Dermatitis por contacto alérgica en el párpado: diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento | Piel. Formación continuada en dermatología

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La dermatitis por contacto alérgica (DCA) fue la causa más común, con cifras que fluctuaron entre el 30 y el 77%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. Las 2 series más grandes situaron la cifra alrededor del 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Un patrón constante observado en todos los estudios fue la predominancia de mujeres, con la mayoría de los informes indicando que estas correspondían a más del 90% de los pacientes. Por lo tanto, es razonable asumir que la DCA de los párpados podría estar relacionada con el uso de productos cosméticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.Se ha informado ampliamente de la particular susceptibilidad de los párpados a la DCA. Varios factores contribuyen a esto: los párpados constituyen la piel más delgada del cuerpo (0,55 mm), lo que permite una penetración más fácil de los alérgenos. Su posición desprotegida en el cuerpo los expone sustancialmente a la exposición cosmética y ambiental, incluido el contacto frecuente con alérgenos transportados por las manos, el efecto oclusivo en el párpado superior y el reborde orbitario que potencia la acción de distintos haptenos y, por último, funcionan como un sitio de aplicación regular de muchos medicamentos y productos para el cuidado de los ojos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.MétodoSe siguieron las directrices de Informes Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA) en el desarrollo de esta revisión. Esta revisión sistemática no se registró en PROSPERO; sin embargo, se creó un protocolo a priori utilizando PRISMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Criterios de elegibilidad: se incluyeron estudios que eran revisiones o metaanálisis que evaluaban métodos diagnósticos, tratamientos o búsqueda de alérgenos mediante test de parche (TP) para DCA de los párpados. También se incluyeron series de casos e informes de casos si se llevaron a cabo en participantes humanos diagnosticados con DCA de los párpados. Se excluyeron los estudios que no fueran en humanos o que no incluyeran pacientes diagnosticados con DCA de los párpados. Se excluyeron las cartas al editor o resúmenes de conferencias.Fuentes de información y estrategia de búsqueda: se realizaron búsquedas en las bases de datos de investigación de MEDLINE, LILACS y PubMed desde el 14 de noviembre de 2023 hasta el 25 de marzo de 2024 utilizando variaciones de las siguientes palabras clave: dermatitis de contacto alérgica y párpados, dermatitis de contacto alérgica y revisión, dermatitis de contacto alérgica y párpados y diagnóstico, dermatitis de contacto alérgica y párpados y tratamiento, dermatitis de contacto alérgica y párpados y TP. Se encontraron estudios adicionales utilizando las bibliografías de los artículos seleccionados. Solo se incluyeron en esta revisión estudios originales en inglés realizados en sujetos humanos.Selección de estudios: 2 revisores (Paloma Matus y Edinson Lopez) evaluaron de forma independiente los títulos, resúmenes y textos completos de los artículos recuperados y se determinó la elegibilidad del estudio. Se examinaron las listas de referencias de todos los artículos relevantes y se utilizaron para identificar estudios adicionales relevantes no identificados en la búsqueda en la base de datos.EpidemiologíaLa DP posee múltiples diagnósticos diferenciales, sin embargo, se ha determinado que la causa más frecuente es la DCA (30–70%), seguida por la dermatitis atópica (DA) (10%), dermatitis de contacto irritativa y dermatitis seborreica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. La DCA puede afectar a individuos de cualquier edad, raza y sexo. La North American Contact Dermatitis Group (NACDG) publicó los resultados del TP realizados entre el 2015 y el 2016, estimando que la DCA es más frecuente en mujeres (72%) con una edad promedio de 49 años. Las zonas más afectadas fueron las manos (22%), el tronco (17,8%), la cara de manera difusa (sin incluir párpados, labios y nariz) (16,9%) y los párpados (9,6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>.ClínicaLa DCA en los párpados se manifiesta de forma aguda con prurito, eritema, ardor, descamación, vesículas y edema de intensidad variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). Puede evolucionar a una dermatitis de contacto crónica o recidivante con liquenificación, causando una disminución en la calidad de vida de los pacientes e incluso afectando la visión en algunos casos. Además, la manipulación constante de la piel periorbitaria puede acarrear secuelas como infecciones, alteración en el lagrimeo y pérdida de pestañas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>Los hallazgos del examen incluyen inflamación del párpado, inyección conjuntival y a veces ectropión. Clínicamente, es difícil distinguir la DCA del párpado de otras causas de dermatitis en los párpados, incluida la dermatitis de contacto irritativa, la blefaritis, la dermatitis atópica y la dermatitis seborreica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>.Es importante, al momento de evaluar al paciente, considerar que la forma en la que los alérgenos responsables alcanzan los párpados es variable, de esta manera pueden se alérgenos que se aplican directamente en los párpados o son transferidos desde otras localizaciones o personas. En la mayoría de los casos, el alérgeno se localiza en el lugar de contacto directo con el párpado. La fase de sensibilización suele tardar entre 10 y 14 días y la reexposición de la piel al alérgeno suele dar una reacción más grave y de inicio rápido con episodios posteriores de reexposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Otra de las vías por las que los alérgenos llegan a los párpados es por contacto ectópico, en estos casos suele tratarse de alérgenos que se encuentran en otras partes del cuerpo (cabello, cara o uñas) como cosméticos, tintes para el cabello, esmaltes de uñas y metales, que al entrar en contacto con la piel palpebral pueden desencadenar una DCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. En otras circunstancias se trata de una DCA aereotransportada. La DCA por aeroalérgenos se produce principalmente por sustancias que se liberan primero a la atmósfera y que luego se asientan en la piel expuesta. Los párpados superiores son particularmente afectados debido a que, tales sustancias, se acumulan fácilmente allí. Los alérgenos más frecuentes son las plantas, resinas naturales, alérgenos de madera, plásticos, caucho, pegamentos, metales, químicos, polvo, pesticidas y humo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. En un estudio se observó que los aeroalérgenos fueron los responsables de desencadenar DCA de párpado en el 54% del total de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>. En la clínica se puede observar compromiso en las zonas expuestas de la cara, el «área en V» del cuello, manos y antebrazos. Su diferencia principal con la fotodermatitis es que también están involucradas áreas protegidas de la luz, como la piel retroauricular, los pliegues nasolabiales, la piel debajo del mentón y labio superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. En otros casos, la DCA palpebral se produce por alérgenos utilizados por la pareja como cosméticos, fragancias, tintes para el cabello y medicamentos tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>, lo que se denomina dermatitis por consorte. En niños también se ha descrito este mecanismo como aquella transferida desde las madres. Por último, existe un caso reportado de transferencia de DCA de la arena para gatos de una paciente a sus antebrazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>.Diagnóstico diferencialDermatitis por contacto irritativa (DCI): la DCI es una reacción inflamatoria de la piel provocada por agentes externos físicos, químicos o mecánicos que causan un daño directo en la barrera protectora de la piel. Es el tipo de DC más común (80%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Existen factores ambientales y del individuo que facilitan el desarrollo de DCI, por ejemplo, es más frecuente en las mujeres y en personas que padecen dermatitis atópica (DA), ya que existe un deterioro en la función de barrera de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.Su presentación clínica es múltiple, ya que depende de factores como el agente irritante, la dosis, la frecuencia, la duración de la exposición y los factores ambientales y de la piel en cada individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>. Puede manifestarse de forma aguda, cuando es causada por un irritante fuerte, presentándose con eritema, edema, exudación, ampollas y erosiones, poco después de la exposición. Las lesiones a menudo tienen una demarcación que se limitan al área de contacto. Sin embargo, también puede manifestarse como una DCI aguda retardada cuando la reacción ocurre en minutos u horas después de la exposición, o como DCI crónica, presentándose con eritema leve, xerosis, hiperqueratosis y fisuras. Esta última ocurre producto de la exposición repetitiva a un agente irritante débil. Su diagnóstico es clínico, por lo que se debe realizar una historia médica en profundidad abarcando temas como el área ocupacional, doméstica y de pasatiempos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>.Los irritantes más frecuentes en los párpados son el champú (p. ej., lauril sulfato de sodio), acondicionador, limpiadores faciales, desmaquillantes, máscaras de pestañas, esmalte de uñas, uñas acrílicas, esponjas de maquillaje, rizadores de pestañas, alérgenos transferidos de las