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Cirugía dermatológica
Revisión de las técnicas reconstructivas de los defectos quirúrgicos en el cuero cabelludo
Review of reconstructive techniques for surgical defects in the scalp
David Pesqué
Autor para correspondencia
pesquedavid@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Ramon M. Pujol, Gustavo Deza
Hospital del Mar, Institut d'Investigacions Mèdiques Mar, Universitat Autònoma Barcelona, Barcelona, España
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cierre por segunda intenci&#243;n &#40;granulaci&#243;n&#41;&#44; cierre primario&#44; colgajos locales &#40;avance&#44; rotaci&#243;n&#44; transposici&#243;n&#41;&#44; injertos de piel &#40;parcial o total&#41; e incluso colgajos libres&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de uno o varios de estos m&#233;todos depender&#225; de las caracter&#237;sticas anat&#243;micas de la zona del defecto resultante &#40;tama&#241;o&#44; laxitud de la piel&#44; entre otros&#41;&#44; as&#237; como de la situaci&#243;n basal del propio paciente &#40;edad&#44; estado general&#44; tratamientos concomitantes&#44; capacidad de adherencia a cuidados posquir&#250;rgicos&#44; etc&#46;&#41;&#46; La figura 1&#44; ilustra algunos de estos ejemplos que desarrollaremos en el art&#237;culo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>A-D&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Anatom&#237;a y fisiolog&#237;a</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuero cabelludo posee 5 capas&#58; la piel&#44; el tejido celular subcut&#225;neo&#44; la galea aponeur&#243;tica o aponeurosis craneal&#44; el tejido conectivo laxo areolar del cuero cabelludo y el pericr&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La irrigaci&#243;n del cuero cabelludo incluye 4 territorios vasculares&#58; anterior &#40;arteria supraorbitaria y supratroclear&#44; ramas terminales de car&#243;tida interna&#41;&#44; lateral &#40;arteria temporal superficial&#41;&#44; posterior &#40;arteria occipital&#41; y postero-lateral &#40;arteria auricular posterior&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las 3 ramas del nervio trig&#233;mino&#44; junto con las ramas del nervio espinal cervical y del plexo cervical&#44; son las responsables de la inervaci&#243;n del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma pr&#225;ctica&#44; resulta importante recordar algunos detalles anat&#243;micos&#58; 1&#41; la piel del cuero cabelludo es de un grosor similar al resto del tegumento&#44; por lo que es potencialmente una zona donante de injertos cut&#225;neos&#59; 2&#41; su vascularizaci&#243;n e inervaci&#243;n transcurren mayoritariamente por el tejido celular subcut&#225;neo&#59; 3&#41; el cuero cabelludo es la zona con mayor n&#250;mero de fol&#237;culos pilosos y unidades pilo-seb&#225;ceas&#44; lo que facilita tanto una mayor epitelizaci&#243;n como una mejor capacidad para ocultar cicatrices&#59; 4&#41; la disecci&#243;n quir&#250;rgica por el plano de tejido conectivo areolar es segura&#44; ya que vasos y nervios se encuentran en un plano m&#225;s superficial&#44; y adem&#225;s permite una buena movilizaci&#243;n del cuero cabelludo&#59; 5&#41; el mejor sustituto de tejido del cuero cabelludo&#44; es tejido de otra regi&#243;n del cuero cabelludo&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Opciones reconstructivas de defectos quir&#250;rgicos en el cuero cabelludo</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un defecto tras una cirug&#237;a dermatol&#243;gica en el cuero cabelludo&#44; deberemos elegir entre distintas t&#233;cnicas reconstructivas&#44; valorando sus indicaciones&#44; ventajas e inconvenientes&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La peculiar anatom&#237;a del cuero cabelludo&#44; dotado de un sistema m&#250;sculo-aponeur&#243;tico poco el&#225;stico&#44; impide que el defecto quir&#250;rgico pueda repararse mediante cierre directo en cuanto este sobrepasa los 2&#8239;cm de di&#225;metro&#46; Por otra parte&#44; la presencia de una red vascular con abundantes anastomosis facilita la supervivencia de colgajos&#44; incluso con ped&#237;culos m&#225;s estrechos de lo habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los colgajos m&#225;s frecuentemente realizados son los de avance y de rotaci&#243;n&#46; En la figura 2&#44; puede verse un abordaje simplificado para lesiones del cuero cabelludo seg&#250;n el tama&#241;o del defecto quir&#250;rgico&#44; las caracter&#237;sticas de la piel del paciente y su condici&#243;n cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se discutir&#225;n las opciones reconstructivas m&#225;s utilizadas en la cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Cierre por segunda intenci&#243;n o granulaci&#243;n</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre por segunda intenci&#243;n consiste en dejar nuestro defecto quir&#250;rgico granular&#46; En t&#233;rminos generales&#44; cuando m&#225;s superficial es una herida&#44; m&#225;s correcto es plantear el cierre por segunda intenci&#243;n&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera indicado para defectos superficiales del cuero cabelludo en cualquier localizaci&#243;n o defectos m&#225;s profundos en los pacientes con una sospecha de mala cicatrizaci&#243;n &#40;fumadores&#44; diab&#233;ticos&#44; haber recibido radioterapia previa sobre la zona&#41; o que no toleren cirug&#237;as prolongadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su t&#233;cnica&#44; una vez realizada la ex&#233;resis de la lesi&#243;n&#44; es esencial asegurar una correcta hemostasia y limpieza de la zona&#44; as&#237; como las curas posteriores&#46; En los defectos superficiales&#44; el defecto se reepitelizar&#225; en unas 2 semanas&#59; mientras que&#44; si se extienden hasta la aponeurosis o son m&#225;s profundos&#44; tardar&#225; en reepitelizar entre 6 y 8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica puede implementarse mediante el uso de un sistema VAC &#40;cierre asistido por vac&#237;o&#41; de presi&#243;n negativa&#44; especialmente indicada en grandes defectos quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presenta como ventajas su sencilla t&#233;cnica&#44; as&#237; como la minimizaci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico&#46; Sin embargo&#44; sus inconvenientes son que precisa de curas regulares y que ocasionalmente puede dar lugar a resultados est&#233;ticos no &#243;ptimos&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de este grupo cabe destacar la t&#233;cnica de &#171;plicatura de aproximaci&#243;n forzada&#187;&#44; que consiste en aproximar los bordes del defecto hacia el centro del defecto quir&#250;rgico para favorecer la granulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Cierre primario o cierre directo</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente&#44; se trate de la t&#233;cnica de reconstrucci&#243;n m&#225;s utilizada&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su indicaci&#243;n pr&#237;nceps es cualquier defecto en el cual el cierre directo permita aproximar los bordes sin elevada tensi&#243;n&#44; con un buen resultado est&#233;tico&#46; En t&#233;rminos generales&#44; se puede plantear en los defectos quir&#250;rgicos menores de 2&#8239;cm de di&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica es sencilla&#44; pues permite aproximar los bordes de la herida quir&#250;rgica de una forma sencilla y facilita la cicatrizaci&#243;n y homeostasis cut&#225;nea&#46; Puede utilizarse en cualquier localizaci&#243;n del cuero cabelludo y su tiempo quir&#250;rgico es limitado&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Colgajos locales</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de centrarnos en los distintos tipos de colgajos&#44; hemos de tener en cuenta algunas consideraciones generales en cuanto a sus indicaciones&#46; Como norma general&#44; pueden utilizarse en cualquier localizaci&#243;n del cuero cabelludo donde exista una piel redundante y cuando no sea posible realizar un cierre directo&#46; Son cirug&#237;as m&#225;s prolongadas y&#44; de forma ideal&#44; deber&#237;an ser pacientes con unas buenas condiciones cl&#237;nicas de base&#46; Dicha situaci&#243;n cl&#237;nica puede valorarse mediante distintas escalas de medici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta fundamental valorar las potenciales contraindicaciones&#46; En aquellas situaciones en las que&#44; tras la ex&#233;resis quir&#250;rgica de un tumor maligno&#44; no se disponga de una confirmaci&#243;n histol&#243;gica de unos m&#225;rgenes libres de tumor&#44; no se recomienda movilizar excesivamente la piel perilesional&#44; debido al riesgo de recurrencia tumoral en profundidad e incluso diseminaci&#243;n loco-regional&#46; Tampoco estar&#237;a indicado aplicarlos sobre una zona potencialmente infectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden considerar como posibles contraindicaciones relativas en los casos de colgajos locales de gran tama&#241;o&#44; que el paciente sea fumador o con un riesgo hemorr&#225;gico