INTRODUCCIÓN
En los pacientes atendidos en el contexto extrahospitalario debido a cuadros sintomáticos sugestivos de síndromes coronarios agudos (SCA) la rapidez y la precisión en la valoración, el tratamiento y el traslado por parte de los servicios de emergencias médicas (SEM) tienen un carácter crítico, especialmente en lo que se refiere a los pacientes que sufren un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST). Se ha demostrado que estas funciones, además de la notificación previa a los hospitales receptores, mejoran con el uso de los electrocardiógrafos de 12 derivaciones por parte de los profesionales de la emergencia prehospitalaria en el contexto prehospitalario1-5. No obstante, los resultados obtenidos en este sentido podrían no ser aplicables a los sistemas SEM en los que no ejercen profesionales de la emergencia prehospitalaria con un elevado nivel de entrenamiento en la interpretación del electrocardiograma (ECG). Para optimizar el impacto de los ECG extrahospitalarios es necesaria una estrategia que permita identificar los SCA y los IMEST, lo que presumiblemente incrementaría las tasas de realización de la intervención coronaria percutánea (ICP), una medida que sería eficaz y aplicable en una amplia gama de zonas geográficas y de sistemas SEM.
En el conjunto de los pacientes que realizan un aviso al 911 o son trasladados a un servicio de urgencias (SU) debido a cuadros de dolor torácico o de síntomas relacionados, solamente alrededor del 25% presenta finalmente un SCA. En el conjunto de los pacientes con SCA, aproximadamente las dos terceras partes sufre una angina de pecho inestable y la tercera parte restante un infarto agudo del miocardio (IAM), mientras que alrededor del 40% de estos últimos presenta un IMEST. Por tanto, la tarea de identificación de los casos de IMEST implica realmente la identificación correcta del 3-5% de todos los pacientes que son atendidos debido a cuadros de posible sintomatología cardíaca5-7. Incluso los médicos que tienen a su disposición todas las facilidades diagnósticas que brinda el hospital encuentran dificultades para la identificación rápida y precisa de los pacientes que sufren realmente un SCA; así, las dificultades a las que se enfrentan para ello los profesionales de la emergencia prehospitalaria que ejercen en una ambulancia en el contexto extrahospitalario son todavía mayores. No obstante, la oportunidad para el impacto positivo introducido por el SEM depende de la identificación temprana de estos pacientes por parte de los profesionales de la emergencia prehospitalaria, con objeto de agilizar y mejorar el tratamiento de los cuadros de SCA y la realización de métodos de reperfusión coronaria en los casos de IMEST.
En los estudios efectuados sobre sistemas SEM de elevado nivel de efectividad5-7 se ha demostrado que el rendimiento diagnóstico de los ECG que se realizan en el contexto prehospitalario es suficiente como para introducir 2 mejoras importantes en la asistencia prestada a los pacientes con IMEST: a) el traslado directo de estos pacientes a centros con posibilidades de realización de ICP, pasando por alto los centros que carecen de los elementos necesarios para realizar la ICP, y b) la activación de los equipos de los laboratorios de ICP antes de la llegada del paciente, con objeto de reducir el tiempo que transcurre hasta que se consigue la reperfusión. Estas 2 mejoras están vinculadas de manera directa con la mejoría en la evolución de los pacientes y también tienen utilidad para evitar trasladados potencialmente más prolongados a centros con capacidad para realizar la ICP en los casos en los que dicha intervención es innecesaria. Sin embargo, en los estudios citados no quedan reflejadas claramente diversas estrategias que se pueden aplicar de manera inmediata en los miles de sistemas SEM existentes en este país. Se ha propuesto la potenciación del diagnóstico extrahospitalario mediante la transmisión electrónica de los ECG desde el escenario hasta el centro de supervisión médica, pero estos sistemas son caros y complejos, y se acompañan de abundantes dificultades técnicas, además de que no se ha demostrado su impacto positivo. Sin embargo, en los SU sí se ha demostrado que el apoyo al proceso de toma de decisiones que se consigue mediante el instrumento predictivo de la isquemia cardíaca aguda independiente del tiempo (ACI-TIPI, acute cardiac ischemia time insensitive predictive instrument) y mediante el instrumento predictivo respecto a la trombólisis (TPI, thrombolytic predictive instrument) incrementa la velocidad y la precisión del diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de los pacientes con SCA y IMEST8,9. Se ha propuesto el uso de estos instrumentos por parte de los SEM9,10, pero hasta el momento no han sido evaluados de manera directa en este contexto.
El estudio IMMEDIATE (Immediate Myocardial Metabolic Enhancement During Initial Assessment and Treatment in Emergency Care) es un ensayo clínico multicéntrico para la valoración de la efectividad, efectuado con asignación aleatoria y control placebo por parte del National Institutes of Health (NIH), en el que se está evaluando la administración intravenosa de glucosa, insulina y potasio (GIP) por parte de los profesionales de los SEM a pacientes con SCA (www.immediatetrial.com). Para la identificación óptima de los candidatos a la administración intravenosa de GIP en este estudio, implementamos y valoramos la aplicación de los instrumentos predictivos ACI-TIPI y TPI en los electrocardiógrafos extrahospitalarios y su uso por parte de los profesionales de la emergencia prehospitalaria de los SEM, y evaluamos su impacto sobre la identificación por parte de los profesionales de la emergencia prehospitalaria de los cuadros de SCA y los IMEST en el escenario en forma de una estrategia extrahospitalaria para potenciar la asistencia de emergencia a los pacientes con problemas cardíacos.
