Carta clínica
Eritema nudoso leproso recurrente. ¿Nuevo marcador de lepra lepromatosa recurrente?
Recurrent lepromatous erythema nodosum. New marker of recurrent lepromatous leprosy?
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Con una incidencia de más de 200.000 personas infectadas anualmente en el mundo, se manifiesta como una enfermedad endémica, generando secuelas permanentes en casos no diagnosticados o tratados de manera inadecuada. La variedad de manifestaciones clínicas de la lepra incluye desde la forma tuberculoide localizada hasta la forma lepromatosa con una presentación sistémica, siendo la respuesta inmune del huésped un factor determinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> El 24-50% de los pacientes con lepra lepromatosa presentan eritema nudoso leproso, una complicación inflamatoria dolorosa la cual representa una causa significativa de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> En esta instancia, se presenta un caso singular de eritema nudoso leprótico (ENL) resistente al manejo convencional, lo que suscitó la sospecha de una recurrencia de lepra lepromatosa previamente tratada.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una paciente femenina de 30 años de edad, natural de Neiva, Huila y procedente de Bogotá D.C., como antecedente refiere haber sido diagnosticada de lepra lepromatosa hace 2 años por la presencia de perforación septal y evidencia de baciloscopias positivas tomadas de moco nasal, el lóbulo de la oreja derecha, el lóbulo de la oreja izquierda, el codo derecho y el codo izquierdo. Recibió tratamiento con el esquema convencional en Colombia de poliquimioterapia (PQM) con clofazimina, rifampicina y dapsona. Sin embargo, desarrolló anemia hemolítica por dapsona, con requerimiento de hospitalización para su manejo, suspensión de la misma y cambio a moxifloxacino, tratamiento con el cual completó un año de manejo. Con reporte de baciloscopias negativas al final del tratamiento, por tal motivo se suspendió el mismo. Esto ocurrió un año previo a la consulta.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, consulta por un cuadro clínico de 7 meses de evolución consistente en la aparición de nódulos dolorosos en las extremidades con exacerbación de la sintomatología en los últimos 2 meses, aunado a picos febriles, mialgias y disestesias de los miembros superiores. Recibió manejo inicial con prednisolona 30 mg/día y talidomida 200 mg/día por sospecha de ENL. El examen físico con presencia de madarosis bilateral, eritema bimalar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>), múltiples nódulos eritematosos dolorosos de 0,5 a 1 cm de diámetro en las piernas, los maléolos, los muslos y los antebrazos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>) junto a un filete nervioso cubital bilateral palpable y doloroso, máculas violáceas en los miembros inferiores e hipoestesia en los miembros inferiores en bota corta. Las últimas baciloscopias tomadas de los mismos lugares por protocolo desde la sospecha de ENL, muestran un aumento progresivo en sus valores meses previos a la consulta desde 0,8 hasta 1,4. Por consiguiente, se aumenta la dosis de talidomida a 400 mg /día, administrada durante un año hasta la resolución de ENL y se continúa el manejo con prednisolona 5 mg/día durante 3 meses con dosis descendente, no obstante, con nula respuesta. Por lo que se determina la toma de biopsia de un nódulo, con hallazgo de paniculitis septal, además se realiza tinción Fite-Faraco, donde se aprecian múltiples bacilos ácido-alcohol resistentes en el citoplasma de histiocitos espumosos y extracelulares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). Por esta razón, se diagnostica una recidiva de lepra lepromatosa. Enseguida se inicia PQM con rifampicina + clofazimina + moxifloxacino, logrando la desaparición total de las lesiones y baciloscopias negativas. En la junta médica subsecuente, conformada por el comité de infectología y dermatología del hospital, dada la recidiva de la enfermedad, se determina prolongar la terapia de manera continua por un período de 2 años.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eritema nudoso leproso suele aparecer en pacientes con lepra lepromatosa, surgiendo a lo largo del curso natural de la enfermedad, durante el tratamiento antimicrobiano o después de su finalización. Se desconoce la causa, aunque parece ligado a una respuesta de hipersensibilidad ante una variedad de estímulos antigénicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, desencadenando una reacción antígeno-anticuerpo que activa el complemento para combatir antígenos bacilares. Clínicamente se presenta con fiebre, diaforesis, nódulos eritematosos dolorosos en las extremidades superiores e inferiores, máculas hipopigmentadas e hipoestesia o anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Algunos pacientes presentan un perfil genético que aumenta la susceptibilidad a la recurrencia de la enfermedad. Lo que determina la susceptibilidad son los factores genéticos del huésped y mecanismos inmunológicos, lo cual confiere variabilidad entre individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El tratamiento busca la eliminación del agente causal para detener la cadena de transmisión, además del manejo de esta respuesta inmunológica. En pacientes paucibacilares (menos de 5 lesiones cutáneas), se ordena un régimen de tratamiento de 6 meses con rifampicina y dapsona, por el contrario, para pacientes multibacilares (más de 5 lesiones cutáneas) se recomienda un régimen de 12 meses con rifampicina, dapsona y clofazimina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El tratamiento enfocado al ENL es una urgencia dermatológica, ya que puede generar daño de nervios periféricos de manera permanente. Regímenes de talidomida con dosis entre 100 y 400 miligramos por día, junto con esquemas descendentes de prednisolona oral, son los que tienen mayor evidencia en tratar esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recidiva de la lepra se define como la reaparición de la enfermedad en los pacientes que han cumplido criterios de curación, constatando adherencia estricta al tratamiento, como lo son la involución clínica de las lesiones y baciloscopia negativa al finalizar el tratamiento. Nuestra paciente cumplía con los 2 criterios. La recidiva confiere la persistencia de bacilos visibles en los nervios, ganglios linfáticos o en la piel y puede atribuirse a la resistencia a la monoterapia o reinfección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestro caso, la clínica como la aparición de nódulos dolorosos en las extremidades, aunado a picos febriles, mialgias y disestesia de los miembros superiores, junto con los hallazgos histopatológicos, confirman la recidiva. Este es el primer reporte de un ENL crónico y recurrente con biopsia que demuestra BAAR completos, con respuesta exitosa a reinicio de la PQT. Proponemos el ENL recurrente y/o crónico como nuevo marcador de lepra lepromatosa recidivante en pacientes con características clínicas similares, con el objetivo de reducir la probabilidad de secuelas que un diagnóstico tardío o erróneo pueda conllevar.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Responsabilidades éticas</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigación fue aprobada por Comité Ético del Hospital de la Universidad Nacional de Colombia en el año 2019.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Consentimiento informado</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos que la paciente otorgó el consentimiento informado, avalando el uso de información del caso clínico en estudio. Dicho caso fue aprobado bajo un comité ético médico.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Financiación</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Conflicto de intereses</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen posibles conflictos de intereses que revelar.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Financiación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-01-13" "fechaAceptado" => "2024-02-06" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1267 "Ancho" => 1772 "Tamanyo" => 165890 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Madarosis bilateral, eritema bimalar. b) Múltiples nódulos eritematosos dolorosos de 0,5 a 1 cm de diámetro en las piernas, los maléolos, los muslos y los antebrazos.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 708 "Ancho" => 945 "Tamanyo" => 62665 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Múltiples bacilos ácido-alcohol resistentes en el citoplasma de histiocitos espumosos y extracelulares.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathogenicity and virulence of <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium leprae</span>" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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| 2024 Octubre | 9 | 8 | 17 |
| 2024 Septiembre | 17 | 17 | 34 |
| 2024 Agosto | 15 | 12 | 27 |
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