Carta clínica
Presentación inusual de un melanoma durante el puerperio
Unusual presentation of melanoma during the puerperium
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El melanoma es una de las neoplasias más agresivas, generando una alta morbimortalidad dado su pobre pronóstico y progresión impredecible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las principales manifestaciones clínicas varían desde alteraciones en la morfología y coloración de la piel o nevus preexistentes y de novo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El tratamiento de esta enfermedad durante el embarazo requiere un abordaje terapéutico oportuno y multidisciplinario dada la alta morbimortalidad materna y el riesgo de metástasis fetoplacentaria, esta última presentada hasta en el 22% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El objetivo del artículo es describir las manifestaciones clínicas y el enfoque diagnóstico realizado en una paciente que presentó un melanoma durante el puerperio.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 25 años en puerperio mediato de 2 días con antecedente de un nevus en la región mamaria izquierda, ingresó de urgencias por un cuadro clínico consistente en dificultad respiratoria progresiva desde su parto asociado a dolor y sangrado en una lesión exofítica en la región mamaria izquierda. En el examen físico se observó una masa de aproximadamente 6 x 4 cm de diámetro hiperpigmentada, pediculada, lobulada de bordes irregulares, friable y ulcerada localizada en el cuadrante superoexterno de la región mamaria izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>), asociada a la presencia de adenomegalias de 2 x 2 cm en la región axilar izquierda.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de laboratorio y de imagen evidenciaron un hemograma sin alteraciones y una radiografía de tórax con derrame pleural derecho masivo con desviación de estructuras mediastínicas sin otras lesiones asociadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>A). Se realizó una toracentesis evacuadora y diagnóstica con drenaje de 2.000 ml cuyo estudio citoquímico catalogó como un exudado de predominio linfocítico, el cultivo para micobacterias fue negativo y la tinción gram no mostró gérmenes. Un control radiológico a los días de la toracentesis mostró persistencia de derrame pleural derecho masivo y atelectasias retrocardíacas basales izquierdas. Un estudio tomográfico de extensión evidenció un área de consolidación en el lóbulo superior y medio del pulmón derecho, junto a nódulos intraparenquimatosos de localización periférica de 2–2,4 mm de diámetro. Además, también se observaron lesiones hepáticas de localización central y periférica con captación del medio de contraste compatibles con metástasis que afectaban principalmente el lóbulo hepático derecho y variaron entre 7,5–28,9 mm de diámetro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>B); no se evidenció compromiso metastásico cerebral.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente recibió atención multidisciplinaria por cirugía general, ginecología y dermatología. Inicialmente se sospechó una lesión compatible con angiosarcoma de crecimiento rápido frente a melanoma, por lo tanto, fue llevada a una nueva toracentesis evacuatoria dada la persistencia del derrame pleural con la toma de biopsia en el mismo tiempo quirúrgico. El resultado de la biopsia confirmó el diagnóstico de melanoma, con un Breslow de 11 mm y nivel de Clark IV, con mitosis 25 x 2 y con bordes de la lesión con compromiso extenso. La citología mostró predominio epitelioide con invasión neural y vascular, clasificando el estadio de la paciente T4b N2b M1. La paciente fue remitida a cirugía torácica para la realización de pleurodesis dado el alto gasto a través de la toracotomía y manejo oncológico integral. Al neonato se le realizaron estudios con el fin de descartar metástasis transplacentaria, los cuales fueron todos negativos.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El angiosarcoma por sus características de rápido crecimiento fue un diagnóstico diferencial inicial, el cual se descartó hasta tener resultados de la histopatología de la lesión.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de melanoma durante el embarazo es de 2,5–45 por cada 100.000 gestaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aproximadamente más del 50% de los melanomas se originan de nevus melanocítico congénito o nevus de Spitz preexistentes, las cuales se convierten en lesiones multilobulares, exofíticas, vascularizadas y ulcerativas no sangrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las mujeres con síndrome de nevus displásico en el embarazo tienen 3,9 veces más cambios morfológicos de nevus que las mujeres no embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, no obstante, se ha descrito que los nevus previos que muestran cambios en la red pigmentaria o en la estructura vascular pueden volver a la normalidad entre los 12 meses posteriores al parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Debido a los cambios hormonales que hay durante el embarazo y la presencia de una lesión previa de nevus congénito, puede predisponer al crecimiento y a la malignización de estas lesiones, por lo que no hay que dejar de lado un adecuado examen físico y el seguimiento de las lesiones durante el embarazo e identificar aquellos cambios que hagan sospechar una condición cancerígena.