Cirugía dermatológica
Revisión de las técnicas reconstructivas de los defectos quirúrgicos en el cuero cabelludo
Review of reconstructive techniques for surgical defects in the scalp
David Pesqué
, Ramon M. Pujol, Gustavo Deza
Autor para correspondencia
Hospital del Mar, Institut d'Investigacions Mèdiques Mar, Universitat Autònoma Barcelona, Barcelona, España
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A) Imagen clínica de la lesión y diseño de exéresis triangular. B) Defecto quirúrgico resultante. C) Sutura Mercedes en el posquirúrgico inmediato.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Introducción</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta de vital importancia para el dermatólogo conocer las distintas técnicas de reconstrucción de defectos quirúrgicos en el cuero cabelludo por 2 motivos: la elevada frecuencia de los tumores en esta localización fotoexpuesta y la posibilidad de elegir una técnica quirúrgica adecuada que permite salvaguardar la funcionalidad y la estética del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de casos, la cirugía dermatológica en el cuero cabelludo se realiza dentro del contexto de una cirugía oncológica. Las distintas técnicas de reconstrucción de defectos quirúrgicos son similares a las utilizadas en otras localizaciones: cierre por segunda intención (granulación), cierre primario, colgajos locales (avance, rotación, transposición), injertos de piel (parcial o total) e incluso colgajos libres.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selección de uno o varios de estos métodos dependerá de las características anatómicas de la zona del defecto resultante (tamaño, laxitud de la piel, entre otros), así como de la situación basal del propio paciente (edad, estado general, tratamientos concomitantes, capacidad de adherencia a cuidados posquirúrgicos, etc.). La figura 1, ilustra algunos de estos ejemplos que desarrollaremos en el artículo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>A-D).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Anatomía y fisiología</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuero cabelludo posee 5 capas: la piel, el tejido celular subcutáneo, la galea aponeurótica o aponeurosis craneal, el tejido conectivo laxo areolar del cuero cabelludo y el pericráneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La irrigación del cuero cabelludo incluye 4 territorios vasculares: anterior (arteria supraorbitaria y supratroclear, ramas terminales de carótida interna), lateral (arteria temporal superficial), posterior (arteria occipital) y postero-lateral (arteria auricular posterior)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las 3 ramas del nervio trigémino, junto con las ramas del nervio espinal cervical y del plexo cervical, son las responsables de la inervación del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma práctica, resulta importante recordar algunos detalles anatómicos: 1) la piel del cuero cabelludo es de un grosor similar al resto del tegumento, por lo que es potencialmente una zona donante de injertos cutáneos; 2) su vascularización e inervación transcurren mayoritariamente por el tejido celular subcutáneo; 3) el cuero cabelludo es la zona con mayor número de folículos pilosos y unidades pilo-sebáceas, lo que facilita tanto una mayor epitelización como una mejor capacidad para ocultar cicatrices; 4) la disección quirúrgica por el plano de tejido conectivo areolar es segura, ya que vasos y nervios se encuentran en un plano más superficial, y además permite una buena movilización del cuero cabelludo; 5) el mejor sustituto de tejido del cuero cabelludo, es tejido de otra región del cuero cabelludo.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Opciones reconstructivas de defectos quirúrgicos en el cuero cabelludo</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un defecto tras una cirugía dermatológica en el cuero cabelludo, deberemos elegir entre distintas técnicas reconstructivas, valorando sus indicaciones, ventajas e inconvenientes.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La peculiar anatomía del cuero cabelludo, dotado de un sistema músculo-aponeurótico poco elástico, impide que el defecto quirúrgico pueda repararse mediante cierre directo en cuanto este sobrepasa los 2 cm de diámetro. Por otra parte, la presencia de una red vascular con abundantes anastomosis facilita la supervivencia de colgajos, incluso con pedículos más estrechos de lo habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los colgajos más frecuentemente realizados son los de avance y de rotación. En la figura 2, puede verse un abordaje simplificado para lesiones del cuero cabelludo según el tamaño del defecto quirúrgico, las características de la piel del paciente y su condición clínica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, se discutirán las opciones reconstructivas más utilizadas en la cirugía dermatológica.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Cierre por segunda intención o granulación</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre por segunda intención consiste en dejar nuestro defecto quirúrgico granular. En términos generales, cuando más superficial es una herida, más correcto es plantear el cierre por segunda intención.