manos, propilenglicol y pantalla solar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. El polen en el aire, el polvo y todos los tipos de agentes volátiles como el clorotalonil (pesticida que se utiliza en agricultura, horticultura y floricultura), preservantes de madera (p. ej., dicromato potásico) y pintura (p. ej., metilisotiazolinonas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>.Dermatitis atópica: la dermatitis atópica (DA) es una enfermedad cutánea crónica común, cuya prevalencia en los niños alcanza hasta un 20–30% y en adultos un 2–10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>. Además, entre el 20 y el 40% de estos pacientes poseen alguna manifestación en la piel periocular, por ejemplo, cambios específicos en los párpados como las líneas de Dennie-Morgan, brillos alérgicos y milia periocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. Es la segunda causa más frecuente de dermatitis en los párpados, afectando a más del 10% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>.En las personas con DA se manifiesta con prurito, eritema, edema, pápulas que se agrupan, fisuras y descamación fina en la piel de los párpados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. El rascado constante puede resultar en un engrosamiento y marcado de las líneas naturales de la piel. Aunque hay cambios característicos en los párpados asociados con la DA, estos también pueden presentarse en personas no atópicas. Estos cambios incluyen las líneas de Dennie-Morgan, hiperpigmentación periorbitaria y los milium perioculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.Dermatitis seborreica: su diagnóstico es principalmente clínico y se caracteriza por presentar áreas de enrojecimiento cubiertas de escamas grasosas de color blanco o amarillento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>. En la cara afecta las cejas, los pliegues de la nariz, la mejilla adyacente y, ocasionalmente, párpados. El tratamiento se realiza principalmente con agentes antimicóticos como el ketoconazol tópico o inhibidores de la calcineurina como pimecrolimus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.Rosácea: es una patología común que afecta al 5% de los adultos. Se ha visto compromiso ocular en el 30–50% de los casos. La presencia de múltiples pápulas eritematosas puede ser un signo de rosácea periocular. El diagnóstico puede favorecerse al observar pústulas y telangiectasias alrededor de la boca y/o los ojos, aunque no siempre están presentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>.Psoriasis: hasta el 58% de los pacientes con psoriasis presentan afectación ocular, siendo más común en aquellos con artritis psoriásica. Además de la afectación ocular directa (como la blefaritis y la conjuntivitis), puede verse comprometida la piel periocular, con placas psoriásicas alrededor de los ojos. Sin embargo, es infrecuente la afectación exclusiva de los párpados. Una ayuda diagnóstica es la presencia de placas psoriásicas en otras partes del cuerpo y la presencia de antecedentes familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>.Lupus: el lupus cutáneo eritematoso palpebral se presenta con placas escamosas eritematosas con una superficie atrófica, acompañadas de madarosis. Sin embargo, es poco frecuente la afectación de los párpados como manifestación primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. Los resultados de un estudio realizado por Wu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a> arrojaron mayor frecuencia de compromiso palpebral en las mujeres (68%) con una edad promedio de 46,7. La mayoría no presentaba antecedentes de enfermedad autoinmune (88%). Típicamente, se manifestó con lesiones unilaterales (84%) y de predominio izquierdo (60%), restringiéndose, en mayor medida, al párpado superior (72%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.Dermatomiositis: es una enfermedad autoinmune que se puede manifestar en los párpados con el llamado eritema heliotropo, que consiste en una coloración violácea y simétrica de los párpados superiores asociada a edema y prurito. Su diagnóstico se ve favorecido por la debilidad de la musculatura proximal que frecuentemente se revela en la historia clínica y por otras características del examen físico, como las pápulas de Gottron, la dilatación de los capilares del pliegue ungueal y el «signo del chal» (erupción alrededor de la parte superior de la espalda y el cuello)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.DiagnósticoEl diagnóstico de la DCA se fundamenta principalmente en la evaluación clínica, que se basa en la historia del paciente, teniendo en cuenta los síntomas presentados y las posibles exposiciones, tanto laborales como relacionadas con pasatiempos y el entorno doméstico, así como la realización de un examen físico y la realización del TP. La detección y remoción temprana del agente causal es primordial para prevenir la cronicidad de la DCA, esto se logra mediante el TP que se usa en el estudio de las reacciones retardadas de hipersensibilidad tipo IV en la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia>El TP debe realizarse en todos los pacientes en los que se sospecha o se necesita excluir el diagnóstico de DCA para corroborar la sospecha clínica e identificar con seguridad el alérgeno causal, para esto se deriva al paciente a un centro especializado en la realización de TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>. El test se realiza en la piel de la espalda mediante parches que poseen una concentración estándar de alérgenos; estos se retiran aproximadamente 48 horas después y se realiza una lectura inicial. Una segunda lectura debe realizarse a las 48 o 72 horas posteriores. Además, algunos alérgenos presentan reacciones más tardías, por lo que se debe considerar una lectura adicional entre los días 7 y 10. En ciertas ocasiones, aparecen dermatitis irritantes en las primeras 48 horas que luego desaparecen (decrescendo), a diferencia de las reacciones alérgicas que tienden a aumentar (efecto crescendo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.Existen distintas baterías de TP. El TP básico estándar posee un número limitado de alérgenos, utilizado generalmente cuando la historia clínica y el examen físico sugieren pocos alérgenos causales. Esta prueba tiene un panel de detección disponible comercialmente de entre 24 y 30 alérgenos. Aproximadamente un tercio de los pacientes son diagnosticados completamente con esta prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.Por último, existe la prueba de parche extendida, con una gran cantidad de alérgenos (70 a 200 o más). Múltiples estudios han demostrado que esta prueba tiene una probabilidad mayor de obtener un diagnóstico específico en comparación con las pruebas de parche limitadas. Extender las pruebas de parche con alérgenos suplementarios junto con el análisis de productos propios de los pacientes, basadas en el historial médico, ambiental y ocupacional es fundamental para un diagnóstico, manejo y cura correctos de la DCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.En pacientes con dermatitis generalizadas agudas o eccema extenso en la espalda no es posible realizar un TP, ya que se necesita tener una superficie de piel sana donde pegar los parches con los antígenos a testar, por lo que primero se deben controlar la enfermedad. Además, los pacientes no deberían estar con medicamentos inmunosupresores sistémicos al momento de la prueba. Los corticoides sistémicos se toleran hasta en dosis de 15 a 20 mg diarios, mientras que los tópicos e inhibidores tópicos de calcineurina no se pueden aplicar en el sitio de prueba (espalda) durante 7 a 14 días antes del TP. Tampoco debe haber expuesto la espalda al sol por el mismo tiempo. Los antihistamínicos sistémicos no interfieren con el desarrollo de las reacciones del examen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.Alérgenos más frecuentesLa distribución de los alérgenos responsables en la DCA de los párpados es constante en los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>; sin embargo, la prevalencia puede variar según las diferencias locales y ambientales a lo largo del tiempo. Los alérgenos comunes incluyen níquel, preservantes, fragancias y neomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>. Los cosméticos y fragancias son vehículos comunes para los alérgenos responsables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>. No obstante, la frecuencia de los alérgenos es mayormente similar entre la DCA de los párpados y la DCA no relacionada con los párpados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">25</a>. Algunas excepciones que son más comunes en la DCA de los párpados incluyen el oro, la cocamidopropil betaína (CAPB), el carmín, resina shellac y el timerosal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">26</a>. A continuación, se presenta una lista de alérgenos comunes:Níquel: es en todas las series el principal alérgeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130">25,27–30</a>. En otras series ha sido el oro el principal alérgeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a>. La joyería representa la mayoría de las fuentes de níquel, seguida de artículos de consumo y dispositivos/aplicadores de cuidado personal. El níquel también ha sido reportado como causante de DCA de párpados por contacto con máscaras de pestañas, lápices de ojos, sombras, envases o herramientas de belleza, e indirectamente como contaminante del cosmético. La DCA de transferencia de mano también puede ocurrir, ya que el sudor de los dedos puede desprender níquel de objetos metálicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.Oro: la DCA al oro típicamente se presenta como dermatitis en el sitio de contacto con joyería de oro (por ejemplo, dedos, lóbulos de las orejas) o como DP/cara/cuello resultante de la transferencia de las manos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>. Se teoriza que la transferencia ectópica ocurre por el uso de cosméticos y protectores solares inorgánicos que contienen dióxido de titanio, los cuales pueden adsorber iones de oro en la cara y párpados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>.Fragancias: representan entre el 30 y 40% de todas las reacciones. La mezcla de fragancias I y II, el bálsamo de Perú (Myroxylon pereirae), el aldehído cinámico y el linalool son algunos de los alérgenos más comunes entre las fragancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>. La DP puede resultar en individuos sensibles a fragancias debido a la aplicación directa de productos que las contienen, así como a través de exposiciones al aire (aromaterapia con aceites esenciales, derivados botánicos, aceites esenciales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>. Es relevante notar que si hay sospecha de alergia a fragancias en casos de DP, podría ser necesario realizar pruebas adicionales más allá de los alérgenos estándar incluidos en la serie de la NACDG. Wenk et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a> descubrieron que el 36% de los alérgenos relacionados con fragancias podrían haber sido omitidos si no se hubieran llevado a cabo pruebas complementarias con series específicas de fragancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>.Medicamentos: dentro de los medicamentos tópicos destacan antibióticos (neomicina, bacitracina) y preservantes de estos (metildibromo glutaronitrilo, timerosal, quaternium-15, formaldehído, diazolidinil urea e imidazolidinil urea) o vehículos (propilenglicol). Los corticoides tópicos deben considerarse como alérgenos cuando no hay mejoría clínica luego de su uso, o si la reacción anterior empeora con su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.Preservantes: la metilisotiazolinona (MI) ha provocado una epidemia de DCA en la última década<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. MI está presente frecuentemente en champús y acondicionadores, y la DCA puede presentarse como DP por escurrimiento durante el lavado del cabello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>. Se han mencionado otras causas de DP relacionadas con la MI, como el pegamento utilizado para pestañas postizas, las lociones para limpiar los ojos, las toallitas desmaquillantes y las pinturas de muros, lo que ha explicado algunas DCA por aeroalérgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>. Desde que se incluyó MI en la serie de pruebas de detección del NACDG en 2013, la frecuencia de positividad ha aumentado del 10,9% en el período 2013–2014 al 13,4% en el período 2015–2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>.El timerosal, un preservante que contiene mercurio, era utilizado en vacunas y en productos oftálmicos. Ha sido comúnmente detectado en pruebas de parche, pero su relevancia clínica actual es poco frecuente, ya que ha sido reemplazado por el uso de nuevos preservantes menos sensibilizantes, sin embargo, aún se encuentra en algunos productos más antiguos, como los productos que contienen neomicina. Fue eliminado de la serie de pruebas de detección del NACDG en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>.El cloruro de benzalconio (BAK) se utiliza con más frecuencia en medicamentos oftálmicos y es tanto un alérgeno como un irritante, por lo que tiene resultados falsos positivos frecuentes en las pruebas de TP. Otros alérgenos frecuentes son cuaternio-15 y el formaldehído<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>.Agentes tensioactivos: CAPB, dimetil amino propilamina (DMAPA) y el oleamidopropil dimetilamina son los alérgenos que más se han reportado en este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>. La oleamidopropil dimetilamina es un tipo de agente tensioactivo que está relacionado con la CAPB, mientras que la DMAPA corresponde a impurezas del proceso de producción de la CAPB que puede encontrarse en los productos que contengan esta última.Se ha reportado dermatitis en los párpados como resultado del DMAPA en productos como champú y removedor de maquillaje de ojos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Además, un estudio reciente que analizó la dermatitis facial masculina encontró que los párpados estaban afectados en un 23,5%, y los hombres con dermatitis facial eran significativamente más propensos a tener reacciones alérgicas al DMAPA que los pacientes masculinos sin dermatitis facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>.Otros: se ha informado que muchos alérgenos causan DCA en los párpados por su transmisión como aeroalérgenos, incluidas plantas, resinas naturales, alérgenos de la madera (p. ej., colofonio), plásticos (p. ej., galatos), caucho, pegamentos (p. ej., resina paraterciariobutilfenolformaldehido), metales, productos químicos industriales (p. ej., carbamatos), pesticidas y humo de cigarrillo. La apariencia clásica de la dermatitis de contacto por aeroalérgenos se localiza en las áreas expuestas de la cara, el área en forma de «V» del cuello, las manos y los antebrazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. Otros alérgenos comunes son acrílicos, como el metilmetacrilato, que están presentes en productos para uñas y dispositivos dentales. Shellac es una resina natural utilizada en cosméticos como máscaras de pestañas. El carmín es un pigmento rojo utilizado en tintes. El sulfato de tolueno diamina es un químico utilizado en tintes para el cabello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a>.TratamientoLa identificación y evitación del alérgeno culpable es fundamental para el tratamiento de la DCA en los párpados para posteriormente suprimir la exposición del paciente a ese alérgeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Se debe diseñar un programa de evitación empírico que evite los alérgenos comunes.Una vez identificado el alérgeno, se debe educar al paciente sobre las sustancias a las que es alérgico y cómo evitarlas. Se recomienda proporcionar el nombre de la sustancia química, sus sinónimos, sus usos comunes y ejemplos de productos que la contengan. Además, se debe enseñar a leer las listas de ingredientes de todos sus productos antes de aplicarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>.A menudo, evitar el alérgeno es la única manera de eliminar completamente los síntomas y disminuir la posibilidad de que vuelvan a aparecer. Si el paciente tiene la sospecha de que cierto producto cosmético o medicamento podría ser la causa de sus síntomas, dejar de usar ese producto es una medida inicial recomendable. Otra opción sería realizar un ensayo de aplicación abierta repetida (en inglés, repeated open application test: ROAT) para confirmar la identidad del alérgeno. Esta prueba consiste en aplicar el producto en alguna zona de la piel que se pueda visualizar fácilmente (fosa antecubital, antebrazo) 2 veces al día por 1 a 2 semanas. Si desarrolla alguna reacción, se debe evitar el uso de ese producto. Un gran problema son los productos de belleza, ya que los pacientes son reticentes a dejarlos pudiendo desarrollar una dermatitis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.El uso regular de emolientes mejora la función de barrera de la piel, mientras que los corticoides tópicos son efectivos solo si se logra evitar el alérgeno. El tacrólimus tópico o pimecrolimus son también efectivos y se utilizan con frecuencia a modo de mantención luego de la terapia esteroidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Si la DCA involucra una zona delicada como pliegues de la piel o párpados, los inhibidores de calcineurina tópica o inhibidores de PDE4 también pueden ser efectivos y ayudan a evitar los efectos secundarios del uso de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.El seguimiento es necesario para detectar el aumento de la presión intraocular en el caso de uso prolongado de esteroides tópicos en la región facial, similar al tratamiento con esteroides tópicos oftálmicos. Aplicar los esteroides tópicos dando toques en lugar de frotar reduce aún más la irritación en los párpados y el riesgo de microtraumas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>. Un pequeño estudio retrospectivo encontró que una combinación de antihistamínicos orales/esteroides tópicos era más efectiva para aliviar los síntomas de la dermatitis periocular que el esteroide tópico solo, mientras que la combinación de esteroides tópicos/antibióticos no fue más efectiva que el esteroide tópico solo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>. Aunque rara vez ocurre, es importante considerar la posibilidad de que los pacientes desarrollen reacciones alérgicas a los corticosteroides en casos difíciles de tratar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>.Los corticoides sistémicos pueden ser necesarios durante una fase aguda de una dermatitis severa o extensa. El tratamiento sistémico con inmunomoduladores (p. ej., azatioprina, ciclosporina) y la terapia biológica dirigida puede considerarse para pacientes con dermatitis crónica que no responden a las medidas anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>.Nuevas terapiasActualmente se emplean las terapias dirigidas en el tratamiento de enfermedades dermatológicas inflamatorias para casos severos que no responden a la terapia convencional. Algunas de estas moléculas han adquirido un papel importante en el tratamiento de enfermedades cutáneas crónicas e incapacitantes que antes no se controlaban con tratamientos estándar, como los anti-IL-4/13 en la dermatitis atópica, generando un cambio de paradigma en el armamento terapéutico de la