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores de riesgo para el melanoma son la edad, antecedentes familiares, factor genético, síndrome de nevus displásico, consumo prolongado de anticonceptivos orales, intervenciones de fertilización in vitro y fotoexposición con quemaduras solares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Pese a que en el periodo gestacional se expone a un factor hormonal, son limitadas las publicaciones de casos que describan dicha relación de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los melanomas las metástasis más frecuentes se presentan en los ganglios linfáticos, el pulmón, el hígado, el sistema nervioso central y la columna vertebral. Se ha visto que la metástasis de este tumor en la placenta y al feto es baja, sin embargo, está recomendado siempre realizar una biopsia de la placenta dado que a pesar de su baja incidencia, no se puede descartar del todo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Una teoría que podría explicar esto sería una respuesta hormonal e inmunológica aumentada fetal y materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Asimismo, en las mujeres en estado de gestación se evidencia un aumento en la linfangiogénesis, elevación de factores de crecimiento e inmunosupresión que pueden acelerar el crecimiento tumoral aumentando el riesgo de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica de esta entidad está dada principalmente por la aparición de una lesión nodular, verrugosa o una masa en la piel que puede tener distintas connotaciones en cuanto a su forma, color, extensión o presencia de ulceración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El diagnóstico debe incluir un examen completo de la piel y mucosa urogenital, seguido de imágenes diagnósticas como radiografía de tórax, ecografía o resonancia magnética de tórax. También es recomendado el mapeo ganglionar, biopsia de ganglio centinela y estudio histológico de placenta para descartar compromiso neonatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>. En el caso previamente descrito se realizaron estudios de extensión con tomografía computarizada e histopatología de la placenta.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resección quirúrgica completa de la lesión con biopsia de ganglio centinela está indicada dado el mayor índice de seguridad, y en cuanto al enfoque terapéutico del melanoma en el embarazo existe muy poca certeza frente a cuál es el que presenta menor toxicidad fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por último, en los pacientes con melanoma previo se aconseja esperar un tiempo de entre 2 y 3 años para quedarse embarazada nuevamente dado el riesgo de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Respecto al factor pronóstico, en algunos estudios se ha observado que las mujeres con melanoma tienen una mayor sobrevida y mejor respuesta al tratamiento que los hombres debido a los altos niveles de estrógeno que reducen la expresión de IL-8, inhibiendo el crecimiento celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El melanoma durante el periodo de gestación es poco común, asociado a múltiples factores ambientales y genéticos que predisponen su aparición en este grupo etario. El reconocimiento de las manifestaciones clínicas es indispensable para realizar un diagnóstico oportuno e instaurar un enfoque terapéutico multidisciplinar para minimizar la morbimortalidad maternofetal.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Conflicto de intereses</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Financiamiento</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Financiamiento" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliogafía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 991 "Ancho" => 1260 "Tamanyo" => 97900 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tumor violáceo de 60 x 40 mm de bordes irregulares, base pediculada, superficie cerebriforme con ulceración superficial localizado en la región pectoral izquierda.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1243 "Ancho" => 2205 "Tamanyo" => 175671 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Radiografía AP de tórax que muestra un derrame pleural derecho. 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| 2024 Octubre | 8 | 8 | 16 |
| 2024 Septiembre | 11 | 12 | 23 |
| 2024 Agosto | 13 | 11 | 24 |
| 2024 Julio | 16 | 13 | 29 |
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