Caso clínico
Tungiasis: un caso clínico llamativo para no olvidar una enfermedad desatendida
Tungiasis: an interesting clinical case not to forget a neglected disease
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C) Evolución posterior al tratamiento.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Maria Cristina Navarro, Ana Maria Sanín, Camila Pérez Madrid, Lina Aguirre" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Maria Cristina" "apellidos" => "Navarro" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ana Maria" "apellidos" => "Sanín" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Camila Pérez" "apellidos" => "Madrid" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Lina" "apellidos" => "Aguirre" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925122001332?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003800000002/v2_202312211935/S0213925122001332/v2_202312211935/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213925122001368" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/j.piel.2022.03.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2023-02-01" "aid" => "2450" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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A y B) Evolución de las lesiones. Se observan en las regiones frontal, malar, periorbital y perioral, y en los párpados la presencia de placas eritematosas con bordes irregulares bien definidos y descamación fina. C) Características de la dermatoscopia: vasos lineales y poligonales dilatados. D) Mejoría notoria de las lesiones posterior a 3 meses de tratamiento con itraconazol y tacrolimus.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Jesús Daniel Fierro-Lozada, Ana María Jiménez-Segura, Adriana Patricia Zamudio Barrientos, Diana María Lastra-Cuadrado" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Jesús Daniel" "apellidos" => "Fierro-Lozada" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ana María" "apellidos" => "Jiménez-Segura" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Adriana Patricia" "apellidos" => "Zamudio Barrientos" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Diana María" "apellidos" => "Lastra-Cuadrado" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925122001368?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003800000002/v2_202312211935/S0213925122001368/v2_202312211935/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Tungiasis: un caso clínico llamativo para no olvidar una enfermedad desatendida" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "100" "paginaFinal" => "102" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "John Ballén Suárez, Oscar Vargas Valero, Jessica Lorena González" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "John" "apellidos" => "Ballén Suárez" "email" => array:1 [ 0 => "jf.ballensu@unisanitas.edu.co" ] "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "af0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "af0020" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cr0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Oscar" "apellidos" => "Vargas Valero" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "af0010" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "af0020" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Jessica Lorena" "apellidos" => "González" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "af0015" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "af0020" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Fundación Universitaria Sanitas, Bogotá D.C., Colombia" "etiqueta" => "a" "identificador" => "af0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Universidad Industrial de Santander, Santander, Colombia" "etiqueta" => "b" "identificador" => "af0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Universidad del Bosque, Bogotá D.C., Colombia" "etiqueta" => "c" "identificador" => "af0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología, Hospital del Sarare ESE, Arauca, Colombia" "etiqueta" => "d" "identificador" => "af0020" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cr0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Tungiasis: an interesting clinical case not to forget a neglected disease" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 957 "Ancho" => 2362 "Tamanyo" => 561140 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Imagen dermatoscópica donde se observa la fase de hipertrofia, representada por un punto negruzco con halo blanquecino circunscrito (flecha blanca), que corresponde a la porción abdominal de la pulga. B) Fase residual de la enfermedad con depresiones epidérmicas y sin restos de la pulga.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Introducción</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tungiasis es una enfermedad ectoparasitaria, frecuentemente desconocida por el personal sanitario y, por ende, desatendida o mal diagnosticada, que afecta principalmente a las poblaciones pobres y vulnerables de las áreas tropicales de países de América Latina, el Caribe y África Subsahariana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se trata de una zoonosis causada por la hembra de la especie <span class="elsevierStyleItalic">Tunga penetrans</span>, comúnmente conocida como «pulga de arena», «nigua», «pique» o «bicho de pie» entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Presentamos un caso clínicamente avanzado que puede generar confusión con otras entidades dermatológicas frecuentes en el trópico.