Comentario
Edición Española
"MEDICINA TÁCTICA: DIRECTRICES BASADAS EN LA COMPETENCIA"
Los nuevos modelos de delincuencia, bandas organizadas, narcotráfico, terrorismo, hacen que cada día sean más frecuentes las víctimas por armas de fuego, explosiones, gases o agentes biológicos.
Este hecho, ha hecho evolucionar a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado hacia la creación de grupos especiales de intervención como son los GAR, GEOS, GIES, SWAT etc.
Dichos grupos, mantienen un entrenamiento específico para solucionar los especiales problemas a los que se enfrentan.
En nuestro país, la asistencia sanitaria que habitualmente acompaña a los grupos especiales de intervención está formada por personal médico de los Servicios de Emergencias Médicas (SEM) con formación en medicina prehospitalaria convencional para los cuales un escenario seguro es un requisito imprescindible para iniciar una asistencia médica.
Esta ausencia de una formación específica para situaciones de especial violencia en las que se desarrollan las intervenciones de los grupos policiales de élite hace necesaria la creación de un área de médicina táctica policial.
Desde hace años, las unidades especiales de países con elevado nivel de delincuencia y amenaza terrorista, cuentan con la figura del AMTE (Apoyo Médico Táctico de Emergencia) o SEMT (Soporte en Emergencias Médicas Tácticas).
El personal que integra éstos servicios tiene una importante formación médica y policial, integrándose en la unidades como un miembro más del equipo.
Este artículo valora y define el ámbito y las competencias que debe adquirir el personal de apoyo médico táctico incorporado a éstos grupos de élite policial.
Nuestros heridos pueden presentar de forma inmediata signos de riesgo vital con por ejemplo signos de hipoxia grave o exanguinación. En la respuesta médica tradicional, el equipo del SEM no entrará en el perímetro policial hasta que éste sea seguro. El tiempo consumido para la evacuación del herido hasta una zona segura incluso en el caso de que dispongamos de una ambulancia, puede suponer la diferencia entre la vida y la muerte, como lo confirman algunas referencias de la literatura médica.
Después de participar en el Curso TCCC (Tactical Combat Casualty Care) debo recalcar la importancia de dicha formación tiene para la prevención de víctimas policiales, en el desarrollo de sus funciones.
Porque a la espera de que se creen estas unidades al igual que en otros países, debe ser el compañero más próximo el que esté capacitado para aplicar en ese contexto hostil las medidas necesarias para salvar la vida; la suya y la de su compañero.
Miguel M. Dutor Vidala y Gaspar Suescunb
aMédico. Instructor TCCC España
bDepartamento de Interior. Gobierno de Navarra. Navarra. España
MEDICINA TÁCTICA: DIRECTRICES BASADAS EN LA COMPETENCIA
INTRODUCCIÓN
A lo largo de los últimos 40 años, las unidades de profesionales responsables de la aplicación de la ley han identificado la necesidad de la creación de equipos especializados para abordar problemas concretos. Estos equipos han dado lugar a la aparición de expertos en diferentes cuestiones: negociación, armas, explosivos y medicina.
Los expertos que ofrecen apoyo médico durante las operaciones tácticas representan un segmento único de la asistencia prehospitalaria cuya labor se lleva a cabo en contextos peligrosos y austeros (con muy escasos recursos). Este tipo de medicina prehospitalaria, denominado medicina táctica, es una disciplina actualmente en desarrollo. El objetivo del apoyo mediante una medicina táctica eficaz es el de permitir que los profesionales encargados del cumplimiento de la ley puedan actuar de manera más eficaz y eficiente, y con menos riesgos.
En el momento presente hay la necesidad de definir con detalle y claridad las competencias técnicas que deben poseer los profesionales de los equipos de apoyo médico táctico de emergencia (AMTE).
La asistencia traumatológica en el contexto táctico ha estado fundamentada hasta el momento en los protocolos del defense Health board Committee for Tactical Combat Casualty Care (TCCC) estadounidense.
