Carta clínica
Manifestaciones cutáneas de la anemia por déficit de vitamina B12
Cutaneous lesions in vitamin B12 deficiency anemia
Guillermo González Manriquea, Juan Diego Domínguez Ruizb, María Fernanda Velasco Hoyosb,
, Ana María Camero Cuellarc
Autor para correspondencia
a Servicio de Neurofisiología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Universidad Surcolombiana, Neiva, Huila, Colombia
b Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Universidad Surcolombiana, Neiva, Huila, Colombia
c Departamento de Educación Médica, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva, Huila, Colombia
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C) Densidad cálcica simétrica de ambos pabellones auriculares dispuestos en la zona cartilaginosa.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Juan Pablo Velasco-Amador, Álvaro Prados-Carmona, Francisco José Navarro-Triviño" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Juan Pablo" "apellidos" => "Velasco-Amador" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Álvaro" "apellidos" => "Prados-Carmona" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Francisco José" "apellidos" => "Navarro-Triviño" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925121003968?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003700000009/v1_202210290602/S0213925121003968/v1_202210290602/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213925121003737" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/j.piel.2021.11.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2022-11-01" "aid" => "2382" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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A) En el dorso de las manos. B) En las plantas.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitamina B12, también conocida como cobalamina, está presente en los alimentos de origen animal como productos lácteos, carnes y huevos. La ingesta diaria recomendada de vitamina B12 va desde 0,4 μg por día en los niños hasta los 2,4 μg por día en los adultos, con requerimientos ligeramente más elevados durante el embarazo y la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las reservas corporales totales de vitamina B12 están en el rango de 2 a 5 mg, y aproximadamente la mitad de esta se almacena en el hígado. Cuando cesa la ingesta o absorción de vitamina B12, la deficiencia generalmente no se desarrolla durante al menos uno a 2 años, o incluso más, en determinados casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitamina B12 y el folato desempeñan un papel fundamental en las reacciones de metilación y las transferencias de carbono, las cuales son necesarias tanto para la síntesis de ADN y ARN como para la metilación de los genes y las proteínas importantes para la mielinización neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen múltiples condiciones relacionadas con el déficit de vitamina B12 y la gran mayoría de ellas pueden englobarse en 4 grandes grupos, dentro de los cuales se incluye: la disminución en la ingesta, la disminución en la absorción, afecciones como la anemia perniciosa y los fármacos o medicamentos como la metformina, los inhibidores de la bomba de protones y el óxido nitroso, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las manifestaciones clínicas, los hallazgos clásicamente asociados constituyen la anemia macrocítica, una coloración amarillenta de la piel por la combinación de anemia e ictericia y síntomas neurológicos variables, que pueden ir desde la neuropatía de las extremidades hasta alteraciones cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se han descrito otra serie de características clínicas menos comunes relacionadas a la deficiencia de vitamina B12 y folatos, tales como la hiperpigmentación de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, un riesgo aumentado de osteoporosis y fracturas de cadera o columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y un posible aumento del riesgo de padecer de ciertas neoplasias malignas como cáncer de colon; sin embargo, la evidencia disponible en este sentido no es sólida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente atendida en nuestra institución, quien cursó con la tríada clásica de presentación, asociado a manifestaciones cutáneas importantes dadas por hiperpigmentación en las extremidades de predominio acral.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 25 años previamente sana, sin antecedentes tóxicos y/o exposicionales, consulta por un cuadro clínico de 2 meses de parestesias y disestesias de los miembros superiores, las cuales se presentan de manera intermitente y se asocian a cambios de la coloración en la piel, inicialmente en el dorso de ambas manos y pies, posteriormente palmo-plantar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). En los análisis de sangre se documentó una pancitopenia dada por leucopenia y trombocitopenia leves con síndrome anémico grave, de volúmenes altos, asociado a una elevación de los reactantes de fase aguda, con VSG marcadamente aumentada de 140 mm/h. La función hepática y renal estaba preservada, el complemento, las pruebas tiroideas y el perfil infeccioso se encontraban dentro de los rangos normales. En ese contexto, se solicitaron estudios complementarios para la evaluación del síndrome anémico en el contexto de un perfil carencial, obteniendo niveles de vitamina B12 < 50 pg/ml. La endoscopia de las vías digestivas altas evidenció gastropatía atrófica corporoantral, con diagnóstico histopatológico de gastritis crónica folicular con actividad ligera y foco de metaplasia intestinal completa sin displasia.