Caso clínico
Alopecia en antebrazos: un reto diagnóstico
Forearm alopecia: A diagnostic challenge
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Se observa un patrón lineal de alopecia frontal fibrosante.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducción</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de la alopecia fuera del cuero cabelludo debe contemplar múltiples diagnósticos diferenciales, que incluyen etiologías infecciosas como la enfermedad de Hansen, además del grupo de alopecias cicatriciales y no cicatriciales que pueden cursar con afectación del vello corporal, siendo un reto diagnóstico y terapéutico. Presentamos el caso de una paciente, en quien la clínica, la tricoscopia y la histopatología, permitieron llegar al diagnóstico de su condición, 3 años después de haber iniciado la sintomatología.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Caso clínico</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 52 años, quien consultó por aumento de la caída del pelo en el cuero cabelludo de un año de evolución. Como antecedente, fue diagnosticada de lepra indeterminada 3 años antes de la consulta, por aparición de una placa alopécica única en el antebrazo derecho. En aquel momento realizaron biopsia de piel en otro centro, que mostró una dermis con leve infiltrado linfocítico perivascular superficial y profundo, y perianexial, además en la unión dermo-hipodérmica un filete nervioso terminal, con mínimo infiltrado linfocítico; la coloración de Fite Faraco fue negativa. Dado el patrón inflamatorio inespecífico y la alopecia en el antebrazo, se hizo diagnóstico de lepra indeterminada y se trató con poliquimioterapia durante 6 meses, con dapsona, clofazimina y rifampicina, sin presentar mejoría de la placa alopécica del antebrazo. No se halló nexo epidemiológico.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen físico de la paciente con fototipo III, se encontró en el cuero cabelludo, un retroceso uniforme de la línea de implantación frontotemporal, que no era tan evidente; sin embargo, se podía definir una banda alopécica con la piel levemente atrófica, asociado a pelos solitarios (<span class="elsevierStyleItalic">lonely hair</span>), sin pérdida de densidad detrás de la línea de implantación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). En la tricoscopia se encontraron signos de actividad, en el contexto de una alopecia cicatricial y signos compatibles con alopecia frontal fibrosante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). En el dorso del tercio distal del antebrazo derecho, presentaba una placa alopécica de 10 x 5 cm y en la tricoscopia del antebrazo encontramos signos de alopecia cicatricial, sin otros hallazgos llamativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de alopecia frontal fibrosante con compromiso del vello corporal, realizamos una biopsia de la piel con los siguientes hallazgos: en el cuero cabelludo, en cortes horizontales y verticales, reducción del número de folículos pilosos y un infiltrado inflamatorio linfocítico de disposición liquenoide, que afectaba fundamentalmente el área peri-infundibular y el istmo, así como degeneración vacuolar de la membrana basal del folículo, células apoptóticas y fibrosis concéntrica perifolicular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>). En el antebrazo, se observó una reducción del número de folículos pilosos y de anexos, con presencia de fibrosis concéntrica perifolicular, junto con escaso infiltrado inflamatorio de linfocitos, en la porción superior del folículo piloso, particularmente en el istmo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig. 5</a>). Ambos especímenes, con hallazgos histopatológicos consistentes con alopecia frontal fibrosante.</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con loción de minoxidil al 5% + clobetasol al 0,05% + dutasteride al 0,05%, para uso diario en el cuero cabelludo. La paciente tuvo buena respuesta a los 3 meses de seguimiento, con estabilización de la alopecia, sin signos de progresión. No se pautó tratamiento sistémico, por temor de la paciente a efectos adversos.