¿ Este comité está constituido por expertos en medicina táctica, tanto en el ámbito militar como en el contexto civil. dicho comité se reúne de forma regular para actualizar e incorporar la experiencia obtenida en los campos de batalla, y para investigar y definir las prácticas idóneas respecto a la asistencia de las víctimas con problemas traumatológicos en el contexto táctico.
¿ El American College of Surgeons y la National Association of Emergency Medical Technicians han avalado las directrices militares propuestas por el TCCC. Este conjunto de prácticas idóneas aplicables a la asistencia militar en el campo de batalla queda recogido en el manual PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, 6.ª edición.
¿ Estas prácticas idóneas del TCCC podrían ser utilizadas para el desarrollo de programas educativos AMTE basados en la competencia. La formación basada en la competencia se describe como un método fiable y reproducible para el aprendizaje de roles y responsabilidades asistenciales
El objetivo de este proyecto ha sido el desarrollo de competencias educativas respecto al AMTE como un primer paso hacia la potenciación de la responsabilidad asistencial. Esta misma estrategia fue adoptada por el ACGME en 1999, a través de su iniciativa Outcomes Project.
RESULTADOS
La matriz de competencias AMTE final incluye 18 dominios de competencia. Se definen competencias específicas para cada nivel de los profesionales AMTE: operador/agente/oficial, profesional médico, director del equipo y director médico.
Las competencias fueron definidas con el objetivo de representar las tareas y la información básicas de las que son responsables los diferentes profesionales. En algunos casos, las tareas se refieren a habilidades y procedimientos médicos. Con respecto a los directores médico y del equipo, se definen una serie de tareas concretas que son específicas para las funciones de dirección. Por ejemplo, un rol definido para el director del equipo es el de garantizar la disponibilidad del equipo físico necesario y de los profesionales con el grado formativo adecuado. Entre las tareas del director médico están la comprobación de la competencia en la realización de las tareas médicas por parte de los operadores y los profesionales asistenciales, la elaboración de protocolos médicos y la asesoría del director del equipo.
CONCLUSIÓN
Esta matriz basada en la competencia representa la versión inicial de un documento dinámico cuyo objetivo es crecer y cambiar en función de la evolución de la tecnología médica, así como de la experiencia colectiva de todos los profesionales que practican la medicina en este contexto específico.
Dicha matriz representa un marco en el que se pueden fundamentar los currículos formativos y los protocolos médicos.
Hay una imposibilidad inherente al uso sistemático de elementos valiosos tradicionales (es decir, ambulancias y profesionales de la emergencia prehospitalaria) en el contexto de las operaciones relativas al cumplimiento de la ley, debido a los peligros y el riesgo que conlleva el entorno en el que tienen lugar las operaciones activas realizadas por los profesionales encargados del cumplimiento de la ley. A consecuencia de dichos riesgos, se podría argumentar que sin la medicina táctica el estándar asistencial practicado en el contexto prehospitalario no se puede aplicar de manera constante en el contexto táctico. Hay una necesidad urgente de definir mecanismos a través de los cuales sea posible la aplicación a estos contextos del estándar correspondiente a la asistencia prehospitalaria.
La aplicación de la medicina táctica permite a todos los miembros de nuestra sociedad acceder a las prácticas idóneas de la asistencia prehospitalaria a través de la actuación de profesionales especialmente formados, preparados y equipados para enfrentarse a los peligros concretos que conlleva el contexto táctico. La definición de los roles y las responsabilidades de estos profesionales, así como la elaboración de programas educativos fundamentados en un conjunto de estándares basados en la competencia, van a facilitar la provisión de una asistencia de calidad. A pesar de que estas competencias van a permitir la elaboración de programas educativos basados en las competencias, la aplicación de la formación recibida también va a estar obviamente sometida a las leyes estatales y los protocolos locales apropiados.
CONCLUSIONES
¿ La matriz de competencias AMTE que se presenta puede convertirse en una estructura alrededor de la cual sea posible el desarrollo de cursos AMTE basados en la competencia y dirigidos hacia 4 audiencias objetivo (operador, médico, director del equipo y director médico).
