Carta clínica
¿Qué probar cuando se agotan las opciones? Psoriasis palmoplantar refractaria
What to try when options run out? Refractary palmoplantar psoriasis
María Dolores Pegalajar-García
, Ana Gil-Villalba, Pablo Velasco-Amador, Ricardo Ruiz-Villaverde
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología y Venereología, Hospital Universitario Clínico San Cecilio, Granada, España
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La paciente presentaba además afectación ungueal del cuero cabelludo y artropatía psoriásica axial en control mixto por dermatología y reumatología. Como antecedentes médicos personales destacaba una urticaria colinérgica tratada con antihistamínico condicional y en remisión en el último año. Además de tratamientos tópicos con corticoide de alta potencia y calcipotriol, la paciente había realizado distintos tratamientos sistémicos convencionales (acitretino 20 mg/día, metotrexato 15 mg/semanal junto con prednisona oral, fototerapia UVB-banda estrecha, apremilast 60 mg/día) sin resultados satisfactorios en términos de eficacia. También había realizado diferentes terapias biológicas (adalimumab e infliximab, presentando fracaso secundario, e ixekizumab con fracaso primario).</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración, la paciente presentaba placas eritemato-descamativas palmoplantares con fisuras y ulceraciones, siendo la clínica más llamativa en las plantas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Se objetivó una puntuación en las escalas <span class="elsevierStyleItalic">Palmoplantar Psoriasis Area and Severity Index</span> (PPPASI) de 36 puntos y en la <span class="elsevierStyleItalic">Investigator Global Assessment</span> (IGA) de 5 puntos. Dada la gravedad de su psoriasis, se inició tratamiento con guselkumab 100 mg cada 8 semanas según ficha técnica, presentando un resultado satisfactorio a las 16 semanas de tratamiento, con una mejoría de las lesiones que se tradujo en la reducción del PPPASI a 8 puntos y del IGA a 2 puntos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). La paciente continua con buena respuesta terapéutica tras 36 semanas de tratamiento ininterrumpido sin alteraciones en los estudios analíticos realizados ni efectos secundarios asociados.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis palmoplantar (PPP) es un proceso crónico que afecta al 11-39% de los pacientes con psoriasis, con una prevalencia en la población general del 0,05-0,12%. Es más frecuente en los pacientes asiáticos, del sexo femenino y fumadores. La PPP se ha asociado a mayor discapacidad funcional y afectación en la calidad de vida que la localizada en otras áreas corporales, siendo a menudo refractaria al tratamiento convencional. Los tratamientos tópicos con corticoides de alta potencia y la fototerapia se consideran de primera línea, aunque la mayoría de los pacientes requieren el empleo de fármacos sistémicos como metotrexato, ciclosporina, acitretino o apremilast. Estos fármacos a menudo conllevan efectos adversos que en algunos casos limitan su uso en la práctica clínica, sin lograr resultados satisfactorios en gran parte de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo fisiopatogénico de esta entidad continua actualmente en estudio. En el proceso inflamatorio con predominio neutrofílico que afecta al acrosiringio de palmas y plantas con participación tanto de la inmunidad innata como adquirida. En la inmunidad humoral estarían implicadas citoquinas como IL-1, IL-8 o IL-36, con un papel destacado del eje IL-23/IL-17. La IL-23 actuaría como reguladora de la diferenciación y proliferación de las células Th17 y de la secreción de IL-17, fundamentales en la patogenia del PPP. Se postula que algunos factores genéticos, como las mutaciones en genes los CARD14 <span class="elsevierStyleItalic">(caspase recruitment domain family member 14)</span>, AP1S3 <span class="elsevierStyleItalic">(adaptor related protein complex 1 subunit sigma 3)</span> y ATG16L1 <span class="elsevierStyleItalic">(autophagy related 16-like 1)</span>, además de factores ambientales (infecciones amigdalares y bucodentales, estreñimiento grave, síndrome de colon irritable, alergias a metales, estrés) estarían implicados en su desarrollo. El uso de fármacos inhibidores de TNF-alfa o IL-17 también se han relacionado con exacerbaciones o brotes de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guselkumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une a la subunidad p19 de la IL-23, inhibiendo su función. Diversos estudios avalan su eficacia como alternativa terapéutica en el PPP, siendo en la actualidad el único fármaco aprobado para el tratamiento de esta entidad en Japón, donde su incidencia en la población general es superior a la población occidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A dosis de 100 mg subcutánea cada 8 semanas ha demostrado una mejora clínica significativa respecto a placebo, alcanzando en el 85,1% de los pacientes un IGA de 0 o una en la semana 16<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sus resultados además parecen mantenerse a largo plazo hasta la semana 52, con un impacto positivo significativo en la calidad de vida de los pacientes con PPP moderada-grave. Dados sus resultados favorables en estudios con pacientes refractarios a tratamientos biológicos previos, podría ser una alternativa a considerar tras el fallo a otros biológicos de uso habitual en PPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura parece avalar su buen perfil de seguridad, ya que la mayor parte de los efectos secundarios registrados son de carácter leve o moderado, siendo los más frecuentes: nasofaringitis, cefalea, reacciones locales en el lugar de inyección y dermatitis de contacto. Respecto a eventos adversos graves, no se ha encontrado una mayor incidencia de infecciones graves, candidiasis, enfermedad inflamatoria intestinal o eventos cardiovasculares graves; sin embargo, se han comunicado casos de pielonefritis y cáncer gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Nuestra paciente toleró adecuadamente el tratamiento sin presentar efectos adversos durante el mismo.