Caso clínico
Psoriasis pustulosa generalizada tratada con risankizumab
Generalized pustular psoriasis treated with risankizumab
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Este trastorno cutáneo sistémico, mediado por el sistema inmune, clínicamente se presenta con pústulas estériles sobre un fondo eritematoso, con una variedad de patrones de distribución. Se puede clasificar como localizada o generalizada, que incluye a la psoriasis pustulosa generalizada (PPG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hasta la fecha, existe una necesidad insatisfecha en el tratamiento de la PPG, que requiere la validación de terapias existentes y nuevos tratamientos para esta enfermedad. Describimos a un paciente con PPG tratado exitosamente con risankizumab.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Caso clínico</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 64 años, con diagnóstico de PPG desde hace 40 años, con exacerbación de su cuadro clínico desde hace 9 años (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0005">figs. 1 y 2</a>), había recibido múltiples tratamientos con esteroides tópicos y metotrexato oral (15 mg/semanal) durante 6 meses, sin respuesta. Posteriormente, recibió acitretina durante 6 meses, también suspendido por ineficacia. También había recibido 40 sesiones de fototerapia UVB NB, sin respuesta. Tras estos fracasos terapéuticos se inició la terapia biológica con ustekinumab a dosis para tratar la psoriasis en placas durante un año, suspendido por falta de mejoría, con cambio a secukinumab a dosis terapéutica también sin mejoría. Dado que el paciente vivía fuera de la zona urbana, con comorbilidades de HTA y cardiopatía isquémica, se decidió iniciar risankizumab 150 mg SC trimestral, con excelente respuesta al mes de tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusión</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PPG es una enfermedad cutánea neutrofílica poco común, caracterizada por episodios súbitos de erupción generalizada, con pústulas estériles acompañadas de síntomas sistémicos como fiebre, astenia y adinamia. Otras manifestaciones extracutáneas como osteoartritis, uveítis, síndrome de dificultad respiratoria aguda y shock séptico pueden ocurrir en cualquier etapa durante el curso de la afección. Las anomalías de laboratorio incluyen niveles elevados de proteína C reactiva, leucocitosis con neutrofilia y anomalías en las pruebas hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PPG se caracteriza predominantemente por una inflamación inmune innata y se considera una enfermedad neutrofílica pustulosa autoinflamatoria; evidenciándose una importante implicación de la vía IL-36 en su desarrollo. La IL-36 pertenece a la familia IL-1. La señalización de IL-36 se produce a través de un complejo receptor de IL-36 (IL-36R) y proteína accesoria IL-1R. Las citoquinas IL-36 son secretadas por los queratinocitos como precursores que requieren un procesamiento por proteasas derivadas de neutrófilos. Tras su escisión, los agonistas maduros de la IL-36 tienen una actividad biológica 500 veces mayor y se unen a la IL-36R en la superficie de los queratinocitos, induciendo una cascada inflamatoria que promueve la expresión de la IL-36. La IL-36 también induce la expresión de numerosas citoquinas (IL-1B, IL-17A, IL-23 y TNF-α), quimiocinas neutrofílicas (CXCL1, CXCL2 y CXCL8) y linfocinas, que propagan aún más este ciclo inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Cabe resaltar que las vías de las citoquinas IL-36 e IL-23 interactúan estrechamente y pueden comunicarse ampliamente, y la desregulación de cualquiera de las vías es capaz de perpetuar una respuesta efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rareza de esta enfermedad retrasa el diagnóstico, la biopsia de piel es importante para confirmarla. El examen histológico de las lesiones de PPG se caracteriza por la presencia de pústulas espongiformes de Kogoj, sumado a los hallazgos clásicos de la psoriasis como paraqueratosis, acantosis, hiperqueratosis, elongación de las crestas, hipogranulosis, dilatación capilar, microabscesos de Munro e infiltraciones perivasculares superficiales de células mononucleares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su tratamiento se han descrito múltiples terapias, todas ellas parcialmente efectivas, dentro de estas se incluyen a los esteroides sistémicos, los inmunosupresores clásicos, los retinoides y los medicamentos biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Spesolimab, un anticuerpo monoclonal humanizado antireceptor de IL-36, fue aprobado por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) y la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> (EMA) para el tratamiento de la PPG. Imsidolimab, un anticuerpo monoclonal que inhibe el IL-36R, ha sido evaluado en un estudio de fase II con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por su parte, los inhibidores del factor de necrosis tumoral α IL-17 e IL-23, actualmente están aprobados para el tratamiento de esta afección en Japón, Tailandia y Taiwán. Sin embargo, actualmente no existe un consenso acerca de dosis, frecuencia y duración del tratamiento con estas terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la activación funcional de IL-36R está implicada preferentemente en la patogénesis de la PPG y, al contrario, el eje TNF-α/IL-23/IL-17/IL-22 está involucrado más en la psoriasis en placas, estas 2 vías están estrechamente relacionadas y se superponen entre sí, formando un circuito inflamatorio positivo, lo cual explicaría en parte la eficacia de anti IL-23 como el risankizumab en la PPG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los medicamentos biológicos anti IL-23 podrían ser una alternativa terapéutica para la PPG, como lo evidenciamos en nuestro paciente que previamente había fracasado a múltiples terapias y que ha sido tratado con risankizumab con buena respuesta. Actualmente no existen regímenes estandarizados acerca de su dosis, frecuencia y duración, por lo que se hace necesario dar respuesta a estos interrogantes, asimismo sigue existiendo la necesidad de nuevos tratamientos seguros con una alta eficacia, rápida acción y respuesta sostenida contra esta enfermedad.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Consentimiento informado</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores confirman obtuvieron todos los consentimientos requeridos por la legislación vigente para la publicación de cualquier dato personal o imágenes de pacientes, sujetos de investigación u otras personas que aparecen en el manuscrito.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Financiación</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener fuentes de financiación.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Conflicto de intereses</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores afirman no tener conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Financiación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-05-17" "fechaAceptado" => "2024-05-27" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1883 "Ancho" => 1575 "Tamanyo" => 577399 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas eritematosas descamativas distribuidas por la superficie corporal.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1307 "Ancho" => 2362 "Tamanyo" => 628645 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Detalle de las lesiones en las que se observan múltiples pústulas que confluyen en su superficie.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2338 "Ancho" => 1575 "Tamanyo" => 427696 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0015" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Respuesta al mes de tratamiento con risankizumab con escasas placas eritematodescamativas y algunas pústulas dispersas, junto a hiperpigmentación posinflamatoria.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathophysiology of generalized pustular psoriasis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. 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