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera indicado para defectos superficiales del cuero cabelludo en cualquier localización o defectos más profundos en los pacientes con una sospecha de mala cicatrización (fumadores, diabéticos, haber recibido radioterapia previa sobre la zona) o que no toleren cirugías prolongadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su técnica, una vez realizada la exéresis de la lesión, es esencial asegurar una correcta hemostasia y limpieza de la zona, así como las curas posteriores. En los defectos superficiales, el defecto se reepitelizará en unas 2 semanas; mientras que, si se extienden hasta la aponeurosis o son más profundos, tardará en reepitelizar entre 6 y 8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta técnica puede implementarse mediante el uso de un sistema VAC (cierre asistido por vacío) de presión negativa, especialmente indicada en grandes defectos quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presenta como ventajas su sencilla técnica, así como la minimización del tiempo quirúrgico. Sin embargo, sus inconvenientes son que precisa de curas regulares y que ocasionalmente puede dar lugar a resultados estéticos no óptimos.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de este grupo cabe destacar la técnica de «plicatura de aproximación forzada», que consiste en aproximar los bordes del defecto hacia el centro del defecto quirúrgico para favorecer la granulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Cierre primario o cierre directo</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente, se trate de la técnica de reconstrucción más utilizada.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su indicación prínceps es cualquier defecto en el cual el cierre directo permita aproximar los bordes sin elevada tensión, con un buen resultado estético. En términos generales, se puede plantear en los defectos quirúrgicos menores de 2 cm de diámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica es sencilla, pues permite aproximar los bordes de la herida quirúrgica de una forma sencilla y facilita la cicatrización y homeostasis cutánea. Puede utilizarse en cualquier localización del cuero cabelludo y su tiempo quirúrgico es limitado.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Colgajos locales</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de centrarnos en los distintos tipos de colgajos, hemos de tener en cuenta algunas consideraciones generales en cuanto a sus indicaciones. Como norma general, pueden utilizarse en cualquier localización del cuero cabelludo donde exista una piel redundante y cuando no sea posible realizar un cierre directo. Son cirugías más prolongadas y, de forma ideal, deberían ser pacientes con unas buenas condiciones clínicas de base. Dicha situación clínica puede valorarse mediante distintas escalas de medición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta fundamental valorar las potenciales contraindicaciones. En aquellas situaciones en las que, tras la exéresis quirúrgica de un tumor maligno, no se disponga de una confirmación histológica de unos márgenes libres de tumor, no se recomienda movilizar excesivamente la piel perilesional, debido al riesgo de recurrencia tumoral en profundidad e incluso diseminación loco-regional. Tampoco estaría indicado aplicarlos sobre una zona potencialmente infectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden considerar como posibles contraindicaciones relativas en los casos de colgajos locales de gran tamaño, que el paciente sea fumador o con un riesgo hemorrágico elevado, sobre todo si se diseñan colgajos locales amplios. Otra contraindicación relativa sería la imposibilidad de realizar cuidados posquirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Colgajos de avance</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de colgajo de avance define aquellas técnicas quirúrgicas que permiten liberar tejido adyacente y moverlo de forma unidireccional para cubrir un defecto preexistente; es decir, es un colgajo local que es desplazado directamente hasta cubrir el defecto sin efectuar rotación ni desplazamiento lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Son colgajos con vascularización aleatoria, y se incluyen dentro de los colgajos más utilizados en las reconstrucciones de defectos quirúrgicos del cuero cabelludo.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la técnica, resulta importante destacar que estos colgajos se mueven por estiramiento hacia el defecto que queremos cubrir, y por lo tanto, necesitaremos que la piel de nuestra zona sea laxa. Si el colgajo está a tensión, se incrementará el riesgo de isquemia y de necrosis. En el caso de que lo planteemos en las áreas más cercanas a los márgenes libres (labio, pestañas), debemos asegurarnos de que la línea de fuerza resistente no distorsione la mecánica fisiológica de estas estructuras.