dermatología. Además, los avances en la comprensión de la fisiopatología de estas enfermedades han facilitado enfoques de terapia dirigida en vías inflamatorias como el bloqueo de JAK–STAT. Todavía necesitamos más estudios para comprender la naturaleza exacta y el mecanismo de acción de todos estos nuevos medicamentos, pero los resultados de los estudios publicados iluminan una nueva era prometedora para el tratamiento de enfermedades inflamatorias crónicas de la piel con un profundo impacto en la calidad de vida de los pacientes.El tratamiento de la dermatitis atópica con dupilumab se fundamenta en el bloqueo de IL-4 e IL-13, citoquinas fundamentales en la respuesta TH2. Tradicionalmente, se pensaba que las células TH1 y TH17 eran las células efectoras principales que causaban daño tisular en la DCA. Estudios celulares y moleculares de las reacciones del TP han demostrado que las respuestas de citoquinas no pueden generalizarse entre los alérgenos y, en cambio, son específicas del hapteno, con respuestas tanto TH1 como TH2 observadas. Por lo tanto, para alérgenos específicos que desencadenan DCA, los mecanismos inmunitarios pueden superponerse a los de la DA, lo que sugiere que el dupilumab podría ser útil en el tratamiento de la DCA recalcitrante o grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>.Reportes de casos y series de casos pequeños han demostrado que los pacientes con DCA (con o sin antecedente de DA) refractaria a alérgenos específicos, para los cuales no era posible evitar el contacto, mejoraron después de iniciar tratamiento con dupilumab. Como por ejemplo, a colorantes textiles y aceleradores de gomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>; niquel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a> en un paciente con implantes con niquel; lactonas sesquiterpénicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a>, CAPB, bálsamo del Perú y mix de fragancias I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a>. Con o sin antecedente de DA, los pacientes respondieron de manera similar con mejoría en la picazón y las lesiones cutáneas después de 2 semanas a 6 meses. En contraste, un paciente desarrolló dermatitis en un sitio de prueba de parche de colofonio al comenzar el tratamiento con dupilumab, lo que sugiere que el dupilumab puede desequilibrar la respuesta TH1/TH2 a ciertos contactantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>.También hay estudios clínicos iniciales y reportes de casos que destacan el uso efectivo de los inhibidores de JAK en el manejo de la DCA. Un hombre de 37 años con DCA aerotransportada ocupacional a plantas compuestas (compositae mix) vio una remisión de su dermatitis con abrocitinib oral diario después de tener fracasos terapéuticos a corticosteroides tópicos y el dupilumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>. Una paciente de 57 años, tuvo una resolución casi completa de la DCA aerotransportada por Parthenium después de comenzar el tofacitinib oral 2 veces al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>. La evitación del alérgeno, así como múltiples tratamientos, incluidos corticosteroides tópicos y orales, inhibidores tópicos de la calcineurina y azatioprina, habían fallado en esta paciente. Finalmente, un estudio de fase 2 en pacientes con eccema crónico de manos irritante y no irritante, encontró que significativamente más pacientes lograron el éxito del tratamiento con delgocitinib tópico en comparación con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230">46</a>.ConclusiónLa DCA a los párpados es una afección particularmente importante, ya que puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes.El diagnóstico de la DCA se basa en una evaluación clínica, que incluye la historia del paciente, un examen físico y la realización de la prueba del parche.Una vez identificado el agente causante, el tratamiento de la DCA implica evitar la exposición al alérgeno. Se debe educar al paciente sobre cómo identificar y evitar las sustancias a las que es alérgico. El uso de emolientes y corticoides tópicos puede aliviar los síntomas, pero su efectividad depende de la capacidad del paciente para evitar el alérgeno. En casos más severos, pueden ser necesarios tratamientos sistémicos, como corticoides sistémicos o inmunomoduladores. Finalmente, la mayor y mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la enfermedad abre la puerta a la indicación de nuevas terapias como las moléculas target en casos refractarios a tratamientos tradicionales. Dentro de estos tratamientos se incluyen los anticuerpos monoclonales (p. ej., dupilumab) y los inhibidores JAK (p. ej., tofacitinib), que se han convertido en herramientas fundamentales en otras enfermedades como la DA.Consentimiento informadoLos autores confirman obtuvieron todos los consentimientos requeridos por la legislación vigente para la publicación de cualquier dato personal o imágenes de pacientes, sujetos de investigación u otras personas que aparecen en el manuscrito.FinanciaciónLos autores declaran que no han recibido ayudas específicas de sectores públicos o privados para la realización de este trabajo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Se siguieron las directrices de Informes Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA) en el desarrollo de esta revisión. Se incluyeron revisiones o metaanálisis que evaluaban métodos diagnósticos, tratamientos o búsqueda de alérgenos mediante test de parche para dermatitis por contacto alérgica de los párpados. Se realizaron búsquedas en las bases de datos de investigación de MEDLINE, LILACS y PubMed. Los alérgenos comunes incluyen níquel, preservantes, fragancias y neomicina. Los cosméticos y fragancias son vehículos comunes para los alérgenos responsables. Los más comunes incluyen el oro, la CAPB, el carmín, resina shellac y el timerosal. El diagnóstico de la dermatitis por contacto alérgica se basa en una evaluación clínica y un examen físico. Las pruebas de parche son una herramienta útil para identificar los alérgenos responsables en casos donde la historia clínica no es concluyente. El uso de emolientes y corticoides tópicos puede aliviar los síntomas. Nuevas terapias, como las moléculas target, incluidas los anticuerpos monoclonales (p. ej., dupilumab), y los inhibidores JAK (p. ej., tofacitinib), se han convertido en herramientas útiles para los casos refractarios." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Eyelid dermatitis can be a manifestation of endogenous diseases (for example, atopic dermatitis) or the result of external exposures (contact allergic dermatitis). The Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidelines were followed in the development of this review. Reviews or meta-analyses evaluating diagnostic methods, treatments, or allergen search through patch testing for eyelid contact allergic dermatitis were included. Searches were conducted in the research databases of MEDLINE, LILACS, and PubMed. Common allergens include nickel, preservatives, fragrances, and neomycin. Cosmetics and fragrances are common vehicles for responsible allergens. The most common ones include gold, CAPB, carmine, shellac resin, and thimerosal. The diagnosis of eyelid contact allergic dermatitis is based on clinical evaluation and physical examination. Patch tests are a useful tool to identify responsible allergens in cases where clinical history is inconclusive. The use of emollients and topical corticosteroids can alleviate symptoms. 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Dermatitis por contacto alérgica en el párpado: diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento

Contact allergic dermatitis on the eyelid: Diagnosis, differential diagnosis and treatment

Edinson Lopeza,b,

Autor para correspondencia

e.lopez03@ufromail.cl

Autor para correspondencia.

, Paloma Matusb, Daniela Calderóna,b, Roberto Valdesa,b

a Servicio de Dermatología, Clínica Alemana de Santiago, Vitacura, Santiago, Chile

b Departamento de Dermatología, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

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Las 2 series m&#225;s grandes situaron la cifra alrededor del 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Un patr&#243;n constante observado en todos los estudios fue la predominancia de mujeres&#44; con la mayor&#237;a de los informes indicando que estas correspond&#237;an a m&#225;s del 90&#37; de los pacientes&#46; Por lo tanto&#44; es razonable asumir que la DCA de los p&#225;rpados podr&#237;a estar relacionada con el uso de productos cosm&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha informado ampliamente de la particular susceptibilidad de los p&#225;rpados a la DCA&#46; Varios factores contribuyen a esto&#58; los p&#225;rpados constituyen la piel m&#225;s delgada del cuerpo &#40;0&#44;55&#8239;mm&#41;&#44; lo que permite una penetraci&#243;n m&#225;s f&#225;cil de los al&#233;rgenos&#46; Su posici&#243;n desprotegida en el cuerpo los expone sustancialmente a la exposici&#243;n cosm&#233;tica y ambiental&#44; incluido el contacto frecuente con al&#233;rgenos transportados por las manos&#44; el efecto oclusivo en el p&#225;rpado superior y el reborde orbitario que potencia la acci&#243;n de distintos haptenos y&#44; por &#250;ltimo&#44; funcionan como un sitio de aplicaci&#243;n regular de muchos medicamentos y productos para el cuidado de los ojos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">M&#233;todo</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se siguieron las directrices de Informes Preferidos para Revisiones Sistem&#225;ticas y Metaan&#225;lisis &#40;PRISMA&#41; en el desarrollo de esta revisi&#243;n&#46; Esta revisi&#243;n sistem&#225;tica no se registr&#243; en PROSPERO&#59; sin embargo&#44; se cre&#243; un