INTRODUCCIÓN
La atención de los ocupantes de vehículos que sufren una colisión plantea a menudo una serie de preguntas que no siempre obtienen respuesta. ¿Por qué algunas víctimas de una colisión que tras la valoración inicial no son etiquetados de críticos presentan posteriormente lesiones que comprometen su vida? ¿Por qué algunos de los ocupantes de un mismo vehículo resultan ilesos mientras otros resultan heridos graves o muertos? ¿Qué herramientas tienen los primeros intervinientes no sanitarios para decidir la existencia o no de gravedad?
Surge entonces la necesidad de buscar indicadores de gravedad en la propia escena de la colisión utilizando conocimientos sobre cinemática. Podemos definir la cinemática como el proceso de análisis de la escena de la colisión para determinar las lesiones que pueden haber provocado las fuerzas y movimientos implicados. Conocer la cinemática nos proporcionará el mecanismo de lesión que podremos utilizar para identificar a pacientes estables sin lesiones obvias, pero con un riesgo alto de presentar lesiones ocultas que puedan comprometer más adelante su vida al haber existido un intercambio de energía elevado.
En 1986, el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirugía publicó un esquema de decisión para la clasificación prehospitalaria de las víctimas de un traumatismo, el Field Triage Decision Scheme1. Desde su publicación inicial ha sido revisado 4 veces (1990, 1993, 1999 y 2006). La última revisión, publicada en 2006, divide el esquema en 4 escalones que incluyen criterios fisiológicos, criterios anatómicos, mecanismo de acción y consideraciones especiales sobre algún sistema. El tercer escalón, y para los ocupantes de vehículo, etiqueta de colisión de alto riesgo a las que cumplen alguno de estos criterios: intrusión >30 cm en el lado del ocupante herido; intrusión > 45 cm en cualquier lugar del vehículo; eyección parcial o total del vehículo; muerte en la misma cabina de otros pasajeros; datos en la telemetría del vehículo compatibles con lesiones de alto riesgo.
Otros estudios realizados analizan parámetros como la intrusión en el habitáculo, la deformidad del tablero o la deformidad del volante como elementos relacionados con la gravedad de las lesiones2,3.
Por lo tanto, la escena de una colisión puede aportar una valiosa información que se perdería si dejamos de lado la cinemática. Aunque la K de kinematics está por debajo en el alfabeto del ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure), prioritario en la valoración del paciente traumatizado, no debemos olvidar la cinemática como complemento de los criterios anatómicos y fisiológicos.
Además de analizar la edad, el sexo, la posición dentro del vehículo, el uso del cinturón y salir despedido como factores de riesgo individuales, el objetivo de este trabajo es realizar un estudio preliminar de lo que hemos definido como índice de deformidad estructural (IDE) para comprobar su utilidad como una herramienta predictora de gravedad. El índice engloba varios parámetros, se obtiene de forma sencilla y puede ser utilizado por cualquier primer interviniente, sea sanitario o no.
MATERIAL Y MÉTODO
Realizamos un estudio de cohorte histórica de los ocupantes de vehículos implicados en colisiones de tráfico, extraídos de la base de datos del grupo ETNA (Estudio del Traumatizado de Navarra)4,5. El grupo ETNA se creó para elaborar una base de datos de todos los pacientes traumatizados ocurridos en la Comunidad Foral de Navarra, recogidos desde el 1 de enero de 2001 hasta el 31 de diciembre de 2002, y que cumplían unos criterios de gravedad (tabla 1). Los datos se obtuvieron del Centro de Coordinación SOS Navarra (112); de las UVI móviles de Pamplona, Estella y Tudela; servicios de urgencias y UCI de los hospitales de la red pública de Navarra (Hospital de Navarra en Pamplona, Hospital Virgen del Camino en Pamplona, Hospital García Orcoyen en Estella y Hospital Reina Sofía en Tudela); del Instituto Anatómico Forense de Navarra, y de información aparecida en prensa local (Diario de Navarra y Diario de Noticias). Otras fuentes de información fueron los listados de pruebas complementarias de los servicios de radiodiagnóstico y las notas de los servicios de anestesia y cirugía.