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al diseñar el colgajo es importante que las líneas de sutura se sitúen a lo largo de las líneas de Langer o de regiones anatómicas que permitan disimularlas cosméticamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, para la mecánica de estos colgajos, se recomienda que para evitar la necrosis/isquemia una relación longitud – anchura sea de 3 o 4:1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos colgajos tienen la ventaja de permitir la corrección de defectos quirúrgicos, particularmente en las regiones anatómicas complejas, con buenos resultados estéticos. Sus inconvenientes son en relación con un mayor tiempo quirúrgico y mayor riesgo de complicaciones propias de los colgajos. Los colgajos de avance más usados en el cuero cabelludo son: colgajo de avance simple, colgajo de avance bilateral (H-plastia), colgajo en A-T, colgajo en Mercedes, colgajo en V-Y.</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Colgajos de rotación</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son colgajos semicirculares en los que el movimiento rotacional permite movilizar áreas para la reconstrucción del defecto. Se consideran una buena elección para el cierre de defectos triangulares y para grandes defectos en el cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la técnica, resulta importante conocer que se realiza mediante una incisión <span class="elsevierStyleItalic">arcuata</span> o curvilínea. A pesar de que los llamamos «de rotación», estrictamente, son de rotación y avance, pues combinan el movimiento «en arco» y el unidireccional de avance. Uno de los riesgos de estos colgajos es la conocida restricción pivotante, por la cual el colgajo puede no llegar a cubrir la parte más distal del defecto. Para evitarlo, debería realizarse una disección extensa del tejido que rodea el defecto, así como diseñar el colgajo de forma que el radio sea entre una y 2 veces mayor que la longitud del defecto. Además, la longitud del arco debería ser de un ángulo mayor de 90° para distribuir de forma adecuada la tensión y menor a 180° porque en ese caso añadiría tensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentan numerosas ventajas, pues son colgajos muy versátiles que pueden ser utilizados en múltiples situaciones, con buenos resultados funcionales y cosméticos. Sin embargo, requieren un mayor tiempo quirúrgico y presentan los riesgos propios del colgajo, así como la comentada restricción pivotante en caso de que no se plantee correctamente el diseño del colgajo.</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colgajos de rotación usados más frecuentemente en el cuero cabelludo son: el colgajo de rotación convencional y los colgajos O-Z u O-S.</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Colgajos de transposición</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colgajos de transposición se basan en la movilización de piel no contigua que se desplaza hacia la zona del defecto y permiten una mejor distribución de los vectores de tensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Su uso es frecuente en la cara, el cuello y el cuero cabelludo, particularmente tras la cirugía de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la técnica, los colgajos de transposición implican la elevación del mismo sobre un área de la piel normal para alcanzar el cierre. El colgajo de transposición clásico consiste en un solo lóbulo que incorpora tejido de un reservorio de tejido adyacente. Son modificaciones de este colgajo, el colgajo romboidal y los colgajos multilobulados (bilobulado, trilobulado). La tensión del cierre pasa a través del defecto terminal de todos los colgajos de transposición (el defecto secundario para los colgajos de un lóbulo, el defecto terciario para los bilobulados, etc.). Esto permite la redirección de la tensión lejos del defecto primario y puede prevenir la distorsión de los márgenes libres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del cuero cabelludo, su indicación más clara sería en los defectos de la región parietal y de la sien. Dichos colgajos permiten la corrección de defectos quirúrgicos, particularmente en las regiones anatómicas complejas, con buenos resultados estéticos. Sin embargo, implican mayor tiempo quirúrgico y riesgos propios del colgajo.</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colgajos de transposición usados en el cuero cabelludo: colgajo romboidal (ejemplo: Limberg, Dufourmentel), junto con colgajos bilobulados o trilobulados.</p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Injerto de piel parcial e injerto de piel total</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de injerto de piel consiste en separar una porción de piel completamente de su aporte vascular y llevarla a la zona que queremos reconstruir. Según las capas de piel que incluyen, pueden dividirse en injertos de piel parcial (incluye la epidermis y una fina capa de dermis papilar), o injertos de piel total (incluye epidermis, dermis papilar y reticular, y folículos pilosos y glándulas sebáceas, sin tejido celular subcutáneo). Los injertos serían útiles para aquellos defectos en el cuero cabelludo que no pueden ser reconstruidos mediante alguna de las técnicas previamente descritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder colocar un injerto, es necesario disponer de un lecho vascular adecuado. En el cuero cabelludo, el aporte