250;til para orientar la fisiopatolog&#237;a de la lesi&#243;n&#58; la p&#250;rpura inflamatoria sugiere un mecanismo de da&#241;o de la pared vascular&#44; en tanto que la no inflamatoria suele producirse en contexto de oclusi&#243;n de la luz vascular&#44; si bien es cierto que hay entidades en las que se solapan ambas presentaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; algunas enfermedades pueden manifestarse de distintas maneras &#40;por ejemplo&#44; en la crioglobulinemia o en el consumo de coca&#237;na adulterada con levamisol existe un componente de vasculitis y un componente tromb&#243;tico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n anat&#243;mica de las lesiones puede evidenciar diferentes etiolog&#237;as&#44; por lo que tambi&#233;n es una caracter&#237;stica a tener en cuenta en la exploraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Por ejemplo&#44; las vasculitis suelen afectar territorios de estasis venosa &#40;extremidades inferiores en general&#44; aunque en los pacientes encamados pueden afectar otras zonas declives como las nalgas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los &#233;mbolos por colesterol suelen producir lesiones en las zonas acras y las extremidades inferiores&#44; y pueden manifestarse tambi&#233;n en forma de coloraci&#243;n azulada &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">blue toe syndrome</span>&#187;&#41; y necrosis de los dedos de los pies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La crioglobulinemia&#44; sobre todo la tipo I&#44; tiene predilecci&#243;n por las zonas acras del cuerpo&#44; como la nariz&#44; las orejas o los dedos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La afectaci&#243;n del cart&#237;lago libre auricular es t&#237;pica de la p&#250;rpura por levamisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La necrosis cut&#225;nea inducida por warfarina o heparina t&#237;picamente afecta regiones ricas en tejido adiposo subcut&#225;neo&#44; como el abdomen&#44; los muslos&#44; las nalgas o los senos&#44; y en el caso de la heparina tambi&#233;n las &#225;reas de inyecci&#243;n subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El ectima gangrenoso y la meningococcemia pueden manifestarse en forma de lesiones diseminadas de aparici&#243;n aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tambi&#233;n la coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;CID&#41; da lugar a lesiones diseminadas que suelen adem&#225;s ser sim&#233;tricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En caso de hallarse lesiones generalizadas sin un contexto infeccioso&#44; cabr&#237;a pensar en calcifilaxis o s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la localizaci&#243;n de las lesiones&#44; existen otros hallazgos a considerar en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; Por ejemplo&#44; en la granulomatosis con poliange&#237;tis son t&#237;picas la deformidad de la nariz en silla de montar&#44; la gingivitis hiperpl&#225;sica y los granulomas necrosantes pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La presencia de anetodermia y atrofia&#44; indicando cronicidad&#44; deben evidenciar una vasculopat&#237;a livedoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En la trombosis asociada a s&#237;ndromes mieloproliferativos&#44; podemos encontrar esplenomegalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En las infecciones por hongos angioinvasivos son t&#237;picas las lesiones necrosantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y en las meningoc&#243;cicas hallaremos un erupci&#243;n cut&#225;nea petequial con fiebre&#44; hipotensi&#243;n y posiblemente meningitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El hallazgo de p&#250;rpura palpable sugiere una vasculitis leucocitocl&#225;stica como etiolog&#237;a m&#225;s probable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En la endocarditis pueden encontrarse manchas de Janeway y n&#243;dulos de Osler cut&#225;neo&#44; as&#237; como manchas de Roth en el fondo de ojo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Anamnesis</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antecedentes personales y familiares tambi&#233;n pueden ayudarnos a orientar el diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Debe interrogarse al paciente acerca de enfermedades autoinmunes&#44; discrasias sangu&#237;neas&#44; trastornos de la coagulaci&#243;n&#44; infecciones recientes o pasadas&#44; medicaci&#243;n habitual &#40;especialmente f&#225;rmacos de introducci&#243;n reciente&#41; y terapias naturales &#40;particularmente sustancias que alteren la coagulaci&#243;n&#44; como el ajo&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">gingko</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">ginseng</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo&#44; el antecedente de enfermedad renal cr&#243;nica puede hacer pensar en calcifilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El d&#233;ficit de prote&#237;na C o S se relaciona con la necrosis inducida por cumar&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido