Revisar los resultados del tratamiento quirúrgico, mediante abordaje laparoscópico, de los cuadros de dolor abdominal agudo habidos en un Servicio de Urgencias de un hospital general.
Material y métodoEstudio observacional, prospectivo, de las urgencias ginecológicas originadas por un cuadro de dolor abdominal y tratadas mediante cirugía laparoscópica. Los parámetros fundamentalmente evaluados fueron el origen del cuadro de dolor, el tipo de cirugía realizada y las complicaciones habidas.
ResultadosEn el periodo comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2011 hemos realizado 110 cirugías laparoscópicas urgentes por dolor abdominal: 40 casos (36,7%) por rotura de un quiste de ovario, 24 (21,8%) por embarazo ectópico, 23 (20,9%) por enfermedad inflamatoria pélvica, 12 (10,9%) por torsión anexial y 11 (10%) por otras causas. En estas 110 cirugías hemos tenido una reintervención por hemoperitoneo (0,9%) y un caso de conversión a cirugía laparotómica (0,9%).
ConclusionesEl abordaje laparoscópico de la enfermedad ginecológica urgente es seguro y efectivo.
To assess the effectiveness of the laparoscopic approach in acute abdominal pain in women of reproductive age presenting to the Emergency Department.
Material and methodsWe performed an observational, prospective study of acute abdominal pain treated by gynecological laparoscopic procedures. The main variables evaluated were the cause of pain, type of surgery, complications, and conversions to open surgery.
ResultsBetween January 2009 and December 2011, we performed 110 urgent laparoscopic interventions. The reasons for surgery were rupture of an ovarian cyst in 40 interventions (36.7%), an ectopic pregnancy in 24 (21.8%), a pelvic inflammatory disease in 23 (20.9%), adnexal torsion in 12 (10.9%), and other reasons in 11 (10%). In these 110 interventions, there was one case of postoperative bleeding requiring reintervention and one case of conversion.
ConclusionsThe laparoscopic approach is safe and effective in urgent gynecological surgery.
El dolor abdominal agudo es una causa frecuente de atención en los servicios de urgencia ginecológicos1. Se ha sugerido que su prevalencia es superior en las mujeres en edad fértil a en las mujeres posmenopáusicas y este hecho estaría condicionado, tanto por la actividad folicular y posibilidad de gestación de estas mujeres como por el comportamiento sexual de las mismas2.
La laparoscopia realizada de urgencia es, además de una herramienta muy valiosa de diagnóstico, una alternativa terapéutica para la mayoría de las enfermedades que cursan con dolor abdominal agudo3. En urgencias abdominales, los 2 componentes de la laparoscopia, el diagnóstico y el terapéutico, cobran especial valor4 y en la actualidad se considera que, en casi todas las ocasiones de abdomen agudo, el acceso laparoscópico es posible y deseable5.
Mientras que en el pasado, ante cuadros clínicos de dolor abdominal agudo no concluyentes, una práctica habitual era la de observar sin intervenir debido a la morbilidad de una laparotomía exploradora, actualmente, con el desarrollo de la cirugía laparoscópica, el protocolo de actuación se ha modificado en muchos servicios hospitalarios6. Además, la realización de una laparoscopia precoz puede disminuir las complicaciones relacionadas con el retraso en el diagnóstico7 al tiempo que facilita un diagnóstico de certeza en el 50-95% de los casos8.
En este trabajo hemos querido revisar las indicaciones y resultados de las laparoscopias con indicación ginecológica realizadas de manera urgente en nuestro servicio hospitalario.
Material y métodoEstudio prospectivo de las cirugías laparoscópicas urgentes realizadas en un Servicio de Ginecología de un hospital mediano (340 camas) durante el periodo comprendido entre enero del año 2009 y diciembre del año 2011.
El procedimiento que habitualmente seguimos en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital en los casos de dolor pélvico o abdominal agudo en mujeres en edad fértil es: evaluación clínica general por parte del médico de Urgencias; evaluación específica por parte del ginecólogo de guardia, con realización de ecografía transvaginal siempre que las condiciones de la paciente lo permitan. En casos de pacientes que presentan shock hipovolémico o pacientes sin historia previa de relaciones sexuales, realizamos la ecografía por vía abdominal; valoración por parte del cirujano de guardia en aquellos casos en los que la exploración ginecológica y la ecografía no permiten realizar un diagnóstico de certeza y realización de pruebas de imagen complementarias (TAC abdominopélvica) en los casos de duda sobre la etiología del dolor. En algunas ocasiones, es el cirujano el que realiza una primera valoración y nos deriva a la paciente por no hallar causa digestiva del cuadro de dolor.