MÉTODOS
Localidades
Las localidades participantes en el estudio a partir del invierno de 2006 fueron Dallas, Texas; Milwaukee, Wisconsin, y Brockton y Concord, Massachusetts; después, entre la primavera y el otoño de 2008 se añadieron las localidades participantes que fueron: Albuquerque, New Mexico; Anchorage, Alaska; Bellingham, Washington; El Paso, Texas; Macon, Georgia; New Haven, Connecticut, y Sioux Falls, South Dakota. En cada una de estas localidades se obtuvieron las aprobaciones de los comités de revisión institucional de los SEM y los hospitales para la investigación sobre personas y, por otra parte, todos los pacientes otorgaron su consentimiento por escrito.
Criterios de participación
Cumplieron los criterios de participación en el estudio todos los pacientes de 30 o más años de edad que presentaban sintomatología congruente con un SCA y en los que los profesionales de la emergencia prehospitalaria habían efectuado un ECG de 12 derivaciones. Fueron excluidos los pacientes con inestabilidad hemodinámica y los que presentaban insuficiencia cardíaca (clases 3 o 4 de Killip), así como los pacientes con insuficiencia renal terminal con necesidad de diálisis.
Fases del estudio
El estudio se llevó a cabo en 3 fases. En la fase 1 los profesionales de la emergencia prehospitalaria recibieron una formación exhaustiva en la interpretación del ECG y en el uso convencional de los instrumentos predictivos ACI-TIPI y TPI, tal como aparecen impresos en el encabezamiento del ECG, con el objetivo de identificar a los pacientes con SCA. En la fase 2 los profesionales de la emergencia prehospitalaria aprendieron a identificar a los pacientes con SCA en función de una nueva estrategia respecto al uso de los instrumentos predictivos ACITIPI y TPI definida específicamente para su uso en el contexto de los SEM. La fase 3 consistió en la aplicación de esta estrategia en una serie de localidades adicionales. Así, los profesionales de la emergencia prehospitalaria recibieron formación para identificar a los pacientes con SCA y IMEST según los criterios siguientes:
Fase 1
Tras la formación teórica y práctica en la interpretación del ECG y en el uso de los instrumentos predictivos ACI-TIPI y TPI, los profesionales de la emergencia prehospitalaria recibieron instrucciones para aplicar su juicio clínico respecto a la posibilidad de que un paciente pudiera presentar un SCA en función del cuadro clínico y de las alteraciones detectadas en el ECG, incluyendo el uso de las predicciones ACI-TIPI y TPI impresas de manera automática en los ECG y con observación de alguna de las alteraciones siguientes en 2 o más derivaciones continuas:
Elevación del segmento ST ≥ 1 mm o criterios IMEST locales para la notificación al SEM respecto al aviso a los hospitales para un acceso rápido a un laboratorio de ICP.
Depresión del segmento ST ≥ 0,5 mm.
Inversión de la onda T u otras alteraciones de la onda T (p. ej., ondas T hiperagudas).
Bloqueo de rama izquierda en pacientes sin antecedentes aparentes de ello.
Fases 2 y 3
En los casos en los que los síntomas de un paciente eran congruentes con un SCA, los profesionales de la emergencia prehospitalaria recibieron instrucciones para considerar la posibilidad de que presentara un SCA o un IMEST si cumplía alguno de los criterios siguientes:
Predicción ACI-TIPIdel 75% o superior, indicativa de una probabilidad muy elevada de SCA.
Predicciones TPIimpresas en el ECG, indicativas de la detección de un IMEST con el electrocardiógrafo
Ninguno de los anteriores, pero detección de un IMEST en el ECG con notificación al sistema SEM para el aviso a los hospitales receptores de manera que fuera posible el acceso rápido a un laboratorio de ICP.
