Editorial
Tratamiento médico en alopecia androgénica: ¿hasta dónde podemos llegar? ¿cuándo decir no?
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También sabemos que el minoxidil oral es más eficaz que el tópico. Dentro de los antiandrógenos, todos conocemos ya que la dutasterida es más eficaz que la finasterida en los varones, y que tanto los inhibidores de la 5-alfa reductasa como los antagonistas del receptor de andrógenos se pueden utilizar con buenos resultados en la AGA femenina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero ¿hasta dónde podemos llegar poniendo tratamiento oral? ¿Cuáles son las dosis máximas que se pueden utilizar para conseguir una máxima respuesta? ¿Cuáles son los límites de edad para pautar tratamiento oral? ¿Se pueden combinar diferentes tratamientos orales?</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empezaremos abordando el uso de minoxidil oral. Inicialmente se realizaban estudios con dosis muy bajas, de 0,25 mg/día, que ya demostraban eficacia, pero en los pocos estudios que había en ese momento no llegaba a demostrar diferencias con el minoxidil tópico. En 2022 un estudio comparó la dosis de 0,25 mg/día con la de 1 mg/día y se observaron mejores resultados con esta última<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esto no hace más que reflejar nuestra experiencia en la práctica clínica diaria, en la que observamos un efecto dosis-dependiente de minoxidil oral, si bien no se ha determinado todavía si existe un techo terapéutico, en el cual no se consiga más mejoría a pesar de aumentar la dosis. Pero en muchas ocasiones nos encontramos con pacientes que ya están en tratamiento con 1 mg/día de minoxidil oral, que han mejorado y que lo toleran bien, pero quieren intentar mejorar un todavía más. ¿Hasta dónde podemos llegar con la dosis de minoxidil oral? ¿Podemos pautar dosis de más de 1 mg/día en las mujeres? En un reciente consenso de autores se habla de una dosis máxima de 2,5 mg/día en las mujeres, y en la práctica clínica cada vez existen más mujeres en tratamiento con dosis de entre 1- 2,5 mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Es recomendable comenzar con una dosis de entre 0,5 - 1 mg/día y posteriormente aumentar 0,5 mg/día cada 3-6 meses, evaluando la tolerancia y teniendo en cuenta que, con los cambios de dosis, se puede producir a las pocas semanas un efecto «<span class="elsevierStyleItalic">shedding</span>» que puede ser muy llamativo y alarmar a las pacientes. En casos seleccionados se puede plantear subir dosis por encima de 2,5 mg al día de manera lenta y vigilando la posible aparición de efectos secundarios y, en caso de ser necesario, se puede dividir en 2 la dosis diaria y pautarla cada 12 horas, teniendo en cuenta que a medida que nos acerquemos a la dosis de 5 mg al día la hipertricosis se convierte prácticamente en una constante.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Y se podría llegar a dosis de 10 mg/día? Aunque no sea lo habitual, hemos observado mujeres que, por error en la formulación magistral, en vez de 1 mg/día han tomado 10 mg/día y que presentaron una llamativa hipertricosis, pero sin efectos secundarios graves. Y en varones, ¿hasta dónde podemos llegar con la dosis de minoxidil oral? En varones la hipertricosis no supone un efecto adverso tan limitante como en las mujeres, y además los varones tienden a ser más hipertensos que las mujeres. Esto nos permite manejar dosis de entre 2,5 - 5 mg/día de manera rutinaria. En los varones el principal problema es la taquicardia refleja que se puede producir con las primeras tomas y que es más probable cuanta mayor es la dosis de inicio. Por ello, independientemente de la dosis final que se vaya a utilizar, es recomendable comenzar con dosis de 2,5 mg/día durante unas 2-4 semanas y escalar posteriormente a 5 mg/día. En hombres se puede plantear una dosis de 10 mg/día, pero teniendo en cuenta que con esta dosis es muy probable que se produzca una hipertricosis más llamativa, y que van a notar en las sienes, las regiones malares y el dorso de las manos. Además, a esta dosis el minoxidil puede comenzar a tener efecto hipotensor, por lo que se debe valorar monitorizar la tensión arterial y vigilar la aparición de edemas periféricos. Para evitar cambios en la tensión arterial, se recomienda dividir esta dosis en 2 tomas y pautar 5 mg cada 12 h. En el caso de los varones, la escalada de dosis podría ser más corta, aumentando la dosis en 2,5 mg/día cada 3-6 meses, desde 2,5 mg/día hasta 7,5-10 mg/día en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Y a qué edad podemos comenzar a prescribir minoxidil oral? En la literatura se han llegado a tratar a pacientes de entre 2 y 10 años con síndrome de anágeno suelto, con una dosis media de 0,01 mg/kg/d, es decir, para un peso de 25 kg se pautaría una dosis de 0,25 mg/día, para un peso de 40 se pautaría una dosis de 0,4 mg/día, etc. Encontraron efectos adversos únicamente en uno de los 8 pacientes de