Caso clínico
Queratoacantomas eruptivos tipo Grzybowski, un desafío diagnóstico
Grzybowsky's eruptive keratoacanthomas, a diagnostic challenge
María Paz Gaggino
, Lucía Palmero, Iliana Stella Garay, Enrique Valente, Alejandro Ruiz Lascano, María Kurpis
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Privado Universitario de Córdoba, Córdoba, Argentina
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B) En el rostro se evidencian múltiples placas descamativas periorificiales de bordes mal definidos y una placa pardo violácea brillante de bordes irregulares, bien definidos de aproximadamente 1 × 2 cm en la región temporal izquierda.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "David A. Castillo Molina, Melissa Cantillo-Avilez, Paula A. Chacón Jaramillo, Zamira P. Vargas Caycedo, Jesús D. Fierro-Lozada" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "David A." "apellidos" => "Castillo Molina" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Melissa" "apellidos" => "Cantillo-Avilez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Paula A." "apellidos" => "Chacón Jaramillo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Zamira P." "apellidos" => "Vargas Caycedo" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Jesús D." 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Se presenta generalmente en la edad adulta como un tumor único, de rápido crecimiento en las zonas fotoexpuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El QA solitario es la presentación más común; sin embargo, también se han descrito casos de QA múltiples familiares (tipo Ferguson-Smith), QA múltiples asociados a alteraciones genéticas (xeroderma pigmentoso o síndrome de Muir-Torre) y formas esporádicas de QA múltiples (tipo Grzybowski)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con una dermatosis pruriginosa de larga evolución compatible con queratoacantomas múltiples tipo Grzybowski.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Caso clínico</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 82 años asiste a la consulta dermatológica en junio 2020 por lesiones cutáneas pruriginosas de 3 meses de evolución. Como antecedentes relevantes presentaba hipertensión arterial, dislipidemia, hipotiroidismo y deterioro cognitivo leve. Estaba medicada con nebivolol, hidroclorotiazida, rosuvastatina y levotiroxina. Ninguno de estos fármacos había sido incorporado recientemente. No tenía antecedentes personales ni familiares de enfermedades de la piel.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen físico presentaba pápulas y placas eritematosas escoriadas, algunas con centro costroso localizadas principalmente en las piernas, los brazos y el dorso, respetaban el rostro, las mucosas, las palmas y las plantas, así como la piel protegida del sol. Como síntoma acompañante, la paciente manifestaba un cambio en el hábito evacuatorio en el último tiempo (estreñimiento), negaba fiebre, pérdida de peso u otro síntoma.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sospechó inicialmente de un cuadro de queratosis seborreicas eruptivas inflamadas. Se indicó tratamiento con corticoides tópicos de alta potencia, antihistamínicos y emolientes. Se solicitó la valoración por el Servicio de Clínica Médica para descartar un síndrome paraneoplásico. El laboratorio completo, las tomografías de tórax, abdomen y pelvis fueron normales, así como la videoendoscopia alta y baja.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio, las lesiones cutáneas progresaron siendo intensamente pruriginosas a pesar de los tratamientos administrados. Presentaba pápulas y nódulos eritematosos, que confluían formando placas eccematizadas. Se realizaron 3 biopsias. Todas fueron compatibles con queratosis seborreicas inflamadas.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los próximos meses se inició tratamiento para el prurito con corticoides orales de manera intermitente, paroxetina y helioterapia. Los corticoides mejoraban parcialmente el prurito y desinflamaban las lesiones. La helioterapia empeoró el cuadro, por lo que se suspendió tras la primera exposición. Se realizaron nuevas biopsias que informaron queratosis seborreicas inflamadas y queratosis actínicas inflamadas.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En octubre, algunas de las lesiones cambiaron de características y se definieron como tumores de centro queratósico clínicamente compatibles con QA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Se tomaron biopsias excisionales confirmando el diagnóstico de queratoacantoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). Con la clínica y la confirmación histológica se llegó al diagnóstico de queratoacantomas eruptivos variedad Grzybowski.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió iniciar tratamiento con retinoides orales; por los antecedentes metabólicos se optó por isotretinoína a dosis 0,5 mg/kg/día junto con 5-fluoruracilo (5-FU) tópico 5 días a la semana en las lesiones más grandes. Al mes de tratamiento, ya se comenzaron a evidenciar mejoras en el prurito y en el tamaño de las lesiones. A los 6 meses, ya no presentaba lesiones en los brazos y el tronco aunque persistían algunas lesiones en el tercio inferior de las piernas. Hasta el momento la paciente continúa en seguimiento con progresiva mejoría.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusión</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro de queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski (QEG) fue descrito por primera vez en 1950, y desde entonces solo se han descrito alrededor de 40 casos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio suele ocurrir entre la quinta y la séptima décadas de vida sin distinción por sexo. Los casos son esporádicos y no se ha identificado un patrón familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología del QEG es desconocida. Se ha sugerido que la inmunosupresión, la radiación ultravioleta, los traumatismos, la exposición a carcinógenos químicos así como el VPH podrían estar implicados en la patogenia de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La distribución característica de las lesiones en las áreas fotoexpuestas particularmente en los pacientes con fototipo claro y la exacerbación de la enfermedad en el verano proponen que la luz ultravioleta podría ser un factor de riesgo importante en la aparición de QEG. Por otro lado, la afectación de las mucosas y la falta reproducción de las lesiones con radiación ultravioleta hacen que el papel de la exposición al sol en la patogenia sea un tema controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En ocasiones, los queratoacantomas múltiples se asocian a prurigo nodular, generalmente en las extremidades inferiores de mujeres mayores con la piel dañada por el sol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente, el QEG se presenta como cientos de miles de pequeños pápulo/nódulos pruriginosos de variados tamaños, algunos con centro queratósico. Las lesiones pueden fusionarse para convertirse en tumores y frecuentemente se ha descrito el fenómeno de Koebner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las zonas expuestas al sol son las más involucradas. La afectación facial puede producir la <span class="elsevierStyleItalic">facie</span> enmascarada y el compromiso de los párpados, ectropión severo. Las mucosas, principalmente la lengua, pueden estar afectadas. Más raras son las lesiones en la orofaringe y la laringe, que pueden causar disfagia y ronquera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Nuestra paciente no presentó lesiones faciales ni mucosas, pero sí fue característica la distribución en las áreas fotoexpuestas.