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Lipodistrofia relacionada con el VIH-1
HIV-1-associated lipodystrophy
Marta Alegre Fernandeza
a Servicio de Dermatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.
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En unos pacientes aparece predominantemente p&#233;rdida de grasa perif&#233;rica&#44; mientras que otros presentan las alteraciones metab&#243;licas antes de que los cambios morfol&#243;gicos sean aparentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que la p&#233;rdida de grasa ocurre de forma gradual en meses o a&#241;os&#44; el reconocimiento precoz de la LDHIV es dif&#237;cil&#44; particularmente en los pacientes obesos y en mujeres&#46; Se han utilizado varios m&#233;todos complementarios para detectar los cambios grasos corporales&#44; como la tomograf&#237;a computarizada&#44; la resonancia magn&#233;tica&#44; la ultrasonograf&#237;a o la <span class="elsevierStyleItalic">dual-energy X-ray absorptiometry </span>&#40;DEXA&#41;&#44; aunque ninguno de ellos est&#225; aceptado universalmente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Si a todo ello sumamos la falta de criterios diagn&#243;sticos establecidos o la falta de pruebas complementarias consensuadas&#44; no es de extra&#241;ar que la prevalencia de la LDHIV sea tan variable &#40;desde el 8 hasta el 84&#37;&#44; con una media del 42&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La incidencia aumenta con la duraci&#243;n del tratamiento antirretroviral&#46; En cuanto a la localizaci&#243;n&#44; la cara resulta ser la zona afectada con m&#225;s frecuencia &#40;45&#37;&#41;&#44; seguida de las extremidades &#40;42&#37;&#41;&#44; el abdomen &#40;39&#37;&#41;&#44; los brazos &#40;39&#37;&#41;&#44; las nalgas &#40;36&#37;&#41; y la regi&#243;n dorsocervical &#40;4&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANIFESTACIONES CL&#205;NICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Redistribuci&#243;n de la grasa corporal</span></p><p class="elsevierStylePara">Se produce una p&#233;rdida sim&#233;trica del tejido adiposo de la cara &#40;fig&#46; 1&#41; y las extremidades&#46; Los pacientes afectos adoptan una falsa apariencia muscular atl&#233;tica y una facies cadav&#233;rica caracter&#237;stica&#46; En algunos pacientes tal p&#233;rdida de grasa coincide con una acumulaci&#243;n de tejido adiposo alrededor del cuello&#44; en la columna dorsocervical &#40;&#171;giba de b&#250;falo&#187;&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; el tronco superior y la regi&#243;n intraabdominal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La grasa visceral aumenta&#44; con lo que se mantiene el almac&#233;n de grasa corporal en respuesta a las alteraciones metab&#243;licas observadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143197fig1.jpg" alt="Figura 1&#46; Lipoatrofia en la cara&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Lipoatrofia en la cara&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143197fig2.jpg" alt="Figura 2&#46; &#171;Giba de b&#250;falo&#187;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> &#171;Giba de b&#250;falo&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos pacientes&#44; sobre todo mujeres&#44; se ha observado crecimiento de las mamas&#44; aunque no est&#225; claro si es a expensas del tejido graso o del glandular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este cambio fenot&#237;pico supone un estigma f&#237;sico importante para estos pacientes&#44; y puede disminuir la adherencia terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Alteraciones metab&#243;licas</span></p><p class="elsevierStylePara">El tejido adiposo&#44; cl&#225;sicamente considerado como un almac&#233;n energ&#233;tico&#44; desempe&#241;a unas funciones endocrinas&#44; metab&#243;licas e inmunitarias complejas&#46; El adipocito es la &#250;nica c&#233;lula especialmente adaptada para acumular grandes cantidades de &#225;cidos grasos en forma de triacilglicerol &#40;TG&#41;&#46; Otros tejidos disponen de otros mecanismos para regular el exceso de &#225;cidos grasos&#46; El h&#237;gado es capaz de convertir el TG en lipoprote&#237;nas de muy baja