La endometriosis en una afección de patrón inflamatorio, con prevalencia en aumento, que puede afectar a cualquier mujer en edad fértil con un amplio abanico de presentaciones clínicas que van desde dismenorrea hasta un cuadro de obstrucción secundario a síndrome adherencial e incluso perforación intestinal. La endometriosis apendicular es una afección poco frecuente, siendo en múltiples ocasiones diagnosticada como apendicitis aguda, que se manifiesta como dolor abdominal recurrente, pudiendo ser la primera manifestación de esta enfermedad ginecológica y que debe ser tenida en cuenta a la hora de realizar el amplio diagnóstico diferencial de dolor abdominal.
Endometriosis is an inflammatory disease that can affect any woman of childbearing age. The incidence of this disease is increasing. Clinical presentations vary widely, ranging from dysmenorrhea to obstructive symptoms, adhesions, and even bowel perforation. Appendiceal endometriosis is rare and is frequently diagnosed as acute appendicitis, which manifests as recurrent abdominal pain. Acute abdomen may be the first manifestation of this gynecological disorder and should be taken into account when making the broad differential diagnosis of abdominal pain.
La endometriosis es una afección con alta prevalencia que se caracteriza por su evolución imprevisible. Las principales manifestaciones clínicas son: dolor pélvico, infertilidad, dismenorrea y dispareunia. Otros síntomas abdominales descritos son: dolor abdominal difuso de difícil diagnóstico diferencial, dolor y tenesmo rectales, náuseas, estreñimiento crónico, vómitos y diarrea. Las complicaciones abdominales con indicación quirúrgica son obstrucción intestinal y dolor crónico refractario a tratamiento médico1. Otras presentaciones inusuales son la hemorragia digestiva baja y la perforación intestinal2,3.
Según diversos estudios, la endometriosis apendicular (EA) es una entidad infrecuente que representa solo el 2-3% de los casos de endometriosis gastrointestinal, siendo el rectosigmoides la región más frecuentemente comprometida (88%) del tracto gastrointestinal, seguida de estructuras como el tabique recto-vaginal (13%), el intestino delgado (7%), el ciego (3,6%) y, en raras ocasiones, el apéndice cecal2,4.
Dado que existen escasas referencias de EA en la literatura científica y que el conocimiento de esta afección puede ser de utilidad a la hora de hacer un diagnóstico diferencial de dolor en fosa iliaca derecha (FID) recurrente, queremos aportar nuestra experiencia en dicha entidad.
Caso clínico 1Paciente de 38 años, con antecedente de cesárea, que consultó por dolor intenso de 24 h de evolución de intensidad creciente, iniciado en el hipogastrio y localizándose posteriormente en la FID, acompañado de sensación distérmica. A la exploración física el abdomen era blando, depresible y doloroso a la palpación en la FID con Blumberg positivo.
En pruebas complementarias destacaba leucocitosis (15.900) con neutrofilia (82%). La ecografía abdominal informaba de proceso inflamatorio en la FID, con asas intestinales engrosadas y líquido libre entre ellas.
Ante la clínica de abdomen agudo, se decidió realizar una intervención quirúrgica urgente, objetivándose apendicitis aguda. Se completa la exploración abdominal, principalmente íleon terminal y ciego, sin hallazgos macroscópicos de interés. Se realiza una apendicectomía abierta reglada.
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica reveló un apéndice cecal de 7cm, con abundante grasa periapendicular y una zona engrosada gris-blanquecina a nivel del tercio proximal, indicativo de apendicitis aguda con periapendicitis compatible con endometriosis apendicular (figs. 1 y 2).
El postoperatorio cursó sin complicaciones. Al alta se recomendó seguimiento por ginecología. Actualmente, la paciente se encuentra en estudio, carente de sintomatología alguna, con realización de ecografía sin hallazgos de interés, así como toma de anticonceptivos a valorar según clínica.
Caso clínico 2Paciente de 27 años, sin antecedentes ginecológicos de interés, con apendicectomía 5 años antes, que presenta cuadros suboclusivos en estudio de años de evolución, con buena respuesta al tratamiento conservador.
Acude a urgencias por nuevo cuadro obstructivo con exploración de abdomen distendido, doloroso de forma difusa, con signos de irritación peritoneal y ruidos hidroaéreos metálicos. Analítica dentro de la normalidad. Radiografía de abdomen con dilatación difusa de asas del intestino delgado, con niveles hidroaéreos.