se presenta en los pacientes con antecedente de enfermedad del tejido conectivo o abortos de repetici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El asma&#44; la rinitis y la poliposis nasal son antecedentes t&#237;picos de los pacientes con granulomatosis eosinof&#237;lica con poliange&#237;tis&#44; mientras que los s&#237;ntomas otorrinolaringol&#243;gicos son de la granulomatosis con poliange&#237;tis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La crioglobulinemia de tipo I se asocia con s&#237;ndromes linfoproliferativos de c&#233;lulas B&#44; mientras que la crioglobulinemia mixta &#40;tipo II y III&#41; se asocia mayormente a infecci&#243;n por virus de la hepatitis C &#40;hasta en el 80-90&#37; de los casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El antecedente de instrumentaci&#243;n reciente&#44; particularmente mediante cateterismos o intervenci&#243;n cardiovascular&#44; debe hacernos sospechar embolismos de colesterol&#44; mientras que la cirug&#237;a ortop&#233;dica y las fracturas de huesos largos se relacionan con embolismos grasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; debe valorarse la cl&#237;nica acompa&#241;ante&#46; La CID&#44; por ejemplo&#44; consiste en un cuadro agudo con fracaso multiorg&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La p&#250;rpura tromb&#243;tica trombocitop&#233;nica se asocia a disfunci&#243;n renal y cl&#237;nica neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En la hemoglobinuria parox&#237;stica nocturna es relativamente frecuente la trombosis de las venas suprahep&#225;ticas &#40;s&#237;ndrome de Budd-Chiari&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La crioglobulinemia puede asociar artromialgias&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica y fracaso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los &#233;mbolos de colesterol pueden producir hipersensibilidad en las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la cronolog&#237;a y la evoluci&#243;n de las lesiones tambi&#233;n ayudar&#225;n al diagn&#243;stico&#46; En la necrosis inducida por cumar&#237;nicos&#44; las lesiones aparecen entre 4 y 10&#8239;d&#237;as despu&#233;s de la exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En el ectima gangrenoso&#44; las lesiones iniciales consisten en m&#225;culas eritematosas e indoloras&#44; que progresan a p&#250;rpura retiforme con escaras&#44; ampollas hemorr&#225;gicas o p&#250;stulas&#44; y al romperse dan lugar a la t&#237;pica &#250;lcera gangrenosa de centro negruzco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los &#233;mbolos por colesterol suelen manifestarse inicialmente como <span class="elsevierStyleItalic">livedo reticularis</span> que evoluciona a p&#250;rpura retiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Pruebas complementarias</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecido el diagn&#243;stico diferencial con base en la exploraci&#243;n f&#237;sica y la anamnesis&#44; podremos plantear las pruebas complementarias a solicitar&#46; La mayor&#237;a de autores coinciden en la necesidad de una biopsia cut&#225;nea ante todo paciente con p&#250;rpura retiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Respecto a las pruebas de laboratorio&#44; se recomienda solicitar hemograma&#44; funci&#243;n renal&#44; funci&#243;n hep&#225;tica y urian&#225;lisis en todos los casos&#44; y considerar par&#225;metros adicionales en funci&#243;n de la sospecha etiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un punto crucial a tener en cuenta ante la presencia de p&#250;rpura retiforme es el estado global del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En caso de gravedad cl&#237;nica&#44; con alteraci&#243;n del estado mental&#44; fracaso org&#225;nico&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica o insuficiencia respiratoria&#44; as&#237; como en presencia de lesiones de aparici&#243;n aguda y r&#225;pida evoluci&#243;n&#44; se deben descartar etiolog&#237;as r&#225;pidamente progresivas y potencialmente letales&#46; En tal caso&#44; la biopsia cut&#225;nea es urgente&#44; pero no debe demorar la realizaci&#243;n de una bater&#237;a de test anal&#237;ticos de entrada&#44; incluyendo bioqu&#237;mica&#44; hemograma&#44; coagulaci&#243;n&#44; reactantes de fase aguda y t&#243;xicos en orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En cambio&#44; en los pacientes sin gravedad cl&#237;nica y con lesiones estables o cr&#243;nicas&#44; puede ser preferible aguardar al resultado de la biopsia y posteriormente proceder con las pruebas de laboratorio pertinentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con cl&#237;nica de sepsis o en los pacientes inmunodeprimidos&#44; debe iniciarse cobertura antibi&#243;tica y antif&#250;ngica de amplio espectro&#44; a&#241;adir par&#225;metros como &#225;cido l&#225;ctico&#44; procalcitonina&#44; fibrin&#243;genos&#44; d&#237;mero D&#44; antiestreptolisinas&#44; galactomanano&#44; betaglucano y cultivos &#40;sangre&#44; orina&#44; heces y&#47;o