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso clínico</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nuestra consulta del Servicio de Dermatología fue remitida una mujer de 64 años procedente de la comunidad indígena U'wa, ubicada en la zona rural del municipio de Saravena en el departamento de Arauca, Colombia, por presentar unas lesiones intensamente pruriginosas en las extremidades inferiores que habían sido tratadas empíricamente con extracción manual y desinfectante a base de fenol y cresol. Lamentablemente la paciente no era hispano hablante y no se contaba con un traductor, por lo que se desconoce el tiempo de evolución y otros detalles de los antecedentes; sin embargo, se diagnosticó una desnutrición proteico-calórica crónica. En el examen físico se encontraron en: las rodillas, los bordes laterales de los pies, los maléolos, los pulpejos y las regiones periungulares, numerosas pápulas, nódulos y placas verrugosas, crateriformes, que confluían dejando un aspecto de panal de abeja maloliente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>A y B). En la dermatoscopia se encontraron numerosas áreas costrosas y algunas pápulas con puntos negros centrales rodeados por un halo blanquecino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>A).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedió a tomar una biopsia de piel que mostró una epidermis con hiperqueratosis ortoqueratósica, acantosis moderada con espongiosis focal y exocitosis de escasos linfocitos y eosinófilos; en la dermis se evidenció un moderado infiltrado perivascular y perianexial linfohistioplasmocitario con eosinófilos y áreas de fibrosis en la dermis superficial.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los hallazgos anteriores, se hizo el diagnóstico de tungiasis y se indicó el tratamiento con ivermectina a 0,2 mg/kg, cefalexina durante 10 días, vacunación antitetánica y desbridamiento quirúrgico. Tres meses después, en el control, se observó una excelente evolución, con resolución completa y cicatrices residuales atróficas en las zonas afectadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>B).</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Comentario</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pulga causante del cuadro clínico es un parásito de 1 mm que se alimenta exclusivamente de sangre; la hembra es la causante de la enfermedad en los seres humanos, pero puede afectar también a varios animales domésticos como perros, cerdos, gatos y roedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En su fase de reproducción, luego de penetrar la epidermis e introducir su probóscide en la dermis papilar para nutrirse del plexo vascular, inicia un ciclo que dura entre 4 y 6 semanas que se describe secuencialmente en la Clasificación de Fortaleza como las fases de penetración, hipertrofia inicial, halo blanco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>A), involución y residual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El parásito deja expuesta la porción anogenital en la superficie cutánea por donde expulsa cientos de huevos y heces. El adulto puede persistir de 3 a 4 semanas e incluso meses en condiciones óptimas de hábitat en suelo arenoso, caliente, seco y sombreado donde los huevos pasan a larvas y pupas en su ciclo ambiental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Dado que la altura máxima de su salto es de aproximadamente 20 cm, las zonas predilectas donde se generan lesiones son los pies, particularmente en las regiones periungulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, no obstante, teniendo en cuenta las conductas del huésped y su contacto con el suelo, puede afectar cualquier parte de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es clínico y la semiología depende de la fase del ciclo vital del parásito. Se encuentran pápulas con un centro de coloración oscura, nódulos y placas verrugosas, que son dolorosas e intensamente pruriginosas; en fases avanzadas quedan secuelas como anoniquia, deformidad y amputaciones parciales de los dedos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el uso de la dermatoscopia pueden observarse elementos anatómicos de la pulga, como las estructuras del exoesqueleto o incluso estructuras viscerales con sangre del huésped. En la mayoría de las lesiones suele estar presente una estructura anular pigmentada con un poro central. Su color puede variar de marrón claro a casi negro y corresponde al exoesqueleto pigmentado que rodea la abertura en el extremo posterior del abdomen del insecto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>A). Además, pueden visualizarse «cadenas blancas» que corresponden a huevos dentro del abdomen de la hembra grávida y no es raro que en la zona exterior de la lesión se vean huevos que ya han sido eliminados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien nuestra paciente presentaba un cuadro exuberante, que se acompañaba de ciertos datos epidemiológicos que nos permitieron hacer el diagnóstico, como la procedencia de una comunidad indígena donde suelen caminar descalzos en áreas arenosas, las lesiones con esta morfología en los pacientes procedentes del trópico deben diferenciarse de otras entidades infecciosas y tumorales como las verrugas vulgares y la cromoblastomicosis (que pueden presentarse también con puntos negros); la esporotricosis, la paracoccidioidomicosis, la leishmaniasis, la larva cutánea migrans, la miasis, la tuberculosis cutánea verrugosa, el carcinoma escamocelular verrugoso y el melanoma lentiginoso