Formación
Durante la fase 1, los profesionales de la emergencia prehospitalaria recibieron una formación exhaustiva en la interpretación del ECG según lo definido por el Comité de formación del estudio IMMEDIATE constituido por investigadores, directores médicos de SEM, educadores y profesionales de la emergencia prehospitalaria. Antes del estudio, todos los profesionales de la emergencia prehospitalaria de los sistemas SEM participantes habían realizado ECG en el escenario durante al menos 2 años y todos ellos habían llevado a cabo también diversos programas formativos para la interpretación de los ECG. El programa formativo correspondiente al estudio IMMEDIATE se inició mediante una prueba de valoración de la interpretación del ECG en línea constituida por 20 preguntas, para identificar la capacidad de lectura de los ECG de 12 derivaciones y también los puntos fuertes y débiles de carácter general. La formación estuvo centrada en la identificación precisa de los SCA y los cuadros de IMEST en función de criterios clínicos y ECG, incluyendo una formación exhaustiva de carácter práctico. La información procedente de la prueba de valoración de la interpretación del ECG permitió que los sistemas SEM llevaran a cabo una formación específica respecto a la interpretación de los ECG de 12 derivaciones, con insistencia en los puntos débiles, en función de lo necesario. A cada profesional de la emergencia prehospitalaria se le solicitó que completara 2 módulos ECG (un total de 4 h): un módulo centrado en las alteraciones básicas del ECG (p. ej., elevación y depresión del segmento ST y de la onda T), y otro módulo centrado en los problemas que pueden imitar alteraciones en el segmento ST (p. ej., bloqueos de rama, hipertrofia ventricular izquierda, repolarización temprana). Tras la finalización de los módulos, a los profesionales de la emergencia prehospitalaria se les solicitó que realizaran de nuevo la prueba de valoración del ECG para determinar su avance en ésta y para identificar nuevas áreas de interés respecto a la formación. La valoración del ECG se llevó a cabo a través de la interpretación de varios cientos de ECG, cada uno de ellos clasificados según la elevación o la depresión del segmento ST o de la onda T, o bien según la aparición de alguno de los problemas que pueden imitar estas alteraciones. El sistema en línea seleccionó de manera aleatoria los ECG utilizados en cada prueba con objeto de garantizar que los profesionales de la emergencia prehospitalaria llevaban a cabo pruebas diferentes antes y después de haber participado en el programa formativo. A todos los profesionales de la emergencia prehospitalaria también se les solicitó que completaran otros módulos con pruebas de revisión, incluyendo el uso de la tecnología de instrumentos predictivos (el software de apoyo a la decisión correspondiente a los instrumentos ACI-TIPI y TPI fue el programa Physio-Control LIFEPAK 12, ZOLL M Series, y los electrocardiógrafos fueron Philips MRx). En esta fase también fueron incluidos aspectos prácticos para que los profesionales de la emergencia prehospitalaria demostraran su capacidad en el uso de los instrumentos ACI-TIPI y TPI, y su habilidad en la identificación de los pacientes con SCA o con IMEST, con objeto de que cumplieran los criterios de participación en el estudio. En la fase 1, estos aspectos prácticos fueron las valoraciones clínicas y del ECG, y el uso del instrumento ACI-TIPI en una escala del 0-100%, así como del instrumento TPI como complemento del anterior, aunque no con el objetivo de que el resultado obtenido con dichos instrumentos influyera decisivamente en la decisión respecto al diagnóstico.
Durante la fase 2 los profesionales de la emergencia prehospitalaria recibieron una formación adicional para aprender los cambios en la identificación de los SCA y los cuadros de IMEST en función del requerimiento de un límite del 75% en el instrumento ACI-TIPI o de la detección del IMEST mediante el instrumento TPI. Esta formación adicional se llevó a cabo como parte de un programa de recuerdo formativo que tuvo una duración de tan sólo 15 min y en las zonas adecuadas, para ello se colocaron pósters como elemento de recuerdo.
Durante la fase 3 la formación que se llevó a cabo en las 7 nuevas localidades participantes en el estudio no incluyó ninguno de los elementos formativos en la interpretación del ECG que se aplicaron en la fase 1. Los profesionales de la emergencia prehospitalaria solamente recibieron formación en el uso de la tecnología de los instrumentos predictivos (el software de apoyo a la decisión correspondiente a los instrumentos predictivos ACI-TIPI y TPI) que ahora contemplaba el requisito del límite del 75% respecto al instrumento ACI-TIPI y también el proceso de detección. Este módulo formativo tuvo una duración de 1,5 h.
En todas las fases, el rendimiento de cada profesional de la emergencia prehospitalaria se determinó mediante el sistema de notificación en tiempo real del estudio IMMEDIATE con objeto de que cada profesional de la emergencia prehospitalaria tuviera información respecto a su rendimiento global.
Desarrollo de los umbrales ACI-TIPI/TPI para su aplicación en los servicios de emergencias médicas
Como fundamento de la nueva estrategia de los SEM para la identificación de los SCA y los IMEST, se evaluaron varios umbrales límite ACI-TIPI mediante análisis de las bases de datos de pacientes de los SEM y los SU, y también a través de discusiones entre los distintos investigadores de las diferentes localizaciones participantes en el estudio IMMEDIATE. De manera específica, se analizaron los datos de las bases de datos de los ECG del estudio ACI-TIPI Trial8, el estudio TPI Trial9 y el estudio IMMEDIATE (que en aquel momento incluía más de 3.000 personas evaluadas), con el objetivo de desarrollar criterios de participación ACI-TIPI y TPI que permitieran alcanzar el objetivo del estudio de la participación de una cohorte de pacientes en la que no presentaran SCA más del 25% de sus componentes (es decir, con una tasa de diagnósticos falsamente positivos de SCA no superior al 25%). Los análisis efectuados en las bases de datos señaladas indicaron que este objetivo se podía alcanzar mediante la participación exclusiva de pacientes con probabilidades ACI-TIPI de SCA > 75% o con detección de un IMEST según lo recogido en el texto impreso relativo al instrumento TPI. Así se aplicaron estos umbrales ACI-TIPI y TPI en la segunda fase del estudio.
Diseño del estudio
La estrategia semiexperimental de valoración antes y después del uso del límite ACI-TIPI se llevó a cabo en 3 fases. Durante la fase 1, en los 4 sistemas SEM que iniciaron su participación en los años 2006 o 2007 los profesionales de la emergencia prehospitalaria utilizaron convencionalmente el instrumento ACI-TIPI con valoración de la predicción del 0-100% respecto a los SCA con objeto de complementar su proceso de toma de decisiones y , además, se determinaron sus tasas de identificación correcta de los cuadros de SCA, IAM y IMEST. Durante la fase 2, que se inició el 1 de julio de 2008, se implementó la estrategia del límite del 75% en el instrumento ACI-TIPI y el límite en el instrumento TPI, con valoración del rendimiento en los mismos 4 sistemas SEM. Durante la fase 3 se implementaron el mismo límite ACI-TIPI y la misma estrategia TPI en 7 sistemas SEM nuevos con objeto de determinar el rendimiento de los profesionales de la emergencia prehospitalaria en una gama más amplia de sistemas SEM y localidades. En todos los casos, los diagnósticos efectuados por los profesionales de la emergencia prehospitalaria en el escenario fueron comparados con los diagnósticos «de referencia» asignados por los médicos en función de la historia clínica, el ECG y los marcadores biológicos (concentraciones séricas de creatina cinasa y de troponina), utilizando para ello métodos previamente validados8.