l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#41;&#44; adem&#225;s de valorar otras pruebas complementarias &#40;radiograf&#237;a de t&#243;rax&#47;abdomen o TC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En los pacientes con sospecha de vasculitis o enfermedad reumatol&#243;gica&#44; a&#241;adiremos perfil de inmunidad &#40;ANA&#44; ANCA&#44; anti-Ro&#44; anti-La&#44; factor reumatoide&#44; complemento&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; crioglobulinas&#44; crioaglutininas&#44; criofibrin&#243;genos&#44; anticoagulante l&#250;pico&#44; anticardiolipinas&#44; beta-2-glicoprote&#237;na&#44; proteinograma&#44; virus de la hepatitis B y C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En caso de sospecharse etiolog&#237;a deposicional&#44; se puede a&#241;adir ionograma con calcio y fosfato&#44; paratohormona &#40;PTH&#41; y oxalatos en suero&#47;orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Si la sospecha principal es de embolismo&#44; interesar&#225; el hemograma&#44; particularmente la presencia de eosinofilia &#40;frecuente en los embolismos de colesterol&#41;&#44; mientras que si sospechamos trombosis o coagulopat&#237;as&#44; solicitaremos coagulaci&#243;n y par&#225;metros como d&#237;mero-D&#44; fibrin&#243;geno&#44; prote&#237;nas C y S&#44; factor V de Leiden&#44; ADAMTS13&#44; anticardiolipinas&#44; anticoagulante l&#250;pico o crioglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en la calcifilaxis podemos encontrar elevaci&#243;n de PTH&#44; calcio y fosfato junto con alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En la CID&#44; es esperable objetivar consumo de plaquetas y fibrin&#243;geno con d&#237;mero D aumentado y tiempos de coagulaci&#243;n alargados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En la p&#250;rpura tromb&#243;tica trombocitop&#233;nica&#44; se observar&#225;n esquistocitos&#44; con pruebas de coagulaci&#243;n en rango&#44; pero trombocitopenia y disminuci&#243;n de la actividad ADAMTS-13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#44; la coagulaci&#243;n es normal&#44; pero pueden positivizar algunos anticuerpos &#40;anticoagulante l&#250;pico&#44; antibeta-2- microglobulina&#44; anticardiolipina&#41;&#46; En la crioglobulinemia&#44; es t&#237;pico el hallazgo de criocrito &#40;precipitado por debajo de los 37&#8239;&#176;C&#41; con hipocomplementemia a expensas de C4&#44; elevaci&#243;n de factor reumatoide y un posible componente monoclonal en el proteinograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la biopsia&#44; debe tomarse en un &#225;rea eritematosa de la lesi&#243;n&#44; que no presente necrosis ni ulceraci&#243;n &#40;estas pueden dificultar la diferenciaci&#243;n entre una verdadera vasculitis y la vasculopat&#237;a por isquemia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Lo ideal es tomar la muestra de lesiones iniciales &#40;de entre 18 y 48&#8239;h de evoluci&#243;n&#41;&#44; dado que a partir de las 24&#8239;h el infiltrado inflamatorio tiende a ser m&#225;s inespec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Algunos autores recomiendan realizar doble biopsia del centro y del borde de la lesi&#243;n purp&#250;rica&#44; para aumentar el rendimiento diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La biopsia debe alcanzar en profundidad el tejido celular subcut&#225;neo&#44; para poder descartar causas de malignidad&#44; enfermedades del tejido conectivo o vasculitis de mediano calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En caso de p&#250;rpura palpable&#44; deber&#237;a considerarse la biopsia con inmunofluorescencia directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Si las lesiones se presentan con ampollas hemorr&#225;gicas&#44; como ocurre frecuentemente en infecciones bacterianas o f&#250;ngicas&#44; se puede cultivar el contenido fluido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las enfermedades causantes de embolismo o trombosis&#44; la biopsia revelar&#225; una ocupaci&#243;n de la luz vascular por trombos blandos o de fibrina&#44; sin inflamaci&#243;n de la pared del vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; en el caso de los embolismos de colesterol&#44; es t&#237;pico el hallazgo de hendiduras en forma de aguja en el interior de vasos de peque&#241;o y mediano calibre&#44; que corresponden al espacio previamente ocupado por los cristales de colesterol&#44; disueltos durante el procesamiento de la muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En las enfermedades deposicionales puede apreciarse el ac&#250;mulo de material en el vaso&#44; como en la calcifilaxis&#44; en la que se aprecia calcificaci&#243;n de la media en arteriolas subcut&#225;neas de mediano calibre&#44; junto con hiperplasia de la &#237;ntima que puede llegar a ocluir la luz vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estos hallazgos pueden apreciarse mejor con el uso de tinciones espec&#237;ficas&#44; como la tinci&#243;n de von Kossa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en caso de infecci&#243;n la biopsia mostrar&#225; invasi&#243;n vascular por microorganismos&#44; con