Editorial
Rol desafiante para el dermatólogo ante la aparición de sublinajes de la viruela del mono: adquisición y organización estratégica de conocimientos para su enfrentamiento
Challenging role for the dermatologist in the face of the emergence of monkeypox sublineages: Acquisition and strategic organization of knowledge for their confrontation
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Su proveniencia endémica desde África puede deberse a la dependencia de la caza y el consumo de animales, junto con viajes internacionales e importación-exportación de animales infectados a regiones no endémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este brote inicialmente suscitó temores de una nueva pandemia tras la recientemente causada por el coronavirus en 2019 (COVID-19)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> dado que, en la última década, varios virus zoonóticos han demostrado que patógenos previamente desconocidos o desatendidos tienen el potencial de causar epidemias y suponer una amenaza para la salud pública mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus mpox se aisló por primera vez en el <span class="elsevierStyleItalic">Staten Serum Institute</span> de Copenhague (Dinamarca) en 1958, a partir de un mono en cautiverio, recibiendo el nombre del animal huésped en que se aisló, a pesar de que sus huéspedes naturales han sido diversas especies de roedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El virus mpox fue reconocido como causante de enfermedades en humanos por primera vez en 1970, tras la vigilancia intensiva en la República Democrática del Congo (RDC) para garantizar la erradicación de la viruela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En 2022, la mpox ha tenido un notorio y expandido crecimiento, impulsando a la comunidad científica a estudiar las causas e implicancias de sus brotes en cuanto a su historia natural, biología, epidemiología, implicaciones sanitarias y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su aislamiento, la mpox registró un comportamiento endémico, circunscribiéndose a las regiones de África Central (cuenca del Congo) y Occidental, permitiendo establecer clados de mpox<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El clado I, también denominado centroafricano o de la cuenca del Congo, es el más agresivo, con una tasa de mortalidad cercana al 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El clado II o de África Occidental es menos agresivo, con una tasa de mortalidad entre 0 y 2,6%, este se subdivide en 2 subclados, clado IIa y IIb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La secuenciación del genoma ha demostrado que el virus mpox, responsable del brote de 2022, corresponde al clado IIb y presenta un vínculo filogenético con los casos anteriores de 2018 y 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sin embargo, constituye una rama filogenética distinta (linaje B1) con un mayor número de mutaciones genéticas de lo esperado para los <span class="elsevierStyleItalic">Orthopoxvirus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Recientemente Chakraborty et al. reportaron que el linaje B1 de mpox sigue evolucionando en varios sublinajes lo cual podría ser preocupante en cuanto a la eficacia de la vacunación en futuros brotes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos estadísticos y epidemiológicos disponibles permiten estudiar los registros de brotes y transmisión de mpox, como la aparición del clado I en la RDC y la aparición del clado IIa en EE. UU. en 2003, que podría haberse transmitido desde Ghana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Estos casos de mpox en EE. UU. fueron los primeros fuera de África<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y posteriormente en 2022 se extendió ampliamente, terminando en, al menos, 110 países con casos confirmados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de vigilancia basado en la población de la RDC realizado entre 2005 y 2007 se observó un aumento del número de casos en comparación con la década de 1980, probablemente como consecuencia de la interrupción de la vacunación sistemática contra la viruela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En septiembre de 2017 se notificó la reaparición de mpox en Nigeria, casi 40 años posterior al último caso notificado en ese país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Se observó tanto la transmisión primaria de animal a humano como secundaria de humano a humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Hasta el brote mpox 2022, la transmisión animal-humana se había considerado la principal fuente de infección y no se notificaban los contactos de mpox de humano a humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los casos relacionados con el brote de 2022 correspondieron inicialmente a viajeros que regresaban desde África a países no endémicos habiéndose contagiado a través de un reservorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presunta vía de transmisión en el 95% de pacientes del brote de mpox del 2022 fue el contacto sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, siendo en más de 80% de los casos de hombre con hombre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Las publicaciones desde el inicio del brote de 2022 muestran características que diferencian este brote de los anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Específicamente, la transmisión, previamente zoonótica, ha pasado a ser fundamentalmente de humano a humano y la mediana del periodo de incubación ha disminuido, estimándose en 6 y 9 días (rango de 4-10 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El cuadro clínico clásico de mpox, comenzaba con una fase prodrómica (fiebre, malestar general y linfadenopatías) seguido de una erupción cutánea caracterizada por la evolución desde máculas a pápulas, vesículas y pústulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sin embargo, en el brote del 2022 se observó que solo se presentó pródromo en 36-61,5% de los pacientes y las lesiones cutáneas en un 35,5-47% de los casos se observaban en distintos estadios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La cantidad de lesiones se redujeron en número (promedio de 5 lesiones) y la localización de las lesiones mucocutáneas iniciales fue preferentemente en el área genital y