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Caso clínico
Enfermedades dermatológicas inmunomediadas desencadenadas por la infección por SARS-CoV-2
Immune-mediated dermatological diseases induced by SARS-CoV-2 infection
Catalina Bravoa,
Autor para correspondencia
Catalina.bravomora@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Natalia Bocanegra Oyolab, Elkin Peñarandac, Carolina Cortésc, Carlos Ojedac
a Departamento de Dermatología, Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
b Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia
c Departamento de Dermatología, Hospital Universitario de la Samaritana, Bogotá, Colombia
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sin antecedentes patol&#243;gicos&#44; con diagn&#243;stico de COVID-19 confirmado por prueba molecular de hisopado nasofar&#237;ngeo&#44; refiere que 4 d&#237;as despu&#233;s del diagn&#243;stico present&#243; lesiones en la frente&#46; En la exploraci&#243;n observamos placas pardo viol&#225;ceas deprimidas con bordes en acantilado&#44; de superficie ligeramente atr&#243;fica e indurada al tacto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>A y B&#41;&#46; Con estos hallazgos se realiz&#243; el diagn&#243;stico de morfea en placas de caracter&#237;sticas at&#237;picas&#44; dado la presencia de lesiones en espejo y el inicio vinculado a la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; realiz&#225;ndose biopsia de piel confirmando el diagn&#243;stico&#46; Se inici&#243; tratamiento con inhibidor de la calcineurina t&#243;pico cada 12 h &#40;tacrolimus 0&#44;1&#37; pomada&#41; en combinaci&#243;n con antimal&#225;rico oral &#40;cloroquina 250 mg al d&#237;a&#41;&#44; con adecuada respuesta al tratamiento a los 3 meses de seguimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso 2</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un var&#243;n de 25 a&#241;os&#44; sin antecedentes patol&#243;gicos&#44; present&#243; 2 d&#237;as despu&#233;s del inicio de sintomatolog&#237;a respiratoria alta un cuadro de dificultad respiratoria&#46; Se realiz&#243; el diagn&#243;stico de neumon&#237;a grave por COVID-19 confirmado por prueba molecular&#44; con requerimiento de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo durante 5 d&#237;as&#46; Dos d&#237;as despu&#233;s de su traslado a una unidad de hospitalizaci&#243;n general present&#243; aparici&#243;n s&#250;bita de incontables p&#250;stulas con compromiso del 80&#37; de la superficie corporal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>C-F&#41;&#46; Inicialmente&#44; se consider&#243; el diagn&#243;stico de pustulosis exantem&#225;tica generalizada aguda&#59; sin embargo&#44; el resultado histopatol&#243;gico fue compatible con psoriasis pustulosa&#44; por lo que se indic&#243; tratamiento con ciclosporina con adecuada respuesta cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso 3</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un var&#243;n de 39 a&#241;os de edad&#44; con antecedente de p&#233;nfigo foli&#225;ceo sin tratamiento&#44; hospitalizado en el contexto de una neumon&#237;a multilobar secundaria a infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; refiere empeoramiento de las lesiones en la piel 7 d&#237;as despu&#233;s del inicio de la sintomatolog&#237;a respiratoria&#46; En la exploraci&#243;n se observan m&#250;ltiples m&#225;culas y placas eritematoviol&#225;ceas de patr&#243;n anular confluente&#44; con escamas en &#171;hojuela de ma&#237;z&#187; en el t&#243;rax y placas amarillentas con costras untuosas adheridas en el cuero cabelludo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se documenta histopatol&#243;gicamente un clivaje a nivel del estrato c&#243;rneo con dep&#243;sito de IgG en las uniones intercelulares en la inmunofluorescencia directa&#46; Durante la hospitalizaci&#243;n se descart&#243; origen medicamentoso y paraneopl&#225;sico&#44; y se realiz&#243; ajuste del tratamiento con prednisona 100 mg d&#237;a y azatioprina 200 mg d&#237;a&#46; Adicionalmente&#44; se inici&#243; cubrimiento antibi&#243;tico con trimetoprim sulfametoxazol por sobreinfecci&#243;n bacteriana&#44; con lo que se logr&#243; una adecuada respuesta cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Comentario</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El COVID-19 es actualmente uno de los problemas m&#225;s importantes en salud p&#250;blica a nivel mundial&#46; A medida que se vuelve end&#233;mico&#44; la evoluci&#243;n del virus ser&#237;a hacia una menor virulencia y una infectividad m&#225;s prolongada&#44; lo cual podr&#237;a desencadenar una exposici&#243;n persistente al sistema inmune del hu&#233;sped&#46; Lo anterior&#44; aumentando la predisposici&#243;n de autoinmunidad sist&#233;mica&#44; teniendo en cuenta los mecanismos inmunol&#243;gicos involucrados y la descripci&#243;n de enfermedades autoinmunes desencadenadas por esta infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un art&#237;culo previo publicado por nuestro equipo clasific&#243; a partir de hip&#243;tesis fisiopatol&#243;gicas encontradas en la literatura&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas de la enfermedad en 