INTRODUCCIÓN
A lo largo de los 40 últimos años, las unidades de profesionales responsables de la aplicación de la ley han identificado la necesidad de la creación de equipos especializados para abordar problemas concretos1. Estos equipos han dado lugar a la aparición de expertos en diferentes cuestiones: negociación, armas, explosivos y medicina. Los expertos que ofrecen apoyo médico durante las operaciones tácticas representan un segmento único de la asistencia prehospitalaria cuya labor se lleva a cabo en contextos peligrosos y austeros (con muy escasos recursos). Este tipo de medicina prehospitalaria, denominado medicina táctica, es una disciplina actualmente en desarrollo.
La medicina táctica está fundamentada en una serie de principios genéricos e incluye la asistencia prestada, no solamente por los profesionales asistenciales tradicionales (técnicos de emergencias médicas [TEM], médicos, auxiliares médicos y profesionales de enfermería) sino también por los operadores. Por otra parte, este tipo de medicina influye en la estructura táctica y de órdenes médicas en la que actúa la unidad. El objetivo del apoyo mediante una medicina táctica eficaz es el de permitir que los profesionales encargados del cumplimiento de la ley puedan actuar de manera más eficaz y eficiente, y con menos riesgos. Los servicios de emergencias médicas (SEM) tradicionales, los profesionales de enfermería y la propia medicina exigen la participación de profesionales asistenciales que lleven a cabo valoraciones estandarizadas y procedimientos para los que deben estar autorizados. Además se han desarrollado varios currículos educativos estandarizados en relación con aspectos de la asistencia médica como la aplicación del soporte vital cardíaco avanzado para el tratamiento de los pacientes con parada cardíaca. Sin embargo, no hay ningún currículo estandarizado de este tipo en lo que se refiere al apoyo médico táctico de emergencia (AMTE). En el momento presente existe la necesidad de definir con detalle y claridad las competencias técnicas que deben poseer los profesionales de los equipos AMTE. La ausencia de una herramienta de esta naturaleza ha limitado la estandarización en todas las organizaciones nacionales encargadas del cumplimiento de la ley. La congruencia respecto a las competencias centrales permitiría definir una serie de estándares a partir de los cuales sería posible el desarrollo de programas y protocolos formativos.
La asistencia traumatológica en el contexto táctico ha estado fundamentada hasta el momento en los protocolos del Defense Health Board Committee for Tactical Combat Casualty Care (TCCC) estadounidense. Este comité está constituido por expertos en medicina táctica, tanto en el ámbito militar como en el contexto civil. Dicho comité se reúne de forma regular para actualizar e incorporar la experiencia obtenida en los campos de batalla, y para investigar y definir las prácticas idóneas respecto a la asistencia de las víctimas con problemas traumatológicos en el contexto táctico. El American College of Surgeons y la National Association of Emergency Medical Technicians han avalado las directrices militares propuestas por el TCCC. Este conjunto de prácticas idóneas aplicables a la asistencia militar en el campo de batalla queda recogido en el manual PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, 6.ª edición2. Dichas directrices especifican la asistencia traumatológica que se debe aplicar en un contexto hostil con objeto de reducir los riesgos inherentes al combate y se utilizan como fundamento básico en la mayor parte de los programas formativos en medicina táctica. Estas prácticas idóneas del TCCC podrían ser utilizadas para el desarrollo de programas educativos AMTE basados en la competencia; sin embargo son limitadas y no abordan otras áreas consideradas esenciales para el desarrollo de un programa AMTE global1,3-10. Por ello, para los currículos formativos en AMTE es necesaria una base de competencia definida de forma más genérica.