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició la suplencia con vitamina B12 en dosis de 1 mg/día durante una semana, consecutivamente 1 mg semanal durante un mes y se continuó terapia con 1 mg mensual. Tras el tratamiento, la paciente mejoró considerablemente su sintomatología, tanto neurológica como cutánea, con reporte de hemograma posterior al manejo que evidencia recuperación del recuento celular a nivel de las 3 líneas y niveles de vitamina B12 en 211 pg/ml.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deficiencia de vitamina B12 es causa de un gran espectro de manifestaciones clínicas, principalmente del sistema nervioso central y periférico, hematológico y gastrointestinal. Sin embargo, existe un componente clínico olvidado representado por las manifestaciones cutáneas de la enfermedad, las cuales fueron descritas por primera vez en 1944 por el Dr. Bramwell Cook<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las expresiones cutáneas detalladas en la literatura incluyen la hiperpigmentación de la piel, la hiperpigmentación de cicatrices quirúrgicas y la membrana mucosa de la vulva, el vitíligo, la estomatitis angular recurrente y los cambios en el cabello.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de 63 pacientes realizado por Aaron et al., la glositis (31%) fue la presentación mucocutánea más común, seguida de la hiperpigmentación de la piel (19%), los cambios en el cabello (9%), la estomatitis angular (8%) y el vitíligo (3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Típicamente se observa una hiperpigmentación en la mucosa oral y en el dorso de las manos y los pies, con acentuación sobre las articulaciones interfalángicas y falanges terminales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, tal como se presentó en el caso de nuestra paciente. Puede presentarse también en las palmas y las plantas, y rara vez afecta a las extremidades inferiores.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce el mecanismo exacto por el cual se genera esta afección cutánea, sin embargo, se han visto implicados procesos fisiopatológicos sobre el incremento de la producción de melanina. Se cree que el déficit de vitamina B12 provoca una disminución en el potencial de reducción intracelular que conduce a la oxidación del glutatión reducido y a la disminución de la relación GHS/GSSG, estimulando así a los melanocitos epidérmicos para producir melanina, ya que se ha reducido el efecto inhibidor de la tirosinasa del GSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha considerado que las manifestaciones cutáneas más frecuentes en las anemias carenciales, tales como la glositis atrófica, la queilitis comisural y la coiloniquia se deben, además, a la intensidad y cronicidad de la anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En un estudio realizado en 100 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de anemia carencial, se documentó que alrededor del 80% presentaban más de 4 manifestaciones en la piel o las mucosas y aproximadamente el 75% de dichos sujetos consultaron por anemia grave, como fue el caso de nuestra paciente.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento, existen publicaciones de estudios en poblaciones pequeñas y caso aislados, pero no hemos encontrado en la búsqueda de la literatura casos descritos en nuestro país. Como en el caso de nuestra paciente, la hiperpigmentación rara vez se ha asociado a pancitopenia en este tipo de pacientes, tal como se menciona en un caso similar presentado en la India, referenciado como el tercero dentro de ese grupo poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las manifestaciones neurológicas encontramos deterioro cognitivo, demencia, depresión y, con menos frecuencia, neuropatía periférica y degeneración combinada subaguda de la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Se ha evidenciado que el daño neurológico en estos pacientes es reversible cuando la terapia de reemplazo se inicia de manera temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, el reemplazo efectivo de las vitaminas puede corregir los recuentos hematológicos en 2 meses y corregir o mejorar signos y síntomas neurológicos en los siguientes 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; y es precisamente por ello que exponemos el caso de nuestra paciente como una aliciente de que deben reconocerse tempranamente las manifestaciones mucocutáneas que hemos descrito, en pro del inicio oportuno de la terapia de suplencia y la realización de estudios complementarios, que le eviten a este tipo de pacientes el desarrollo de complicaciones o secuelas neurológicas irreversibles.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Conflicto de intereses</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 351 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 58373 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hiperpigmentación. 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