perianal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2022 se observó una relación de mpox con VIH e infecciones de transmisión sexual (ITS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> dada por la aparición de lesiones iniciales en las probables zonas de inoculación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, además de reportes de lesiones aisladas en los genitales, perianales u orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En tales casos, además del muestreo de estas zonas, deben considerarse pruebas adicionales para otras ITS, que pudieran simular o coexistir con mpox<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Se ha reportado que, en casos de coinfección con VIH, el cuadro de mpox era más agresivo e implica mayor tiempo de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Se sabe que alrededor del 41% de los pacientes infectados por mpox estaban infectados por VIH durante el inicio de la enfermedad, y 95% estaba recibiendo terapia antirretrovírica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Los modelos matemáticos que exploran la relación entre la coinfección por VIH y mpox sugieren que el VIH puede promover la transmisión de mpox y viceversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Sin embargo, la tasa de letalidad en el brote de 2022 es significativamente inferior a la notificada anteriormente en los casos africanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Este fenómeno, posiblemente, se debe a las diferencias comparativamente positivas del ambiente médico de los países desarrollados con respecto a las zonas endémicas africanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen múltiples cambios en relación al mpox en 2022 que se deben a una combinación de factores como: mutaciones del virus, variaciones en el mecanismo de transmisión y características basales distintas de los afectados en comparación con los de países endémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Los factores que han ido cambiando en relación a mpox y sus consecuencias deben ser estudiados en detalle para ser aplicados en las estrategias sanitarias futuras relacionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Si bien es cierto que se han ido registrando diversos cambios en cuanto a mpox y sus manifestaciones, ha sido favorable el hecho de que la vacuna contra la viruela tiene una eficacia estimada del 85% en la protección contra mpox<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Sin embargo, este efecto protector disminuye con el tiempo (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, debilitándose así la inmunidad de rebaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Aun así, la vacuna contra la viruela permite protección contra la enfermedad grave de mpox a través de células de memoria B y T.50<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La vacunación contra la viruela cesó tras ser declarada erradicada en 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a>. Actualmente se ha autorizado una vacuna no replicante de tercera generación (Imvanex, virus Vaccinia modificado Ankara) para uso contra la viruela, recomendándose también para las personas en riesgo de mpox<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Malik et al. proponen que en el futuro los métodos de fabricación de las vacunas contemplen aplicación combinada de empalme de genes, protocolos de ingeniería genética y nanobiotecnología, que pueden ser útiles contra la mpox<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la prevención mediante el uso de vacunas, la OMS y CDC han presentado algunas recomendaciones para hacer frente a la contención de la mpox, que incluyen precauciones relativas al diagnóstico, tratamiento y aislamiento del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Estas estrategias se deben difundir y aplicar por parte del personal sanitario, especialmente los dermatólogos, contemplando los cambios surgidos a partir del 2022 en relación a la mpox<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mitigar la aparición de enfermedades y prevenir futuras pandemias, es crucial identificar el alcance global de las amenazas víricas a las que puede verse expuesto el ser humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Se calcula que habría 1,7 millones de virus aún por descubrir, que están presentes en el medio natural o «virome», y se prevé que muchos de estos virus aún no han sido caracterizados como patógenos para el ser humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La diversidad vírica se acompaña de la gama de interacciones con los actuales y posibles futuros huéspedes en un mundo globalizado e interconectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Así entonces, el rápido potencial de mutación vírico de mpox es un importante factor por considerar en el desarrollo de las futuras vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Sin embargo, todos los sublinajes de mpox podrían mostrar patrones genómicos y evolutivos particulares y, por tanto, es absolutamente necesaria una estrecha vigilancia genómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Para lo anterior, así como para el diagnóstico de mpox, resulta importante el reporte adecuado de casos, que además permita el crecimiento de bases de datos que posibiliten el uso de inteligencia artificial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Consentimiento informado</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este manuscrito se obtuvo el consentimiento informado de la paciente que se reporta, obteniendo el documento firmado en caso de requerirse.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Financiamiento</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran que no existió fuente de financiamiento externo para la realización de este manuscrito.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Conflicto de intereses</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran que no existen conflictos de intereses en este manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Financiamiento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "MPOX (antes viruela del mono): revisión de los aspectos clínicos, epidemiológicos, diagnósticos y terapéuticos más relevantes para el dermatólogo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. 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