vascular proviene del lecho vascular situado por encima del periostio. En el caso de las cirugías oncológicas en las que el tumor presente una infiltración perióstica, y sea necesario realizar un fresado perióstico, no se debería utilizar este tipo de reconstrucción debido a la ausencia del lecho vascular. De igual manera, no colocaremos un injerto directo sobre los tejidos avasculares como un cartílago o un tendón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica dependerá del tipo de abordaje. En el caso del injerto de piel parcial, será necesario delimitar el área donante que se desea obtener. Normalmente, se suele escoger piel del muslo para cubrir el defecto en el cuero cabelludo. Para obtener una capa tan fina de piel (0,25 mm – 0,5 mm) utilizaremos un dermatomo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El dermatomo puede ser manual o eléctrico, siendo este último de más fácil manejo. En el caso del injerto de piel total, se obtendría una porción de piel de profundidad variable, que se deberá posteriormente desgrasar (eliminar la hipodermis visible) previamente a injertarla, para aumentar la probabilidad de supervivencia. Las regiones anatómicas de donde se pueden obtener son múltiples: piel supraclavicular, inguinal, cara interna del brazo, malar, etcétera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sin embargo, en el caso del cuero cabelludo, el mejor injerto posible es de piel de otra región del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Están indicados para cubrir defectos en el caso de que los colgajos estén contraindicados o bien no puedan cubrir el defecto resultante de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Presentan como ventajas que pueden ser de utilidad en el cuero cabelludo al ser una piel habitualmente poco laxa.</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos ventajas e inconvenientes de cada técnica, es necesario saber que los injertos de piel parcial presentan una mayor tasa de supervivencia, resisten mejor la infección, permiten una mejor recuperación de la zona donante, una menor probabilidad de desarrollar cicatrices queloideas en la zona donante y pueden cubrir defectos de mayor tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Respecto a los injertos de piel total, destaca su mejor resultado estético y que mantiene los folículos pilosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como inconvenientes en el caso del injerto de piel parcial, destaca su mayor fragilidad, peor resultado estético y la alopecia resultante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Los injertos de piel total presentan un mayor riesgo de necrosis, en caso de sangrado por debajo el injerto no se pueden drenar de forma sencilla y sería preferible no utilizarlo para cubrir grandes defectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Otros</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colgajos libres y los aloinjertos no se suelen utilizar en la práctica clínica de la cirugía dermatológica para la reconstrucción del cuero cabelludo. En cualquier caso, se usan para la cobertura de los defectos quirúrgicos muy extensos en la que existe una imposibilidad de reconstrucción por las técnicas previamente comentadas.</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Complicaciones</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma general, hay una serie de complicaciones que pueden aparecer en cualquiera de las técnicas reconstructivas previamente mencionadas. Incluyen infecciones, hemorragia (equimosis, hematomas), seromas y quistes de inclusión, cicatrices hipertróficas y queloides, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colgajos pueden presentar complicaciones específicas que incluyen la dehiscencia (normalmente secundaria a hematomas o infecciones) o la necrosis del colgajo (por circulación distal comprometida, en ocasiones por un mal diseño inicial). En el caso de los injertos, la necrosis suele ser una complicación secundaria, generalmente a hematomas subyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Ejemplos prácticos de técnicas reconstructivas en cuero cabelludo</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos autores han propuesto distintos algoritmos prácticos para corregir los defectos quirúrgicos en el cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Dichos algoritmos podrían facilitar el abordaje quirúrgico, aunque la decisión final se halla condicionada por distintos factores como la experiencia del cirujano y la disponibilidad de los recursos adecuados.</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas revisiones han señalado qué técnicas serían más adecuadas, según la localización anatómica del defecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Para defectos frontales y fronto-temporales, deberíamos plantear colgajos de rotación-avance; para defectos parietales los colgajos de transposición o de rotación-avance y para los defectos occipitales, los colgajos de rotación-avance. Siguiendo estas recomendaciones, parece evidente que los colgajos de rotación y de avance, son especialmente útiles en la cirugía de cuero cabelludo.