El estudio del grupo ETNA incluyó 651 pacientes. De éstos se extrajeron los casos cuyo mecanismo lesional fue «tráfico automóvil» (ocupantes de vehículo) y se encontraron 281 casos. Posteriormente se realizó una búsqueda de los atestados policiales (informes escritos y fotográficos) de las colisiones de los 281 casos. La revisión de los atestados permitió encontrar al resto de ocupantes de los vehículos que no se habían incluido en la base de datos ETNA al haber resultado heridos leves o ilesos, y datos de los vehículos necesarios para nuestro estudio.
La muestra final la compusieron todos los ocupantes de vehículos con al menos 2 viajeros que sufrieron una colisión de tráfico y en la que al menos uno de los ocupantes resultó herido grave o muerto. La muestra final fue de 212 ocupantes en 69 vehículos.
Para la recogida de datos utilizamos Microsoft® Access 97 (Microsoft Corporation, Redmond, WA). Las variables recogidas fueron: sexo, edad (categorizada en 3 grupos: de 0 a 14 años, de 15 a 59 años, y 60 años o mayores), sistemas de retención (dispositivos para niños o cinturón de seguridad en adultos) y su utilización (utiliza, no utiliza, se desconoce), posición dentro del vehículo (piloto, copiloto y trasero) y salir despedido fuera del vehículo (sí, no).
Con el propósito de crear un índice predictor de gravedad extrajimos, a partir de los documentos escritos y fotográficos de los atestados, una serie de variables que incluyeron el lugar del impacto principal, la intrusión del habitáculo, el hundimiento del techo, y la deformidad del tablero y del volante.
Los datos fueron analizados con el paquete de programas estadísticos SPSS v.12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Las variables cuantitativas se describen con la media y la desviación estándar (DE) cuando siguen una distribución normal y con la mediana, valor mínimo y máximo en caso contrario. El estudio de la asociación entre variables cualitativas se ha realizado mediante la prueba de la χ2. Cuando en una tabla de 2 x 2 alguno de los valores esperados es < 5 se ha aplicado el test exacto de Fisher (contraste bilateral).
Finalmente, utilizamos la regresión logística multivariable con el fin de estimar el efecto independiente de cada variable sobre la gravedad.
En el modelo 1 la variable dependiente fue herido grave o muerto frente herido leve o ileso; en el modelo 2, la variable dependiente fue muerto o no muerto; en el modelo 3 la variable dependiente fue muerto o herido grave. Se definen como muertos los casos que in situ o tras un seguimiento de 30 días habían fallecido; herido grave al que cumplía los criterios señalados en la tabla 1; herido leve al que recibió atención médica sin cumplir los criterios de gravedad; ileso al que no precisó ningún tipo de atención. Las variables independientes fueron aquellas que resultaron significativas en el análisis bivariable y las que aun no siendo significativas se consideraron relevantes a efectos del ajuste o desde el punto de vista epidemiológico. Las variables salir despedido, posición dentro del vehículo y uso de cinturón no se incluyeron en los modelos por ser variables componentes del IDE. El punto de corte del IDE que mejor discrimina entre muertos y no muertos o graves y no graves se determinó también mediante una regresión logística. Para cada una de las variables independientes se consideró categoría de referencia la de menor riesgo.
Se comprobaron si habían interacciones entre las diversas variables introducidas en el modelo. Los resultados se presentan como la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Para cada uno de los modelos se presenta el coeficiente R2 de Nagelkerke y el c2 de bondad del ajuste de Hosmer y Lemeshow y su probabilidad asociada. El nivel de significación estadística aceptado ha sido del 5% (p < 0,05).
RESULTADOS
De los 212 casos, 62 resultaron muertos (29,2%), 46 heridos graves (21,7%), 58 heridos leves (27,4%) y 46 ilesos (21,7%). La media de edad fue de 37 años (DE: 18,1) con un mínimo de 1 año y un máximo de 91 años. El 59,4% (126) de los casos fueron varones y el 40,6% (86) mujeres. Ocupaban el puesto de piloto 69 (32,5%), copiloto 65 (30,7%) y trasero 78 (36,8%). No utilizaban cinturón de seguridad 66 casos (31,1%), frente a 126 (59,4%) que sí hacían uso de éste, desconociéndose su uso en 20 casos (9,4%). Salieron despedidos del vehículo 10 casos (4,7%).
