Editorial
¿Es útil la terapia probiótica en las enfermedades inflamatorias de la piel?
Is probiotic therapy useful in inflammatory skin diseases?
Fermín Jurado Santa-Cruz
Centro Dermatológico «Dr. Ladislao de la Pascua», Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México
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Guarner y Schaafsma, redefinen en 1998 el concepto y se refieren a los probióticos como: «Microorganismos vivos, los cuales, cuando se administran en cantidades adecuadas, le confieren al hospedero beneficios en su salud». Esta definición fue adoptada por la FAO y la OMS en 2002 y ratificada en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Bioquímicamente, los probióticos son oligosacáridos no digeribles, que de manera selectiva estimulan el crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos para generar un efecto probiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios que los probióticos pueden generar a la salud del ser humano fueron estudiados desde hace más de 100 años por Elie Metchnikoff, quien postuló que las bacterias del ácido láctico ofrecían beneficios para la salud y sugirió que la «autointoxicación intestinal» y el envejecimiento resultante podrían suprimirse modificando el microbioma intestinal y reemplazando los microbios proteolíticos, que producen sustancias tóxicas como fenoles, indoles y amoníaco a partir de la digestión de proteínas, con microbios útiles, por lo que propuso una dieta a base de leche fermentada con una bacteria a la que llamó «bacilo búlgaro»; a partir de dicho postulado, las alteraciones del tracto intestinal se trataban con frecuencia con bacterias no patógenas viables, para cambiar o reemplazar el microbioma intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se sabe que la edad y la dieta determinan las características individuales del microbioma intestinal; lamentablemente el estilo de vida «moderno», en el que se incluye el consumo de alimentos procesados que contienen altas cantidades de grasas de baja calidad, azúcares y sal agregadas, con poca fibra y una cantidad insignificante de nutrientes, pueden modificar la calidad y el funcionamiento del microbioma intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia científica ha demostrado que la interacción entre el huésped y el microbioma intestinal debe guardar un equilibrio; la pérdida de este puede comprometer la homeostasis y contribuir al desarrollo de enfermedades crónicas que van desde trastornos gastrointestinales, cáncer colorrectal, enfermedades metabólicas, cardiovasculares, inflamatorias, autoinmunes e incluso acelerar el envejecimiento. El uso de probióticos supone una estrategia terapéutica encaminada a recuperar la armonía perdida por esos factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última década, se le ha dado mayor importancia al rol que tiene la microbiota intestinal en la salud del ser humano, lo cual ha generado una elevada expectativa entre la población general, acerca del beneficio que pueden otorgar los probióticos si se consumen de manera cotidiana, percepción que ha sido aprovechada por la industria farmacéutica y de alimentos, quienes han encontrado un mercado que les reditúa ganancias de 15 billones de dólares americanos al año, con un crecimiento anual del 7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las investigaciones científicas no dejan duda acerca de la relevancia del microbioma intestinal como parte fundamental en el proceso de salud – enfermedad de los seres humanos; esto nos permite preguntarnos: ¿cuál es su relación con la piel?, ¿cómo influye en la patogenia de las enfermedades cutáneas inflamatorias?, y ¿realmente los probióticos son de utilidad en las enfermedades inflamatorias de la piel?</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El microbioma intestinal intacto influye en el sistema inmunitario del huésped al proporcionar protección contra los patógenos exógenos y generar respuestas inmunoprotectoras; por el contrario, la disbiosis intestinal, un estado de desequilibrio microbiano, se puede observar casi invariablemente en enfermedades cutáneas inflamatorias comunes, como la dermatitis atópica, la psoriasis, la rosácea, el acné, la dermatitis seborreica y la hidradenitis supurativa; esta relación dio lugar al reconocimiento del «eje intestino-piel». Este concepto no es nuevo, en 1930, John H. Stokes y Donald M. Pillsbury, propusieron su revolucionaria teoría sobre una interrelación entre los estados emocionales, la flora intestinal, la inflamación sistémica y de la piel, concepto que luego se unificó como «eje intestino-cerebro» y más tarde al modelo funcional del eje «intestino-cerebro-piel». La existencia de un eje intestino-piel está respaldada por evidencia creciente, pero su potencial traslativo a la clínica no se reconoce ampliamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito un microbioma intestinal alterado en los pacientes con enfermedades inflamatorias de la piel, por lo tanto, la modulación de la microflora intestinal a través de probióticos orales podrían ser una modalidad sencilla, segura y económica en el manejo terapéutico de las enfermedades inflamatorias