la serie, y el efecto adverso fue la hipertricosis. Afortunadamente la AGA es muy rara en los niños prepúberes, sin embargo, a partir de la adolescencia comienza a aumentar su prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por ello este año se han publicado más artículos sobre el uso de minoxidil oral en los adolescentes. En un estudio en adolescentes de entre 10 y 17 años con AGA (87%) y efluvio telógeno, todos ellos con un peso mayor a 40 kg, se utilizó una dosis media de 0,6 mg/día en algunos niños y de 2,35 mg/día en otros, con buenos datos de eficacia y seguridad, siendo el efecto adverso más frecuente la hipertricosis en el 18%, y únicamente se presentó hipotensión arterial en un paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. También se puede llegar a utilizar en las mujeres adolescentes en dosis de hasta 2,5 mg e incluso asociado a 50-100 mg/día de espironolactona, con buena tolerancia y eficacia, si bien es recomendable realizar una escalada progresiva de la dosis de minoxidil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. ¿Y en pacientes muy mayores? ¿se puede pautar minoxidil oral? Se ha reportado el uso en pacientes de hasta 86 años, por lo que la limitación de uso y la determinación de la dosis adecuada estará condicionada por las comorbilidades del paciente. Además, el minoxidil oral mejora el componente senescente asociado a las AGA de los pacientes más añosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Y, respecto al uso de antiandrógenos orales, hasta donde podemos llegar en las mujeres? Por un lado, una de las herramientas más utilizadas actualmente es la espironolactona, que se puede usar a dosis de entre 25-200 mg/día en AGA, aunque se ha reportado que comienza a tener eficacia a partir de 100-150 mg/día. Para otras indicaciones, como por ejemplo el hirsutismo, se llega a prescribir hasta 400 mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Respecto a la bicalutamida, la dosis máxima usada en AGA es de 50 mg/día, aunque las dosis usadas en el cáncer de próstata pueden llegar a 150 mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Con finasterida, la dosis máxima usada en las mujeres es de 5 mg/día, que ha demostrado ser más eficaz que las dosis más bajas de 1-2,5 mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. No obstante, algunos artículos ya apuntan que la dutasterida oral en las mujeres en dosis de 0,5 mg/día, al igual que en hombres, es más eficaz que la finasterida oral, y que apoyan nuestra percepción en la práctica clínica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Respecto al uso de finasterida oral en AGA masculina, en un reciente metaanálisis en red sobre AGA masculina, sitúan a la finasterida oral en 5 mg/día como más eficaz que la finasterida 1 mg/día. Realmente hay pocos estudios al respecto y algunos de ellos se ha encontrado que 5mg/día es similar a 1 mg/día, por lo que seguimos utilizando más habitualmente esta última<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Pero en los varones ya está muy establecido en los estudios y en la experiencia clínica de los dermatólogos que la dutasterida es más eficaz que la finasterida. Pero ¿es 0,5 mg/día la dosis máxima de dutasterida que podemos usar? En 2006 se realizó un estudio en el cual una de las ramas recibió dosis de 2,5 mg/día que se mostró más eficaz y rápida que las dosis de 0,5 mg/día y 0,1 mg/día de dutasterida y que 5 mg/día de finasterida, aunque fue más frecuente la disminución de la libido en estos pacientes, presentándose en hasta un 13%. La indicación de dutasterida oral para hiperplasia benigna de próstata es de 0,5 mg/día, por lo que los datos de seguridad a dosis más altas son limitados, aunque se podrían plantear en casos muy seleccionados una dosis de 1 mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Podemos utilizar fármacos antiandrógenos en los niños y los adolescentes? En los niños menores de 18 años se ha utilizado finasterida oral a 1 mg/día con eficacia y seguridad, si bien hay que tener en cuenta que la disminución de la dihidrotestosterona sérica puede interferir en el desarrollo de la barba, por lo que hay que esperar a que el adolescente haya desarrollado los caracteres sexuales secundarios de manera completa. En cuanto al uso de finasterida en las niñas, aunque no hay estudios al respecto, se podría plantear en las adolescentes mayores. En cuanto a dutasterida, no hay datos ni en niños ni en niñas, pero se puede valorar en casos seleccionados en los que se presenten formas extensas y una afectación psicosocial importante. Sin embargo, la espironolactona sí que es un tratamiento usado en las niñas adolescentes en dosis de entre 50-100 mg/día con buena eficacia y un buen perfil de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. ¿Y en hombres mayores tiene sentido seguir tratando con antiandrógenos orales? Desde los 18 años los niveles de testosterona van cayendo progresivamente, sobre todo a partir de los 50-60 años. Sin