Se creó una nueva variable, el IDE, que se obtiene de la suma de puntos basándose en varios factores (anexo 1): correlación entre la posición del ocupante y la zona del impacto principal en el vehículo (fig. 1) (0-no, 1-zona contigua, 2-en su zona), la existencia de intrusión en el habitáculo (0-no, 1-zona contigua, 2-en su zona), el hundimiento del techo del habitáculo (0-no, 1-zona contigua, 2-en su zona), deformidad del tablero para los ocupantes delanteros (0-no, 1-zona contigua, 2-en su zona) y deformidad del volante también para los ocupantes delanteros (0-no, 1-deformado ocupante copiloto, 2-deformado ocupante piloto).
FIGURA 1. Gráfico del reloj.
Cuando el golpe es frontal se suman 2 puntos a piloto y copiloto que, haciendo uso del cinturón, tienen justo detrás de ellos un ocupante suelto; si el golpe es lateral se suman 2 puntos a cualquier ocupante (delantero o trasero) que, haciendo uso del cinturón, tiene a su lado (izquierda o derecha) a un viajero suelto; y en el caso de vuelco o despeñamiento se suman 2 puntos a cualquier ocupante (delantero o trasero), que haciendo uso del cinturón, viaja en un vehículo con al menos un ocupante suelto.
Se ha definido como IDE alto una puntuación superior a 4 puntos (obtenido mediante regresión logística). Independientemente de la puntuación se ha asignado un IDE alto a todos los casos que salieron despedidos del vehículo y a todos los ocupantes que no utilizaban cinturón. Setenta y cuatro casos (34,9%) obtuvieron un IDE bajo y 138 (65,1%) un IDE alto.
Análisis bivariable
Al comparar los muertos y heridos graves con los heridos leves e ilesos (tabla 2) se observa que una mayor edad se asocia significativamente (p = 0,012) con una mayor lesividad, llegando al 72,7% los casos mayores de 60 años que resultan graves o muertos, mostrando asociación lineal. Salir despedido del vehículo también se asocia significativamente (p = 0,019) a una mayor lesividad, resultando el 90% de los casos que salen despedidos graves o muertos. Tanto la posición como el sexo o la utilización de cinturón no se asocian significativamente a una mayor lesividad.
Un IDE alto se asocia significativamente (p = 0,027) a una mayor lesividad. El 56,5% de los casos expuestos a un IDE alto resultó herido grave o muerto.
Cuando comparamos fallecidos con no fallecidos (tabla 3) la edad también se asocia significativamente (p = 0,020) con la mortalidad, siendo del 50% la mortalidad en el grupo de mayores de 60 años, mostrando asociación lineal. Salir despedido del vehículo se asocia significativamente (p = 0,001) con una mayor mortalidad, ya que de éstos mueren el 80%. Tanto la posición que ocupan en el vehículo como el sexo o el uso del cinturón no se asocian significativamente a una mayor mortalidad.
Además, un IDE alto se asocia significativamente (p = 0,001) a una mayor mortalidad. El 37% de los casos expuestos a un IDE alto resultó muerto.
Una ultima comparación entre heridos graves y fallecidos (tabla 4), muestra que un IDE alto se asocia significativamente (p = 0,007) con una mayor mortalidad, siendo ésta la única variable que discrimina entre muertos y graves. En este grupo de casos tanto la edad como el sexo, la posición que ocupaban dentro del vehículo, el uso del cinturón o salir despedido no se asocian significativamente con una mayor mortalidad.
Modelos de regresión logística
Para ajustar por diferentes factores de confusión, realizamos diferentes modelos de regresión logística.
En el modelo 1 (n = 212), la variable dependiente fue herido grave o muerto frente herido leve o ileso. Las variables independientes fueron la edad (categorizada en 3 grupos: 0-14, 15-59 y 3 60 años), sexo (mujer, varón) e IDE (bajo, alto). Tras ajustar por diferentes factores de confusión, las variables significativamente asociadas a la gravedad fueron la edad y el IDE (tabla 5), siendo el riesgo de morir o resultar herido grave 6 veces superior en los mayores de 60 años respecto a los niños (OR: 6,55; IC del 95%, 1,6-26,7) y casi 2 veces superior en los que presentan un IDE alto respecto a un IDE bajo (OR: 1,84; IC del 95%, 1-3,3).