cutáneas. Estudios in vitro y escasos estudios in vivo, han demostrado que los probióticos tienen diversos efectos sobre el sistema inmunitario. Algunas especies de probióticos funcionan como inmunoestimuladores (proinflamatorios) y se caracterizan por su capacidad para inducir la inmunidad de las células asesinas naturales (NK) e IL-12. Otras especies actúan como inmunorreguladoras (antiinflamatorias) debido a su capacidad para inducir IL-10 y las vías de las células T reguladoras. De esta manera el efecto general sobre el sistema inmunitario depende totalmente de la especie o cepa probiótica específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con dermatitis atópica (DA) se ha observado una función anormal de la barrera intestinal, lo que favorece la transferencia de antígenos exógenos; aunado a esto, el microbioma intestinal está alterado, lo que provoca que en las primeras fases del desarrollo del sistema inmunitario de las mucosas, se induzca la balanza inmunitaria hacia una respuesta Th2, la cual es la vía principal en la patogenia de la DA. Los probióticos a base de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus paracasei</span> restauran el microbioma intestinal y modulan la respuesta inmune para producir citoquinas Th1 y suprimir las Th2, por lo tanto, podrían coadyuvar en la restauración cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de los probióticos orales para el tratamiento y la prevención de la DA se ha explorado a través de varias cohortes y estudios controlados aleatorizados. En un metaanálisis reciente en el que se incluyeron 1.070 niños, se observaron reducciones significativas en los valores del SCORAD en los pacientes que recibieron probióticos orales con <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus fermentum</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus salivarius</span> y una mezcla de diferentes cepas. La suplementación oral diaria con una mezcla de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Bifidobacterium ssp.</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus casei</span> durante 12 semanas en los pacientes con DA moderada, condujo a una reducción mayor en el SCORAD, en comparación con el grupo control. El uso de probióticos con <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus rhamnosus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus paracasei</span> ha arrojado resultados mixtos, por lo que se puede inferir que el efecto puede ser específico de la cepa o de la especie; lamentablemente son estudios cuyo diseño metodológico no permite sacar conclusiones que puedan ser traspoladas a todos los grupos de edad con DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se ha demostrado una importante disbiosis cutánea e intestinal entre los pacientes con psoriasis, con una disminución significativa en la diversidad alfa del microbioma, así como en la diversidad beta. Se ha comprobado que <span class="elsevierStyleItalic">Cutibacterium</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">., Burkholderia</span> spp.<span class="elsevierStyleItalic">, y Lactobacilli</span> están disminuidas, por el contrario, <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium kroppenstedtii, Corynebacterium simulans, Neisseria</span> spp. <span class="elsevierStyleItalic">y Finegoldia</span> spp. están aumentadas en las placas de psoriasis, en comparación con la piel sana. Las alteraciones en el microbioma intestinal en la psoriasis son similares a las observadas en los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria. Algunos estudios han proporcionado evidencia de que el uso de probióticos a base de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus pentosus</span> GMNL-77 y <span class="elsevierStyleItalic">Bifidobacterium infantis</span> tienen un efecto positivo en la evolución de la psoriasis, debido a que inducen disminución de la PCR plasmática y de citoquinas proinflamatorias (TNF-α e IL-6), lo que corrobora el potencial papel antiinflamatorio de los probióticos. La influencia de los probióticos en el sistema inmunológico probablemente se debe a la regulación a la baja de las células dendríticas CD103<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+, que participan en el proceso de presentación de antígenos, afectando a las células T reguladoras en el intestino humano, sin embargo, esto no se ha podido demostrar en una cohorte significativa de los pacientes, cuyos resultados permitan afirmar que los probióticos orales son eficaces para mejorar la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la patogenia del acné se han relacionado las alteraciones en el microbioma intestinal, a través del «eje intestino-piel»; con este fundamento, se han empleado probióticos a base de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii bulgaricus (L. bulgaricus)</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Bifidobacterium bifidum</span>, observando que son tan eficaces como la minociclina en el tratamiento del acné, con una reducción del 67% de las lesiones después de 12 semanas y con menos efectos secundarios. Otro estudio, demostró una reducción del 30% en las lesiones inflamatorias