</p><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Plicatura de aproximación forzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta técnica consiste en, una vez extirpada la lesión y bajo hemostasia rigurosa, aproximar los bordes de la herida en la dirección de mayor aproximación mediante suturas transversales. Dichas suturas se sitúan a 1 cm de distancia del borde de la herida y salen a 1 mm del mismo, mientras que en el borde lateral se realiza una maniobra inversa, incidiendo a 1 mm del borde de la herida y saliendo a 1 cm del mismo. Al realizar esta maniobra, debe asegurarse que las suturas estén a tensión con la finalidad de conseguir también una inversión o plicatura de los bordes hacia los planos profundos del defecto, con el objetivo de facilitar la formación de tejido de granulación. Las suturas deben permanecer un mínimo de 10 días y no se retirarán hasta que se observe un crecimiento del tejido de granulación.</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el cierre por segunda intención es un proceso lento y que asocia resultados estéticos de peor calidad, mediante el uso de esta técnica podemos obtener una cicatriz final menos deprimida que por una segunda intención simple e incluso menos deprimida que las heridas quirúrgicas que han sido injertadas. Además, el tiempo operatorio requerido es ostensiblemente menor que el que pudiera precisarse en un cierre de la herida mediante injerto o colgajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Cierre mediante sutura Mercedes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza para corregir defectos triangulares. Consiste en aproximar mediante una sutura intradérmica o continua por el centro de cada borde del triángulo, al punto central del triángulo y posteriormente suturar los bordes en su parte más distal al centro del mismo.</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una de las técnicas más utilizadas en el cuero cabelludo por su simplicidad técnica y porque, a pesar de ser teóricamente un colgajo de avance, implica una escasa movilización del tejido y puede utilizarse para cierres tras exéresis de lesiones tumorales en las que no conocemos la histopatología definitiva de los márgenes. Se ha descrito el colgajo Mercedes con incisiones de descarga en V-Y para los defectos del cuero cabelludo de mayor tamaño (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Cierre mediante colgajo O-Z u O-S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos colgajos se suelen plantear para defectos grandes, prácticamente en cualquier localización del cuero cabelludo. Deberemos marcar la lesión a extirpar circularmente y dibujar 2 brazos que se alejen de la circunferencia. La diferencia en el diseño de dichos brazos distingue al colgajo O-Z del O-S; por ello se utilizará un colgajo O-S cuando los brazos sean más verticales que tangenciales y un colgajo O-Z cuando sean más tangenciales. El diseño en O-S suele practicarse para cubrir defectos en las extremidades y el tronco. Los brazos deben diseñarse opuestos entre ellos y deben ser de como mínimo de un tamaño equivalente al de la mitad de la circunferencia. Tras la exéresis geográfica del tumor, se practica una incisión sobre los brazos para posteriormente disecar alrededor de los mismos y del círculo central. Finalmente, las puntas de los colgajos resultantes se mueven hacia el centro del defecto para ser suturadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Cierre mediante colgajo romboidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es útil para los defectos parietales y ocasionalmente de la región temporal anterior (sien) en el cuero cabelludo. Es un colgajo que debe diseñarse con una relación longitud-base de 1:1, como mínimo para asegurar un aporte vascular suficiente. La técnica consiste en una exéresis romboidal de la lesión, en la que los márgenes del defecto sean de igual tamaño. Posteriormente, realizaremos la disección del brazo diseñado previamente, que se corresponderá con el colgajo que moveremos para cubrir el defecto.</p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Cierre mediante injerto de piel parcial</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los injertos de piel parcial son una buena opción terapéutica y técnicamente sencillos que pueden realizarse en los pacientes de edad avanzada y con comorbilidades. El resultado estético no será tan óptimo como el que suele obtenerse tras un colgajo, pero permite la práctica de una resección oncológica con márgenes adecuados y mantener la funcionalidad del cuero cabelludo. Tras la sutura del injerto, resulta útil el aplicar un hatillo para fomentar la supervivencia del mismo. Puede asimismo colocarse una esponja quirúrgica, fijándola con grapas en sus bordes para que haga la función de hatillo, para poder disminuir el tiempo quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Financiación</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido.</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Conflicto de intereses</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflictos de intereses.