En el modelo 2, la variable dependiente fue muerto o no muerto. Las variables independientes fueron las mismas que en el modelo 1. Las variables asociadas significativamente a la mortalidad fueron la edad y el IDE (tabla 6), siendo el riesgo de morir casi 7 veces superior en los mayores de 60 años respecto a los niños (OR: 6,92; IC del 95%, 1,2-38,9) y 3 veces superior en los que presentan un IDE alto respecto a un IDE bajo (OR: 3,28; IC del 95%, 1,5-6,8).
En el modelo 3, la variable dependiente fue herido grave o muerto. Las variables independientes fueron las mismas que en el modelo 1. La única variable asociada a la mortalidad frente a resultar herido grave fue el IDE (tabla 7), siendo el riesgo de morir 3 veces superior en los que presentan un IDE alto respecto a un IDE bajo (OR: 3,25; IC del 95%, 1,3-8).
DISCUSIÓN
Al igual que otros autores6,7, nuestro estudio demuestra que una mayor edad se relaciona con una mayor mortalidad y gravedad de las lesiones. Los cambios anatómicos y fisiológicos asociados al envejecimiento, las enfermedades crónicas y la medicación8 complican las lesiones traumáticas, menguan la capacidad de respuesta al shock y, en definitiva, hacen más frágil al paciente anciano; todo ello permite explicar las mayores tasas de mortalidad y gravedad. Coincidimos con otros autores en afirmar que esta mayor fragilidad de los ancianos debería incentivar la investigación en cuanto al diseño de los vehículos para conseguir una mayor protección para estos grupos de edad9,10.
En nuestro estudio, el sexo no se asocia a una mayor gravedad-mortalidad. Tras revisar la lbibliografía al respecto podemos señalar 2 vertientes. Una mayor exposición con una media de kilómetros recorridos al año más alta que en las mujeres y una mayor tendencia a la adopción de conductas de riesgo como el exceso de velocidad, el no uso de dispositivos de seguridad, la conducción sin licencia o la conducción bajo los efectos del alcohol por parte de los conductores varones explicarían la relación del sexo masculino con un mayor riesgo11,12.
Por otro lado, estudios anteriores relacionan el sexo femenino con un mayor riesgo de lesión grave o muerte, siendo las diferencias fisiológicas entre ambos sexos las que explicarían este fenómeno6,13. Estas diferencias fisiológicas implican una menor resistencia orgánica, lo que conlleva una mayor vulnerabilidad por parte de las mujeres al efecto de la energía liberada en una colisión. Además de estas diferencias fisiológicas, una mayor fragilidad ósea, tras la menopausia, por los problemas osteoporóticos, podrían justificar la mayor vulnerabilidad de las mujeres, teniendo que hablar entonces de diferencias en el grupo de mayor edad.
Sin embargo, algunos autores concluyen que la importancia del factor sexo como predictor de la gravedad disminuye conforme aumenta la severidad de la colisión sufrida. Así, las lesiones más graves no se asociarían a un determinado sexo, conclusión con la que coincidimos viendo los resultados de nuestro estudio, ya que nuestra muestra de casos se obtiene a partir de accidentes de alta energía donde al menos uno de los ocupantes del vehículo resulta herido grave o muerto14.
En cuanto a la posición, estudios previos concluyen que viajar en los puestos traseros disminuye el riesgo tanto de muerte como de sufrir lesiones graves15,16. En nuestro caso la posición dentro del vehículo en el momento de la colisión no se asocia a una mayor gravedad y mortalidad. La asociación entre la posición y el uso del cinturón obtenida en nuestro estudio, llegando al 67,2% el número de casos que viajan en la parte posterior y que no hacen uso del cinturón de seguridad, podría explicar la no existencia del factor protector de viajar en los puestos traseros.