destrucci&#243;n o compresi&#243;n de la pared y formaci&#243;n de trombos alrededor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En las vasculitis&#44; la anatom&#237;a patol&#243;gica mostrar&#225; inflamaci&#243;n vascular con trombos de fibrina&#44; afect&#225;ndose vasos de peque&#241;o&#47;mediano calibre seg&#250;n la etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En la crioglobulinemia&#44; encontraremos una vasculitis leucocitocl&#225;stica con afectaci&#243;n de vasos de peque&#241;o y mediano calibre&#44; con dep&#243;sitos hialinos intraluminales PAS positivos&#44; y con dep&#243;sitos de complemento IgM&#44; IgG o C3 en la inmunofluorescencia directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En las vasculitis ANCA&#44; encontraremos vasculitis leucocitocl&#225;stica&#44; con presencia de granulomas en la poliange&#237;tis con granulomatosis y en la poliange&#237;tis eosinof&#237;lica con granulomatosis&#44; as&#237; como tambi&#233;n un infiltrado eosin&#243;filo en esta &#250;ltima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Conclusi&#243;n</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#250;rpura retiforme es un signo gu&#237;a importante en dermatolog&#237;a&#44; especialmente en el paciente hospitalizado&#44; consistente en lesiones purp&#250;ricas con morfolog&#237;a en red&#46; Fisiopatol&#243;gicamente&#44; se relaciona con una alteraci&#243;n en la pared o la luz del vaso&#44; que altera el flujo microvascular&#44; pudi&#233;ndose producir por una variedad de entidades incluyendo vasculitis&#44; infecciones&#44; deposicionales&#44; tromb&#243;ticas&#44; emb&#243;licas o coagulopat&#237;as&#46; El diagn&#243;stico es&#44; por tanto&#44; complejo e incluye enfermedades con riesgo de afectaci&#243;n multiorg&#225;nica y evoluci&#243;n potencialmente grave&#46; Por ello&#44; el reconocimiento debe ser precoz&#44; y aunque la biopsia cut&#225;nea y las pruebas de laboratorio ser&#225;n necesarias&#44; una exploraci&#243;n f&#237;sica completa y una anamnesis exhaustiva pueden aportar informaci&#243;n esencial&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Financiaci&#243;n</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Declaraci&#243;n de autor&#237;a</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran haber contribuido en la concepci&#243;n y el dise&#241;o del art&#237;culo&#44; la redacci&#243;n del borrador&#44; la revisi&#243;n cr&#237;tica del contenido intelectual y la aprobaci&#243;n definitiva de la versi&#243;n que se presenta&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Conflicto de intereses</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses que interfieran en la publicaci&#243;n de este manuscrito&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Da&#241;o de la pared vascular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Panarteritis nodosa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculitis por ANCA</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crioglobulinemia &#40;tipo II&#47;III&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculitis IgA</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociada a leucemias</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociada a enfermedad del tejido conectivo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#233;ptica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inducida por f&#225;rmacos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inducida por drogas &#40;incluyendo la inducida por levamisol&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacterianas &#40;estafilococos&#44; estreptococos&#44; meningococcemia&#44; ectima gangrenoso por pseudomonas u otros bacilos gramnegativos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Micobacterianas&#58; lepra &#40;fen&#243;meno de Lucio&#44; eritema nodosum leprosum&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hongos angioinvasivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#225;ndida</span> y mucorales&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rickettsiosis</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos deposicionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcifilaxis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oxalosis</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Oclusi&#243;n de la luz vascular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Di&#225;tesis plaquetaria &#40;PTT&#44; SUH&#44; HPN&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombocitopenia inducida por heparina</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombocitosis secundaria a trastornos mieloproliferativos &#40;PV&#44; TE&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aglutinaci&#243;n por fr&#237;o &#40;crioglobulinemia tipo I&#44; crioaglutininas&#44; criofibrin&#243;genos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oclusi&#243;n por hemat&#237;es &#40;anemia falciforme&#44; talasemia&#44; esferocitosis hereditaria&#44; malaria grave&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oclusi&#243;n por leucocitos &#40;linfoma