densidad &#40;VLDL&#41; y el m&#250;sculo reduce el contenido lip&#237;dico aumentando la actividad muscular&#46; El p&#225;ncreas&#44; en cambio&#44; s&#243;lo dispone de la betaoxidaci&#243;n compensatoria y&#44; por lo tanto&#44; es m&#225;s vulnerable a la lipoapoptosis ante los excesos de &#225;cidos grasos&#44; lo cual explica la aparici&#243;n de diabetes en los pacientes obesos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ausencia de adipocitos como en las lipodistrofias&#44; peque&#241;os excesos cal&#243;ricos causan el dep&#243;sito de TG en tejidos no adiposos&#44; con la consecuencia de esteatosis hep&#225;tica&#44; resistencia a la insulina&#44; diabetes mellitus no insulinodependiente y distintos grados de cardiomiopat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un 50-70&#37; de los pacientes tratados con inhibidores de proteasas contraen dislipemia&#44; mientras que la hiperglucemia acontece hasta en un 20&#37; de los pacientes sometidos a tratamiento con inhibidores de proteasas&#44; pero en un 62&#37; se observa alteraci&#243;n de la tolerancia a la glucosa<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 14&#37; de los pacientes tratados con NRTI presentan hiperglucemia y el 7&#37;&#44; diabetes mellitus&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La &#171;giba de b&#250;falo&#187; en pacientes con LDHIV se asocia m&#225;s a hiperinsulinemia que a dislipemia<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">Los efectos metab&#243;licos secundarios al tratamiento antirretroviral&#44; como la dislipemia y la resistencia a la insulina&#44; aumentan el da&#241;o endotelial y promueven un estado proateroscler&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Por lo tanto&#44; se debe evitar otros factores de riesgo como el tabaco&#44; controlar la hipertensi&#243;n y potenciar el ejercicio y una dieta apropiada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FACTORES DE RIESGO DE LDHIV</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores de proteasas </span></p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de LDHIV se ha descrito asociada con todos los inhibidores de proteasas&#44; particularmente indinavir&#44; ritonavir y saquinavir&#46; Se ha estimado una probabilidad acumulada de LDHIV del 3&#44;2&#37; a los 6 meses de tratamiento&#44; el 10&#44;7&#37; a los 12 meses&#44; el 62&#44;5&#37; a los 24 meses y el 75&#37; a los 30 meses<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nucle&#243;sidos inhibidores de la transcriptasa inversa</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto la lamivudina &#40;3TC&#41; como la estavudina &#40;d4T&#41; se han asociado con la redistribuci&#243;n anormal de grasa corporal indistinguible de la que aparece en pacientes con inhibidores de proteasas&#46; Estos pacientes&#44; sin embargo&#44; tambi&#233;n refieren p&#233;rdida de peso&#44; fatiga&#44; n&#225;useas&#44; hepatomegalia&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica y altas concentraciones de &#225;cido l&#225;ctico propias de una funci&#243;n mitocondrial da&#241;ada<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Infecci&#243;n por el VIH</span></p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo y severidad de la LDHIV tienen relaci&#243;n directa con la duraci&#243;n de la infecci&#243;n por el VIH&#46; La severidad de la infecci&#243;n&#44; determinada por un recuento bajo de CD4&#44; se asocia con la aparici&#243;n de lipoatrofia<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El inicio precoz de tratamiento antirretroviral de gran actividad &#40;TARGA&#41; en estadios menos avanzados de la enfermedad podr&#237;a minimizar el riesgo de LDHIV&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estado nutricional&#44; edad&#44; sexo y raza</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con sobrepeso antes de recibir TARGA con inhibidores de proteasas tienen m&#225;s probabilidad de presentar &#171;giba de b&#250;falo&#187; y aumento mamario&#44; pero menor incidencia de lipoatrofia facial y gl&#250;tea&#44; en comparaci&#243;n con los sujetos sin sobrepeso&#46; En cambio&#44; un bajo peso antes del inicio del tratamiento determina una lipodistrofia