Creemos que las características de la colisión y, sobre todo, la zona de impacto van a marcar la diferencia en cuanto al resultado lesional. Lógicamente, las posibilidades de sufrir lesiones graves se incrementan cuanto más cercano es el impacto del ocupante17. A pesar de no haber diferencias estadísticamente significativas, el análisis bivariable muestra que el puesto de piloto está relacionado con mayor gravedad y mortalidad, y que el puesto de copiloto y trasero se comportan de forma muy parecida. Que el 43,4% de los 212 casos de nuestro estudio haya sufrido una colisión frontal podría explicar que el puesto de piloto sea el de mayor frecuencia de gravedad, no sólo por la proximidad del impacto que suele recaer en la zona izquierda del vehículo cuando la colisión ocurre en vías de doble sentido, sino por encontrarse un elemento lesivo como el volante muy próximo al cuerpo.
En nuestro estudio, no hay asociación entre el uso de dispositivos de retención y la gravedad-mortalidad. Este resultado, en principio sorprendente, debe ser analizado en profundidad. En primer lugar debemos recordar que los casos de nuestro estudio han sido extraídos de colisiones donde al menos un ocupante resultó muerto o herido grave, es decir, colisiones de alta energía. Por lo tanto, no estamos analizando la eficacia de los sistemas de retención en cualquier accidente donde, si se revisa la bibliografía, queda claro que hay un factor protector en cuanto a su uso18,19.
En segundo lugar, y al igual que pasaba con la variable posición, las características de la colisión y la zona de impacto van a marcar la diferencia en cuanto al resultado lesional. La protección que aporta el cinturón de seguridad no resulta suficiente cuando se produce intrusión dentro del habitáculo, llegando a impactar el ocupante con alguno de los elementos del vehículo al invadir su espacio20. Además, una deceleración significativa puede producir fuerzas de cizallamiento que originen desgarros de los vasos sanguíneos tanto craneales como torácicos, resultando el pronóstico del paciente bastante malo a pesar de viajar haciendo uso del cinturón.
En tercer lugar, la utilización del cinturón de seguridad no protege al ocupante bien atado de sufrir el impacto de otro pasajero que no haga uso de éste. Este último se convierte en un proyectil que se desplaza por el habitáculo hasta golpear con algo o con alguien, exponiéndose ellos mismos y los ocupantes que usan el cinturón a sufrir lesiones más graves21,22.
En cuarto lugar, señalar que el correcto ajuste y ubicación de los sistemas de retención (sillas para niños o cinturones para adultos) es indispensable si queremos reducir el riesgo de lesión. Colocar la banda ventral bajo las crestas iliacas y la banda diagonal centrada sobre la clavícula es una maniobra que muchos usuarios de vehículos no tienen en cuenta, apareciendo en caso de impacto lesiones colaterales no deseadas.
Por último, con respecto al diseño de los cinturones de seguridad, hay estudios que demuestran que el actual sistema de retención de 3 puntos no protege del desplazamiento del ocupante en el vehículo dependiendo del tipo de colisión que sufra23. Además, está demostrado que los pacientes ancianos sufren lesiones graves viajando atados y a velocidades bajas, siendo la región corporal más frecuentemente lesionada el tórax24. Si bien el uso del cinturón se antoja imprescindible para reducir el riesgo tanto de lesión grave como de muerte, la protección no es completa y, al igual que otros autores, nos parece fundamental que la industria automovilística estudie un diseño de cinturón que consiga mayor eficacia en todos los rangos de edad y tipos de colisión.
Resultar eyectado fuera del vehículo, bien sea parcial o totalmente, se asocia en nuestro estudio tanto a una mayor gravedad como a una mayor mortalidad. Salir despedido suele producir lesiones más graves que si el ocupante se mantiene dentro del habitáculo, ya que es el organismo el que absorbe toda la energía cinética generada al impactar contra el suelo u otro objeto. Además está el riesgo de ser atropellado por otro vehículo. El riesgo de muerte de las víctimas eyectadas fuera del vehículo frente a las que se quedan dentro del habitáculo es de 3 a 6 veces mayor según autores25.
Índice de deformidad estructural
En nuestro estudio, un IDE alto se asocia a un mayor riesgo, tanto de gravedad como de mortalidad. Esta variable nace de la necesidad de criterios complementarios a los anatómicos y fisiológicos que permitan mejorar el manejo de las víctimas de las colisiones de tráfico y que se obtengan en la propia escena del siniestro. El estudio de la cinemática de una colisión puede ser muy preciso y extenso, pero el enfrentarnos a pacientes cuyo pronóstico depende de una actuación rápida limita el tiempo de recogida de información. Con el IDE pretendemos dar un primer paso hacia la obtención de una herramienta de uso fácil y rápido. Poder conseguir de forma casi inmediata y sencilla la información a partir de los daños de los vehículos implicados y de factores como el uso del cinturón, la posición dentro del vehículo y haber salido despedido, todas ellas también sencillas de recabar, hacen del IDE una variable de interés no estudiada anteriormente.