2 grupos&#58; las causadas por un efecto citop&#225;tico v&#237;rico &#40;exantema morbiliforme&#44; urticariforme y variceliforme&#41; y las secundarias a la hiperexpresi&#243;n no controlada de citoquinas por alteraci&#243;n de linfocitos T y macr&#243;fagos&#44; relacionadas a un fen&#243;meno similar al s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica y a una respuesta temprana al interfer&#243;n de tipo I&#44; siendo sus representantes&#44; los fen&#243;menos isqu&#233;micos y las lesiones similares a perniosis&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la relaci&#243;n que tiene esta infecci&#243;n v&#237;rica con la aparici&#243;n de manifestaciones cl&#237;nicas pertenecientes a otras enfermedades cut&#225;neas inflamatorias en un curso paralelo es menos conocida y descrita&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; diferentes tipos de virus se han postulado como inductores de autoinmunidad&#46; En el caso del COVID-19&#44; tanto la activaci&#243;n de las v&#237;as dependientes de interleuquina-6 &#40;IL-6&#41; implicadas en la generaci&#243;n de la &#171;tormenta de citoquinas&#187; como el fen&#243;meno similar al s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica ya mencionados se han descrito en este rol de la autoinmunidad&#44; pero tambi&#233;n parece jugar un papel la activaci&#243;n del sistema inmune innato v&#237;a receptores tipo Toll &#40;TLR&#41;&#44; principalmente TLR-3&#44; 4&#44; 7 y 8&#44; con activaci&#243;n del complemento&#44; activaci&#243;n plaquetaria y de trampas extracelulares de neutr&#243;filos&#44; las cuales pueden proveer un ambiente propicio para la formaci&#243;n de autoanticuerpos&#44; especialmente contra los componentes intranucleares &#40;ANA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso que presentamos corresponde a una morfea&#44; tambi&#233;n llamada esclerodermia localizada&#44; enfermedad autoinmune del tejido conectivo&#44; caracterizada por inflamaci&#243;n y esclerosis de la piel&#44; en la cual&#44; existe una predisposici&#243;n gen&#233;tica que al relacionarse con factores de riesgo&#44; como lo es la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; puede desencadenar la expresi&#243;n de la enfermedad&#46; En estos pacientes existe una reactividad autoinmune difusa&#44; evidenciada en niveles elevados de ANA&#44; citoquinas y mol&#233;culas de adhesi&#243;n&#44; estas &#250;ltimas se asocian con una respuesta inmune Th2&#44; encontr&#225;ndose un aumento en los niveles s&#233;ricos y en la piel de estos pacientes de IL-4&#44; IL-6 e IL-8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la psoriasis es una enfermedad inmunomediada que comparte v&#237;as inflamatorias y posiblemente moleculares con la enfermedad por coronavirus&#46; Se describi&#243; previamente un paciente que present&#243; exacerbaci&#243;n de la psoriasis tras padecer infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; que la expansi&#243;n de los linfocitos Th17 y el receptor de la enzima convertidora de angiotensina&#44; los cuales se encuentran aumentado en ambas entidades&#44; as&#237; como factor de transcripci&#243;n STAT3&#44; pueden estar implicados en la relaci&#243;n de ambas entidades&#46; Este factor&#44; media la se&#241;al de m&#250;ltiples citoquinas proinflamatorias en la psoriasis y adem&#225;s&#44; juega un papel en la replicaci&#243;n viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el p&#233;nfigo es un grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes de la piel&#44; cr&#243;nicas&#44; mediadas esencialmente por autoanticuerpos IgG dirigidos contra las desmogle&#237;nas&#44; y otras mol&#233;culas de adhesi&#243;n celular como las cadherinas&#44; encontradas en los desmosomas&#44; lo cual resulta en acant&#243;lisis y formaci&#243;n de ampollas intraepid&#233;rmicas&#46; En el p&#233;nfigo foli&#225;ceo&#44; las ampollas en la epidermis son mediadas por una respuesta inmune humoral &#40;autoanticuerpos IgG&#41;&#44; adicionalmente&#44; se presenta un componente de reacci&#243;n celular autoinmune&#44; mediada por c&#233;lulas T autorreactivas que ocasionan una dermatitis de interfase<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir&#44; con base en los casos expuestos previamente&#44; que en los pacientes que presentan infecci&#243;n por SARS-CoV-2 se puede inducir la expresi&#243;n o exacerbaci&#243;n de las enfermedades dermatol&#243;gicas inmunomediadas&#46; Enfermedades con las que comparten mecanismos inmunol&#243;gicos y donde hay una respuesta inflamatoria exagerada secundaria a la infecci&#243;n v&#237;rica&#44; que genera la aparici&#243;n subsecuente de lesiones cut&#225;neas&#44; en la mayor&#237;a de casos en los primeros 10 d&#237;as despu&#233;s de los s&#237;ntomas iniciales&#46;</p></span><span id="s8010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st8010">Conflicto de intereses</span><p id="p8020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Financiaci&#243;n</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139251
Idioma original: Español
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2024 Junio 19 11 30
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