protocolo <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> utilizando PRISMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de elegibilidad&#58;</span> se incluyeron estudios que eran revisiones o metaan&#225;lisis que evaluaban m&#233;todos diagn&#243;sticos&#44; tratamientos o b&#250;squeda de al&#233;rgenos mediante test de parche &#40;TP&#41; para DCA de los p&#225;rpados&#46; Tambi&#233;n se incluyeron series de casos e informes de casos si se llevaron a cabo en participantes humanos diagnosticados con DCA de los p&#225;rpados&#46; Se excluyeron los estudios que no fueran en humanos o que no incluyeran pacientes diagnosticados con DCA de los p&#225;rpados&#46; Se excluyeron las cartas al editor o res&#250;menes de conferencias&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuentes de informaci&#243;n y estrategia de b&#250;squeda&#58;</span> se realizaron b&#250;squedas en las bases de datos de investigaci&#243;n de MEDLINE&#44; LILACS y PubMed desde el 14 de noviembre de 2023 hasta el 25 de marzo de 2024 utilizando variaciones de las siguientes palabras clave&#58; dermatitis de contacto al&#233;rgica y p&#225;rpados&#44; dermatitis de contacto al&#233;rgica y revisi&#243;n&#44; dermatitis de contacto al&#233;rgica y p&#225;rpados y diagn&#243;stico&#44; dermatitis de contacto al&#233;rgica y p&#225;rpados y tratamiento&#44; dermatitis de contacto al&#233;rgica y p&#225;rpados y TP&#46; Se encontraron estudios adicionales utilizando las bibliograf&#237;as de los art&#237;culos seleccionados&#46; Solo se incluyeron en esta revisi&#243;n estudios originales en ingl&#233;s realizados en sujetos humanos&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Selecci&#243;n de estudios&#58;</span> 2 revisores &#40;Paloma Matus y Edinson Lopez&#41; evaluaron de forma independiente los t&#237;tulos&#44; res&#250;menes y textos completos de los art&#237;culos recuperados y se determin&#243; la elegibilidad del estudio&#46; Se examinaron las listas de referencias de todos los art&#237;culos relevantes y se utilizaron para identificar estudios adicionales relevantes no identificados en la b&#250;squeda en la base de datos&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Epidemiolog&#237;a</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DP posee m&#250;ltiples diagn&#243;sticos diferenciales&#44; sin embargo&#44; se ha determinado que la causa m&#225;s frecuente es la DCA &#40;30&#8211;70&#37;&#41;&#44; seguida por la dermatitis at&#243;pica &#40;DA&#41; &#40;10&#37;&#41;&#44; dermatitis de contacto irritativa y dermatitis seborreica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La DCA puede afectar a individuos de cualquier edad&#44; raza y sexo&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">North American Contact Dermatitis Group</span> &#40;NACDG&#41; public&#243; los resultados del TP realizados entre el 2015 y el 2016&#44; estimando que la DCA es m&#225;s frecuente en mujeres &#40;72&#37;&#41; con una edad promedio de 49 a&#241;os&#46; Las zonas m&#225;s afectadas fueron las manos &#40;22&#37;&#41;&#44; el tronco &#40;17&#44;8&#37;&#41;&#44; la cara de manera difusa &#40;sin incluir p&#225;rpados&#44; labios y nariz&#41; &#40;16&#44;9&#37;&#41; y los p&#225;rpados &#40;9&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Cl&#237;nica</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DCA en los p&#225;rpados se manifiesta de forma aguda con prurito&#44; eritema&#44; ardor&#44; descamaci&#243;n&#44; ves&#237;culas y edema de intensidad variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Puede evolucionar a una dermatitis de contacto cr&#243;nica o recidivante con liquenificaci&#243;n&#44; causando una disminuci&#243;n en la calidad de vida de los pacientes e incluso afectando la visi&#243;n en algunos casos&#46; Adem&#225;s&#44; la manipulaci&#243;n constante de la piel periorbitaria puede acarrear secuelas como infecciones&#44; alteraci&#243;n en el lagrimeo y p&#233;rdida de pesta&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos del examen incluyen inflamaci&#243;n del p&#225;rpado&#44; inyecci&#243;n conjuntival y a veces ectropi&#243;n&#46; Cl&#237;nicamente&#44; es dif&#237;cil distinguir la DCA del p&#225;rpado de otras causas de dermatitis en los p&#225;rpados&#44; incluida la dermatitis de contacto irritativa&#44; la blefaritis&#44; la dermatitis at&#243;pica y la dermatitis seborreica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante&#44; al momento de evaluar al paciente&#44; considerar que la forma en la que los al&#233;rgenos responsables alcanzan los p&#225;rpados es variable&#44; de esta manera pueden se al&#233;rgenos que se aplican directamente en los p&#225;rpados o son transferidos desde otras localizaciones o personas&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; el al&#233;rgeno se localiza en el lugar de contacto directo con el p&#225;rpado&#46; La fase de sensibilizaci&#243;n suele tardar entre 10 y 14 d&#237;as y la reexposici&#243;n de la piel al al&#233;rgeno suele dar una reacci&#243;n m&#225;s grave y de inicio r&#225;pido con episodios posteriores de reexposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Otra de las v&#237;as por las que los al&#233;rgenos llegan a los p&#225;rpados es por contacto ect&#243;pico&#44; en estos casos suele tratarse de al&#233;rgenos que se encuentran en otras partes del cuerpo &#40;cabello&#44; cara o u&#241;as&#41; como cosm&#233;ticos&#44; tintes para el cabello&#44; esmaltes de u&#241;as y metales&#44; que al entrar en contacto con la piel palpebral pueden desencadenar una DCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En otras circunstancias se trata de una DCA aereotransportada&#46; La DCA por aeroal&#233;rgenos se produce principalmente por sustancias que se liberan primero a la atm&#243;sfera y que luego se asientan en la piel expuesta&#46; Los p&#225;rpados superiores son particularmente afectados debido a que&#44; tales sustancias&#44; se acumulan f&#225;cilmente all&#237;&#46; Los al&#233;rgenos m&#225;s frecuentes son las plantas&#44; resinas naturales&#44; al&#233;rgenos de madera&#44; pl&#225;sticos&#44; caucho&#44; pegamentos&#44; metales&#44; qu&#237;micos&#44; polvo&#44; pesticidas y humo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En un estudio se observ&#243; que los aeroal&#233;rgenos fueron los responsables de desencadenar DCA de p&#225;rpado en el 54&#37; del total de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En la cl&#237;nica se puede observar compromiso en las zonas expuestas de la cara&#44; el &#171;&#225;rea en V&#187; del cuello&#44; manos y antebrazos&#46; Su diferencia principal con la fotodermatitis es que tambi&#233;n est&#225;n involucradas &#225;reas protegidas de la luz&#44; como la piel retroauricular&#44; los pliegues nasolabiales&#44; la piel debajo del ment&#243;n y labio superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En otros casos&#44; la DCA palpebral se produce por al&#233;rgenos utilizados por la pareja como cosm&#233;ticos&#44; fragancias&#44; tintes para el cabello y medicamentos t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; lo que se denomina dermatitis por consorte&#46; En ni&#241;os tambi&#233;n se ha descrito este mecanismo como aquella transferida desde las madres&#46; Por &#250;ltimo&#44; existe un caso reportado de transferencia de DCA de la arena para gatos de una paciente a sus antebrazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatitis por contacto irritativa &#40;DCI&#41;&#58;</span> la DCI es una reacci&#243;n inflamatoria de la piel provocada por agentes externos f&#237;sicos&#44; qu&#237;micos o mec&#225;nicos que causan un da&#241;o directo en la barrera protectora de la piel&#46; Es el tipo de DC m&#225;s com&#250;n &#40;80&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Existen factores ambientales y del individuo que facilitan el desarrollo de DCI&#44; por ejemplo&#44; es m&#225;s frecuente en las mujeres y en personas que padecen dermatitis at&#243;pica &#40;DA&#41;&#44; ya que existe un deterioro en la funci&#243;n de barrera de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su presentaci&#243;n cl&#237;nica es m&#250;ltiple&#44; ya que depende de factores como el agente irritante&#44; la dosis&#44; la frecuencia&#44; la duraci&#243;n de la exposici&#243;n y los factores ambientales y de la piel en cada individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Puede manifestarse de forma aguda&#44; cuando es causada por un irritante fuerte&#44; present&#225;ndose con eritema&#44; edema&#44; exudaci&#243;n&#44; ampollas y erosiones&#44; poco despu&#233;s de la exposici&#243;n&#46; Las lesiones a menudo tienen una demarcaci&#243;n que se limitan al &#225;rea de contacto&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n puede manifestarse como una DCI aguda retardada cuando la reacci&#243;n ocurre en minutos u horas despu&#233;s de la exposici&#243;n&#44; o como DCI cr&#243;nica&#44; present&#225;ndose con eritema leve&#44; xerosis&#44; hiperqueratosis y fisuras&#46; Esta &#250;ltima ocurre producto de la exposici&#243;n repetitiva a un agente irritante d&#233;bil&#46; Su diagn&#243;stico es cl&#237;nico&#44; por lo que se debe realizar una historia m&#233;dica en profundidad abarcando temas como el &#225;rea ocupacional&#44; dom&#233;stica y de pasatiempos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los irritantes m&#225;s frecuentes en los p&#225;rpados son el champ&#250; &#40;p&#46; ej&#46;&#44; lauril sulfato de sodio&#41;&#44; acondicionador&#44; limpiadores faciales&#44; desmaquillantes&#44; m&#225;scaras de pesta&#241;as&#44; esmalte de u&#241;as&#44; u&#241;as acr&#237;licas&#44; esponjas de maquillaje&#44; rizadores de pesta&#241;as&#44; al&#233;rgenos