En la actualidad hay numerosos profesionales y educadores experimentados que comparten el deseo de introducir las prácticas idóneas en este aspecto de la asistencia de emergencia prehospitalaria. Hay varios cursos formativos en medicina táctica, pero la estrategia educativa ha estado fundamentada en un modelo educativo orientado al proceso, más que en un modelo educativo fundamentado en la competencia y orientado hacia los resultados. La formación basada en la competencia se describe como un método fiable y reproducible para el aprendizaje de roles y responsabilidades asistenciales11,12. La formación orientada al proceso está centrada en el aporte de material, mientras que la formación basada en la competencia se centra en la consecución de objetivos educativos específicos. Por ejemplo, la formación orientada al proceso asigna créditos simplemente por el hecho de asistir a una conferencia de 1 h relativa al control de la hemorragia. De manera alternativa, los programas basados en la competencia se centran en la capacidad del estudiante para demostrar que es capaz de identificar una hemorragia, de aplicar adecuadamente un torniquete y de colocar un vendaje de combate en una herida que da lugar a una hemorragia potencialmente mortal. Es básicamente la diferencia que hay entre recibir un diploma o certificado de asistencia a un curso tras alcanzar un cierto nivel de rendimiento en una prueba por escrito, y recibir un diploma o certificado acreditativo de la finalización de un curso tras la demostración de las capacidades reales en un entorno simulado. En los casos en los que no es necesaria la demostración de las capacidades o de los conocimientos, el estudiante puede haber adquirido o no la capacidad para realizar las tareas que se le han enseñado. Por ejemplo, en lo que se refiere a la formación de los médicos, el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ha seleccionado recientemente 6 competencias centrales para garantizar que los residentes en fase de formación aprenden en función de unas directrices uniformes. La transición hacia la educación basada en la competencia ha sustituido el objetivo educativo de la participación en un curso o un proceso por la demostración de la capacidad para realizar una tarea o poseer una competencia.
El término competencia se puede definir de manera genérica como la aplicación habitual y prudente de la comunicación, los conocimientos, las capacidades técnicas, el razonamiento clínico, las emociones, los valores y la reflexión en la práctica profesional cotidiana con el objetivo de beneficiar a las personas y a la comunidad a las que se sirven13. La competencia depende del contexto. Las calificaciones obtenidas por un médico en la facultad de medicina, por un piloto en la escuela de vuelo o por un oficial en la academia militar no predicen la forma con la que estos profesionales van a atender a un paciente concreto, van a actuar en una situación de emergencia en vuelo o se van a comportar en una situación táctica concreta, respectivamente. La obtención de calificaciones aceptables en un texto normativo o la participación en un curso de carácter exclusivamente teórico no demuestran necesariamente que el profesional posee las capacidades necesarias. Más que ello, es una demostración del conocimiento de un conjunto de criterios que constituyen el fundamento de la calificación que recibe un profesional competente. Por otra parte, la formación basada en la competencia puede facilitar una mayor estandarización de la formación, con el objetivo centrado en los resultados11-13.
La National Tactical Officers Association (NTOA) y las asociaciones universitarias relacionadas con ésta sostienen que es necesario el desarrollo de programas educativos de medicina táctica basados en la competencia y orientados hacia los resultados. Además, si lo que se pretende es incrementar el grado de responsabilidad, es necesaria una definición clara de los objetivos, los estándares y los criterios, de manera que puedan ser evaluados libremente por colegas, administradores, expertos y estudiantes14. El objetivo de este proyecto ha sido el desarrollo de competencias educativas respecto al AMTE como un primer paso hacia la potenciación de la responsabilidad asistencial. Esta misma estrategia fue adoptada por el ACGME en 1999, a través de su iniciativa Outcomes Project15.
