Caso clínico
Carcinoma de células de Merkel en una paciente con síndrome de Netherton
Merkel cell carcinoma in a patient with Netherton's syndrome
David A. Castillo Molina, Melissa Cantillo-Avilez
, Paula A. Chacón Jaramillo, Zamira P. Vargas Caycedo, Jesús D. Fierro-Lozada
Autor para correspondencia
Unidad de Investigación, Sección de Dermatología Clínica, Fundación para la Investigación en Dermatología – FUNINDERMA, Colombia
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La mayoría de los casos están constituidos por la presencia de una ictiosis lineal circunfleja, tricorrexis invaginata y manifestaciones atópicas, las cuales conforman la tríada clínica característica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En este artículo se describe un caso representativo de SN asociado a neoplasias cutáneas.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso clínico</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 50 años es remitida a la consulta externa de dermatología por sospecha de SN y el desarrollo de un tumor de un año y medio de evolución que se inició con la aparición de una pápula con crecimiento progresivo. Como antecedentes personales, la paciente presentaba una cardiopatía congénita, hipertensión pulmonar precapilar, enfermedad intersticial pulmonar y, desde la infancia, diátesis atópica, baja talla, déficit cognitivo, alteraciones cutáneas dadas por piel de aspecto ictiosiforme y alteraciones en anexos.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física destacaba una paciente con comportamiento pueril y una poiquilodermia generalizada. En la cara externa de la pierna derecha presentaba un tumor exofítico de 20 × 9 cm, deformante, friable, de bordes irregulares bien definidos, con múltiples áreas ulceradas, un fondo necrótico, con tejido de granulación y secreción purulenta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>A).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el rostro se evidenciaban múltiples placas descamativas periorificiales de bordes mal definidos y en la región temporal izquierda una placa pardo violácea brillante de bordes irregulares, bien definidos, de aproximadamente 1 × 2 cm de 3 años de evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>B). En las extremidades presentaba múltiples áreas descamativas de aspecto policíclico y serpentiginosas asociadas a numerosas pápulas y pústulas. En la fosa poplítea izquierda presentaba un tumor eritematoso pediculado de superficie irregular y de aspecto cerebriforme de 1 cm de diámetro. Finalmente, en el cuero cabelludo se observó la disminución de la densidad capilar, predominantemente en la región parietooccipital, con retracción de la línea de implantación capilar en las regiones frontal y temporal, asociado a zonas con pelo terminal delgado y quebradizo. Destacaba además la presencia de onicodistrofia en todas las uñas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio de extensión mediante una tomografía computarizada de tórax y abdomen donde se observó la presencia de adenopatías inguinales bilaterales. Se realizó una biopsia cutánea en la cara anterior de la pierna izquierda en cuyo estudio microscópico se observó una dermatitis psoriasiforme, espongiótica y perivascular de linfocitos con microabscesos intracorneales sugestivo de SN. En la biopsia de la tumoración de la pierna izquierda se observó un tumor maligno pobremente diferenciado, por lo que se completó el estudio con inmunohistoquímica con marcadores Ki-67, CK-7, CK-20 positivos y se diagnosticó carcinoma de células de Merkel (CCM). Además, se encontró una inmunoglobulina E elevada. Las biopsias de las lesiones en la zona temporal izquierda y la pierna izquierda confirmaron los diagnósticos de la enfermedad de Bowen y verruga vírica.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió remitir a la paciente al genetista y a cirugía oncológica para evaluar las opciones de tratamiento. Fue valorada por cirugía oncológica, quienes encontraron metástasis en el sistema nervioso central, por lo que junto con los familiares se decidió realizar solo manejo paliativo debido a la severidad del tumor y finalmente la paciente murió en su domicilio por un paro cardiorrespiratorio. La valoración por genética no se realizó, pues la paciente falleció antes de la fecha de la cita asignada.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante mencionar que nuestra paciente venía de un entorno rural, con una pobre red de apoyo, bajos recursos económicos y pobre nivel educativo. Todos estos factores hicieron que no consultara tempranamente y que además tuviera dificultad de acceso a los servicios de salud, lo que impidió un diagnóstico oportuno de las 2 entidades, empeoró su pronóstico y finalmente ocasionó su muerte.