Obtención de los datos
En este análisis fueron considerados todos los participantes evaluados en el estudio IMMEDIATE desde su inicio el 1 de diciembre de 2006 hasta el 31 de julio de 2009. Los datos obtenidos fueron las características demográficas y la información clínica contenida en las historias clínicas, las predicciones ACI-TIPI y TPI correspondientes a los encabezamientos de texto de los ECG (fig. 1) y los ECG obtenidos con los electrocardiógrafos extrahospitalarios.
FIGURA 1. Ejemplo de un electrocardiograma (ECG) con un instrumento predictivo de la isquemia cardíaca aguda independiente del tiempo (ACI-TIPI, acutecardiac ischemia time-insensitive predictive instrument)/instrumento predictivo de la idoneidad de la trombólisis (TPI, thrombolytic predictive instrument) efectuado en el contexto prehospitalario. HR: frecuencia cardíaca; MI: infarto de miocardio.
Análisis
Los pacientes se clasificaron en función de la fase de estudio en la que participaron. Se realizó la comparación de las características de los participantes en las fases 1 y 2 utilizando para ello pruebas t de Student (valores medios de la edad, la presión sistólica, la frecuencia cardíaca y la puntuación ACI-TIPI), pruebas χ2 (sexo, origen racial, antecedentes médicos, síntoma principal de dolor torácico, TPI determinado por el ECG) o pruebas exactas de Fisher (raza).
El límite ACI-TIPI estuvo fundamentado en los análisis de los datos obtenidos en el estudio ACI-TIPI Trial8 y en el estudio TPI Trial9, así como en información correspondiente a la base de datos ECG del estudio IMMEDIATE. Las combinaciones potenciales de los límites de puntuación ACI-TIPI y del instrumento predictivo TPI fueron revisadas por los investigadores en lo relativo a sus grados de sensibilidad y especificidad, y a sus valores predictivos positivo y negativo. En función de la revisión de estos análisis y de las características de rendimiento de los modelos publicados, se consideró que los pacientes presentaban una evidencia de SCA suficiente como para justificar el tratamiento de un cuadro de SCA/IMEST si su probabilidad ACI-TIPI de SCA era de al menos el 75% y si se activaba el sistema predictivo TPI tras la detección de un IMEST en el electrocardiógrafo.
Los diagnósticos fueron asignados por médicos residentes en cada localidad (que desconocían la asignación de grupo de los participantes) en función de las manifestaciones clínicas, la evolución clínica, los ECG inicial y de seguimiento, y las determinaciones de las concentraciones de creatina cinasa (fracción MB) y de troponina, utilizando para ello los criterios de la Organización Mundial de la Salud y de la Canadian Cardiovascular Society11,12. El síndrome coronario agudo se definió como un IAM (incluyendo el IMEST) o como una angina inestable.
Los parámetros determinados en el estudio fueron el porcentaje de pacientes identificados por los profesionales de la emergencia prehospitalaria como cuadros de SCA y que realmente habían sufrido un SCA (es decir, los pacientes que fueron casos «verdaderamente positivos») y las proporciones de pacientes con IAM y con IMEST. Estas proporciones, además de las proporciones de pacientes identificados por los profesionales de la emergencia prehospitalaria como cuadros de SCA en los que finalmente se demostró que no correspondían a cuadros de SCA (es decir, los pacientes que fueron casos «falsamente positivos») se compararon entre las fases 1 y 2 con ajuste respecto a las localidades y utilizando para ello la prueba de Cochran-Mantel-Haenszel. A pesar de que también se determinaron las características y los parámetros en la fase 3, no se compararon estadísticamente con los datos de las otras fases debido a que en las localizaciones añadidas a la fase 3 no hubo grupo previo a la intervención que pudiera compararse con el grupo posterior a la intervención, de manera que no era posible el ajuste respecto a la localidad.
Todos los valores p presentados correspondieron a pruebas bilaterales y se consideraron estadísticamente significativos si < 0,05. Los análisis se llevaron a cabo mediante la versión 9.2 del programa informático SAS para Windows (SAS Institute Inc., Cary, NC).
RESULTADOS
Entre el 1 de diciembre de 2006 y el 31 de julio de 2009 participaron 11 sistemas SEM (tabla 1) con un total de 437 pacientes (tabla 2). En la fase 1 participaron 107 pacientes correspondientes a 4 localidades: Brockton, Massachusetts; Concord, Massachusetts; Dallas, Texas, y Milwaukee, Wisconsin. En la fase 2 participaron 104 pacientes de las mismas localidades. En la fase 3 participaron 226 pacientes correspondientes a 7 localidades nuevas: Albuquerque, New Mexico; Anchorage, Alaska; Bellingham, Washington; El Paso, Texas; Macon, Georgia; New Haven, Connecticut, y Sioux Falls, South Dakota.