después del consumo diario de <span class="elsevierStyleItalic">L. bulgaricus y Streptococcus thermophilus</span> durante 12 semanas, el contenido de sebo y la concentración de ácidos grasos libres también se redujeron en un 50% o más en la piel de los pacientes que tomaban este probiótico oral. Con estos resultados, se podría inferir que los probióticos orales son de utilidad en el tratamiento del acné, para poder comprobarlo, se requieren más estudios controlados y aleatorizados, utilizando cepas específicas para determinar cuál o cuáles son las que ofrecen mayor eficacia y en qué tipo de acné<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los probióticos también se han empleado en la dermatitis seborreica, en la cual se considera que la inflamación se produce en respuesta a los ácidos grasos libres producidos por <span class="elsevierStyleItalic">Malassezia furfur</span>, levadura residente normal de la piel. La mejoría de la dermatosis se ha asociado con una disminución en la carga de levaduras; basado en esto, varios investigadores han evaluado el uso de probióticos para el tratamiento de la dermatitis seborreica. La aplicación tópica de <span class="elsevierStyleItalic">Vitreoscilla filiformis (V. filiformis)</span> disminuyó el eritema, la descamación y el prurito en un estudio doble ciego de 60 pacientes, el lisado de <span class="elsevierStyleItalic">V. filiformis</span> aumentó la producción de IL-10 por las células dendríticas y aumentó la actividad de las células T reguladoras, con disminución en la carga de levaduras, lo que explicaría la mejoría de la dermatosis, estos resultados apoyan el empleo de probióticos tópicos, faltan más estudios para corroborar estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de los probióticos orales basados en su función antiinflamatoria y la disbiosis intestinal en la rosácea y la hidradenitis supurativa, son los fundamentos para su empleo en estas dermatosis, sin embargo, existen muy pocos estudios que avalen el beneficio de los probióticos en estas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los probióticos son seguros y bien tolerados, por lo que se pueden utilizar incluso en bebés y niños. Sin embargo, el informe conjunto de la OMS y la FAO en el 2002, ha emitido 4 advertencias teóricas: riesgo de infecciones sistémicas, actividades metabólicas nocivas como la producción de d-lactato y desconjugación de sales biliares, estimulación inmunológica excesiva en los individuos susceptibles y el riesgo de transferencia de genes a otras bacterias. Ante la falta de estudios para evaluar con rigor científico la seguridad de los probióticos orales, se deben tomar en cuenta las advertencias de la OMS en futuras investigaciones con probióticos orales, lo que abre la posibilidad de favorecer el desarrollo y empleo de probióticos tópicos, que podrían impedir el crecimiento de la flora patógena por unión competitiva en los sitios receptores y por consumo de nutrientes, además de mejorar la producción de mucina y ceramida, con lo cual pueden restaurar la barrera cutánea, y modular la respuesta inmunitaria del huésped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La industria de los probióticos se encuentra en constante crecimiento con una expansión continua de productos que se llevan al mercado. Esto ha impulsado la investigación científica con la aspiración de descubrir cepas probióticas que brinden evidencia concluyente de mejoras en los resultados de salud y enfermedad, estos aspectos de oportunidad no se han cumplido en la actualidad.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En respuesta a la pregunta: «¿es útil la terapia probiótica en las enfermedades inflamatorias de la piel?», debemos decir que, a pesar de la gran cantidad de información científica, con estudios que emocionan por sus resultados favorables, no hay una respuesta concluyente, debido a la gran variabilidad de los estudios, a las amplias variaciones interpersonales en las bacterias comensales estudiadas, así como a las diferencias fundamentales entre cepas probióticas. La aplicación adicional de tecnologías ómicas avanzadas proporcionará una mejor comprensión de las complejas interacciones huésped-bacteria. Las estrategias de investigación deben estar bien planificadas para proporcionar información veraz y reproducible, con enfoque primario en establecer la seguridad y la eficacia de los probióticos, para ello, se requieren ensayos controlados aleatorizados.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede afirmar que el futuro de los probióticos es prometedor y pueden servir como valiosos adyuvantes en el tratamiento de diferentes enfermedades dermatológicas inflamatorias, tal vez con cepas específicas para cada dermatosis.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Financiamiento</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Conflicto de intereses</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Financiamiento" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "FAO/WHO Guidelines on Probiotics. 10 Years Later" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "L. 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