transferidos de las manos&#44; propilenglicol y pantalla solar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El polen en el aire&#44; el polvo y todos los tipos de agentes vol&#225;tiles como el clorotalonil &#40;pesticida que se utiliza en agricultura&#44; horticultura y floricultura&#41;&#44; preservantes de madera &#40;p&#46; ej&#46;&#44; dicromato pot&#225;sico&#41; y pintura &#40;p&#46; ej&#46;&#44; metilisotiazolinonas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatitis at&#243;pica&#58;</span> la dermatitis at&#243;pica &#40;DA&#41; es una enfermedad cut&#225;nea cr&#243;nica com&#250;n&#44; cuya prevalencia en los ni&#241;os alcanza hasta un 20&#8211;30&#37; y en adultos un 2&#8211;10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; entre el 20 y el 40&#37; de estos pacientes poseen alguna manifestaci&#243;n en la piel periocular&#44; por ejemplo&#44; cambios espec&#237;ficos en los p&#225;rpados como las l&#237;neas de Dennie-Morgan&#44; brillos al&#233;rgicos y milia periocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Es la segunda causa m&#225;s frecuente de dermatitis en los p&#225;rpados&#44; afectando a m&#225;s del 10&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las personas con DA se manifiesta con prurito&#44; eritema&#44; edema&#44; p&#225;pulas que se agrupan&#44; fisuras y descamaci&#243;n fina en la piel de los p&#225;rpados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El rascado constante puede resultar en un engrosamiento y marcado de las l&#237;neas naturales de la piel&#46; Aunque hay cambios caracter&#237;sticos en los p&#225;rpados asociados con la DA&#44; estos tambi&#233;n pueden presentarse en personas no at&#243;picas&#46; Estos cambios incluyen las l&#237;neas de Dennie-Morgan&#44; hiperpigmentaci&#243;n periorbitaria y los milium perioculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatitis seborreica&#58;</span> su diagn&#243;stico es principalmente cl&#237;nico y se caracteriza por presentar &#225;reas de enrojecimiento cubiertas de escamas grasosas de color blanco o amarillento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En la cara afecta las cejas&#44; los pliegues de la nariz&#44; la mejilla adyacente y&#44; ocasionalmente&#44; p&#225;rpados&#46; El tratamiento se realiza principalmente con agentes antimic&#243;ticos como el ketoconazol t&#243;pico o inhibidores de la calcineurina como pimecrolimus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ros&#225;cea&#58;</span> es una patolog&#237;a com&#250;n que afecta al 5&#37; de los adultos&#46; Se ha visto compromiso ocular en el 30&#8211;50&#37; de los casos&#46; La presencia de m&#250;ltiples p&#225;pulas eritematosas puede ser un signo de ros&#225;cea periocular&#46; El diagn&#243;stico puede favorecerse al observar p&#250;stulas y telangiectasias alrededor de la boca y&#47;o los ojos&#44; aunque no siempre est&#225;n presentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis&#58;</span> hasta el 58&#37; de los pacientes con psoriasis presentan afectaci&#243;n ocular&#44; siendo m&#225;s com&#250;n en aquellos con artritis psori&#225;sica&#46; Adem&#225;s de la afectaci&#243;n ocular directa &#40;como la blefaritis y la conjuntivitis&#41;&#44; puede verse comprometida la piel periocular&#44; con placas psori&#225;sicas alrededor de los ojos&#46; Sin embargo&#44; es infrecuente la afectaci&#243;n exclusiva de los p&#225;rpados&#46; Una ayuda diagn&#243;stica es la presencia de placas psori&#225;sicas en otras partes del cuerpo y la presencia de antecedentes familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lupus&#58;</span> el lupus cut&#225;neo eritematoso palpebral se presenta con placas escamosas eritematosas con una superficie atr&#243;fica&#44; acompa&#241;adas de madarosis&#46; Sin embargo&#44; es poco frecuente la afectaci&#243;n de los p&#225;rpados como manifestaci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los resultados de un estudio realizado por Wu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> arrojaron mayor frecuencia de compromiso palpebral en las mujeres &#40;68&#37;&#41; con una edad promedio de 46&#44;7&#46; La mayor&#237;a no presentaba antecedentes de enfermedad autoinmune &#40;88&#37;&#41;&#46; T&#237;picamente&#44; se manifest&#243; con lesiones unilaterales &#40;84&#37;&#41; y de predominio izquierdo &#40;60&#37;&#41;&#44; restringi&#233;ndose&#44; en mayor medida&#44; al p&#225;rpado superior &#40;72&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatomiositis&#58;</span> es una enfermedad autoinmune que se puede manifestar en los p&#225;rpados con el llamado eritema heliotropo&#44; que consiste en una coloraci&#243;n viol&#225;cea y sim&#233;trica de los p&#225;rpados superiores asociada a edema y prurito&#46; Su diagn&#243;stico se ve favorecido por la debilidad de la musculatura proximal que frecuentemente se revela en la historia cl&#237;nica y por otras caracter&#237;sticas del examen f&#237;sico&#44; como las p&#225;pulas de Gottron&#44; la dilataci&#243;n de los capilares del pliegue ungueal y el &#171;signo del chal&#187; &#40;erupci&#243;n alrededor de la parte superior de la espalda y el cuello&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Diagn&#243;stico</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la DCA se fundamenta principalmente en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; que se basa en la historia del paciente&#44; teniendo en cuenta los s&#237;ntomas presentados y las posibles exposiciones&#44; tanto laborales como relacionadas con pasatiempos y el entorno dom&#233;stico&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n de un examen f&#237;sico y la realizaci&#243;n del TP&#46; La detecci&#243;n y remoci&#243;n temprana del agente causal es primordial para prevenir la cronicidad de la DCA&#44; esto se logra mediante el TP que se usa en el estudio de las reacciones retardadas de hipersensibilidad tipo IV en la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TP debe realizarse en todos los pacientes en los que se sospecha o se necesita excluir el diagn&#243;stico de DCA para corroborar la sospecha cl&#237;nica e identificar con seguridad el al&#233;rgeno causal&#44; para esto se deriva al paciente a un centro especializado en la realizaci&#243;n de TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El test se realiza en la piel de la espalda mediante parches que poseen una concentraci&#243;n est&#225;ndar de al&#233;rgenos&#59; estos se retiran aproximadamente 48 horas despu&#233;s y se realiza una lectura inicial&#46; Una segunda lectura debe realizarse a las 48 o 72 horas posteriores&#46; Adem&#225;s&#44; algunos al&#233;rgenos presentan reacciones m&#225;s tard&#237;as&#44; por lo que se debe considerar una lectura adicional entre los d&#237;as 7 y 10&#46; En ciertas ocasiones&#44; aparecen dermatitis irritantes en las primeras 48 horas que luego desaparecen &#40;decrescendo&#41;&#44; a diferencia de las reacciones al&#233;rgicas que tienden a aumentar &#40;efecto crescendo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen distintas bater&#237;as de TP&#46; El TP b&#225;sico est&#225;ndar posee un n&#250;mero limitado de al&#233;rgenos&#44; utilizado generalmente cuando la historia cl&#237;nica y el examen f&#237;sico sugieren pocos al&#233;rgenos causales&#46; Esta prueba tiene un panel de detecci&#243;n disponible comercialmente de entre 24 y 30 al&#233;rgenos&#46; Aproximadamente un tercio de los pacientes son diagnosticados completamente con esta prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; existe la prueba de parche extendida&#44; con una gran cantidad de al&#233;rgenos &#40;70 a 200 o m&#225;s&#41;&#46; M&#250;ltiples estudios han demostrado que esta prueba tiene una probabilidad mayor de obtener un diagn&#243;stico espec&#237;fico en comparaci&#243;n con las pruebas de parche limitadas&#46; Extender las pruebas de parche con al&#233;rgenos suplementarios junto con el an&#225;lisis de productos propios de los pacientes&#44; basadas en el historial m&#233;dico&#44; ambiental y ocupacional es fundamental para un diagn&#243;stico&#44; manejo y cura correctos de la DCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con dermatitis generalizadas agudas o eccema extenso en la espalda no es posible realizar un TP&#44; ya que se necesita tener una superficie de piel sana donde pegar los parches con los ant&#237;genos a testar&#44; por lo que primero se deben controlar la enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes no deber&#237;an estar con medicamentos inmunosupresores sist&#233;micos al momento de la prueba&#46; Los corticoides sist&#233;micos se toleran hasta en dosis de 15 a 20&#8239;mg diarios&#44; mientras que los t&#243;picos e inhibidores t&#243;picos de calcineurina no se pueden aplicar en el sitio de prueba &#40;espalda&#41; durante 7 a 14 d&#237;as antes del TP&#46; Tampoco debe haber expuesto la espalda al sol por el mismo tiempo&#46; Los antihistam&#237;nicos sist&#233;micos no interfieren con el desarrollo de las reacciones del examen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Al&#233;rgenos m&#225;s frecuentes</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de los al&#233;rgenos responsables en la DCA de los p&#225;rpados es constante en los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#59; sin embargo&#44; la prevalencia puede variar seg&#250;n las diferencias locales y ambientales a lo largo del tiempo&#46; Los al&#233;rgenos comunes incluyen n&#237;quel&#44; preservantes&#44; fragancias y neomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los cosm&#233;ticos y fragancias son veh&#237;culos comunes para los al&#233;rgenos responsables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; No obstante&#44; la