Las características de los participantes fueron similares en las distintas fases (tabla 3), pero en congruencia con la modificación perseguida del incremento de las proporciones de pacientes con SCA, la probabilidad ACI-TIPI media de los cuadros de SCA aumentó significativamente desde el 48,0% en la fase 1 hasta el 70,5% en la fase 2 (p < 0,0001). Por otra parte, la proporción de pacientes que cumplieron los criterios del límite ACITIPI/TPI aumentó desde el 27,6% en la fase 1 hasta el 72,5% en la fase 2. Esta proporción se incrementó hasta el 81,2% en la fase 3. Esta modificación también quedó reflejada por la participación de más pacientes de sexo masculino en la fase 2, en comparación con la fase 1 (el 81,7 y el 56,1%, respectivamente, p < 0,001), y también por la participación de un número mayor de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva en la fase 2, en comparación con la fase 1 (el 26,0 y el 13,1%, respectivamente, p = 0,02). En lo relativo al parámetro a determinar, la proporción de participantes con SCA confirmado fue significativamente mayor en la fase 2 que en la fase 1 (el 76,0 y el 45,8%, respectivamente, p < 0,0001) y, tal como se muestra en la tabla 4, entre los participantes con SCA los porcentajes con IAM y IMEST fueron también significativamente mayores en la fase 2 que en la fase 1. Tras la aplicación de la misma intervención que en la fase 2, la proporción de participantes con SCA confirmado en la fase 3 (74,3%) fue similar a la observada en la fase 2 al tiempo que las proporciones de los pacientes con IAM y IMEST también fueron similares en ambas fases.
En la tabla 4 también es destacable el hecho de que las proporciones de pacientes tratados mediante ICP también se incrementaron a raíz de la aplicación del sistema predictivo ACI-TIPI con límite/TPI. En los pacientes con SCA, la proporción de los tratados mediante ICP fue del 30,6% (15) en la fase 1 y dicha proporción se incrementó hasta el 57,0% (45) en la fase 2 (p < 0,004), mientras que en la fase 3 fue del 50,6% (85). En congruencia, la proporción de pacientes con IMEST tratados mediante ICP se incrementó desde el 75,0% (15) en la fase 1 hasta el 83,3% (45) en la fase 2 (p < 0,4), mientras que en la fase 3 dicha proporción fue del 82,7% (91).
Con el objetivo de evaluar retrospectivamente y con mayor detalle el posible impacto de las instrucciones límite en los sistemas predictivos ACI-TIPI con límite/ TPI, entre los pacientes así identificados por los profesionales de la emergencia prehospitalaria los porcentajes de pacientes con confirmación de los cuadros de SCA, IAM y IMEST fueron comparados entre los pacientes que cumplían realmente los criterios límite ACI-TIPI con límite/TPI y los que no los cumplían. Tal como se puede observar en la tabla 5, la proporción de participantes con SCA fue significativamente mayor entre los que cumplían los criterios ACI-TIPI con límite/TPI, en comparación con los que no los cumplían (el 79,6 y el 45,2%, respectivamente, p < 0,0001); este mismo patrón se observó respecto a las proporciones de los pacientes con SCA que presentaron IAM (el 85,8 y el 53,0%, respectivamente, p < 0,0001) y que presentaron IMEST (el 73,0 y el 25,8%, respectivamente, p < 0,0001).
DISCUSIÓN
Cuando en un SEM se recibe un aviso para evaluar a un paciente que presenta dolor torácico en el contexto extrahospitalario, los profesionales de la emergencia prehospitalaria deben identificar con rapidez y precisión los cuadros de SCA con objeto de iniciar el tratamiento adecuado en el propio escenario del incidente. Por otra parte, en lo que se refiere al IMEST, los profesionales de la emergencia prehospitalaria tienen que determinar el hospital al que van a trasladar al paciente en función de la posibilidad de que sea necesaria una intervención para la reperfusión coronaria. Para que en el estudio IMMEDIATE fuera posible evaluar el tratamiento agudo mediante GIP administrado por los profesionales de la emergencia prehospitalaria a pacientes con SCA, la tasa de diagnósticos falsamente positivos de SCA en los pacientes tratados no podía superar el 25%. Este nivel de rendimiento también es necesario para una implementación efectiva del tratamiento en el escenario por parte de los SEM y también para el traslado del paciente y las intervenciones relacionadas con la comunicación en lo relativo a los cuadros de SCA, IAM y IMEST. No obstante, éste es un reto difícil debido a que dicho nivel de rendimiento obliga a que la tasa de diagnósticos falsamente positivos efectuados por los profesionales de la emergencia prehospitalaria en el escenario sea sustancialmente mejor que la tasa típica del 50% correspondiente a los médicos que ejercen en los SU13.
Se ha demostrado que los electrocardiógrafos que llevan incorporados los sistemas de apoyo a la decisión ACI-TIPI y TPI mejoran los diagnósticos efectuados por los médicos en los SU y también el tratamiento de los cuadros de SCA y IMEST, pero hasta el momento dichos instrumentos predictivos no ha sido evaluados de manera prospectiva respecto a su uso por los profesionales de la emergencia prehospitalaria en contextos extrahospitalarios. A través de la evaluación del uso en una amplia gama de sistemas SEM de una probabilidad límite ACI-TIPI ≥ 75% respecto a los cuadros de SCA, junto con la aplicación del instrumento predictivo TPI, en nuestro estudio se demuestra que estas estrategias permiten que los profesionales de la emergencia prehospitalaria adquieran la capacidad diagnóstica necesaria en lo que se refiere a los cuadros de SCA y IMEST. Por otra parte, esta mejora se tradujo en un aumento de las proporciones de pacientes con SCA y IMEST que fueron tratados mediante ICP, lo que representa un objetivo último importante de todo este proceso.
