Caso clínico
Criptococosis cutánea y meningoencefálica en un paciente adulto mayor inmunocompetente
Cutaneous and meningoencefalic criptococcosis in an immunocompetent ederly patient
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Hace un mes, sin causa aparente, presenta pápulas eucrómicas, brillantes, algunas umbilicadas, diseminadas en la cara y las extremidades, que evolucionan a neoformaciones crateriformes, llegando a medir 1,7 cm de diámetro, no dolorosas a la palpación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>A y B); además, presenta leuconiquia de las 10 uñas de las manos. Refiere que en los últimos 5 días presenta cefalea y vómito sin otra sintomatología acompañante.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una sospecha etiológica infecciosa o tumoral se plantea un diagnóstico diferencial de criptococosis cutánea, viruela del mono o queratoacantomas múltiples. Se realizó el estudio histopatológico de una pápula con tinción habitual de hematoxilina-eosina, donde se evidenciaron una epidermis hiperplásica, dermis mucinosa con numerosas levaduras redondeadas, encapsuladas, con escaso infiltrado linfocitario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>) también se realizaron tinciones PAS y PAS/AB, donde se hizo evidente la presencia de esporas con doble cápsula sugestivas de criptococos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>), diagnóstico que se confirmó al realizar un cultivo de tejido en el cual se aislaron colonias de <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus spp.</span></p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios de extensión se descartó VIH, procesos neoplásicos y compromiso hematológico y pulmonar (broncoscopía y tomografías dentro de los parámetros normales). Debido a la sintomatología neurológica asociada, se realizó el estudio del líquido cefalorraquídeo, evidenciando levaduras con doble cápsula mediante el método de tinta china, confirmando el compromiso neurológico y así, su diagnóstico de una criptococosis diseminada.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confirmado el diagnóstico, se realizó el tratamiento con anfotericina B, 35 mg cada 12 horas más fluconazol, 300 mg 3 veces al día por 14 días. Al alta se instauró itraconazol 100 mg cada 12 horas por 15 días, observando la remisión total de las manifestaciones cutáneas y neurológicas, que se mantuvo durante 12 meses.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusión</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptocococis es una entidad común dentro de los pacientes inmunodeprimidos, con respecto a sus manifestaciones clínicas, el compromiso neurológico es el más común, seguido del pulmonar y cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La prevalencia de criptocococis en un paciente inmunocompetente es aproximadamente de 0,2 a 0,8% por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por lo general, los cuadros de criptococosis se describen entre la tercera y quinta década de la vida, pero existen casos en recién nacidos y ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En los pacientes inmunocompetentes es un factor de riesgo tener defectos en la lectina ligada a manosa o al ser homocigoto para el alelo 2321 de la fracción Fcγ del receptor 2bβ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La inoculación directa con el antecedente de traumatismo es la principal etiología en pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criptococo es un patógeno intracelular facultativo, generando toxicidad hacia los macrófagos a través de permeabilizar su membrana fagolisosomal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Otros factores de virulencia del patógeno son el tamaño celular reconocido como la «célula titán», el cual tiene un tamaño normal de 5 a 7 μm y alcanza la dimensión de 100 μm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El serotipo D de la levadura es el más asociado a infecciones de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al estar limitado únicamente en la piel (criptococosis primaria: CCP), puede ser foco de diseminación en casos excepcionales, inclusive en pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La CCP se da en pacientes de edad avanzada con labores rurales, al estar expuesto al guano de las aves en plantas avícolas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Empieza con un patrón de linfangitis y adenopatías que pueden evolucionar a nódulos, goma o absceso en el sitio de inoculación, las lesiones se puede cubrir de una costra, tienden a ser solitarias y se manifiestan en un lapso menor a 8 meses posterior a la inoculación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Las manifestaciones cutáneas pueden ser el parámetro para una sospecha de una diseminación, siendo un 5% de los casos asociadas a meningitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptocococis diseminada (criptococosis secundaria: CCS) se presenta en un 10 a 15% a partir de una diseminación hematógena o linfática de una afectación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es más frecuente en pacientes inmunodeprimidos. La localización principalmente es en la cara, el cuello y las extremidades. Las lesiones pueden ir desde pápulas con aparente umbilicación, nódulos, abscesos que pueden llegar a ulcerarse, al diseminarse puede afectar el sistema nervioso central, médula ósea y generar afectación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo se puede realizar mediante el aislamiento de la levadura en cultivos de líquido cefalorraquídeo en agar Saboraud dextrosa, siendo positivos en 90% y hemocultivos en el 70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, la detección con tinta china para evidenciar la doble cápsula tiene una sensibilidad entre el 30 y 50% en pacientes sin VIH y 80% en pacientes VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se pueden realizar biopsias de piel, pulmón, médula ósea y estudio de líquido cefalorraquídeo para corroborar la micosis primaria o secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La biopsia cutánea, además de evidenciar las estructuras micóticas, presenta patrones inflamatorios con eosinófilos, linfocitos y células gigantes, es de utilidad la tinción PAS o mucicarmín<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La determinación de antígenos en el líquido cefalorraquídeo tienen una sensibilidad del 100% y especificidad del 98%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antifúngico se basa en la condición inmunológica del paciente: inmunodeprimidos VIH, inmunodeprimidos sin VIH e inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Los fármacos principalmente utilizados son la anfotericina B, 5-fluorocitosina y fluconazol o itraconazol a dosis altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso es de interés por la diseminación fúngica sistémica en un paciente inmunocompetente y por el compromiso neurológico, que fue la clave para el diagnóstico hasta tener el resultado de la biopsia cutánea. Si bien esta presentación clínica es más frecuente en pacientes con infección VIH o trasplante renal, este caso deja claro que la criptocococis puede llegar a diseminarse y comprometer los órganos diana si no se llega a un diagnóstico temprano.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Consentimiento informado</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores confirman que obtuvieron todos los consentimientos requeridos por la legislación vigente para la publicación de cualquier dato personal o imágenes de pacientes, sujetos de investigación u otras personas que aparecen en el manuscrito.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Financiación</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no han recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Conflicto de intereses</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Financiación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1536 "Ancho" => 2372 "Tamanyo" => 426011 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Lesiones faciales que evidencian pápulas y nódulos, algunos costrados. 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