frecuencia de los al&#233;rgenos es mayormente similar entre la DCA de los p&#225;rpados y la DCA no relacionada con los p&#225;rpados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Algunas excepciones que son m&#225;s comunes en la DCA de los p&#225;rpados incluyen el oro&#44; la cocamidopropil beta&#237;na &#40;CAPB&#41;&#44; el carm&#237;n&#44; resina shellac y el timerosal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; A continuaci&#243;n&#44; se presenta una lista de al&#233;rgenos comunes&#58;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">N&#237;quel&#58;</span> es en todas las series el principal al&#233;rgeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27&#8211;30</span></a>&#46; En otras series ha sido el oro el principal al&#233;rgeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La joyer&#237;a representa la mayor&#237;a de las fuentes de n&#237;quel&#44; seguida de art&#237;culos de consumo y dispositivos&#47;aplicadores de cuidado personal&#46; El n&#237;quel tambi&#233;n ha sido reportado como causante de DCA de p&#225;rpados por contacto con m&#225;scaras de pesta&#241;as&#44; l&#225;pices de ojos&#44; sombras&#44; envases o herramientas de belleza&#44; e indirectamente como contaminante del cosm&#233;tico&#46; La DCA de transferencia de mano tambi&#233;n puede ocurrir&#44; ya que el sudor de los dedos puede desprender n&#237;quel de objetos met&#225;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Oro&#58;</span> la DCA al oro t&#237;picamente se presenta como dermatitis en el sitio de contacto con joyer&#237;a de oro &#40;por ejemplo&#44; dedos&#44; l&#243;bulos de las orejas&#41; o como DP&#47;cara&#47;cuello resultante de la transferencia de las manos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se teoriza que la transferencia ect&#243;pica ocurre por el uso de cosm&#233;ticos y protectores solares inorg&#225;nicos que contienen di&#243;xido de titanio&#44; los cuales pueden adsorber iones de oro en la cara y p&#225;rpados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fragancias</span>&#58; representan entre el 30 y 40&#37; de todas las reacciones&#46; La mezcla de fragancias I y II&#44; el b&#225;lsamo de Per&#250; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">M</span><span class="elsevierStyleItalic">yroxylon pereirae</span>&#41;&#44; el aldeh&#237;do cin&#225;mico y el linalool son algunos de los al&#233;rgenos m&#225;s comunes entre las fragancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La DP puede resultar en individuos sensibles a fragancias debido a la aplicaci&#243;n directa de productos que las contienen&#44; as&#237; como a trav&#233;s de exposiciones al aire &#40;aromaterapia con aceites esenciales&#44; derivados bot&#225;nicos&#44; aceites esenciales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Es relevante notar que si hay sospecha de alergia a fragancias en casos de DP&#44; podr&#237;a ser necesario realizar pruebas adicionales m&#225;s all&#225; de los al&#233;rgenos est&#225;ndar incluidos en la serie de la NACDG&#46; Wenk et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> descubrieron que el 36&#37; de los al&#233;rgenos relacionados con fragancias podr&#237;an haber sido omitidos si no se hubieran llevado a cabo pruebas complementarias con series espec&#237;ficas de fragancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medicamentos&#58;</span> dentro de los medicamentos t&#243;picos destacan antibi&#243;ticos &#40;neomicina&#44; bacitracina&#41; y preservantes de estos &#40;metildibromo glutaronitrilo&#44; timerosal&#44; quaternium-15&#44; formaldeh&#237;do&#44; diazolidinil urea e imidazolidinil urea&#41; o veh&#237;culos &#40;propilenglicol&#41;&#46; Los corticoides t&#243;picos deben considerarse como al&#233;rgenos cuando no hay mejor&#237;a cl&#237;nica luego de su uso&#44; o si la reacci&#243;n anterior empeora con su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Preservantes&#58;</span> la metilisotiazolinona &#40;MI&#41; ha provocado una epidemia de DCA en la &#250;ltima d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; MI est&#225; presente frecuentemente en champ&#250;s y acondicionadores&#44; y la DCA puede presentarse como DP por escurrimiento durante el lavado del cabello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se han mencionado otras causas de DP relacionadas con la MI&#44; como el pegamento utilizado para pesta&#241;as postizas&#44; las lociones para limpiar los ojos&#44; las toallitas desmaquillantes y las pinturas de muros&#44; lo que ha explicado algunas DCA por aeroal&#233;rgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Desde que se incluy&#243; MI en la serie de pruebas de detecci&#243;n del NACDG en 2013&#44; la frecuencia de positividad ha aumentado del 10&#44;9&#37; en el per&#237;odo 2013&#8211;2014 al 13&#44;4&#37; en el per&#237;odo 2015&#8211;2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El timerosal&#44; un preservante que contiene mercurio&#44; era utilizado en vacunas y en productos oft&#225;lmicos&#46; Ha sido com&#250;nmente detectado en pruebas de parche&#44; pero su relevancia cl&#237;nica actual es poco frecuente&#44; ya que ha sido reemplazado por el uso de nuevos preservantes menos sensibilizantes&#44; sin embargo&#44; a&#250;n se encuentra en algunos productos m&#225;s antiguos&#44; como los productos que contienen neomicina&#46; Fue eliminado de la serie de pruebas de detecci&#243;n del NACDG en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cloruro de benzalconio &#40;BAK&#41; se utiliza con m&#225;s frecuencia en medicamentos oft&#225;lmicos y es tanto un al&#233;rgeno como un irritante&#44; por lo que tiene resultados falsos positivos frecuentes en las pruebas de TP&#46; Otros al&#233;rgenos frecuentes son cuaternio-15 y el formaldeh&#237;do<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Agentes tensioactivos&#58;</span> CAPB&#44; dimetil amino propilamina &#40;DMAPA&#41; y el oleamidopropil dimetilamina son los al&#233;rgenos que m&#225;s se han reportado en este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La oleamidopropil dimetilamina es un tipo de agente tensioactivo que est&#225; relacionado con la CAPB&#44; mientras que la DMAPA corresponde a impurezas del proceso de producci&#243;n de la CAPB que puede encontrarse en los productos que contengan esta &#250;ltima&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado dermatitis en los p&#225;rpados como resultado del DMAPA en productos como champ&#250; y removedor de maquillaje de ojos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un estudio reciente que analiz&#243; la dermatitis facial masculina encontr&#243; que los p&#225;rpados estaban afectados en un 23&#44;5&#37;&#44; y los hombres con dermatitis facial eran significativamente m&#225;s propensos a tener reacciones al&#233;rgicas al DMAPA que los pacientes masculinos sin dermatitis facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Otros&#58;</span> se ha informado que muchos al&#233;rgenos causan DCA en los p&#225;rpados por su transmisi&#243;n como aeroal&#233;rgenos&#44; incluidas plantas&#44; resinas naturales&#44; al&#233;rgenos de la madera &#40;p&#46; ej&#46;&#44; colofonio&#41;&#44; pl&#225;sticos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; galatos&#41;&#44; caucho&#44; pegamentos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; resina paraterciariobutilfenolformaldehido&#41;&#44; metales&#44; productos qu&#237;micos industriales &#40;p&#46; ej&#46;&#44; carbamatos&#41;&#44; pesticidas y humo de cigarrillo&#46; La apariencia cl&#225;sica de la dermatitis de contacto por aeroal&#233;rgenos se localiza en las &#225;reas expuestas de la cara&#44; el &#225;rea en forma de &#171;V&#187; del cuello&#44; las manos y los antebrazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Otros al&#233;rgenos comunes son acr&#237;licos&#44; como el metilmetacrilato&#44; que est&#225;n presentes en productos para u&#241;as y dispositivos dentales&#46; Shellac es una resina natural utilizada en cosm&#233;ticos como m&#225;scaras de pesta&#241;as&#46; El carm&#237;n es un pigmento rojo utilizado en tintes&#46; El sulfato de tolueno diamina es un qu&#237;mico utilizado en tintes para el cabello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Tratamiento</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n y evitaci&#243;n del al&#233;rgeno culpable es fundamental para el tratamiento de la DCA en los p&#225;rpados para posteriormente suprimir la exposici&#243;n del paciente a ese al&#233;rgeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se debe dise&#241;ar un programa de evitaci&#243;n emp&#237;rico que evite los al&#233;rgenos comunes&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez identificado el al&#233;rgeno&#44; se debe educar al paciente sobre las sustancias a las que es al&#233;rgico y c&#243;mo evitarlas&#46; Se recomienda proporcionar el nombre de la sustancia qu&#237;mica&#44; sus sin&#243;nimos&#44; sus usos comunes y ejemplos de productos que la contengan&#46; Adem&#225;s&#44; se debe ense&#241;ar a leer las listas de ingredientes de todos sus productos antes de aplicarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo&#44; evitar el al&#233;rgeno es la &#250;nica manera de eliminar completamente los s&#237;ntomas y disminuir la posibilidad de que vuelvan a aparecer&#46; Si el paciente tiene la sospecha de que cierto producto cosm&#233;tico o medicamento podr&#237;a ser la causa de sus s&#237;ntomas&#44; dejar de usar ese producto es una medida inicial recomendable&#46; Otra opci&#243;n ser&#237;a realizar un ensayo de aplicaci&#243;n abierta repetida &#40;en ingl&#233;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">repeated open application