En nuestro estudio también se ha demostrado que la forma con la que los médicos de los SU utilizan el instrumento predictivo ACI-TIPI para complementar su juicio clínico (con un rango de probabilidad 0-100% respecto al SCA) no es la manera óptima con la que dicho instrumento se debe aplicar en el contexto de los SEM. Cuando los profesionales de la emergencia prehospitalaria utilizaron la estrategia 0-100% en la fase 1 tras una formación exhaustiva en la interpretación del ECG y en el uso de los instrumentos predictivos ACITIPI y TPI, su nivel de rendimiento fue similar al de los médicos de los SU: el 45,8% de sus diagnósticos de SCA correspondió a diagnósticos «verdaderamente positivos» (tabla 5). A pesar de que este nivel de rendimiento es aceptable para el diagnóstico de los cuadros de SCA/IAM en el SU, no suficiente para la aplicación de tratamientos frente a los cuadros de SCA y de IMEST en el escenario. Por otra parte, cuando se aplicó una escala ACI-TIPI continua 0-100% en los pacientes identificados como cuadros de SCA por los profesionales de la emergencia prehospitalaria, solamente el 59,2% presentó realmente un IAM y el 40,8% un IMEST, en lo que son proporciones insuficientes de IAM y de IMEST para justificar la activación por parte del SEM de los equipos del laboratorio de ICP en el hospital receptor. Por el contrario, al aplicar el límite en el instrumento ACI-TIPI y el instrumento TPI, estos porcentajes se incrementaron hasta el 85,8 y el 73,0%, respectivamente, lo que se consideró por los hospitales participantes como porcentajes suficientes para activar la denominada «alerta IMEST».
Tras la aplicación en la fase 2 del límite del 75% en el instrumento ACI-TIPI, además del instrumento predictivo TPI, la proporción de diagnósticos falsamente positivos de SCA se redujo a menos de la mitad, hasta el 20,4%. Por otra parte, durante la fase 2 hubo en los pacientes con SCA una proporción mayor de cuadros de SCA que correspondieron a IAM (84,8%) y dentro del grupo de los casos de IAM hubo una proporción mayor de IMEST (80,6%) (el 68,4% de todos los pacientes con SCA). Esta identificación de los cuadros de SCA, con una proporción mayor de pacientes de este tipo con IAM y IMEST, permitió alcanzar el objetivo del estudio IMMEDIATE y posiblemente hubiera cubierto los requerimientos para un elevado número de tratamientos dirigidos contra los cuadros de SCA. Desde la perspectiva de los sistemas de SEM, estas cifras cumplieron los requisitos necesarios para la identificación de los pacientes con SCA por parte de los SEM en el contexto extrahospitalario, con lo que ello conlleva respecto a su tratamiento y su traslado. Además, los sistemas de SEM que participaron en el estudio consideraron sencillo el uso del límite en el instrumento predictivo ACI-TIPI, además del TPI, tras su aplicación en el contexto extrahospitalario en el que los profesionales de la emergencia prehospitalaria deben evaluar a los pacientes, además de que dicho uso no exigió la adquisición de ningún tipo de equipo adicional. (Con el objetivo de no alterar las prácticas de los SEM locales respecto a la identificación del IMEST, incluyendo el control mediante supervisión médica, si estas estrategias se hubieran aplicado realmente los pacientes que cumplieron los criterios de «alerta por IMEST» en función del SEM local también habrían sido considerados por los profesionales de la emergencia prehospitalaria como pacientes con SCA/IMEST y, por tanto, susceptibles de participación en el estudio IMMEDIATE y de tratamiento posterior.) Aplicada en el conjunto ampliado de 11 sistemas de SEM extrahospitalario, esta estrategia dio lugar a impacto similar.
En esta primera aplicación de la estrategia propuesta, los profesionales de la emergencia prehospitalaria no utilizaron de manera exclusiva el instrumento ACI-TIPI con límite y el instrumento TPI para la determinación de los cuadros de SCA. Especialmente al principio, durante la fase 2, cuando pasaron del uso de una puntuación ACI-TIPI continua a la aplicación de un límite todavía incluyeron a pacientes que no cumplían estos criterios. (En la fase 3, cuando la formación incluyó únicamente el uso del instrumento ACI-TIPI con límite, la inclusión de los pacientes fue más selectiva.) Por tanto, para comprender el potencial de estas estrategias, clasificamos retrospectivamente a todos los pacientes como si se hubiera aplicado de manera estricta la estrategia ACI-TIPI con límite/TPI. De esta manera, la proporción de diagnósticos falsamente positivos de SCA fue incluso inferior a la correspondiente al escenario (19,2%) y en el conjunto de los pacientes identificados como cuadros de SCA el 86,4% presentó un IAM, mientras que el 84,3% de estos últimos pacientes presentó un IMEST (es decir, el 72,8% de los cuadros de SCA correspondió a un IMEST). Estos datos sugieren que, aunque se consiguió un rendimiento excelente tan sólo con la formación de los profesionales de la emergencia prehospitalaria respecto a la aplicación de la estrategia ACI-TIPI con límite/TPI en los electrocardiógrafos, es posible que con la mejora obtenida en función de la información que se les ofreció posteriormente a los profesionales de la emergencia prehospitalaria14 hubiera sido posible alcanzar un rendimiento todavía mejor.