acral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>; es por esto que en caso de dudas, se requiere de métodos diagnósticos como la biopsia y los estudios microbiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Si bien la biopsia tomada en nuestro caso no mostró al parásito o partes de este (exoesqueleto, capa hipodérmica, anillos tranqueales, órganos digestivos, ovarios con huevos en diferentes fases de crecimiento y músculo estriado); probablemente porque no se tomó una muestra adecuada, sí se identificaron cambios histopatológicos descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento primario de la tungiasis es quirúrgico mediante la extracción del parásito, que dependiendo de la extensión puede requerir muchas veces desbridamientos extensos y hasta amputaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En las zonas endémicas es frecuente que los pobladores locales sean habilidosos para la extracción con alfileres o astillas de madera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevención de la enfermedad debe ser integral y debe considerarse como un problema de salud pública que abarque las mejoras en las viviendas con la pavimentación de pisos y calles, la recolección de la basura, el control de los reservorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la educación sobre el uso de calzado cerrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La aplicación de repelentes a base de aceite de coco (Zanzarin®) de los pies hasta las rodillas puede reducir la infestación hasta en un 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre se debe hacer profilaxis antitetánica y tratamiento antibiótico para las infecciones bacterianas secundarias, que pueden relacionarse a superinfecciones con bacterias aeróbicas y anaeróbicas, especialmente con <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y con <span class="elsevierStyleItalic">Wolbachia bacteriae</span>, una endobacteria que se localiza en los órganos y los tejidos de la pulga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Nuestra paciente fue tratada empíricamente con baños de una dilución de creolina, que ha sido descrita como efectiva y segura para causar la muerte y la desecación del ectoparásito, específicamente a una concentración de 0,005%, durante 5 minutos cada día, con posterior cubrimiento con vaselina y tela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de ivermectina parece ser poco efectivo según el único estudio controlado doble ciego con placebo por Heukelbach et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. También se han descrito casos tratados con permetrina tópica y tiabendazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Recientemente fue publicada una revisión crítica de la literatura sobre el tratamiento con NYDA®, un medicamento aprobado para la pediculosis, de uso seguro en gestantes, lactantes y menores de 2 años; constituido por dimeticona de alta y baja viscosidad, que es metabólicamente inerte, no tóxica, y actúa mediante la oclusión con un capa oleosa de aberturas microscópicas, lo cual genera la muerte de la tunga en el 95 al 97% de los casos al quinto día de tratamiento, con disminución significativa de la inflamación cutánea y sin expulsión de los huevos de los parásitos que persisten vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tungiasis es probablemente una enfermedad subdiagnosticada, no solo porque la mayoría de los casos ocurren en poblaciones en extrema pobreza en las zonas selváticas sin acceso a los servicios primarios de salud, sino además por el desconocimiento de su existencia y desinterés de muchos médicos, lo que puede generar errores diagnósticos y tratamientos inadecuados, en una enfermedad que tiene un importante impacto en la calidad de vida y que puede tener consecuencias graves con pérdidas anatómicas, funcionales, tétanos, sepsis y hasta amenazar la vida.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Agradecimientos</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la Dra. Ligia Zarate Rodríguez, médica patóloga, por su ayuda en la lectura histopatológica del caso.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Conflicto de intereses</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Financiación</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Agradecimientos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Financiación" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1414 "Ancho" => 1624 "Tamanyo" => 347239 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tungiasis. A) Lesiones clínicas características de la enfermedad, donde se observa en los miembros inferiores numerosas placas de aspecto verrugoso con centros negruzcos crateriformes. B) Onicodistrofia secundaria con destrucción parcial de los aparatos ungulares.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 957 "Ancho" => 2362 "Tamanyo" => 561140 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Imagen dermatoscópica donde se observa la fase de hipertrofia, representada por un punto negruzco con halo blanquecino circunscrito (flecha blanca), que corresponde a la porción abdominal de la pulga. B) Fase residual de la enfermedad con depresiones epidérmicas y sin restos de la pulga.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Distribution of tungiasis in latin America: iIdentification of areas for potential disease transmission using an ecological niche model" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.A. Deka" 1 => "J. 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