Carta clínica
Micobacteriosis atípica en un paciente pediátrico
Atypical mycobacteriosis in pediatric patient
Raquel Guadalupe Rojas Castañedaa, Jorge Arturo Mayorga Rodríguezb, Guillermo Solís Ledesmac, Arturo López-Yáñez Blancoa,
Autor para correspondencia
a Departamento de Dermatología Pediátrica, Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio, Secretaría de Salud Jalisco, Zapopan, Jalisco, México
b Centro de Referencia en Micología Médica, Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio, Secretaría de Salud Jalisco, Zapopan, Jalisco, México
c Departamento de Dermatopatología, Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio, Secretaría de Salud Jalisco, Zapopan, Jalisco, México
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La afección de la piel y los tejidos blandos es la segunda manifestación en frecuencia, sin embargo, es poca la información en la edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El estándar de oro para el diagnóstico es el cultivo, sin embargo, un resultado negativo no excluye el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso clínico de larga evolución en un paciente pediátrico que representó un reto diagnóstico.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una niña sana de 5 años consultó por «granitos en la rodilla derecha de 2 años de evolución, que aparecieron tras una raspadura». Las lesiones habían crecido progresivamente a pesar del tratamiento intermitente con bacteriostáticos y esteroides tópicos de mediana y alta potencia, sin mejoría. En la exploración física observamos una dermatosis en la rodilla derecha, constituida por 2 placas eritematoescamosas de 0,8 × 1 cm y 1,8 × 1,5 cm de diámetro por 0,3 cm de alto, con escama blanca gruesa adherida a la superficie, de bordes bien definidos, infiltradas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>) y asintomáticas.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatológico con hematoxilina y eosina (H&E) mostró una inflamación difusa, supurativa y granulomatosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). Se realizó un examen directo con hidróxido de potasio al 20% que fue negativo para formas parasitarias de hongos, cultivo agar Sabouraud negativo a los 30 días, tinción de Gram sin presencia de bacterias ni hongos y tinción de Ziehl-Neelsen con presencia de bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos observados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>). Ante la sospecha de una micobacteriosis atípica se realizó cultivo Löwenstein-Jensen, sin desarrollo a los 60 días, y se solicitó una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real (por método de análisis del polimorfismo de los fragmentos de restricción [RLFP] de la región del gen blanco <span class="elsevierStyleItalic">hsp65</span>) para micobacterias del bloque de parafina de la biopsia, con resultado negativo. Con el diagnóstico de sospecha de micobacteriosis atípica se indicó claritromicina a 20 mg/kg/día, con la resolución completa tras 3 meses de tratamiento y sin recaídas a los 12 meses.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de bacterias del género <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span> comprenden más de 170 especies, con características de virulencia únicas, son BAAR, aerobios, grampositivos, inmóviles, no formadores de esporas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se encuentran de forma ubicua en el medio ambiente y algunas son patógenos oportunistas, adquiriéndose a partir de exposiciones ambientales mediante inhalación o inoculación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Al no ser una enfermedad de notificación obligatoria, los datos en la literatura sobre su epidemiología son limitados y la información disponible en pacientes pediátricos es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas de la infección cutánea por MA son muy variables e inespecíficas, siendo en forma de una úlcera la forma de presentación más habitual, seguido por lesiones granulomatosas, nódulos, abscesos o placas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>; sin embargo, en edades pediátricas, la presentación como linfadenitis es la más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y las formas cutáneas son menos frecuentes que en la población adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para confirmar el diagnóstico, se requiere el aislamiento de la micobacteria en cultivo o por PCR en tiempo real del drenaje de material o del tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La microscopia de frotis es el método más rápido, sencillo y económico para el diagnóstico, con una sensibilidad limitada, y una especificidad cercana al 98%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El cultivo es el estándar de oro, debido a un bajo límite de detección (hasta 10 organismos viables por mililitro)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, con alta sensibilidad y especificidad, sin embargo, con una media de tiempo de 35 días para el resultado. La PCR es un método rápido, sensible y específico para el diagnóstico, que permite identificar la especie e incluso puede realizarse a partir de tejido fijado en bloques de parafina cuando no está disponible más material para el análisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, empero, es menos probable su tipificación, como en el caso presentado, por lo que un resultado negativo no descarta el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por otro lado, en ausencia de aislamiento de MA, se puede hacer un diagnóstico presuntivo si las características clínicas y/o histopatológicas son compatibles y otras condiciones en el diagnóstico diferencial (incluyendo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>) han sido excluidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones de la piel y las partes blandas con poca expresión clínica suelen ser paucibacilares, con lo que podrían tratarse con éxito con monoterapia, empleando un antimicrobiano activo frente a la cepa aislada o de manera empírica, y aunque para el tratamiento de infecciones por MA en población pediátrica no existe una guía o consenso para su tratamiento, se dispone de evidencia suficiente en la población adulta, habitualmente con macrólidos, al menos 3 meses, guiándose por la respuesta clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento actual destaca que las infecciones por MA presentan un amplio espectro de manifestaciones clínicas, siendo poco comunicadas en edades pediátricas. Existen diversos métodos diagnósticos con alta sensibilidad y especificidad, sin embargo, ante alta sospecha clínica, un resultado negativo no excluye su diagnóstico.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Consentimiento informado</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmo que he obtenido todos los consentimientos requeridos por la legislación vigente para la publicación de cualquier dato personal o imágenes de pacientes, sujetos de investigación u otras personas que aparecen en los materiales enviados.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Finaciación</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron apoyo económico de la industria ni de ninguna institución federal durante el desarrollo de este estudio.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Conflicto de intereses</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores refieren no tener ningún conflicto de intereses.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Uso de inteligencia artificial para generar textos</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Finaciación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Uso de inteligencia artificial para generar textos" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-04-11" "fechaAceptado" => "2024-04-20" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1181 "Ancho" => 1575 "Tamanyo" => 122390 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas eritematoescamosas en la rodilla de un paciente de 5 años.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1575 "Ancho" => 1575 "Tamanyo" => 530457 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio histopatológico de la epidermis con hiperqueratosis y paraqueratosis, acantosis marcada que alcanza la hiperplasia pseudoepiteliomatosa. 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