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histología de las lesiones puede variar según el estadio de la enfermedad. En las lesiones iniciales las biopsias pueden mostrar características de la etapa proliferativa incipiente del queratoacantoma, esto dificulta aún más el diagnóstico de este raro trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las lesiones maduras, totalmente desarrolladas, se caracterizan por un gran núcleo central de queratina rodeado de una proliferación bien diferenciada de epitelio pavimentoso que, en algunos casos, puede remedar un carcinoma epidermoide. La epidermis a ambos lados del núcleo central se extiende sobre la zona queratósica de un modo descrito como «labios» o «contrafuerte», que le otorga un aspecto crateriforme bien definido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En el caso presentado, las lesiones se definieron clínica e histológicamente como QA 7 meses después de iniciado el cuadro, lo cual dificultó el diagnóstico.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nofal et al. propusieron criterios diagnósticos consistentes para QEG (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Estos criterios generalmente permiten una clara distinción de los queratoacantomas eruptivos tipo Ferguson-Smith, que no es pruriginosa y generalmente afecta a los pacientes más jóvenes en grupos familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito numerosos tratamientos tópicos y sistémicos para QEG, sin embargo, ninguno es completamente satisfactorio y no existe aún consenso universal. El primero en describir los beneficios de los retinoides fue Haydey et al. Estos fármacos actuarían modulando la diferenciación terminal de las células epidérmicas con inhibición de la queratinización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El acitretina (0,5 a 1 mg/kg) se suele proponer como tratamiento de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El tiempo medio de respuesta clínica en una serie de pacientes tratados con acitretina fue de 2 meses (1-4 meses). Existen publicaciones del uso de isotretinoína para este trastorno con dosis entre 1-1,5 mg/kg/día con desaparición progresiva de las lesiones y mejoría del prurito en el transcurso de un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestra paciente decidimos iniciar isotretinoína a dosis menores por el antecedente de dislipemia.</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato, la ciclofosfamida y la ciclosporina son otras opciones terapéuticas reportadas. Habitualmente es necesaria la combinación con terapéuticas tópicas o destructivas. Se ha descrito el uso de 5FU, imiquimod y terapia fotodinámica. En algunas lesiones podrían usarse corticoides intralesionales o 5-FU intralesional así como la escisión quirúrgica, criocirugía o electrodesecación y raspado. El tratamiento complementario con niacina para la prevención secundaria de cáncer de piel no melanoma así como la protección ultravioleta, podría ser útil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos este caso por la poca frecuencia del síndrome de queratoacantomas múltiples. El caso significó un reto diagnóstico por el tiempo de demora para la definición de las lesiones como queratoacantomas. Destacamos la importancia del seguimiento clínico regular y la posible necesidad de toma de biopsias repetidas para llegar al diagnóstico de esta dermatosis de tan baja frecuencia.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Conflicto de intereses</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1329 "Ancho" => 1772 "Tamanyo" => 282164 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A-C) Imágenes clínicas donde se observan pápulas eritematosas que confluyen formando placas escoriadas sobre las cuales emergen queratoacantomas. D) Detalle de una de las lesiones.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 861 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 106875 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histología de uno de los queratoacantomas extirpados. Queratinocitos sin atipia con núcleo central de queratina (H/E 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todas las caracterísicas constantes (clínicas e histopatológicas) deben estar presentes.</p><p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las características variables pueden estar presentes.</p><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificado de Nofal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Características constantes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínicas:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia: corta, semanas o meses e historia familiar negativa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad de inicio: adultos (usalmente quinta a séptima décadas)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síntomas: prurito intratable</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones: erupción generalizada de cientos a miles de pequeñas pápulas foliculares, algunas con centro queratósico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curso: progresivo</p></li></ul>Histológicas:<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histopatología compatible con queratoacantoma solitario</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Características variables</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nódulos de aspecto crateriforme, típico del queratoacantoma solitario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones mucosas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facie enmascarada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ectropión</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3402306.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos propuestos para los queratoacantomas eruptivos generalizados</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Keratoacanthoma (KA): an update and review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K. 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| 2024 Octubre | 8 | 8 | 16 |
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