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Comentario</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos casos publicados de SN ya que se considera una enfermedad rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este se ha asociado con la aparición de cáncer de la piel, siendo el carcinoma escamocelular el subtipo más reportado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El mecanismo de carcinogénesis en el SN es aún desconocido, sin embargo, se ha relacionado con infección por el virus del papiloma humano (VPH), disfunción de la barrera epidérmica, alteraciones inmunológicas, tratamiento con fototerapia y el consumo de medicamentos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Este es uno de los pocos casos reportados en Colombia, con la particularidad de que el SN, una genodermatosis, fue diagnosticado tardíamente, y en quien además se encontró un tumor compatible con CCM.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que la posible causa del desarrollo temprano de múltiples tumores de la piel en esta enfermedad está relacionada con la alteración en la diferenciación de las células T, lo que conduce a la disminución de la inmunidad celular y afecta el crecimiento y la diferenciación epidérmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Adicionalmente, se ha evidenciado una disminución en la citotoxicidad de las células <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> por un deterioro en su maduración. El efecto nocivo generado en el epitelio por la deficiencia de LEKTI puede provocar una interacción errónea entre las células <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> y las células epiteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por lo anterior, puede haber mayor penetración de la radiación UV, lo que podría estar relacionado con el desarrollo de cáncer de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el CCM es un tumor neuroendocrino cuya aparición está relacionada con la presencia de poliomavirus, inmunodeficiencias, ser de edad avanzada (mayores de 50 años) y la exposición a radiación ultravioleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No se han reportado hasta el momento casos de aparición de CCM en los pacientes con SN, pero teniendo en cuenta que los pacientes con disfuncionalidad de las células T, como ocurre en los individuos con SN, presentan un riesgo hasta 50 veces mayor de aparición de CCM, esto podría explicar la relación entre estas 2 entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, hacen falta estudios adicionales para confirmar esta hipótesis.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, a pesar que el SN es una genodermatosis poco común y estudiada, es relevante que los profesionales que sigan a estos pacientes, conozcan de su asociación con carcinomas de la piel no melanoma o inclusive, como en el caso de la paciente de nuestro reporte, otros tumores cutáneos, con el fin que siempre se realice un examen dermatológico completo para la detección de lesiones potencialmente malignas y de esta manera brindarles un tratamiento oportuno y prevenir complicaciones.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Agradecimientos</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradecemos a la Fundación para la Investigación en Dermatología (FUNINDERMA) por darnos la oportunidad de hacer parte de este tipo de investigaciones.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Financiación</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Conflicto de intereses</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Comentario" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Agradecimientos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1022 "Ancho" => 1535 "Tamanyo" => 294879 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) En el tercio medio y la cara interna de la pierna derecha, hay un tumor exofítico, deformante, friable, de bordes irregulares bien definidos con múltiples áreas ulceradas con fondo necrótico y tejido de granulación asociado a secreción purulenta, de aproximadamente 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 cm. 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B) Tricoscopia: pelos en bambú y tricorrexis invaginada.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intrafamily and interfamilial phenotype variation and immature immunity in patients with Netherton syndrome and finnish SPINK5 founder mutation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "H.J. Katariina" 1 => "L. Satu-Leena" 2 => "I. Mette" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jamadermatol.2015.5827" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "<span class="elsevierStyleItalic">JAMA Dermatol</span>." 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| 2024 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2024 Octubre | 8 | 8 | 16 |
| 2024 Septiembre | 11 | 12 | 23 |
| 2024 Agosto | 13 | 10 | 23 |
| 2024 Julio | 16 | 14 | 30 |
| 2024 Junio | 11 | 11 | 22 |
| 2024 Mayo | 12 | 12 | 24 |
| 2024 Abril | 11 | 10 | 21 |
| 2024 Marzo | 11 | 11 | 22 |
| 2024 Febrero | 11 | 6 | 17 |
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