m&#225;s severa<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes de edad m&#225;s avanzada tienden a tener mayor masa de grasa corporal&#44; lo cual podr&#237;a modular los cambios de redistribuci&#243;n grasa observados en la LDHIV&#46; Contrariamente&#44; la asociaci&#243;n entre edad y LDHIV podr&#237;a estar mediada por el mayor n&#250;mero de deleciones en el ADN mitocondrial &#40;ADNmt&#41; que ocurren de forma natural con el envejecimiento<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las mujeres con LDHIV adquieren un fenotipo m&#225;s androide con cocientes cintura&#58;cadera m&#225;s parecidos a los de los varones&#44; lo cual se asocia con hiperinsulinemia&#44; hiperandrogenemia&#44; con aumento de testosterona y del cociente lutropina&#58;folitropina&#44; e hiperlipemia<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La raza blanca tiene mayor riesgo de LDHIV que los afroamericanos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PATOGENIA DE LA LDHIV</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Toxicidad mitocondrial</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto varias teor&#237;as patog&#233;nicas para la LDVIH&#44; aunque la m&#225;s aceptada es la toxicidad mitocondrial&#46; Los NRTI son derivados de adenosina&#44; histidina&#44; guanosina y timidina que proporcionan sustratos alternativos para las polimerasas&#46; El efecto de los NRTI inhibitorio de las polimerasas es mayor para la transcriptasa inversa del VIH &#62; ADN pol-&#947; &#62; ADN pol-&#946; &#62; ADN pol-&#945; &#61; ADN pol-&#949;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; La replicaci&#243;n del ADNmt se realiza a trav&#233;s de la polimerasa gamma&#44; por lo que los NRTI tambi&#233;n afectar&#237;an al ADNmt&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una replicaci&#243;n defectuosa del ADNmt puede resultar en una actividad defectuosa de las enzimas mitocondriales&#44; una alteraci&#243;n de OXPHOS&#44; la cadena fosforilativa&#44; lo que aumenta la producci&#243;n de lactato&#44; que finaliza en una apoptosis mitocondrial &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="21v24n09-13143197fig3.jpg" alt="Figura 3&#46; Toxicidad mitocondrial por NRTI que comporta una alteraci&#243;n en la cadena respiratoria y una depleci&#243;n del ADN mitocondrial&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; </span>Toxicidad mitocondrial por NRTI que comporta una alteraci&#243;n en la cadena respiratoria y una depleci&#243;n del ADN mitocondrial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La capacidad para afectar a la ADN polimerasa gamma mitocondrial es mayor para la zalcitabina &#62; didanosina &#62; estavudina &#62; lamivudina &#62; tenofovir &#62; zidovudina &#62; abacavir<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que el tratamiento con NRTI se asocia con depleci&#243;n del ADNmt en adipocitos medido mediante PCR cuantitativa&#46; La depleci&#243;n media para la zidovudina es del 52&#44;1&#37;&#44; mientras que para la estavudina es del 87&#44;1&#37;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CITOCINAS&#44; ADIPOCINAS Y LDHIV</span></p><p class="elsevierStylePara">Las concentraciones plasm&#225;ticas o la expresi&#243;n g&#233;nica de las distintas adipocinas se encuentran alteradas en la LDHIV&#46; El incremento plasm&#225;tico de citocinas proinflamatorias y la alteraci&#243;n en la expresi&#243;n y&#47;o la producci&#243;n de adipocinas por el tejido graso podr&#237;an ser cruciales en la remodelaci&#243;n grasa y las alteraciones metab&#243;licas de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La grasa de los pacientes que nunca han recibido tratamiento antirretroviral muestra una expresi&#243;n g&#233;nica alterada de las adipocinas leptina y adiponectina&#44; as&#237; como las implicadas en la diferenciaci&#243;n adipocitaria&#44; el metabolismo y la funci&#243;n mitocondrial&#46; Ello explicar&#237;a que el propio VIH-1 ejercer&#237;a un primer impacto nocivo en el adipocito y que despu&#233;s&#44; con la introducci&#243;n del tratamiento antirretroviral&#44; se har&#237;an evidentes f&#237;sicamente las variaciones morfol&#243;gicas propias del s&#237;ndrome