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, guselkumab parece constituir una opción terapéutica segura y efectiva en la PPP, especialmente en casos refractarios a fármacos biológicos con otras dianas terapéuticas.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Consentimiento informado</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente ha dado su consentimiento para la realización de fotos y publicación del artículo.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Financiación</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Conflicto de intereses</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-04-13" "fechaAceptado" => "2023-06-19" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 752 "Ancho" => 1423 "Tamanyo" => 130199 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se observan placas eritematodescamativas con ulceraciones en las palmas y las plantas.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 743 "Ancho" => 1423 "Tamanyo" => 129712 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se aprecia la mejoría clínica tras 16 semanas de tratamiento, con resolución de las lesiones palmares y notable mejoría en las plantares.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DLQI: Dermatology Life Quality Index; IGA: Investigator Global Assessment; PGA: Physician Global Assessment; PPPASI: <span class="elsevierStyleItalic">Palmoplantar Psoriasis</span> Area and Severity Index.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco biológico(Autoría, año de publicación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Semana de medición de resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Guselkumab (Blauvelt et al., 2017)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">5</span></span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 mg sc en las semanas 0 y 4, posteriormente cada 8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IGA 0/1 de pacientes tratados con guselkumab vs. adalimumab vs. placebo de 73,3% vs. 55,8% vs. 14%, respectivamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Adalimumab (Leonardi et al., 2011)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 mg sc en la semana 0, posteriormente 40 mg sc cada 2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PGA 0/1 en los pacientes tratados con adalimumab respecto a placebo del 30,6% vs. 4,3%, respectivamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infliximab (Bissonnette et al., 2011)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">8</span></span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 mg/kg IV en las semanas 0, 2, 6, 14, 22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PPPASI-75 y PPPASI-50 con infliximab de 66,7 y 80%, respectivamente, respecto a 8,3% en el grupo placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ixekizumab (Menter et al., 2017)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">160 mg sc en la semana 0, luego 80 mg cada 2 o 4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría del PPPASI global con ixekizumab vs. etanercept vs. placebo de 80% vs. 53% vs. 28,1%, respectivamente.Resultados en PPPASI-50 de 80% vs. 67,8% vs. 32,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Secukinumab (Gottlieb et al., 2017)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">10</span></span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300 mg o 150 mg sc las semanas 0, 1, 2, 3, 4, posteriormente cada 4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IGA de 0/1 con secukinumab 300 mg vs. secukinumab 150 mg vs. placebo de 33,3% vs. 22,1% vs. 1,5%, respectivamente.Reducción del PPPASI global con secukinumab 300 mg vs. secukinumab 150 mg vs. placebo un 54,5% vs. 35,3% vs. 4%.DLQI de 0/1 con secukinumab 300 mg vs. secukinumab 150 mg vs. placebo del 26,6% vs. 16,9% vs. 1,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3431706.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fármacos biológicos empleados en psoriasis palmoplantar</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The efficacy of biologic therapy for the management of palmoplantar psoriasis and palmoplantar pustulosis: a systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "I.M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2024 Octubre | 8 | 8 | 16 |
| 2024 Septiembre | 13 | 12 | 25 |
| 2024 Agosto | 12 | 9 | 21 |
| 2024 Julio | 15 | 14 | 29 |
| 2024 Junio | 11 | 11 | 22 |
| 2024 Mayo | 12 | 11 | 23 |
| 2024 Abril | 10 | 10 | 20 |
| 2024 Marzo | 11 | 13 | 24 |
| 2024 Febrero | 11 | 6 | 17 |
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| 2023 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2023 Noviembre | 12 | 1 | 13 |
| 2023 Octubre | 8 | 5 | 13 |
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