Cirugía dermatológica
Resistencia a los anestésicos locales en una cirugía dermatológica
Resistance to local anesthetics in dermatological surgery
Sergi Sánchez Hernández
, Marina Querol Gavaldà, Mireya Gordedo Silva, Jordi Fluvià Creus
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía Ortopédica, Traumatología y Podología (ICEMEQ), Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
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Las técnicas de anestesia regional o local nos permiten un abordaje selectivo y localizado del área a operar, permitiendo anestesiar únicamente la zona a intervenir.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los inconvenientes más importantes a este tipo de técnicas anestésicas es la tasa de fallos, dado que su mayor dificultad consiste en localizar correctamente los nervios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, aún ejecutando correctamente la técnica de bloqueo, nos encontramos con pacientes que no refieren una anestesia completa o simplemente no conseguimos el efecto anestésico deseado para la realización de la técnica quirúrgica. Este hecho ha propiciado distintos métodos de búsqueda de la causa a este tipo de fallos, entre los que se encuentra la resistencia a los fármacos anestésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es exponer el caso de una paciente que presentaba una lesión verrugosa plantar de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el tercer/cuarto metatarsiano del pie izquierdo, que tras fracasar en distintos tratamientos conservadores se planteó el tratamiento quirúrgico. La cirugía consistió en la extirpación de la lesión, con previo bloqueo anestésico del nervio tibial posterior.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso fueron necesarios distintos tipos de bloqueo anestésico, con 2 tipos de fármacos anestésicos, sin conseguir la pérdida de sensibilidad dolorosa, por lo que fue necesaria la ayuda de un anestesista y la utilización de propofol para la realización del acto quirúrgico. Este hecho nos sugiere un posible caso de resistencia a los anestésicos locales por parte de la paciente.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso clínico</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de raza caucásica, piel clara con presencia de efélides (pecas) y tendencia al pelo rojizo. Antecedentes de tumor de Hodgkin en 2009, programada para intervención de extirpación de lesión verrugosa plantar entre el tercer y el cuarto metatarsiano del pie izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras su llegada al área quirúrgica, la paciente fue acomodada en la mesa del quirófano en decúbito supino. Se procedió al lavado y la desinfección del tercio distal de la pierna izquierda y se exploró la zona en busca del paquete vasculonervioso, donde se sitúa el nervio tibial posterior.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica de bloqueo del nervio tibial posterior consistió en localizar el pulso de la arteria tibial posterior a nivel del borde posterior del maléolo interno. Una vez localizada, justo por detrás de esta, se realizó la punción dirigiendo la aguja en un ángulo de 45 grados respecto al plano cutáneo en profundidad hasta contactar con el hueso, se retiró ligeramente la aguja, se aspiró y se inyectó el anestésico. Para este bloqueo se utilizó una jeringa con aguja de 23G (0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y se administraron 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidocaína al 2%.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, la paciente no presentó ninguna alteración de la sensibilidad y refería dolor.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hecho se interpretó como un fallo en la técnica de bloqueo anestésico del nervio tibial posterior y se hizo de nuevo el bloqueo, con la misma técnica, el mismo tipo de jeringa, aguja y anestésico, pero por otro podólogo. A los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de la segunda punción la paciente continuaba presentando dolor en la zona a intervenir.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este momento, como la lesión verrugosa se localizaba entre el tercero y el cuarto metatarsiano, se decidió cambiar el tipo de abordaje, y se procedió a realizar un bloqueo a nivel dorsal, inyectando anestésico entre el segundo y el tercer metatarsiano, tercero y cuarto, cuarto y quinto espacio intermetatarsiano en la zona dorsal entre la base de los metatarsianos, con el mismo tipo de jeringa y aguja y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidocaína al 2%. Pasados 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, nos encontramos con la misma situación, ya que la paciente no refería ninguna pérdida de sensibilidad dolorosa en ninguna zona del pie.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió intentar un bloqueo local, haciendo 3 punciones perilesionales (muy dolorosas) de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidocaína al 2% en cada inyección, alrededor de la verruga. Transcurridos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, la paciente tampoco refirió cambio alguno y la sensibilidad dolorosa persistía.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante los esfuerzos por realizar el bloqueo anestésico, y la imposibilidad de obtener resultados, se solicitó la presencia de un anestesista que sugirió cambiar la lidocaína al 2% por mepivacaína al 2%, y se realizó de nuevo el bloqueo del nervio tibial posterior mediante una jeringa, una aguja de 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y se administraron 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de mepivacaína al 2%.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la primera punción con mepivacaína al 2% se exploró de nuevo la zona a intervenir, y la paciente continuó con dolor.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesista, al no observar cambios, decidió monitorizar a la paciente, poner una vía braquial y administrar 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol para inducir a la sedación de la paciente.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasados unos minutos, se realizó la intervención sin incidencias y se procedió a la extirpación de la lesión verrugosa plantar en el pie izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Discusión</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la bibliografía consultada, existen pocos trabajos que describen esta alteración y ningún estudio que defina una única causa del fallo en el bloqueo anestésico. Tampoco se ha establecido la incidencia real de su aparición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibles causas asociadas al fracaso anestésico pueden ser múltiples. Entre estos fallos, destacan factores anatómicos (alteraciones anatómicas), bioquímicos y fisiológicos, psicológicos (nerviosismo, ansiedad ante un acto quirúrgico por parte del paciente), técnicas de anestesia mal realizada y aquellos relacionados con la solución anestésica o tipo de anestésico.