MÉTODOS
Para eliminar la solución de continuidad formativa señalada en el epígrafe anterior, la NTOA creó un grupo de trabajo de 11 miembros constituido por expertos en la materia, con el objetivo de revisaran los currículos de los cursos existentes para identificar las posibles lagunas existentes y para definir un marco educativo basado en la competencia y dirigido hacia su implementación en los currículos AMTE. Este grupo de trabajo estuvo formado por 4 médicos, 1 auxiliar médico y 6 profesionales de la medicina extrahospitalaria (anexo 1). Todos los miembros del grupo de trabajo habían colaborado previamente en el desarrollo de currículos AMTE de nivel nacional (currículos AMTE NTOA y currículos Tactical Operator Care [TOC] desarrollados por el Federal Bureau of Investigation [FBI]). Los miembros del grupo de trabajo fueron seleccionados por la directiva de la NTOA en función de su reputación nacional, intentando en todo momento que estuvieran representados todos los grupos interesados en esta cuestión (médicos, profesionales de los SEM, profesionales del cumplimiento de la ley, militares, profesionales del rescate en incendios). La experiencia AMTE de los componentes del grupo incluía el aspecto militar y también los aspectos del cumplimiento de la ley en el ámbito civil a niveles local, estatal y federal. Los nombres de los miembros del grupo de trabajo aparecen en el anexo 1, junto con la experiencia individual de cada uno de ellos.
Antes de iniciar su tarea, los miembros del grupo de trabajo revisaron las competencias centrales de los profesionales asistenciales en situaciones de desastre (Core Competencies for Health Professionals in a Disaster) desarrolladas por la American Medical Association (AMA) con financiación de la Assistant Secretary for Preparedness and Response (ASPR), en forma de ejemplo de cómo desarrollar una serie de competencias dirigidas hacia grupos de población seleccionados16. Después, el grupo de trabajo elaboró un boceto de matriz de competencias AMTE utilizando para ello una metodología similar a la del trabajo previo de la AMA. En dicha matriz se incorporaron las prácticas correspondientes a las directrices TCCC junto con competencias adicionales relevantes para el entorno correspondiente al cumplimiento de la ley en el ámbito civil. Después, el boceto de la matriz de competencias AMTE fue revisado por la Tactical Emergency Medicine Section del American College of Emergency Physicians (ACEP) utilizando para ello un procedimiento Delphi modificado. El procedimiento Delphi es un método para conseguir un consenso de grupo a través de las revisiones de una lista o de un documento de aportaciones del propio grupo, hasta que todos los componentes están de acuerdo en que la lista o documentos finales son completos, o bien se ha completado un cierto número de ciclos de aportaciones. El procedimiento Delphi está fundamentado en la asunción de que el consenso de un grupo estructurado es más preciso que el de un grupo no estructurado. Aparte de ello se ha desarrollado un procedimiento denominado «mini» Delphi (también llamado talk estimate talk) para su aplicación en las reuniones presenciales. En nuestro proyecto se ha utilizado un procedimiento Delphi modificado que ha tenido en cuenta tanto el procedimiento Delphi tradicional (directivos y miembros generales de la sección AMTE del ACEP) como el procedimiento mini Delphi (grupo de trabajo NTOA).
Se presentan con detalle los pasos específicos del proyecto. Uno de los autores de este artículo (RBS) elaboró un boceto inicial de las competencias y dicho boceto sirvió posteriormente como elemento de facilitación para la revisión Delphi modificada. Las competencias fueron recogidas por escrito y distribuidas a los miembros del grupo de trabajo NTOA, que se reunieron de forma presencial en varias ocasiones para revisar el material hasta alcanzar el consenso respecto a las competencias.
Más tarde, el documento de competencias revisado fue puesto en manos de los directivos de la sección AMTE del ACEP. Los directivos de la sección AMTE revisaron el documento y propusieron una serie de revisiones. El investigador que actuó como enlace (RBS) revisó las recomendaciones y las integró en el documento de competencias. Después, el documento revisado fue remitido de nuevo a los directivos de la sección AMTE para su revisión y aprobación, con objeto de que lo pusieran en conocimiento de los miembros generales de la sección AMTE del ACEP, para su revisión. Una vez que el documento revisado fue aprobado por los directivos de la sección AMTE del ACEP, se remitió a través del correo electrónico a los miembros generales de dicha sección, un grupo constituido por 275 médicos. El investigador que actuó como enlace (RBS) revisó todas las aportaciones y las integró en el documento. El documento así revisado fue remitido de nuevo a los miembros generales de la sección para su revisión y conformidad, hasta que se alcanzó el consenso. Finalmente, el documento fue distribuido entre los miembros del grupo de trabajo NTOA para su revisión final y este grupo estuvo de acuerdo en que el documento era completo.