Malliaris et al26 comenzaron en 1996 a través de la NHTSA (National Highway Traffic Safety Administration) a preocuparse por la importancia de reconocer las lesiones críticas en la escena de la colisión utilizando, entre otras cosas, datos recogidos en el propio escenario. A través de un programa informático formularon un algoritmo que denominaron URGENCY para obtener una probabilidad en la gravedad de las víctimas a partir de las características de la colisión como la delta V, el uso de cinturón, la edad y el sexo del ocupante. Posteriormente, Augenstein et al realizaron sendos estudios en los que aplicaban el algoritmo primero a colisiones frontales y luego a colisiones laterales próximas al pasajero27,28. Pretendían demostrar la utilidad del algoritmo para poder introducirlo en el sistema de notificación automática de colisiones (Automatic Crash Notification), sistema integrado en los vehículos para, en caso de colisión, enviar información instantánea a los centros coordinadores y así poder gestionar con rapidez los recursos sanitarios.
Richter et al2 demostraron la asociación entre un mayor grado de intrusión dentro del habitáculo con una mayor severidad de las lesiones resultantes en pacientes con lesiones torácicas que habían sufrido una colisión y sugieren la utilización de este dato como predictor de gravedad. Stefanopoulos et at3 analizan la intrusión del habitáculo y la deformidad del parabrisas, el tablero y el volante en las colisiones frontales en vehículos sin airbag. Al igual que Augenstein concluyen que el estado del vehículo tras la colisión debe utilizarse como predictor de lesiones críticas y sugieren el uso de la tecnología de los satélites para que esta información llegue cuanto antes a los centros coordinadores y poder así gestionar la colisión de forma correcta. Newgard et al29 correlacionan la deformidad del volante tras una colisión con la gravedad en las lesiones torácicas y abdominales, tanto en los pilotos como los pasajeros de los puestos delanteros, y hacen hincapié en la importancia de la recogida del estado del volante por parte de los servicios médicos prehospitalarios. Más recientemente, Weninger y Hertz30 recalcan la importancia de la obtención de datos de la escena del accidente como la dirección del impacto, la deformidad del tablero y del volante o la intrusión en el habitáculo como factores predictores de gravedad y mortalidad.
Todos estos trabajos refuerzan nuestra idea acerca de la importancia del estudio de la cinemática en las colisiones, pero ninguno de ellos aporta una herramienta tan elaborada como el IDE, y que pueda ser obtenida de forma sencilla y práctica a pie de carretera. Alguno de los estudios señalados utilizan variables de difícil determinación (delta V, peso y altura de la víctima, tipo de colisión, etc.) que requieren un estudio más exhaustivo del escenario y del vehículo. El problema que se plantea en estos siniestros es la inmediatez. No se puede retrasar la atención y traslado de un paciente con una lesión crítica por recabar información en el propio escenario. Por eso asignamos 0, 1 o 2 puntos a los distintos parámetros del IDE según si hay o no alteración en el vehículo, permitiendo realizar en poco tiempo una determinación de esta variable sin retrasar la valoración y el traslado de la víctima.
En el caso de los primeros intervinientes no sanitarios (policía, unidades de rescate de bomberos, etc.), que en muchas ocasiones son los primeros que llegan a las escenas de las colisiones, el cálculo del IDE no supondría ninguna pérdida de tiempo. Al contrario, el IDE les haría disponer de una herramienta para poder enviar datos objetivos relacionados con posibles gravedades sin atender a criterios fisiológicos o anatómicos que no están acostumbrados a manejar. Del mismo modo que no decimos que una persona está muy en coma sino que damos un valor de Glasgow, con el IDE pretendemos dar un valor objetivo para dejar de escuchar frases como «ha sido un golpe bestial o impresionante, ¡cómo ha quedado el coche!». Eso facilitaría a los centros de coordinación una adecuada gestión de los recursos, acortando en muchas ocasiones el tiempo de acceso de una atención médica.
