Caso clínico
Linfoma cutáneo primario anaplásico de células grandes CD30+ con compromiso multifocal de la cara
Primary cutaneous anaplastic cutaneous CD30+ large cell anaplastic lymphoma with multifocal involvement of the face
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B) Células grandes, anaplásicas, redondas y ovales con frecuentes figuras de mitosis (H&E 20X). C) Tinción inmunohistoquímica CD30 que muestra positividad en el 90% de las células.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Introducción</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma cutáneo primario anaplásico de células grandes CD30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ (LCPACG) es un tumor cutáneo de células grandes, anaplásicas, pleomórficas e inmunoblásticas en la dermis, que expresan el antígeno CD30 en la mayoría (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75%) de las células neoplásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. De acuerdo con la clasificación actualizada en 2018 de la OMS-EORTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, se incluye dentro del espectro de trastornos linfoproliferativos CD30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ cutáneos, junto con la papulosis linfomatoide (PL). Se les considera los extremos de un espectro que deja en su zona central casos intermedios o <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>, en los cuales no es posible realizar la diferenciación definitiva entre PL y LCPACG a pesar de una correlación clínica-patológica adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos procesos linfoproliferativos cutáneos poseen en común la expresión por parte de las células neoplásicas del antígeno de activación linfoide CD30 y entre las variantes de linfomas cutáneos de células T (LCCT), son los segundos en orden de frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. El pronóstico de ambos procesos es muy bueno.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicamos a continuación un caso de un de LCPACG con antecedente de PL tipo A, en el que se observa la relación temporal y topográfica con la inyección de toxina botulínica.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso clínico</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 61 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial en tratamiento con valsartán, consultó por múltiples lesiones recurrentes en la cara de 9 meses de evolución.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente refería el antecedente de aplicación de toxina botulínica con fines estéticos en las zonas comprometidas 2 meses antes a la aparición de las mismas. Las lesiones eran asintomáticas y evolucionaban con regresión parcial y en ocasiones completa, mientras aparecían nuevas de aspecto similar en las zonas vecinas.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Había sido valorada en otro centro, donde le realizaron una biopsia de estas lesiones. La histopatología e inmunomarcación era compatible con una PL tipo A. Recibió tratamiento con corticoides intralesionales y sistémicos, sin respuesta.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen físico presentaba múltiples pápulas y nódulos eritematosos de consistencia firme, superficie lisa y brillante, de diferentes tamaños, localizados en la región interciliar, frontal y en la mejilla derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>A). En la región ciliar derecha, nódulos pequeños confluían formando una tumoración de mayor tamaño (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>B), algunos con ulceración central (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>C). El resto del examen físico era normal y sin adenopatías palpables.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente al cuadro clínico de la paciente, los diagnósticos diferenciales planteados fueron los siguientes: proceso linfoproliferativo cutáneo, infección por hongos y micobacterias, granuloma tipo cuerpo extraño y sarcoidosis, por lo que se decidió realizar biopsias de las lesiones con estudio histopatológico y microbiológico.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el microscopio óptico se observó una epidermis con hiperqueratosis, taponamiento folicular y acantosis regular; y en la dermis, una proliferación difusa de células grandes, anaplásicas redondas y ovales, con frecuentes figuras de mitosis típicas y atípicas, que se extiende hacia el tejido celular subcutáneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>A). En la periferia de la lesión se evidenció un escaso infiltrado linfoide reactivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>B). Mediante técnicas de inmunohistoquímica, estas células mostraron positividad difusa para CD30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ (porcentaje de marcación 90%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>C); CD3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+, CD20 y ALK-1 negativos. Los linfocitos T residuales fueron CD7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ y CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+. Los cultivos tanto para bacterias, hongos y BAAR, fueron negativos. Con estos hallazgos se estableció el diagnóstico de linfoma anaplásico de células grandes CD30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ (LACG).</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue valorada por el servicio de oncohematología del hospital para evaluar la presencia de un compromiso sistémico y no se hallaron alteraciones en los estudios de laboratorio, ni compromiso de la médula ósea, el PET scan mostró captación limitada a la piel. Con estos resultados, se realizó el diagnóstico de linfoma de células grandes anaplásico primario cutáneo CD30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+. La paciente decidió continuar con el seguimiento en su ciudad de origen y con planes de tratamiento con brentuximab vedotin.