elevado&#44; sobre todo si se dise&#241;an colgajos locales amplios&#46; Otra contraindicaci&#243;n relativa ser&#237;a la imposibilidad de realizar cuidados posquir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Colgajos de avance</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de colgajo de avance define aquellas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas que permiten liberar tejido adyacente y moverlo de forma unidireccional para cubrir un defecto preexistente&#59; es decir&#44; es un colgajo local que es desplazado directamente hasta cubrir el defecto sin efectuar rotaci&#243;n ni desplazamiento lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Son colgajos con vascularizaci&#243;n aleatoria&#44; y se incluyen dentro de los colgajos m&#225;s utilizados en las reconstrucciones de defectos quir&#250;rgicos del cuero cabelludo&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la t&#233;cnica&#44; resulta importante destacar que estos colgajos se mueven por estiramiento hacia el defecto que queremos cubrir&#44; y por lo tanto&#44; necesitaremos que la piel de nuestra zona sea laxa&#46; Si el colgajo est&#225; a tensi&#243;n&#44; se incrementar&#225; el riesgo de isquemia y de necrosis&#46; En el caso de que lo planteemos en las &#225;reas m&#225;s cercanas a los m&#225;rgenes libres &#40;labio&#44; pesta&#241;as&#41;&#44; debemos asegurarnos de que la l&#237;nea de fuerza resistente no distorsione la mec&#225;nica fisiol&#243;gica de estas estructuras&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al dise&#241;ar el colgajo es importante que las l&#237;neas de sutura se sit&#250;en a lo largo de las l&#237;neas de Langer o de regiones anat&#243;micas que permitan disimularlas cosm&#233;ticamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; para la mec&#225;nica de estos colgajos&#44; se recomienda que para evitar la necrosis&#47;isquemia una relaci&#243;n longitud &#8211; anchura sea de 3 o 4&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos colgajos tienen la ventaja de permitir la correcci&#243;n de defectos quir&#250;rgicos&#44; particularmente en las regiones anat&#243;micas complejas&#44; con buenos resultados est&#233;ticos&#46; Sus inconvenientes son en relaci&#243;n con un mayor tiempo quir&#250;rgico y mayor riesgo de complicaciones propias de los colgajos&#46; Los colgajos de avance m&#225;s usados en el cuero cabelludo son&#58; colgajo de avance simple&#44; colgajo de avance bilateral &#40;H-plastia&#41;&#44; colgajo en A-T&#44; colgajo en Mercedes&#44; colgajo en V-Y&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Colgajos de rotaci&#243;n</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son colgajos semicirculares en los que el movimiento rotacional permite movilizar &#225;reas para la reconstrucci&#243;n del defecto&#46; Se consideran una buena elecci&#243;n para el cierre de defectos triangulares y para grandes defectos en el cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la t&#233;cnica&#44; resulta importante conocer que se realiza mediante una incisi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">arcuata</span> o curvil&#237;nea&#46; A pesar de que los llamamos &#171;de rotaci&#243;n&#187;&#44; estrictamente&#44; son de rotaci&#243;n y avance&#44; pues combinan el movimiento &#171;en arco&#187; y el unidireccional de avance&#46; Uno de los riesgos de estos colgajos es la conocida restricci&#243;n pivotante&#44; por la cual el colgajo puede no llegar a cubrir la parte m&#225;s distal del defecto&#46; Para evitarlo&#44; deber&#237;a realizarse una disecci&#243;n extensa del tejido que rodea el defecto&#44; as&#237; como dise&#241;ar el colgajo de forma que el radio sea entre una y 2 veces mayor que la longitud del defecto&#46; Adem&#225;s&#44; la longitud del arco deber&#237;a ser de un &#225;ngulo mayor de 90&#176; para distribuir de forma adecuada la tensi&#243;n y menor a 180&#176; porque en ese caso a&#241;adir&#237;a tensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentan numerosas ventajas&#44; pues son colgajos muy vers&#225;tiles que pueden ser utilizados en m&#250;ltiples situaciones&#44; con buenos resultados funcionales y cosm&#233;ticos&#46; Sin embargo&#44; requieren un mayor tiempo quir&#250;rgico y presentan los riesgos propios del colgajo&#44; as&#237; como la comentada restricci&#243;n pivotante en caso de que no se plantee correctamente el dise&#241;o del colgajo&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colgajos de rotaci&#243;n usados m&#225;s frecuentemente en el cuero cabelludo