RESULTADOS
El boceto inicial del documento incluía 11 dominios de competencias además de 30 competencias centrales distintas pertenecientes a áreas de intersección. Estas competencias centrales correspondientes a áreas de intersección se referían a todos los niveles de los profesionales AMTE. El boceto inicial del documento también incluía 184 competencias específicas relativas a los profesionales AMTE y que se podían aplicar a una audiencia objetivo concreta. Las audiencias objetivo específicas fueron las siguientes: operador/agente/oficial, profesional médico, director del equipo y director médico.
El grupo de trabajo NTOA formado por expertos utilizó el procedimiento mini Delphi para modificar el documento preliminar inicial. Sus miembros incrementaron el número de dominios de competencia hasta 14. También aumentaron las competencias centrales correspondientes a áreas de intersección hasta 43, y las competencias específicas hasta 285.
Los directivos de la sección AMTE del ACEP utilizaron el procedimiento Delphi e incrementaron el número de dominios de competencia hasta 17, así como el número de competencias centrales correspondientes a áreas de intersección hasta 46 y el número de competencias específicas hasta 314.
Finalmente, en la revisión efectuada por los miembros generales de la sección AMTE del ACEP con aplicación del procedimiento Delphi se añadieron 1 dominio adicional, 2 competencias centrales correspondientes a áreas de intersección y 24 competencias específicas.
La matriz de competencias AMTE final incluye 18 dominios de competencia (tabla 1), 48 competencias centrales de áreas correspondientes a áreas de intersección y 358 competencias específicas. Como se puede observar en la tabla 2, se definen competencias específicas para cada nivel de los profesionales AMTE: operador/agente/oficial, profesional médico, director del equipo y director médico.
Las competencias fueron definidas con el objetivo de representar las tareas y la información básicas de las que son responsables los diferentes profesionales. En algunos casos, las tareas se refieren a habilidades y procedimientos médicos. Con respecto a los directores médico y del equipo, se definen una serie de tareas concretas que son específicas para las funciones de dirección. Por ejemplo, un rol definido para el director del equipo es el de garantizar la disponibilidad del equipo físico necesario y de los profesionales con el grado formativo adecuado. Entre las tareas del director médico están la comprobación de la competencia en la realización de las tareas médicas por parte de los operadores y los profesionales asistenciales, la elaboración de protocolos médicos y la asesoría del director del equipo.
DISCUSIÓN
Esta matriz basada en la competencia representa la versión inicial de un documento dinámico cuyo objetivo es el de crecer y cambiar en función de la evolución de la tecnología médica, así como de la experiencia colectiva de todos los profesionales que practican la medicina en este contexto específico. Dicha matriz representa un marco en el que se pueden fundamentar los currículos formativos y los protocolos médicos.
Hay una imposibilidad inherente al uso sistemático de elementos valiosos tradicionales (es decir, ambulancias, profesionales TEM y profesionales de la emergencia prehospitalaria) en el contexto de las operaciones relativas al cumplimiento de la ley, debido a los peligros y el riesgo que conlleva el entorno en el que tienen lugar las operaciones activas realizadas por los profesionales encargados del cumplimiento de la ley. A consecuencia de dichos riesgos, se podría argumentar que sin la medicina táctica el estándar asistencial practicado en el contexto prehospitalario no se puede aplicar de manera constante en el contexto táctico. Hay una necesidad urgente de definir mecanismos a través de los cuales sea posible la aplicación a estos contextos del estándar correspondiente a la asistencia prehospitalaria.