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Comentario</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma cutáneo primario anaplásico de células grandes afecta principalmente a los adultos de 35 a 45 años, con una relación hombre-mujer 2-3:1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Suele manifestarse clínicamente con tumores o placas de crecimiento rápido, solitarios o localizados y con frecuencia ulcerados. Las zonas más frecuentemente comprometidas son la cabeza, el cuello y las extremidades, aunque pueden afectar a cualquier parte del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Aproximadamente en un 20% de los casos las lesiones son multifocales y en un 10% de los pacientes existe enfermedad extracutánea, comprometiendo generalmente los ganglios linfáticos regionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente se caracteriza por una infiltración dérmica difusa formada por células linfoides atípicas de gran tamaño con abundante citoplasma, núcleos redondeados-ovales y nucléolo prominente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El inmunofenotipo de estas células es: CD30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ (en un porcentaje mayor al 75% de células); CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+; con pérdida variable, CD2, CD5, CD3 y menos del 5%, CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cinasa del linfoma anaplásico (ALK) suele ser negativa y la translocación de t (2;5) generalmente se encuentran ausentes en el LCPACG, lo que contribuye a diferenciarlo del linfoma anaplásico de células grandes sistémico (LACG sistémico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A diferencia del LACG sistémico, el LCPACG normalmente tiene un buen pronóstico con un 80-90% de sobrevida a los 5 años y de manera similar aún en aquellos con afectación ganglionar regional sin compromiso sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento, ante lesiones solitarias o agrupadas se aconseja cirugía o radioterapia. Ante una afectación cutánea multifocal o de ganglios linfáticos regionales, el régimen preferido en la actualidad con base en los resultados de los estudios ALCANZA Y ECHELON-2, es el brentuximab vedotin, un anticuerpo quimérico anti-CD30 unido covalentemente al agente antitubulínico citotóxico monometil auristatina. Únicamente de manera excepcional otras alternativas más agresivas como la poliquimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PL es otro trastorno linfoproliferativo CD30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ que a diferencia del LCPACG se caracteriza clínicamente por pápulas eritematosas, a veces hemorrágicas o necróticas, diseminadas o agrupadas, recurrentes y que experimentan regresión espontánea en semanas, dejando cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es histológicamente heterogénea, actualmente en la clasificación OMS-EORTC (2018) se distinguen 6 tipos: A-E, de los cuales los tipos A y C se superponen con LCPACG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente tiene un curso crónico a lo largo de años o décadas y un pronóstico excelente con un índice de sobrevida global del 92% a los 5 y 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; sin embargo, un grupo de pacientes con PL pueden desarrollar una segunda neoplasia linfoide, particularmente micosis fungoide, LCPACG, LACG sistémico o linfoma de Hodgkin. A ellos se hace referencia como «linfomas malignos asociados a PL» y pueden ocurrir antes, durante o después de manifestarse la PL. Su prevalencia varía entre 15 y 20% de los pacientes con PL, aunque estudios recientes han informado porcentajes mayores, hasta el 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, cabe destacar que la incidencia de complicaciones secundarias a la aplicación de toxina botulínica tipo A con fines estéticos oscila entre 8 y 25% de los casos. Entre estas, se describen reacciones cutáneas locales en el sitio de inyección, ptosis palpebral, disestesia, migraña, náuseas, vómitos y con menor frecuencia, síntomas cardiovasculares y anafilaxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; sin embargo, hasta la fecha no hemos encontrado en la bibliografía comunicaciones que asocien la inyección de toxina botulínica con el desarrollo de procesos linfoproliferativos cutáneos. En este caso de LCPACG se observa la relación temporal y topográfica con la inyección de toxina botulínica.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Consentimiento informado</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que obtuvieron todos los consentimientos requeridos por la legislación vigente para la publicación de cualquier dato personal o imágenes de la paciente.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Financiación</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos recibido ningún tipo de financiación para la publicación del caso clínico.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Conflicto de intereses</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no presentar conflictos de intereses con respecto al caso comunicado.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Financiación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1615 "Ancho" => 1617 "Tamanyo" => 426940 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes clínicas: A) múltiples pápulo-nódulos eritematosos en la cara, B) tumoración eritematosa de la superficie lisa en la región ciliar derecha y C) nódulo ulcerado en la mejilla izquierda.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1998 "Ancho" => 2001 "Tamanyo" => 827597 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes histológicas: A) proliferación difusa de células neoplásicas grandes en la dermis con extensión hacia el tejido celular subcutáneo (H&E 10X). B) Células grandes, anaplásicas, redondas y ovales con frecuentes figuras de mitosis (H&E 20X). C) Tinción inmunohistoquímica CD30 que muestra positividad en el 90% de las células.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The 2018 update of the WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "R. Willemze" 1 => "L. Cerroni" 2 => "W. Kempf" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1182/blood-2018-11-881268" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Blood." 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| 2024 Octubre | 7 | 7 | 14 |
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