test</span>&#58; ROAT&#41; para confirmar la identidad del al&#233;rgeno&#46; Esta prueba consiste en aplicar el producto en alguna zona de la piel que se pueda visualizar f&#225;cilmente &#40;fosa antecubital&#44; antebrazo&#41; 2 veces al d&#237;a por 1 a 2 semanas&#46; Si desarrolla alguna reacci&#243;n&#44; se debe evitar el uso de ese producto&#46; Un gran problema son los productos de belleza&#44; ya que los pacientes son reticentes a dejarlos pudiendo desarrollar una dermatitis cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso regular de emolientes mejora la funci&#243;n de barrera de la piel&#44; mientras que los corticoides t&#243;picos son efectivos solo si se logra evitar el al&#233;rgeno&#46; El tacr&#243;limus t&#243;pico o pimecrolimus son tambi&#233;n efectivos y se utilizan con frecuencia a modo de mantenci&#243;n luego de la terapia esteroidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Si la DCA involucra una zona delicada como pliegues de la piel o p&#225;rpados&#44; los inhibidores de calcineurina t&#243;pica o inhibidores de PDE4 tambi&#233;n pueden ser efectivos y ayudan a evitar los efectos secundarios del uso de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento es necesario para detectar el aumento de la presi&#243;n intraocular en el caso de uso prolongado de esteroides t&#243;picos en la regi&#243;n facial&#44; similar al tratamiento con esteroides t&#243;picos oft&#225;lmicos&#46; Aplicar los esteroides t&#243;picos dando toques en lugar de frotar reduce a&#250;n m&#225;s la irritaci&#243;n en los p&#225;rpados y el riesgo de microtraumas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Un peque&#241;o estudio retrospectivo encontr&#243; que una combinaci&#243;n de antihistam&#237;nicos orales&#47;esteroides t&#243;picos era m&#225;s efectiva para aliviar los s&#237;ntomas de la dermatitis periocular que el esteroide t&#243;pico solo&#44; mientras que la combinaci&#243;n de esteroides t&#243;picos&#47;antibi&#243;ticos no fue m&#225;s efectiva que el esteroide t&#243;pico solo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Aunque rara vez ocurre&#44; es importante considerar la posibilidad de que los pacientes desarrollen reacciones al&#233;rgicas a los corticosteroides en casos dif&#237;ciles de tratar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides sist&#233;micos pueden ser necesarios durante una fase aguda de una dermatitis severa o extensa&#46; El tratamiento sist&#233;mico con inmunomoduladores &#40;p&#46; ej&#46;&#44; azatioprina&#44; ciclosporina&#41; y la terapia biol&#243;gica dirigida puede considerarse para pacientes con dermatitis cr&#243;nica que no responden a las medidas anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Nuevas terapias</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se emplean las terapias dirigidas en el tratamiento de enfermedades dermatol&#243;gicas inflamatorias para casos severos que no responden a la terapia convencional&#46; Algunas de estas mol&#233;culas han adquirido un papel importante en el tratamiento de enfermedades cut&#225;neas cr&#243;nicas e incapacitantes que antes no se controlaban con tratamientos est&#225;ndar&#44; como los anti-IL-4&#47;13 en la dermatitis at&#243;pica&#44; generando un cambio de paradigma en el armamento terap&#233;utico de la dermatolog&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; los avances en la comprensi&#243;n de la fisiopatolog&#237;a de estas enfermedades han facilitado enfoques de terapia dirigida en v&#237;as inflamatorias como el bloqueo de JAK&#8211;STAT&#46; Todav&#237;a necesitamos m&#225;s estudios para comprender la naturaleza exacta y el mecanismo de acci&#243;n de todos estos nuevos medicamentos&#44; pero los resultados de los estudios publicados iluminan una nueva era prometedora para el tratamiento de enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas de la piel con un profundo impacto en la calidad de vida de los pacientes&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la dermatitis at&#243;pica con dupilumab se fundamenta en el bloqueo de IL-4 e IL-13&#44; citoquinas fundamentales en la respuesta TH2&#46; Tradicionalmente&#44; se pensaba que las c&#233;lulas TH1 y TH17 eran las c&#233;lulas efectoras principales que causaban da&#241;o tisular en la DCA&#46; Estudios celulares y moleculares de las reacciones del TP han demostrado que las respuestas de citoquinas no pueden generalizarse entre los al&#233;rgenos y&#44; en cambio&#44; son espec&#237;ficas del hapteno&#44; con respuestas tanto TH1 como TH2 observadas&#46; Por lo tanto&#44; para al&#233;rgenos espec&#237;ficos que desencadenan DCA&#44; los mecanismos inmunitarios pueden superponerse a los de la DA&#44; lo que sugiere que el dupilumab podr&#237;a ser &#250;til en el tratamiento de la DCA recalcitrante o grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportes de casos y series de casos peque&#241;os han demostrado que los pacientes con DCA &#40;con o sin antecedente de DA&#41; refractaria a al&#233;rgenos espec&#237;ficos&#44; para los cuales no era posible evitar el contacto&#44; mejoraron despu&#233;s de iniciar tratamiento con dupilumab&#46; Como por ejemplo&#44; a colorantes textiles y aceleradores de gomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#59; niquel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> en un paciente con implantes con niquel&#59; lactonas sesquiterp&#233;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; CAPB&#44; b&#225;lsamo del Per&#250; y mix de fragancias I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Con o sin antecedente de DA&#44; los pacientes respondieron de manera similar con mejor&#237;a en la picaz&#243;n y las lesiones cut&#225;neas despu&#233;s de 2 semanas a 6 meses&#46; En contraste&#44; un paciente desarroll&#243; dermatitis en un sitio de prueba de parche de colofonio al comenzar el tratamiento con dupilumab&#44; lo que sugiere que el dupilumab puede desequilibrar la respuesta TH1&#47;TH2 a ciertos contactantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay estudios cl&#237;nicos iniciales y reportes de casos que destacan el uso efectivo de los inhibidores de JAK en el manejo de la DCA&#46; Un hombre de 37 a&#241;os con DCA aerotransportada ocupacional a plantas compuestas &#40;compositae mix&#41; vio una remisi&#243;n de su dermatitis con abrocitinib oral diario despu&#233;s de tener fracasos terap&#233;uticos a corticosteroides t&#243;picos y el dupilumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Una paciente de 57 a&#241;os&#44; tuvo una resoluci&#243;n casi completa de la DCA aerotransportada por <span class="elsevierStyleItalic">Parthenium</span> despu&#233;s de comenzar el tofacitinib oral 2 veces al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La evitaci&#243;n del al&#233;rgeno&#44; as&#237; como m&#250;ltiples tratamientos&#44; incluidos corticosteroides t&#243;picos y orales&#44; inhibidores t&#243;picos de la calcineurina y azatioprina&#44; hab&#237;an fallado en esta paciente&#46; Finalmente&#44; un estudio de fase 2 en pacientes con eccema cr&#243;nico de manos irritante y no irritante&#44; encontr&#243; que significativamente m&#225;s pacientes lograron el &#233;xito del tratamiento con delgocitinib t&#243;pico en comparaci&#243;n con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Conclusi&#243;n</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DCA a los p&#225;rpados es una afecci&#243;n particularmente importante&#44; ya que puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la DCA se basa en una evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; que incluye la historia del paciente&#44; un examen f&#237;sico y la realizaci&#243;n de la prueba del parche&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez identificado el agente causante&#44; el tratamiento de la DCA implica evitar la exposici&#243;n al al&#233;rgeno&#46; Se debe educar al paciente sobre c&#243;mo identificar y evitar las sustancias a las que es al&#233;rgico&#46; El uso de emolientes y corticoides t&#243;picos puede aliviar los s&#237;ntomas&#44; pero su efectividad depende de la capacidad del paciente para evitar el al&#233;rgeno&#46; En casos m&#225;s severos&#44; pueden ser necesarios tratamientos sist&#233;micos&#44; como corticoides sist&#233;micos o inmunomoduladores&#46; Finalmente&#44; la mayor y mejor comprensi&#243;n de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos subyacentes a la enfermedad abre la puerta a la indicaci&#243;n de nuevas terapias como las mol&#233;culas target en casos refractarios a tratamientos tradicionales&#46; Dentro de estos tratamientos se incluyen los anticuerpos monoclonales &#40;p&#46; ej&#46;&#44; dupilumab&#41; y los inhibidores JAK &#40;p&#46; ej&#46;&#44; tofacitinib&#41;&#44; que se han convertido en herramientas fundamentales en otras enfermedades como la DA&#46;</p></span><span id="s6055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st7075">Consentimiento informado</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores confirman obtuvieron todos los consentimientos requeridos por la legislaci&#243;n vigente para la publicaci&#243;n de cualquier dato personal o im&#225;genes de pacientes&#44; sujetos de investigaci&#243;n u otras personas que aparecen en el manuscrito&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Financiaci&#243;n</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no han recibido ayudas espec&#237;ficas de sectores p&#250;blicos o privados para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Conflicto de intereses</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02139251
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.piel.2024.05.006

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