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Comentario</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alopecia frontal fibrosante (AFF), es una alopecia cicatricial linfocítica, con múltiples hipótesis en cuanto a su patogenia; afecta principalmente a mujeres posmenopáusicas, y en menor frecuencia a hombres y mujeres jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se ha planteado que la destrucción permanente de las células madre localizadas en la protuberancia folicular, está mediada por la pérdida del privilegio inmune del folículo y la deficiencia del receptor del proliferador activado de peroxisoma (PPAR)-γ, el cual tiene una fuerte actividad antifibrótica; de ahí que recientemente dicho receptor se haya convertido en una de las dianas terapéuticas en el tratamiento de la AFF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso de las extremidades y del tronco en la AFF no es infrecuente, sino tal vez, poco reconocido. La pérdida de vello corporal periférico varía en distintas series. En algunas llega a estar presente hasta en el 77% de los pacientes con AFF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, en otras, solo en el 19%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En un estudio multicéntrico que incluyó 355 pacientes con AFF, se encontró que el compromiso de las pestañas y del vello corporal se asocia a las formas graves de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se ha descrito que estos pacientes pueden cursar con adelgazamiento del vello axilar, púbico, en el tronco y en las extremidades antes o después de la afectación del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo reciente que incluyó a pacientes con AFF y liquen plano pilar (LPP), se encontró que el 53% de los pacientes con alopecia de los brazos, presentó pérdida del pelo en esta área al menos un año antes de la afectación del cuero cabelludo; adicionalmente, los autores concluyen que la alopecia de las extremidades en estos pacientes es menos descrita en la literatura por el compromiso tardío del cuero cabelludo y el bajo impacto emocional en los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tricoscopia se encuentran aperturas foliculares reducidas o ausentes, asociado a la hiperqueratosis folicular, los cilindros peripilares y el eritema perifolicular, siendo estos signos de inflamación activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, tal como encontramos en el caso de nuestra paciente en el cuero cabelludo. También se pueden encontrar pelos solitarios (<span class="elsevierStyleItalic">lonely hair</span>), y parches blancos cicatriciales, estos últimos se correlacionan con la fibrosis y la destrucción folicular en la histopatología, y se asocian a una mayor gravedad de AFF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Este signo también fue encontrado en la tricoscopia de la línea de implantación frontotemporal en nuestra paciente. En la tricoscopia de la placa alopécica del antebrazo, se encontró disminución de la densidad pilosa, con parches blancos cicatriciales y ausencia de las aperturas foliculares. Otros hallazgos tricoscópicos descritos en la AFF son <span class="elsevierStyleItalic">pili torti</span>, pelos rotos y puntos negros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la histopatología, en etapas iniciales se puede encontrar un infiltrado linfohistiocítico liquenoide alrededor de la vaina radicular externa, afectando el infundíbulo e istmo, así como también una fibrosis laminar perifolicular leve. En etapas tardías, se encuentra mayor fibrosis perifolicular, con una disminución en la densidad folicular y tejido cicatricial reemplazando las unidades pilosebáceas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Ambos hallazgos histopatológicos fueron encontrados en nuestra paciente.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha considerado a la AFF como una variante del LPP; sin embargo, algunos autores han planteado diferencias tanto clínicas como histopatológicas, que las configuran como 2 entidades distintas, sugiriendo que hacen parte de una familia de alopecias con un infiltrado liquenoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En la AFF de cuero cabelludo se encuentra una epidermis interfolicular respetada, sin infiltrado inflamatorio, además de la necrosis eosinofílica de las células de la vaina radicular externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; donde esté infiltrado, compromete principalmente la parte inferior del istmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, como se describe en la histopatología del caso en mención. Tempranamente, se puede encontrar la denominada «tríada folicular», que se refiere al infiltrado inflamatorio que afecta simultáneamente el vello, el pelo intermedio y el pelo terminal, en las diferentes etapas del ciclo piloso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2020, Miteva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> publicó una serie de 13 pacientes en la que describe la histopatología de la AFF en las extremidades, donde concluye que los hallazgos en las zonas acrales difieren de lo encontrado en las biopsias del cuero cabelludo, ya que en las extremidades no se observó fibrosis lamelar ni tractos fibrosos, sino el infiltrado liquenoide perifolicular en ausencia de fibrosis, semejante a lo que puede verse en AFF en el cuero cabelludo en etapas tempranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Estos hallazgos podrían ser similares a lo descrito en la primera biopsia que realizaron a la paciente en otra institución años antes, donde la histopatología de la piel del antebrazo evidenció un infiltrado inflamatorio inespecífico sin fibrosis; sin embargo, 3 años después, en una nueva biopsia realizada en nuestro hospital, se observaron hallazgos típicos de AFF en etapas avanzadas en la histopatología de la piel de esta misma área, en contraste a lo descrito por Miteva.