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo presentamos un posible caso de resistencia de una paciente a los anestésicos locales.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podría pensar que la incorrecta realización de una técnica de bloqueo anestésico podría ser el motivo por el que no se consiguió una anestesia completa en la zona a intervenir. La utilización de la ecografía en la realización de los bloqueos ha permitido disminuir la tasa de los fallos de los bloqueos regionales y al no haberse utilizado en este caso, podría crear dudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, creemos que podemos descartar el fallo a causa de una incorrecta ejecución de las técnicas de bloqueo anestésico, ya que este se repitió en varias ocasiones, con distintas técnicas de bloqueo, distintos fármacos anestésicos y por distintos podólogos. Pensamos que con la cantidad de volumen de anestésico y las diferentes técnicas de bloqueo utilizadas (bloqueo de tibial posterior, bloqueo en la base de los metatarsianos e infiltración perilesional) podemos descartar este tipo de error.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se podría sospechar que el agente anestésico estuviera en mal estado o fuera defectuoso, pero al utilizar 2 anestésicos distintos podremos excluir esta posibilidad.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta es que la paciente se presentó ansiosa y nerviosa antes y durante la cirugía, lo que podría alterar la sensación dolorosa que la paciente percibía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este hecho condiciona en muchas ocasiones que los pacientes refieren como dolorosa la sensación táctil que piensan que debería haber desaparecido. Hay que recordar que el propofol utilizado por la anestesista carece de efecto analgésico, y que no empleó otros fármacos analgésicos intravenosos, por lo que se puede llegar a pensar que disminuir el componente ansioso y la percepción por parte del paciente, contribuyó a realizar la intervención sin sensación dolorosa.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen trabajos publicados de posibles casos de resistencia a los anestésicos locales, estos están descritos por odontólogos o en casos de anestesia obstétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, no existen publicaciones en dermatología y muy pocas en cirugía del pie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores refieren que la obesidad sería un condicionante por las dificultades de reconocer algunas estructuras anatómicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También existen publicaciones sobre la resistencia a los anestésicos en los pacientes que presentan el síndrome de Ehler Danlos. Estas publicaciones describen defectos genéticos, concretamente el gen SCN5A, que producen una proteína alterada denominada NaV1.5, necesaria para un correcto funcionamiento de los canales de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, también hay casos descritos de resistencia a anestésicos en los pacientes pelirrojos, de piel clara y con pecas. En cuanto a este aspecto, aunque existe controversia, parece ser que la causa de esta resistencia vendría determinada por la mutación genética en el receptor de un gen denominado MC1R (melanocortin-1), que además de producir el cabello rojo y determinar el color de la piel, podría alterar la sensibilidad ante el dolor. Nuestra paciente presentaba parte de estos rasgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>.</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, el presente artículo muestra el caso de una paciente que podría presentar una resistencia individual a los anestésicos locales. Este fracaso no siempre está relacionado con un fallo de la técnica de bloqueo anestésico o el tipo de anestesia, las causas pueden ser múltiples, entre las que destacan, en nuestro caso, rasgos genéticos con relación al gen MC1R, que podrían ser la causa de la resistencia a los anestésicos locales.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Financiación</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la realización del artículo no se obtuvo ninguna fuente de financiación.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Conflicto de intereses</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1133 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 129918 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Visión plantar de la lesión verrugosa.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1133 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 136300 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escisión de la lesión verrugosa.</p>" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s3075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st3085">Puntos clave</span><p id="p5125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l4005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li4050"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="p4130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia local es la más utilizada en la cirugía del pie y la tasa de fallo en el bloqueo anestésico es poco habitual.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li4055"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="p4135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos los distintos tipos de fallo anestésico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li4060"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="p4140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un posible caso de resistencia a los anestésicos locales en una paciente diagnosticada de verruga plantar y tratada quirúrgicamente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li4065"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="p4145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia a los anestésicos locales es más habitual en odontología.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li4070"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="p4150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos casos descritos de resistencia a los anestésicos locales en lesiones de la piel.</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Temas de medicina del dolor" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.L. 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