son&#58; el colgajo de rotaci&#243;n convencional y los colgajos O-Z u O-S&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Colgajos de transposici&#243;n</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colgajos de transposici&#243;n se basan en la movilizaci&#243;n de piel no contigua que se desplaza hacia la zona del defecto y permiten una mejor distribuci&#243;n de los vectores de tensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Su uso es frecuente en la cara&#44; el cuello y el cuero cabelludo&#44; particularmente tras la cirug&#237;a de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la t&#233;cnica&#44; los colgajos de transposici&#243;n implican la elevaci&#243;n del mismo sobre un &#225;rea de la piel normal para alcanzar el cierre&#46; El colgajo de transposici&#243;n cl&#225;sico consiste en un solo l&#243;bulo que incorpora tejido de un reservorio de tejido adyacente&#46; Son modificaciones de este colgajo&#44; el colgajo romboidal y los colgajos multilobulados &#40;bilobulado&#44; trilobulado&#41;&#46; La tensi&#243;n del cierre pasa a trav&#233;s del defecto terminal de todos los colgajos de transposici&#243;n &#40;el defecto secundario para los colgajos de un l&#243;bulo&#44; el defecto terciario para los bilobulados&#44; etc&#46;&#41;&#46; Esto permite la redirecci&#243;n de la tensi&#243;n lejos del defecto primario y puede prevenir la distorsi&#243;n de los m&#225;rgenes libres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del cuero cabelludo&#44; su indicaci&#243;n m&#225;s clara ser&#237;a en los defectos de la regi&#243;n parietal y de la sien&#46; Dichos colgajos permiten la correcci&#243;n de defectos quir&#250;rgicos&#44; particularmente en las regiones anat&#243;micas complejas&#44; con buenos resultados est&#233;ticos&#46; Sin embargo&#44; implican mayor tiempo quir&#250;rgico y riesgos propios del colgajo&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colgajos de transposici&#243;n usados en el cuero cabelludo&#58; colgajo romboidal &#40;ejemplo&#58; Limberg&#44; Dufourmentel&#41;&#44; junto con colgajos bilobulados o trilobulados&#46;</p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Injerto de piel parcial e injerto de piel total</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de injerto de piel consiste en separar una porci&#243;n de piel completamente de su aporte vascular y llevarla a la zona que queremos reconstruir&#46; Seg&#250;n las capas de piel que incluyen&#44; pueden dividirse en injertos de piel parcial &#40;incluye la epidermis y una fina capa de dermis papilar&#41;&#44; o injertos de piel total &#40;incluye epidermis&#44; dermis papilar y reticular&#44; y fol&#237;culos pilosos y gl&#225;ndulas seb&#225;ceas&#44; sin tejido celular subcut&#225;neo&#41;&#46; Los injertos ser&#237;an &#250;tiles para aquellos defectos en el cuero cabelludo que no pueden ser reconstruidos mediante alguna de las t&#233;cnicas previamente descritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder colocar un injerto&#44; es necesario disponer de un lecho vascular adecuado&#46; En el cuero cabelludo&#44; el aporte vascular proviene del lecho vascular situado por encima del periostio&#46; En el caso de las cirug&#237;as oncol&#243;gicas en las que el tumor presente una infiltraci&#243;n peri&#243;stica&#44; y sea necesario realizar un fresado peri&#243;stico&#44; no se deber&#237;a utilizar este tipo de reconstrucci&#243;n debido a la ausencia del lecho vascular&#46; De igual manera&#44; no colocaremos un injerto directo sobre los tejidos avasculares como un cart&#237;lago o un tend&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica depender&#225; del tipo de abordaje&#46; En el caso del injerto de piel parcial&#44; ser&#225; necesario delimitar el &#225;rea donante que se desea obtener&#46; Normalmente&#44; se suele escoger piel del muslo para cubrir el defecto en el cuero cabelludo&#46; Para obtener una capa tan fina de piel &#40;0&#44;25&#8239;mm &#8211; 0&#44;5&#8239;mm&#41; utilizaremos un dermatomo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El dermatomo puede ser manual o el&#233;ctrico&#44; siendo este &#250;ltimo de m&#225;s f&#225;cil manejo&#46; En el caso del injerto de piel total&#44; se obtendr&#237;a una porci&#243;n de piel de profundidad variable&#44; que se deber&#225; posteriormente desgrasar &#40;eliminar la hipodermis visible&#41; previamente a injertarla&#44; para aumentar la probabilidad de supervivencia&#46; Las regiones anat&#243;micas de donde se pueden obtener son m&#250;ltiples&#58; piel