embargo, existen 2 estudios que sí reportan una clara eficacia de los inhibidores de la 5 alfa-reductasa en los pacientes mayores de 40 años, incluso hasta de 70 años y presentando con una tasa de efectos adversos similar a la de los pacientes más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Y en vez de decantarnos por subir la dosis de un fármaco determinado, podemos hacer combinaciones de diferentes tratamientos orales? Un buen ejemplo de ello es el uso extendido de la combinación de minoxidil oral e inhibidores de la 5 alfa-reductasa. ¿Pero existen otras combinaciones? Se encuentran varios artículos en la literatura en los que se describe la combinación de minoxidil oral en dosis de 0,25 a 2,5 mg/día con espironolactona entre 25-100 mg/día en AGA femenina, incluso en las adolescentes. Como ventaja, la espironolactona podría compensar el desarrollo de hipertricosis en áreas andrógeno-dependientes por su efecto antiandrogénico. Como inconveniente, el uso concomitante de 2 antihipertensivos puede requerir vigilar la tensión arterial y espaciar dosis en función de las dosis del tratamiento (espironolactona por la mañana y minoxidil oral por la noche)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. También está descrita como beneficiosa la asociación de bicalutamida oral de 50 mg entre 2-7 días en la semana con minoxidil de entre 0,25-2,5 mg/día, ya que la primera compensaría también la hipertricosis producida por la segunda sin añadir un efecto hipotensor, aunque se requieren controles analíticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. ¿Y combinar en las mujeres un inhibidor de la 5 alfa-reductasa con un antagonista del receptor de andrógenos, debido a su diferente mecanismo de acción antiandrogénico? Esta combinación ya ha sido evaluada por endocrinólogos para el tratamiento del hirsutismo y encontraron que la asociación de espironolactona con finasterida fue más eficaz y además presentó paradójicamente una tasa menor de alteraciones menstruales que la espironolactona en monoterapia. Es esperable que, ya que la dutasterida también parece ser más eficaz que la finasterida en la AGA femenina, la combinación de dutasterida con espironolactona resulte también eficaz. También se ha descrito la asociación de inhibidores de la 5 alfa-reductasa con bicalutamida, con buen perfil de seguridad, aunque se necesitan estudios específicos para evaluar la eficacia de estas asociaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Otra combinación en las mujeres podría ser la de espironolactona con bicalutamida, que en cuanto a mecanismo de acción son similares, pero nos permitiría ahorrar dosis de cada uno y por tanto evitar la aparición de efectos adversos típicos de ambas (por ejemplo, la hiperpotasemia o la hipotensión de la espironolactona y la elevación de transaminasas en la bicalutamida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En los varones se puede plantear también la asociación de finasterida y dutasterida. En un artículo publicado por el grupo del Dr. Sinclair, plantean la hipótesis de que al asociar ambos se produciría una inhibición triple de la 5 alfa-reductasa y con ello una mejor respuesta terapéutica. La finasterida inhibe isoenzima 2 y 3 y la dutasterida la isoenzima 1 y 2 de la 5 alfa-reductasa. Presentan el caso de un varón de 47 años que tras 2 años de finasterida oral 1 mg/día con buena respuesta inicial, pero pérdida de eficacia con el tiempo, por lo que se le añadió dutasterida 0,5 mg 1 vez a la semana presentando una mejoría rápida en 3 meses y una buena tolerancia. Se podría plantear la combinación de finasterida oral con dosis bajas de dutasterida en los pacientes resistentes o en los pacientes que pierdan eficacia a finasterida y queramos usar únicamente dosis bajas de dutasterida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuándo tenemos que replantearnos si realmente merece la pena potenciar al máximo el tratamiento médico? ¿Cuándo decir no? En las mujeres con AGA avanzadas que hacen su vida sociolaboral dependiente de una prótesis capilar, y que, aunque consigan mejoría clínicamente perceptible, no les va a ser suficiente como para quitarse la prótesis capilar en el día a día, o en los hombres mayores con AGA muy avanzada quizás es más interesante plantear un tratamiento de mantenimiento más básico y valorar un trasplante capilar en caso de que sean buenos candidatos.</p><span id="s8010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st8010">Conflicto de intereses</span><p id="p8020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s8010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A randomized clinical trial on therapeutic effects of 0.25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral minoxidil tablets on treatment of female pattern hair loss" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "S. 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| 2024 Octubre | 7 | 7 | 14 |
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