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la AFF es predominantemente clínico; sin embargo, es necesario realizar una biopsia cuando los hallazgos son dudosos, como en el caso de nuestra paciente, donde un compromiso inicial del vello corporal, sin afectación del cuero cabelludo, llevó a plantear en un principio el diagnóstico de enfermedad de Hansen como causa de la placa alopécica del antebrazo, además con hallazgos histopatológicos tempranos de dermatitis perivascular superficial, profunda y perianexial en la primera biopsia, por lo que se interpretó en ese momento como lepra indeterminada. Sin embargo, la aparición de nuevos signos, y afectación del cuero cabelludo, hizo que la paciente consultara de nuevo, y en esta oportunidad, se llegó al diagnóstico de AFF, cumpliendo con un criterio mayor, dada la alopecia cicatricial de cuero cabelludo en la región frontal (en ausencia de las pápulas queratósicas foliculares en el cuerpo) y con 3 criterios menores, dados por las características tricoscópicas e histopatológicas y la afectación de los sitios adicionales como el vello corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Esto permitió el abordaje temprano de este tipo de alopecia cicatricial, iniciando el tratamiento con una respuesta positiva.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, recientemente ha aumentado la incidencia global de AFF y se ha planteado que esto pudiera ser, por el reconocimiento de la entidad, que no se tenía previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>; esta misma conciencia acerca de la afectación del vello corporal en esta entidad, permitirá al dermatólogo el enfoque diagnóstico del paciente con alopecia fuera del cuero cabelludo, y en el futuro, ajustar la caracterización epidemiológica de la AFF.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pérdida de pelo fuera del cuero cabelludo podría servir como predictor del desarrollo de la AFF o el LPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, por lo que el papel del dermatólogo es crucial para reconocer e indagar acerca de estos cambios que pudieran ser incipientes o inadvertidos por el paciente, y así mismo orientar al manejo temprano de estas alopecias cicatriciales, fundamental para el pronóstico de la enfermedad.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Financiación</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Conflicto de intereses</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que durante la construcción de este manuscrito no existieron conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:5 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1197 "Ancho" => 1585 "Tamanyo" => 506364 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retroceso uniforme de la línea de implantación frontotemporal, banda alopécica con la piel levemente atrófica y más clara en comparación con la piel adyacente, pérdida de los pelos vellosos en esa área, los pelos solitarios o <span class="elsevierStyleItalic">lonely hair</span> (flecha azul). 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B) Tricoscopia del antebrazo derecho: ausencia de aperturas foliculares en toda el área alopécica, algunos parches blancos (estrellas azules).</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "f0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1183 "Ancho" => 3356 "Tamanyo" => 1605614 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0020" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histopatología (HE) de una biopsia del cuero cabelludo: reducción del número de folículos pilosos, infiltrado inflamatorio linfocítico de disposición liquenoide que afecta fundamentalmente al área peri-infundibular y al istmo, degeneración vacuolar de la membrana basal del folículo, células apoptóticas y fibrosis concéntrica perifolicular. A) H&E 4x. B) H&E 10x. C) H&E 40x.</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "f0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1410 "Ancho" => 2766 "Tamanyo" => 1251236 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0025" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histopatología (HE) de una biopsia de la piel antebrazo derecho: reducción del número de folículos pilosos y de anexos, fibrosis concéntrica perifolicular, junto con escaso infiltrado inflamatorio de linfocitos, en la porción superior del folículo piloso, particularmente a nivel del istmo. A) H&E 4x. 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