Carta al Editor
Manejo de las úlceras digitales en pacientes con esclerosis sistémica
Management of digital ulcers in patients with systemic sclerosis
Javier Gil-Lianes, Francesc Alamon-Reig, Xavier Bosch-Amate
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, España
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A nivel digital, puede presentarse como fenómeno de Raynaud, úlceras digitales (UD) o isquemia digital crítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aproximadamente un 50% de los pacientes presentarán UD, especialmente durante los primeros 5 años, asociándose a la afectación orgánica interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Un abordaje multidisciplinar y precoz puede cambiar su curso evolutivo, y paliar la morbilidad y las complicaciones asociadas.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, Hughes et al., revisaron 527 artículos sobre el manejo de las UD en la ES. Inicialmente, será esencial descartar otras posibles etiologías (diabetes, arterioesclerosis, neuropatía) y realizar un correcto control analgésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Según su presentación clínica, recurrencia y/o gravedad, se optará por diferentes abordajes terapéuticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel local, el acrónimo «<span class="elsevierStyleItalic">TIME»</span> recoge los elementos principales de las curas de las UD: <span class="elsevierStyleItalic">T</span>ejido necrótico (desbridamiento químico o quirúrgico), <span class="elsevierStyleItalic">I</span>nfección-<span class="elsevierStyleItalic">I</span>nflamación (monitorizar eritema y/o supuración), e<span class="elsevierStyleItalic">M</span>oliente (mantener humedad óptima) y <span class="elsevierStyleItalic">E</span>pitelización de los bordes. A nivel farmacológico, la pomada de nitroglicerina 2% ha demostrado aumentar el flujo sanguíneo local y reducir el tiempo de curación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Otras alternativas tópicas como la vitamina E o la iontoforesis requieren de mayor evidencia para su recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel sistémico, disponemos de 4 familias de fármacos vasoactivos utilizados para prevenir (p) y/o curar (c) las UD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Como primera línea se recomiendan calcio-antagonistas dihidropiridínicos (nifedipino) (p) y/o inhibidores de fosfodiesterasa-5 (sildenafilo, tadalafilo) (p, c)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. En segunda línea, disponemos de inhibidores de la endotelina (bosentán [p], macitentán [c] y análogos de la prostaciclina [iloprost, trepostinilo, epoprostenol] [p, c]), siendo estos últimos especialmente útiles en la isquemia digital grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La terapia combinada podría ser útil en los casos resistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los efectos adversos como la hipotensión, la cefalea y/o las mialgias son frecuentes y requieren monitorización y adecuación terapéutica. Se ha reportado también, la utilidad de algunos inmunomoduladores utilizados para el tratamiento de la ES como rituximab, tocilizumab o ciclosporina, en el manejo de las UD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Otras terapias sistémicas no-vasodilatadoras como estatinas o N-acetilcisteína podrían reducir la incidencia de UD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por el contrario, no existe evidencia de los antiagregantes y anticoagulantes en la prevención o el tratamiento de las UD, aumentando además, el riesgo de hemorragia en la ES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En los casos recurrentes y/o refractarios se han propuesto alternativas como infiltraciones con toxina botulínica, injertos de grasa autóloga, simpatectomía digital y/o abordaje quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante descartar la presencia de infección y/o gangrena en todo paciente sin mejora, a pesar del tratamiento óptimo, especialmente en presencia de dolor nocturno o supuración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las pruebas de imagen como la resonancia magnética son útiles para descartar complicaciones como abscesos y/u osteomielitis presentes hasta en un 35% de las UD infectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los microorganismos implicados más frecuentemente son <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> (50%) y enterobacterias (20-35%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las UD asociadas a ES tienen una alta morbilidad y representan un reto terapéutico. El abordaje multidisciplinar precoz, junto con la optimización de las curas tópicas y los tratamientos sistémicos según el contexto clínico, es esencial para modificar el curso natural de las UD y evitar las potenciales complicaciones asociadas.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Financiación</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Conflicto de intereses</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ARE-1: antagonistas del receptor de la endotelina-1; IF-5: inhibidores de la fosfodiesterasa-5; UD: úlcera digital; RMN: resonancia magnética nuclear; <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>: <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, TIME: tissue management, infection and inflammation, moisture balance, wound edge and epidermal advancement.