lipodistr&#243;fico<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cantidad circulante de adiponectina disminuye en los pacientes afectos de redistribuci&#243;n grasa respecto a los pacientes sin lipodistrofia&#46; Es conocida la asociaci&#243;n entre concentraciones de adiponectina bajas y la resistencia a la insulina&#44; aunque no es posible determinar si dicha alteraci&#243;n metab&#243;lica es la causa o la consecuencia de la disminuci&#243;n de la adiponectina<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La expresi&#243;n local de ARNm de leptina y adiponectina disminuye en la grasa de los pacientes afectos&#44; mientras que la expresi&#243;n de ARNm de factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; alfa&#44; interleucina &#40;IL&#41; 6 e IL-8 se encuentra aumentada<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los heterocigotos para la regi&#243;n promotora 238G&#47;A del TNF&#945; tienen mayor probabilidad de progresar a LDHIV que los pacientes no heterocigotos&#44; con un riesgo 1&#44;7 veces mayor<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es conocida la capacidad estimuladora de la isoforma 1c de SREBP-1 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;sterol-regulatory element-binding protein&#41;</span> en la diferenciaci&#243;n adipocitaria&#46; La expresi&#243;n de ARNm de SREBP-1c se halla significativamente reducida en los pacientes con LDHIV&#44; lo que se correlaciona con una adipog&#233;nesis disminuida y resistencia a la insulina<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los inhibidores de proteasas &#40;menos amprenavir&#41; alterar&#237;an la maduraci&#243;n de la lamina A&#47;C induciendo una rotura de la arquitectura nuclear&#44; lo cual podr&#237;a causar la dislocaci&#243;n nuclear del SREBP-1c<span class="elsevierStyleSup">29</span> y&#44; por lo tanto&#44; la disfunci&#243;n adipocitaria<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La expresi&#243;n g&#233;nica en la grasa aumentada dorsocervical o &#171;giba de b&#250;falo&#187; es distinta de la grasa de otras localizaciones en el paciente con LDHIV&#44; lo cual indica un mecanismo patog&#233;nico distinto para esta acumulaci&#243;n localizada de grasa<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con lipodistrofia se observan concentraciones s&#233;ricas de IFN&#945; aumentadas&#44; con una correlaci&#243;n positiva con las de colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; VLDL y apolipoprote&#237;na B<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; El IFN&#945; aumenta la lip&#243;lisis por un mecanismo directo en las c&#233;lulas grasas o indirectamente mediante la estimulaci&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hipofiso-adrenal&#44; aumentando las concentraciones de cortisol&#44; noradrenalina y glucag&#243;n&#44; y disminuye el aclaramiento de triglic&#233;ridos&#46; En conjunto&#44; el IFN&#945; contribuye a la dislipemia que se observa en pacientes con LDHIV y aparece como el mejor marcador de las alteraciones lip&#237;dicas de estos pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Aunque se ha propuesto la reconstituci&#243;n inmunitaria como mecanismo patog&#233;nico de la LDHIV&#44; la evaluaci&#243;n prospectiva de los cambios corporales en los pacientes tratados evidencia que la p&#233;rdida de grasa de las extremidades ocurre despu&#233;s del periodo de mayor restauraci&#243;n inmunitaria&#44; lo que hace poco probable una etiolog&#237;a de la reconstituci&#243;n inmunitaria en la LDHIV&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; seg&#250;n distintas evidencias&#44; los inhibidores de proteasas se asocian m&#225;s con la acumulaci&#243;n grasa visceral y las alteraciones metab&#243;licas propias del s&#237;ndrome lipodistr&#243;fico&#44; mientras que los NRTI causan la toxicidad mitocondrial y son m&#225;s importantes en el desarrollo de la p&#233;rdida grasa perif&#233;rica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">La suspensi&#243;n de los inhibidores de proteasas como estrategia terap&#233;utica no se ha mostrado eficaz en la restauraci&#243;n de la grasa corporal&#44; aunque las alteraciones metab&#243;licas pueden