supraclavicular&#44; inguinal&#44; cara interna del brazo&#44; malar&#44; etc&#233;tera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el caso del cuero cabelludo&#44; el mejor injerto posible es de piel de otra regi&#243;n del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n indicados para cubrir defectos en el caso de que los colgajos est&#233;n contraindicados o bien no puedan cubrir el defecto resultante de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Presentan como ventajas que pueden ser de utilidad en el cuero cabelludo al ser una piel habitualmente poco laxa&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos ventajas e inconvenientes de cada t&#233;cnica&#44; es necesario saber que los injertos de piel parcial presentan una mayor tasa de supervivencia&#44; resisten mejor la infecci&#243;n&#44; permiten una mejor recuperaci&#243;n de la zona donante&#44; una menor probabilidad de desarrollar cicatrices queloideas en la zona donante y pueden cubrir defectos de mayor tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Respecto a los injertos de piel total&#44; destaca su mejor resultado est&#233;tico y que mantiene los fol&#237;culos pilosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como inconvenientes en el caso del injerto de piel parcial&#44; destaca su mayor fragilidad&#44; peor resultado est&#233;tico y la alopecia resultante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los injertos de piel total presentan un mayor riesgo de necrosis&#44; en caso de sangrado por debajo el injerto no se pueden drenar de forma sencilla y ser&#237;a preferible no utilizarlo para cubrir grandes defectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Otros</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colgajos libres y los aloinjertos no se suelen utilizar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica para la reconstrucci&#243;n del cuero cabelludo&#46; En cualquier caso&#44; se usan para la cobertura de los defectos quir&#250;rgicos muy extensos en la que existe una imposibilidad de reconstrucci&#243;n por las t&#233;cnicas previamente comentadas&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Complicaciones</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma general&#44; hay una serie de complicaciones que pueden aparecer en cualquiera de las t&#233;cnicas reconstructivas previamente mencionadas&#46; Incluyen infecciones&#44; hemorragia &#40;equimosis&#44; hematomas&#41;&#44; seromas y quistes de inclusi&#243;n&#44; cicatrices hipertr&#243;ficas y queloides&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los colgajos pueden presentar complicaciones espec&#237;ficas que incluyen la dehiscencia &#40;normalmente secundaria a hematomas o infecciones&#41; o la necrosis del colgajo &#40;por circulaci&#243;n distal comprometida&#44; en ocasiones por un mal dise&#241;o inicial&#41;&#46; En el caso de los injertos&#44; la necrosis suele ser una complicaci&#243;n secundaria&#44; generalmente a hematomas subyacentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Ejemplos pr&#225;cticos de t&#233;cnicas reconstructivas en cuero cabelludo</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos autores han propuesto distintos algoritmos pr&#225;cticos para corregir los defectos quir&#250;rgicos en el cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Dichos algoritmos podr&#237;an facilitar el abordaje quir&#250;rgico&#44; aunque la decisi&#243;n final se halla condicionada por distintos factores como la experiencia del cirujano y la disponibilidad de los recursos adecuados&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas revisiones han se&#241;alado qu&#233; t&#233;cnicas ser&#237;an m&#225;s adecuadas&#44; seg&#250;n la localizaci&#243;n anat&#243;mica del defecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Para defectos frontales y fronto-temporales&#44; deber&#237;amos plantear colgajos de rotaci&#243;n-avance&#59; para defectos parietales los colgajos de transposici&#243;n o de rotaci&#243;n-avance y para los defectos occipitales&#44; los colgajos de rotaci&#243;n-avance&#46; Siguiendo estas recomendaciones&#44; parece evidente que los colgajos de rotaci&#243;n y de avance&#44; son especialmente &#250;tiles en la cirug&#237;a de cuero cabelludo&#46;</p><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Plicatura de aproximaci&#243;n forzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica consiste en&#44; una vez extirpada la lesi&#243;n y bajo hemostasia rigurosa&#44; aproximar los bordes de la herida en la direcci&#243;n