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Anatomía y fisiología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Opciones reconstructivas de defectos quirúrgicos en el cuero cabelludo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Cierre por segunda intención o granulación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Cierre primario o cierre directo" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Colgajos locales" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Colgajos de avance" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Colgajos de rotación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Colgajos de transposición" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Injerto de piel parcial e injerto de piel total" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Otros" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Complicaciones" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Ejemplos prácticos de técnicas reconstructivas en cuero cabelludo" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0070" "titulo" => "Plicatura de aproximación forzada" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Cierre mediante sutura Mercedes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Cierre mediante colgajo O-Z u O-S" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0085" "titulo" => "Cierre mediante colgajo romboidal" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0090" "titulo" => "Cierre mediante injerto de piel parcial" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "s0095" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "s0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:7 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1301 "Ancho" => 1654 "Tamanyo" => 111802 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplos de abordajes quirúrgicos. A) Cierre directo. B) Colgajo de avance unilateral en la parte superior, y su defecto resultante y colgajo de avance bilateral, y su defecto resultante. C) Sutura Mercedes en la parte superior y colgajo romboidal en la inferior. D) Colgajo O-Z en la parte superior y O-S en la parte inferior.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 694 "Ancho" => 1646 "Tamanyo" => 106698 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abordaje simplificado para las lesiones del cuero cabelludo según el tamaño del defecto quirúrgico, las características de la piel del paciente y su condición clínica.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 740 "Ancho" => 1654 "Tamanyo" => 241596 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de una plicatura de aproximación forzada. A) Carcinoma escamoso con marcaje oncológico para exéresis geográfica. B) Cierre mediante plicatura de aproximación forzada. C) Detalle de cicatriz en el seguimiento, con resultados estéticamente aceptables.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "f0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1325 "Ancho" => 1654 "Tamanyo" => 494535 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0020" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de una sutura Mercedes. A) Imagen clínica de la lesión y diseño de exéresis triangular. B) Defecto quirúrgico resultante. C) Sutura Mercedes en el posquirúrgico inmediato.</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "f0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 860 "Ancho" => 1654 "Tamanyo" => 197095 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0025" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de un colgajo O-S. A) Planificación quirúrgica en un carcinoma escamoso en el cuero cabelludo. B) Cierre con grapas del colgajo O-S. C) Resultado en el seguimiento tras cicatrización.</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "f0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 886 "Ancho" => 1654 "Tamanyo" => 384828 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0030" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de un injerto de piel parcial. A) Resultado postoperatorio a las 48 horas, con necrosis de los bordes. B) Control a la semana con mejoría respecto al control previo. C) Control al mes, se observa placa alopécica en el cuero cabelludo.</p>" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Puntos clave</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía dermatológica del cuero cabelludo merece una especial atención por la alta frecuencia de tumores en una región ampliamente fotoexpuesta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exéresis fusiforme con cierre directo es la opción preferida para las lesiones de diámetros inferiores a 3 cm en pieles laxas, pero en el caso de las pieles más rígidas se puede precisar de una plicatura de aproximación forzada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para defectos mayores a 3 cm, serán necesarios abordajes más complejos como colgajos o injertos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colgajos suelen tener mejor resultado estético que los injertos, pero requieren mayor complejidad y tiempo quirúrgico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con lesiones de más de 3 cm que no podrían tolerar una cirugía compleja, el injerto de piel parcial es la opción de elección.</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Scalp Reconstruction. 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