mejorar&#46; La sustituci&#243;n terap&#233;utica por abacavir se asocia con una mejor&#237;a&#44; aunque raramente visible&#44; de la p&#233;rdida de grasa<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La identificaci&#243;n de algunos antirretrovirales con mayor capacidad de producir lipodistrofia hace que se planteen ya de entrada distintos reg&#237;menes terap&#233;uticos&#44; y los estudios actuales van encaminados a desarrollar nuevos f&#225;rmacos con menor o nulo impacto en el adipocito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez instaurada la lipodistrofia&#44; existen varias opciones de relleno para restaurar la p&#233;rdida de volumen subcut&#225;neo propio de la LDVIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#225;cido polil&#225;ctico L est&#225; aprobado en Europa desde 1999 y por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; en Estados Unidos desde 2004 para el tratamiento de la lipoatrofia facial asociada al VIH&#46; La persistencia del producto es de 3 a&#241;os o m&#225;s y el &#250;nico efecto secundario observado con 3 a&#241;os de seguimiento fue la formaci&#243;n de p&#225;pulas subcut&#225;neas&#44; m&#225;s palpables que visibles&#44; en un 11&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro producto de relleno ampliamente utilizado es un pol&#237;mero reticulado tridimensional perteneciente a la familia de las polialquilimidas &#40;Bio Alcamid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Se trata de un producto estable f&#237;sicamente que despu&#233;s de su implante induce la formaci&#243;n de una c&#225;psula biol&#243;gica permanente&#44; de ah&#237; el concepto de endopr&#243;tesis&#46; Tambi&#233;n se utiliza el <span class="elsevierStyleItalic">lipofilling&#44;</span> que consiste en el trasplante de grasa del propio paciente&#44; lo que a veces es complicado por la severa lipoatrofia de algunos pacientes<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como tratamiento m&#233;dico en pacientes con obesidad central&#44; se ha empleado somatotropina por sus propiedades lipol&#237;ticas y oxidativas a dosis de 4 mg&#47;d&#237;a durante 12 semanas&#46; El tratamiento se acompa&#241;a de una disminuci&#243;n en la grasa visceral subcut&#225;nea abdominal&#44; pero tambi&#233;n de una disminuci&#243;n de la grasa de extremidades y de un aumento en la glucosa&#46; Este &#250;ltimo efecto supone una limitaci&#243;n importante para el uso de somatotropina en estos pacientes&#44; ya que empeorar&#237;a la resistencia a la insulina<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El uso de tiazolidinedionas&#44; agonistas del factor adipog&#233;nico PPAR&#947;&#44; podr&#237;a ser beneficioso como tratamiento de la lipoatrofia y mejorar&#237;a la sensibilidad a la insulina&#46; Sin embargo&#44; se acompa&#241;a de una disminuci&#243;n del colesterol de las lipoprote&#237;nas de alta densidad y un aumento del de las lipoprote&#237;nas de baja densidad&#44; lo que empeora la dislipemia propia del s&#237;ndrome lipodistr&#243;fico<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque se han propuesto m&#250;ltiples mecanismos patog&#233;nicos en la lipodistrofia asociada al VIH-1&#44; siguen existiendo muchas inc&#243;gnitas en la patogenia de esta peculiar distribuci&#243;n de la grasa corporal y en la aparici&#243;n de los trastornos metab&#243;licos&#46; Probablemente m&#250;ltiples factores gen&#233;ticos y virol&#243;gicos&#44; la producci&#243;n masiva de citocinas que supone la propia infecci&#243;n y&#47;o la reconstituci&#243;n inmunitaria y el efecto de los distintos tratamientos antirretrovirales intervengan de forma conjunta en el desarrollo de este s&#237;ndrome lipodistr&#243;fico&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dra&#46; M&#46; Alegre Fernandez&#46;<br></br> Servicio de Dermatolog&#237;a&#46; Hospital de la Santa Creu i Sant Pau&#46; Mas Casanovas&#44; 90&#46; 08025 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;malegre&#64;santpau&#46;cat" class="elsevierStyleCrossRefs">malegre&#64;santpau&#46;cat</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 02139251
Idioma original: Español
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