de mayor aproximaci&#243;n mediante suturas transversales&#46; Dichas suturas se sit&#250;an a 1&#8239;cm de distancia del borde de la herida y salen a 1&#8239;mm del mismo&#44; mientras que en el borde lateral se realiza una maniobra inversa&#44; incidiendo a 1&#8239;mm del borde de la herida y saliendo a 1&#8239;cm del mismo&#46; Al realizar esta maniobra&#44; debe asegurarse que las suturas est&#233;n a tensi&#243;n con la finalidad de conseguir tambi&#233;n una inversi&#243;n o plicatura de los bordes hacia los planos profundos del defecto&#44; con el objetivo de facilitar la formaci&#243;n de tejido de granulaci&#243;n&#46; Las suturas deben permanecer un m&#237;nimo de 10 d&#237;as y no se retirar&#225;n hasta que se observe un crecimiento del tejido de granulaci&#243;n&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el cierre por segunda intenci&#243;n es un proceso lento y que asocia resultados est&#233;ticos de peor calidad&#44; mediante el uso de esta t&#233;cnica podemos obtener una cicatriz final menos deprimida que por una segunda intenci&#243;n simple e incluso menos deprimida que las heridas quir&#250;rgicas que han sido injertadas&#46; Adem&#225;s&#44; el tiempo operatorio requerido es ostensiblemente menor que el que pudiera precisarse en un cierre de la herida mediante injerto o colgajo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Cierre mediante sutura Mercedes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza para corregir defectos triangulares&#46; Consiste en aproximar mediante una sutura intrad&#233;rmica o continua por el centro de cada borde del tri&#225;ngulo&#44; al punto central del tri&#225;ngulo y posteriormente suturar los bordes en su parte m&#225;s distal al centro del mismo&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una de las t&#233;cnicas m&#225;s utilizadas en el cuero cabelludo por su simplicidad t&#233;cnica y porque&#44; a pesar de ser te&#243;ricamente un colgajo de avance&#44; implica una escasa movilizaci&#243;n del tejido y puede utilizarse para cierres tras ex&#233;resis de lesiones tumorales en las que no conocemos la histopatolog&#237;a definitiva de los m&#225;rgenes&#46; Se ha descrito el colgajo Mercedes con incisiones de descarga en V-Y para los defectos del cuero cabelludo de mayor tama&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Cierre mediante colgajo O-Z u O-S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos colgajos se suelen plantear para defectos grandes&#44; pr&#225;cticamente en cualquier localizaci&#243;n del cuero cabelludo&#46; Deberemos marcar la lesi&#243;n a extirpar circularmente y dibujar 2 brazos que se alejen de la circunferencia&#46; La diferencia en el dise&#241;o de dichos brazos distingue al colgajo O-Z del O-S&#59; por ello se utilizar&#225; un colgajo O-S cuando los brazos sean m&#225;s verticales que tangenciales y un colgajo O-Z cuando sean m&#225;s tangenciales&#46; El dise&#241;o en O-S suele practicarse para cubrir defectos en las extremidades y el tronco&#46; Los brazos deben dise&#241;arse opuestos entre ellos y deben ser de como m&#237;nimo de un tama&#241;o equivalente al de la mitad de la circunferencia&#46; Tras la ex&#233;resis geogr&#225;fica del tumor&#44; se practica una incisi&#243;n sobre los brazos para posteriormente disecar alrededor de los mismos y del c&#237;rculo central&#46; Finalmente&#44; las puntas de los colgajos resultantes se mueven hacia el centro del defecto para ser suturadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 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El resultado est&#233;tico no ser&#225; tan &#243;ptimo como el que suele obtenerse tras un colgajo&#44; pero permite la pr&#225;ctica de una resecci&#243;n oncol&#243;gica con m&#225;rgenes adecuados y mantener la funcionalidad del cuero cabelludo&#46; Tras la sutura del injerto&#44; resulta &#250;til el aplicar un hatillo para fomentar la supervivencia del mismo&#46; Puede asimismo colocarse una esponja quir&#250;rgica&#44; fij&#225;ndola con grapas en sus bordes para que haga la funci&#243;n de hatillo&#44; para poder disminuir el tiempo quir&#250;rgico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Financiaci&#243;n</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Conflicto de intereses</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflictos de intereses&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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ISSN: 02139251
Idioma original: Español
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