Es destacable el hecho de que la estrategia utilizada por los diversos sistemas de SEM que participaron en el estudio no requirió equipos, sistemas ni habilidades especiales para la trasmisión del ECG, no dio lugar a ninguna forma de interferencia o retraso asistenciales, y no requirió ningún tipo de formación especial para la identificación del IMEST. Así, tal como queda ilustrado en la fase 3, la formación solamente requirió 1,5 h. La aplicación de la intervención solamente necesitó el software ACI-TIPI y TPI convencional en los electrocardiógrafos de los SEM. Esta estrategia podría constituir una opción atractiva en las localidades o zonas geográficas en las que se pretenda mejorar los diagnósticos de los cuadros de SCA y IMEST efectuados por los sistemas de SEM minimizando, al mismo tiempo, las interferencias con la asistencia y también los costes económicos. También podría tener utilidad para que los sistemas de SEM pudieran identificar a los pacientes que deben ser trasladados directamente a centros con posibilidades de realización de ICP y, simultáneamente, para la identificación de los pacientes en los que no está justificado un traslado especial para la aplicación de medidas de reperfusión. La estrategia señalada podría facilitar la preparación apropiada de los hospitales receptores y podría tener utilidad para incrementar la efectividad del uso de los recursos de ICP y de los hospitales comunitarios.
En la actualidad, la mitad de los pacientes que llegan al SU con sintomatología sugestiva de SCA es trasladada por un SEM y es de esperar que en el futuro la mayor parte de estos pacientes pueda recibir una asistencia prehospitalaria. En el caso de estos pacientes, la asistencia de emergencia se inicia antes de su llegada al SU y las mejoras en el reconocimiento y el tratamiento de los cuadros de SCA en el contexto prehospitalario deberían dar lugar a una evolución mejor de los pacientes una vez que alcanzan el hospital. Especialmente en lo que se refiere a los pacientes con cuadros clínicos más graves, se deberían mejorar los procesos de transición desde el SEM hasta el SU y la asistencia hospitalaria a través de los procesos de compartición de la información y de apoyo a la decisión clínica, especialmente en lo que se refiere a los tratamientos de los cuadros en los que el tiempo es importante, como los SCA y los IMEST. Por otra parte, el incremento en la capacidad de reconocimiento de los cuadros de SCA y de IMEST en el contexto prehospitalario va a permitir una alerta más rápida de los profesionales y los equipos del SU receptor, con reducción del retraso hasta el tratamiento, incluyendo la ICP. Los programas STEMI Alert15 y Cardiac Point of Entry16-18, incluyendo la participación de los sistemas de SEM y los hospitales comunitarios en los programas de mejora de la calidad, ofrecen la oportunidad de influir en el resultado de la asistencia prestada a los pacientes con IMEST19. La estrategia utilizada en nuestro estudio apoya la implementación de estos programas, sobre todo teniendo en cuenta sus posibilidades en cuanto a la mejora asistencial.
LIMITACIONES
Los resultados obtenidos en nuestro estudio muestran varias posibles limitaciones. En primer lugar, en este estudio se aplicó un diseño semiexperimental de tipo antes-después respecto a la aplicación de una intervención, más que una estrategia de asignación aleatoria. Este diseño fue necesario debido a la naturaleza de la intervención experimental y de las operaciones prácticas que llevan a cabo los sistemas SEM. Una vez que los electrocardiógrafos fueron programados para ofrecer resultados ACI-TIPI y TPI en cada paciente, y que los profesionales de la emergencia prehospitalaria recibieron la formación necesaria para el uso del límite en el instrumento predictivo ACI-TIPI, fue imposible que el límite del 75% pudiera ser utilizado de manera aleatoria. No hubo, en este sentido, ninguna otra posibilidad práctica que nos permitiera comparar la estrategia de la aplicación del límite con la estrategia de la escala continua utilizada en los SU; el diseño más adecuado para este estudio fue el que permitió determinar los parámetros basales de rendimiento con la estrategia ACITIPI habitual antes de la aplicación de la nueva estrategia para, después de ello, aplicar la intervención. Este diseño tuvo la ventaja de permitir que los mismos sistemas de SEM utilizaran ambas estrategias para evaluar de forma directa el impacto de la intervención. El hecho de que el impacto de la intervención fuera evaluado en todas las localidades durante las fases 1 y 2, y también cuando se añadieron localidades nuevas durante la fase 3, apoya la conclusión de que la intervención experimental fue la causa del cambio observado y de que la intervención experimental dio lugar a un impacto reproducible.
Una posible limitación está relacionada con el hecho de que la prevalencia de los cuadros de SCA y las características generales de un grupo de población pueden variar en función del contexto, lo que podría limitar la posibilidad de extrapolación de los resultados. En nuestro estudio, los hallazgos positivos en toda la gama de sistemas SEM de las distintas localidades participantes en el estudio, incluyendo los correspondientes a las áreas urbanas, suburbanas y rurales, representan una evidencia de la amplia aplicabilidad de la estrategia utilizada. Una posible limitación a la extrapolación de los resultados en los estudios correspondientes a la clasificación y el tratamiento por parte de los sistemas SEM (y en los SU) podría estar relacionada con las restricciones en los criterios de participación. Por ejemplo, si solamente hubieran participado pacientes con dolor torácico, los resultados podrían no ser aplicables al 13-25% de los pacientes con SCA/ IAM que no presentaban dolor torácico. Dado que en el estudio IMMEDIATE se consideró la participación de todos los pacientes con síntomas sugestivos de SCA, sus resultados deberían ser aplicables a los pacientes con una amplia gama de síntomas sugestivos de SCA atendidos por los SEM en el contexto extrahospitalario.