El IDE complementaría la valoración realizada por los servicios sanitarios y les mantendría alerta a pesar de la negatividad de los criterios fisiológicos y anatómicos. Un IDE alto obligaría a los servicios de emergencias médicas prehospitalarias a sospechar lesiones graves, acortando el tiempo de actuación en la escena y adelantándose en las maniobras para evitar la inestabilización de la víctima. Además, el IDE ayudaría en la decisión de traslado de la víctima a un centro de trauma adecuado. La obtención de un IDE alto en ausencia de criterios anatómicos o fisiológicos de gravedad, obligaría al equipo sanitario a trasladar a la víctima a un centro de trauma adecuado donde se pueda dar solución definitiva a las posibles lesiones críticas.
Por otro lado, el IDE podría servir a los servicios de urgencias hospitalarias, no sólo como alerta de llegada de un posible paciente crítico, obligando a descartar un IDE alto, con las pruebas complementarias pertinentes, la existencia de lesiones críticas, manteniendo en todo momento una vigilancia estrecha de las constantes de la víctima, a pesar de no presentar inicialmente criterios anatómicos o fisiológicos de gravedad.
Finalmente señalar que nuestro estudio se ha realizado revisando los informes tanto escritos como fotográficos de los atestados policiales. El siguiente paso para validar el IDE como una herramienta predictora de gravedad será realizar un estudio prospectivo y trasladarlo a la carretera para valorar su fiabilidad.
Limitaciones del estudio
La variable uso de cinturón de seguridad puede verse afectada por sesgos en la recogida de los datos por parte de la policía. Podrían existir falsos negativos si el paciente se encuentra ya fuera del vehículo y no han podido interrogar sobre su uso, cuando alguien ha soltado el cinturón a un paciente grave antes de su llegada o si se ha producido una rotura de éste. También pueden existir falsos positivos al interpretar erróneamente que ha habido uso del cinturón a partir del interrogatorio del sujeto implicado, pudiendo éste mentir ante la acción represiva de las multas. Dada la importancia de esta variable, consideramos que la policía debería complementar sus atestados con los datos obtenidos a nivel sanitario en cuanto a las lesiones de los implicados, ya que hay estudios que describen lesiones que pueden atribuirse exclusivamente a la sujeción por el cinturón, los que relacionan lesiones cutáneas y lesiones internas bajo aquellas y los que relacionan las fracturas esternales o las lesiones del cuello con el uso del cinturón de seguridad31-38. La variable IDE presenta una serie de limitaciones en cuanto a su elaboración. La no existencia de un protocolo de documentación fotográfica por parte de las unidades de atestados (ángulo de realización de las fotografías) dificulta objetivar el estado del vehículo tras el accidente. Esto, unido a la no referencia en muchos de los informes escritos sobre la existencia o no de airbag, nos ha impedido utilizar este dato que consideramos de gran importancia. Además el que la revisión de estos informes fotográficos se haya hecho por parte de un solo observador, limita a su interpretación los resultados.
Al igual que otros autores, creemos que la unificación de criterios y protocolarización en la recogida de datos en la escena de un accidente de tráfico, así como la formación en fundamentos de biomecánica de todo el personal implicado en este tipo de accidentes, se antoja fundamental para conseguir que variables como el IDE puedan ser útiles en la correcta gestión sanitaria del accidentado ocupante de vehículo39.
CONCLUSIONES
Un IDE alto se asocia con mayor gravedad y mortalidad. El IDE es un primer paso hacia la inclusión de la cinemática como variable predictora de gravedad en las colisiones de tráfico. Los primeros alertantes (que no poseen conocimientos médicos) dispondrían así de una herramienta que permitirá trasmitir a los centros de coordinación información fiable para así movilizar los recursos asistenciales más adecuados. También el IDE puede servir de complemento de los criterios anatómicos y fisiológicos a los servicios médicos prehospitalarios y hospitalarios para sospechar lesiones críticas cuando éstos no son definitivos.
Creemos que el IDE tiene un gran potencial, pero es necesario seguir investigando y validarlo en la práctica diaria de los equipos de emergencias.