La aplicación de la medicina táctica permite a todos los miembros de nuestra sociedad acceder a las prácticas idóneas de la asistencia prehospitalaria a través de la actuación de profesionales especialmente formados, preparados y equipados para enfrentarse a los peligros concretos que conlleva el contexto táctico. La definición de los roles y las responsabilidades de estos profesionales, así como la elaboración de programas educativos fundamentados en un conjunto de estándares basados en la competencia, van a facilitar la provisión de una asistencia de calidad. A pesar de que estas competencias van a permitir la elaboración de programas educativos basados en las competencias, la aplicación de la formación recibida también va a estar obviamente sometida a las leyes estatales y los protocolos locales apropiados.
CONCLUSIÓN
La matriz de competencias AMTE que se presenta en este artículo puede convertirse en una estructura alrededor de la cual sea posible el desarrollo de cursos AMTE basados en la competencia y dirigidos hacia 4 audiencias objetivo (operador, médico, director del equipo y director médico).
Recibido el 26 de febrero de 2010, del Department of Emergency Medicine (PLC) y el Center of Operational Medicine (PV), Medical College of Georgia (RBS, GP), Augusta, Georgia; el Department of Emergency Medicine (JGMcM, JC), Brooke Army Medical Center, Fort Sam Houston, Texas; la National Tactical Officers Association (MG), Baltimore, Maryland; el Department of Emergency Medicine (DL), Saint Vincent's Mercy Medical Center, Toledo, Ohio; el Department of Emergency Medicine (EBL), Medical College ofWisconsin, Milwaukee, Wisconsin y la TEMS Section (GB), American College of Emergency Physicians, Irving, Texas. Revisión recibida el 17 de junio de 2010; aceptado para publicación el 22 de junio de 2010.
Los autores declaran la inexistencia de conflictos de interés económicos. Los autores son los responsables únicos de los contenidos y la redacción del artículo.
Dirección para correspondencia y solicitud de separatas: Richard Bruce Schwartz, MD, Medical College of Georgia, 1120 15th Street, Augusta, GA 30912.
Correo electrónico: rschwartz@mcg.edu
doi: 10.3109/10903127.2010.514092
ANEXO 1
Participantes en el grupo de trabajo de la National Tactical Officers Association
Brent Bronson, EMT-P (18 años de experiencia; educación en el contexto de los SEM, educación en el contexto del rescate en incendios, educación en el contexto del AMTE)
Phillip Coule, MD, FACEP (23 años de experiencia; SEM, educación en SEM, cuerpos federales encargados del cumplimiento de la ley, medicina submarina)
John Croushorn, MD, FACEP (10 años de experiencia; medicina militar, cuerpos federales encargados del cumplimiento de la ley, medicina de la aviación, educación en el contexto del AMTE)
Mark Gibbons, EMT-P (25 años de experiencia; educación en el contexto del AMTE, medicina de la aviación, educación en el contexto de los SEM, cuerpos federales, estatales y locales encargados del cumplimiento de la ley)
Sean McKay, EMT-P (14 años de experiencia; educación en rescate en incendios, educación en el contexto del AMTE, educación el contexto de los SEM, cuerpos locales encargados del cumplimiento de la ley)
Gina Piazza, DO, FACEP (8 años de experiencia; educación en el contexto de los SEM, educación el contexto del AMTE, cuerpos locales y federales encargados del cumplimiento de la ley)
David Rathbun, EMT-P (40 años de experiencia; cuerpos locales encargados del cumplimiento de la ley, educación en el contexto del AMTE)
Richard Schwartz, MD, FACEP (20 años de experiencia; medicina militar, cuerpos locales y federales encargados del cumplimiento de la ley, medicina de la aviación, educación en medicina de territorios vírgenes, educación en medicina submarina, educación en el contexto del AMTE)
Robert Soto, EMT-P (17 años de experiencia; educación en el contexto de los SEM, educación en rescate en incendios, educación en el contexto del AMTE)
Charles Studley, PA-C, 18D/18Z (29 años de experiencia; medicina militar, cuerpos federales encargados del cumplimiento de la ley, educación en el contexto del AMTE, educación en medicina submarina)
Paul Vecchio, 18D/18B/18F/18Z (27 años de experiencia; medicina militar, cuerpos federales encargados del cumplimiento de la ley, educación en el contexto del AMTE)