Otra dificultad que acompaña a estos estudios es la relacionada con la consideración de todos los cuadros de SCA, más que únicamente de los correspondientes a IAM o a IMEST, en el sentido de que el diagnóstico definitivo del SCA ofrece más dificultades que el diagnóstico del IAM o del IMEST. No obstante, la identificación de la angina de pecho inestable como parte del SCA es importante desde el punto de vista clínico no solamente debido a que se acompaña de su propia tasa de mortalidad (aunque inferior a la del IAM) sino también a que la monitorización y el tratamiento durante el período inicial de riesgo alto persigue la prevención de la progresión hacia un IAM, que puede tener lugar finalmente en alrededor del 9% de los pacientes con angina inestable20,21. Por tanto, la importancia de considerar la asistencia de todos los pacientes con SCA, más que únicamente la de los pacientes con IAM, IMEST o ambos, llevó al NIH National Heart Attack Alert Program a modificar su objetivo inicial de valoración de los casos de IAM por el de la valoración de todos los cuadros de SCA22. Así, con objeto de maximizar la relevancia clínica de nuestro estudio en la práctica extrahospitalaria de los SEM, en él se evaluó la estrategia de intervención en todos los pacientes con SCA.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en nuestro estudio demuestran que en una amplia gama de contextos la aplicación en los electrocardiógrafos extrahospitalarios y por parte de los profesionales de la emergencia prehospitalaria de un límite del 75% en el instrumento predictivo ACI-TIPI, junto con el instrumento predictivo TPI, puede dar lugar a niveles de rendimiento excelentes en la identificación de los cuadros de SCA, incluyendo los casos de IAM y de IMEST, al tiempo que permite incrementar la tasa de realización de ICP en los pacientes atendidos por los SEM. Esta estrategia podría facilitar la identificación y el tratamiento rápidos y precisos de los pacientes con SCA y con IAM/IMEST en el contexto extrahospitalario y, por ello, podría influir de manera importante en los resultados de carácter asistencial.
Recibido el 20 de julio de 2010, del Center for Cardiovascular Health Services Research, Institute for Clinical Research and Health Policy Studies (HPS, JRB, RR, PRS, JLG), Tufts Medical Center y Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts; el Department of Emergency Medicine (AJS), Cambridge Health Alliance, Cambridge, Massachusetts; el Department of Medicine (JMA), University of Texas SouthwesternMedical School, Dallas, Texas; el Department of Emergency Medicine (TPA, RGP), Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin; el Department of Mathematics (RBD), Boston University, Boston, Massachusetts, y el Department of Biostatistics (JMM), Boston University School of Medicine, Boston, Massachusetts. Revisión recibida el 29 de octubre de 2010; aceptado para publicación el 1 de noviembre de 2010.
El estudio IMMEDIATE ha sido sufragado por la ayuda U01 HL077821 concedida por el National Heart, Lung and Blood Institute.
Los autores declaran la inexistencia de conflictos de interés. Los autores son los responsables únicos del contenido y la redacción del artículo.
Los autores desean agradecer la colaboración de los profesionales de las emergencias prehospitalarias que han participado en las diversas localidades en las que se ha llevado a cabo el estudio IMMEDIATE y que ejercen en los sistemas de SEM siguientes: Albuquerque, localidad de New Mexico (Albuquerque Ambulance Service, Albuquerque Fire Department, Rio Rancho Fire Rescue, Sandoval County Fire Department); Anchorage, localidad de Alaska (Anchorage Fire Department); Bellingham, localidad de Washington (Whatcom County EMS, Bellingham Fire Department); Brockton, localidad de Massachusetts (American Medical Response Brockton, Bridgewater Fire Department,Whitman Fire Rescue EMS); Concord, localidad de Massachusetts (Emerson Hospital EMS); Dallas, localidad de Texas (Dallas Fire Rescue, Duncanville Fire Department, Irving Fire Department, Plano Fire Department); El Paso, localidad de Texas (El Paso Fire Department EMS); Hershey, localidad de Pennsylvania (Life Lion EMS); Macon, localidad de Georgia (Medical Center of Central Georgia EMS); Milwaukee, localidad de Wisconsin (Milwaukee Fire Department, North Shore Fire Department, Wauwatosa Fire Department, West Allis Fire Department); New Haven, localidad de Connecticut (American Medical Response New Haven, Branford Fire Department, East Haven Fire Department, Hamden Fire Department, New Haven Fire Department,West Haven Fire Department,West Shore Fire District); Sioux Falls, localidad de South Dakota (Rural Metro Ambulance); St. Paul, localidad de Minnesota (Cottage Grove EMS, HealthEast Medical Transportation, Lakeview Hospital EMS, Mahtomedi Fire Department, Maplewood Fire Department, Oakdale Fire Department, White Bear Lake Fire Department).
Los autores quieren dar las gracias a Muriel Powers por su ayuda experta en la preparación del original.
Dirección para correspondencia y solicitud de separatas: Harry P. Selker, MD,
Institute for Clinical Research and Health Policy Studies, Tufts Medical Center, 800 Washington Street, # 63, Boston, MA 02111.
Correo electrónico: hselker@tuftsmedicalcenter.org
doi: 10.3109/10903127.2010.545478