Tras no mejoría con tratamiento conservador, se opta por realizar una intervención quirúrgica urgente laparoscópica, objetivando obstrucción intestinal en el íleon terminal secundario adherencias estenóticas (figs. 3 y 4) y líquido libre seroso; el resto de la exploración abdominal, incluyendo asas intestinales, útero y anejos, dentro de la normalidad. Se procede a la resección intestinal, con posterior estudio anatomopatológico positivo para endometriosis, con infiltración de submucosa y muscular, no rebasando la serosa ni infiltración del tejido adiposo.
Se revisa la apendicectomía previa, sin hallazgos de endometriosis en la misma.
Buena evolución postoperatoria, siendo remitida a ginecología para estudio. En ecografías de seguimiento se aprecia un útero en anteversión, con miometrio homogéneo y endometrio lineal secretor. En el ovario derecho, 2 formaciones quísticas de contenido denso homogéneo de 21×16mm y 16×13mm, compatibles con endometriomas. En el saco de Douglas, 2 formaciones de las mismas características que en conjunto miden 57×29mm, compatible con endometriomas y pueden corresponder al ovario izquierdo.
Se interviene, realizándose adhesiólisis y extirpación de los endometriomas localizados en los ovarios, los ligamentos uterosacros, el tabique rectovaginal y el peritoneo visceral, destacando asas de intestino delgado.
Actualmente, la paciente presenta buen estado general, con toma de anticonceptivos orales.
DiscusiónLa endometriosis consiste en el crecimiento de tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina y se encuentra típicamente limitada a la pelvis profunda, con implicación del fondo de saco de Douglas y los ligamentos uterosacros2.
En su etiopatogenia se barajan teorías relacionadas con el patrón hereditario, cambios en el sistema inmunológico y menstruación retrógrada6,7.
Puede afectar a cualquier mujer en edad fértil (aproximadamente el 10%)5, aunque en ocasiones puede prolongarse hasta después de la menopausia. La clínica varía desde trastornos mínimos hasta alterar la calidad de vida de las mujeres que la presentan. El tamaño y el crecimiento de los implantes son variables, pudiendo desarrollarse extensamente dentro de la pelvis.
Debido a su patrón inflamatorio, podemos encontrar diversas formas de presentación, entre las que encontramos síndrome adherencial o dolor abdominal periódico. Sin embargo, el dolor crónico localizado en la FID o agudo recurrente como consecuencia de una endometriosis apendicular es excepcional.
La endometriosis del apéndice constituye un pequeño porcentaje de todos los casos de endometriosis intestinal. Algunas publicaciones reflejan tasas del 0,05% en apendicectomías de urgencias y del 4,4% pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica en casos de algias pélvicas crónica8.
Como se indica previamente, la endometriosis apendicular generalmente es asintomática, siendo un hallazgo casual durante cirugía abdominal9, manifestándose con clínica indicativa de apendicitis aguda en un número reducido de casos. Otras veces pueden tener diferentes presentaciones clínicas, sin ningún tipo de síntoma específico que permita el diagnóstico de endometriosis apendicular y se somete a cirugía con prediagnóstico de apendicitis aguda8.
Los cuadros obstructivos o seudoobstructivos son más raros y más frecuentes en el colon, precisando en muchas ocasiones laparotomías diagnósticas con biopsias y resecciones intestinales amplias para su diagnóstico10.
En el caso presentado, a diferencia de la manifestación más común de enfermedad crónica progresiva, la presentación clínica consistió en dolor súbito progresivo en la FID en un paciente joven, sin antecedentes ginecológicos de interés ni dolor abdominal recurrente, que junto con náuseas, fiebre y leucocitosis nos sugirieron secuencia de Murphy indicativa de apendicitis aguda. La apendicectomía en este caso permitió tratar el abdomen agudo y obtener un diagnóstico no sospechado11 gracias al estudio anatomopatológico, ya que el aspecto macroscópico careció de utilidad.
Ninguna de nuestras pacientes presentó antecedentes de algias pélvicas indicativas de enfermedad crónica, dolor cíclico o síntomas de endometriosis intestinal o de otras localizaciones. La fecha de la última menstruación era de 9 y 23 días, respectivamente, en el momento del cuadro agudo que motivó la cirugía de urgencias12.
En diversas publicaciones se ha discutido la apendicectomía profiláctica como el tratamiento de elección en casos de dolor crónico y/o recurrente localizado en la FID y de origen no filiado. Hoy en día, el abordaje laparoscópico permite una completa exploración tanto diagnóstica como terapéutica de la cavidad abdominal, debiéndose plantear como la mejor opción en mujeres jóvenes con dolor abdominal, principalmente de características crónica y/o recurrente4,13.
Por todo ello, el cirujano debe tener en cuenta esta entidad y la endometriosis en general en toda mujer en etapa reproductiva con afección abdominal aguda7. Esto ayudará a realizar un diagnóstico correcto y un posterior seguimiento y tratamiento por ginecología.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.