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de UD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manejo multidisciplinar recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UD leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamaño y pérdida de tejido limitados. Ausencia de signos de infección o necrosis. No presentan dolor intenso ni afectación de estructuras profundas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Educación del paciente para fomentar la adherencia terapéutica, la adecuada higiene de manos y de las curas de las UD</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo adecuado del lecho de la herida, siguiendo la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">TIME</span> (evaluación periódica del tejido, infección/inflamación, humedad y márgenes de la úlcera)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antibioterapia tópica u oral en caso de sobreinfección</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión de la pauta analgésica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar la aparición de complicaciones</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UD grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor intenso y/o signos de infección. Los pacientes con alto riesgo de presentar afectación de la fascia o del hueso subyacente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizar pauta analgésica. Puede ser necesario el uso de opioides para controlar el dolor</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toma de muestras microbiológicas e instauración de antibioterapia sistémica dirigida a <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> y bacterias gramnegativas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0040"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar realizar desbridamiento u otras intervenciones quirúrgicas</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UD complicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de necrosis o gangrena y/o absceso u osteomielitis asociados. Suelen presentar dolor intenso y de predominio nocturno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0045"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocimiento y diagnóstico precoz con las pruebas de imagen (RMN para osteomielitis, la radiografía puede ser normal en estadios precoces)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0050"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toma de muestras microbiológicas e instauración precoz de la cobertura antibiótica sistémica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0055"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar realizar desbridamiento en el caso de absceso u otras intervenciones quirúrgicas</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UD con isquemia crítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Progresión isquémica rápida que afecta al resto del dedo y/o parte de la mano, que se manifiesta con una coloración azulada y frío al tacto. Frecuentemente, se presenta asociada a un dolor severo y refractario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0060"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocimiento e intervención precoces</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0065"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar enfermedad proximal de los grandes vasos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0070"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instauración de terapia con los prostanoides (p.e. iloprost)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0075"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar la instauración de anticoagulantes (p.e. heparina) y/o antiagregantes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0080"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar la necesidad de abordaje quirúrgico, incluyendo la simpatectomía digital, la inyección de toxina botulínica y la amputación digital en los casos de dolor refractario, necrosis extensa o riesgo de septicemia</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UD recurrentes y/o refractarias al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se manifiestan de forma recurrente o persisten a pesar de recibir un tratamiento médico óptimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0085"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las UD recurrentes pueden requerir terapias intensivas con prostanoides, IF-5 o ARE-1 para evitar las recurrencias</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0090"><span class="elsevierStyleLabel">−</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las UD refractarias constituyen un reto terapéutico y requieren un abordaje multidisciplinar. Se han propuesto terapias combinadas de IF-5 y ARE-1, así como estatinas, antiagregantes y/o anticoagulantes. Hay una experiencia creciente en la realización de simpatectomía digital y el uso de toxina botulínica en UD refractarias</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manejo práctico de los pacientes con úlceras digitales asociadas a esclerosis sistémica según la gravedad y el escenario clínico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systemic sclerosis: current concepts of skin and systemic manifestations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.R. Pearson" 1 => "V.P. Werth" 2 => "L. 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| 2024 Octubre | 8 | 8 | 16 |
| 2024 Septiembre | 11 | 12 | 23 |
| 2024 Agosto | 13 | 11 | 24 |
| 2024 Julio | 16 | 14 | 30 |
| 2024 Junio | 11 | 11 | 22 |
| 2024 Mayo | 13 | 12 | 25 |
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| 2024 Marzo | 11 | 11 | 22 |
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| 2023 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
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