B intravascular&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombopat&#237;as de origen v&#237;rico &#40;sarampi&#243;n&#44; dengue&#44; zika&#44; SARS-CoV-2&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrongiloidiasis diseminada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estados de hipercoagulabilidad &#40;s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#44; d&#233;ficit de antitrombina III&#44; d&#233;ficit de prote&#237;na C o S&#44; mutaci&#243;n de protrombina III&#44; factor V de Leiden&#44; hiperhomocisteinemia&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CID</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necrosis inducida por Warfarina</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coagulopat&#237;a vascular &#40;vasculopat&#237;a livedoide&#44; enfermedad de Degos&#44; s&#237;ndrome de Sneddon&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coca&#237;na adulterada con levamisol</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Embolismos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colesterol</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grasa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aire</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#233;ptico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#225;ntico</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antecedente destacable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiolog&#237;a a sospechar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcifilaxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&#233;ficit de prote&#237;na C o S&#44; d&#233;ficit de ATIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Necrosis inducida por cumar&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad del tejido conectivo&#44; AVC&#44; abortos de repetici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad reum&#225;tica &#40;AR&#44; LES&#44; Sj&#246;gren&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crioglobulinemia&#44; otras vasculitis de peque&#241;o&#47;mediano vaso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artralgias&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; fracaso renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crioglobulinemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asma&#44; poliposis nasal&#44; rinitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Granulomatosis eosinof&#237;lica con poliangeitis &#40;Churg-Strauss&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas otorrinolaringol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Granulomatosis con poliange&#237;tis &#40;Wegener&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Microaneurismas de arterias renales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PAN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PAN &#40;VHB&#41;&#44; crioglobulinemia &#40;VHC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemoglobinopat&#237;as&#44; talasemia&#44; esferocitosis&#44; drepanocitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trastornos linfoproliferativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crioglobulinemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n por grampositivos encapsulados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CID&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n por gramnegativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ectima gangrenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crioaglutininas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n estreptoc&#243;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PAN cut&#225;nea&#44; Sch&#246;nlein-Henoch&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">E&#46; Coli</span> productor de toxina de Shiga&#44; neumococo&#44; gripe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SUH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lepra lepromatosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fen&#243;meno de Lucio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hongos oportunistas angioinvasivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ADVP&#44; v&#225;lvulas prot&#233;sicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Endocarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;rmacos de introducci&#243;n reciente &#40;warfarina&#44; minociclina&#44; hidralacina&#44; propiltiouracilo&#44; rituximab&#44; estatinas&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculitis inducida por f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Instrumentaci&#243;n reciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Embolismo por colesterol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fractura de huesos largos&#44; liposucci&#243;n&#44; pancreatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">Vasculitis por coca&#237;na-levamisol o vasculopat&#237;a tromb&#243;tica por coca&#237;na-levamisol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2021.09.003

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2023 Junio	13	0	13
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