Una vez realizado el diagnóstico de sospecha del origen ginecológico del dolor, procuramos realizar la cirugía laparoscópica lo más precozmente que sea posible. En ninguna ocasión nos hemos planteado la realización de una laparotomía exploradora o terapéutica en el ámbito de la urgencia hospitalaria.
Hemos clasificado la etiología del dolor abdominal agudo causante de la intervención quirúrgica en 5 grupos diferentes: 1) dolor relacionado con un quiste ovárico, que incluye fundamentalmente las siguientes entidades: cuerpo lúteo hemorrágico, folículo hemorrágico y rotura de un endometrioma; 2) embarazo ectópico; 3) abscesos tubo-ováricos producidos por una enfermedad inflamatoria pélvica; 4) torsión de los anejos, bien del ovario, bien de la trompa o de ambos; y un último grupo 5) que incluye otras etiologías del dolor abdominal (apendicitis, abdomen agudo de origen no filiado y un caso de desgarro vaginal con evisceración de una asa de intestino delgado a través de la vagina).
Los datos de las pacientes y las intervenciones realizadas fueron recogidos en una hoja Excel, especialmente diseñada para el estudio, en la que se incluyó información sobre: edad y paridad de la paciente, diagnóstico de sospecha del cuadro de abdomen agudo, diagnóstico tras la laparoscopia, resultado del análisis de Anatomía Patológica en caso de enviar muestra, complicaciones intra- y postoperatorias y días de estancia hospitalaria de las pacientes.
Los resultados se presentan en forma de números absolutos y porcentajes.
ResultadosEn el periodo comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2011 se atendió en nuestro Servicio de Urgencias a más de 3.000 mujeres que acudieron por cuadro de dolor abdominal. De ellas, 594 fueron catalogadas, inicialmente, con dolor abdominal agudo de origen ginecológico. Para la resolución del cuadro se realizaron 110 cirugías laparoscópicas urgentes a 109 pacientes. En la tabla 1 se presentan las características clínicas de estas pacientes. La edad media de las mujeres intervenidas con cirugía urgente por vía laparoscópica fue de 32,6±8,4 años. Los hallazgos de estas laparoscopias fueron: en 40 casos (36,7%) rotura de un quiste de ovario, en 24 (21,8%) embarazo ectópico, en 23 (20,9%) enfermedad inflamatoria pélvica, en 12 (10,9%) torsión anexial y en 11 (10%) otros (fig. 1). Entre estos 11 casos de hallazgos clasificados en el apartado de otros, contamos con 5 apendicitis agudas, 5 casos de dolor pélvico agudo asociado a enfermedad maligna ovárica y un caso de desgarro vaginal con evisceración de un asa de delgado a través de la herida vaginal.
En estas 110 cirugías hemos tenido una complicación mayor (0,9%), un caso de hemoperitoneo posquirúrgico que requirió reintervención. que también se realizó por vía laparoscópica. y un caso de conversión a cirugía laparotómica (0,9%). En 9 casos (8,2%) no existió concordancia entre el diagnóstico de sospecha y el diagnóstico de certeza realizado durante la laparoscopia.
La estancia media de las pacientes sometidas a laparoscopia urgente fue, en nuestra serie, de 1,61 días con un rango de 1 a 5 días.
DiscusiónEn este trabajo presentamos nuestra experiencia y resultados en el manejo laparoscópico de los cuadros de abdomen agudo en pacientes en edad fértil. Nuestro servicio comenzó, hace 10 años, un programa específico de desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva en la que el abordaje laparoscópico ocupó un lugar preeminente. Este programa nos permitió ampliar el número de indicaciones y de actos quirúrgicos laparoscópicos con buenos resultados9–11. Uno de los objetivos del programa de introducción y desarrollo de la cirugía laparoscópica era el de formar a todos los médicos del servicio que realizan guardias en esta técnica, de forma que pudiesen aplicar la técnica en situaciones de urgencia. Diez años después, todos los miembros del servicio que realizan guardias están capacitados para la realización de abordaje laparoscópico en situaciones de abdomen agudo ginecológico, incluidos los casos de hemoperitoneo importante, secundario a rotura de un embarazo ectópico. Una muestra de las habilidades adquiridas es que en solo un caso de los 110 habidos (0,9%) se tuvo que convertir la vía inicial de acceso y realizar una laparotomía.
Sabemos que la causa más frecuente por la que las mujeres en edad fértil acuden a un Servicio de Urgencias es el dolor pélvico o abdominal agudo12. De entre todas las posibles causas del dolor, la apendicitis es la más frecuente13. En nuestra serie, la primera causa de origen del cuadro de dolor pélvico fue la rotura de un quiste de ovario, bien un endometrioma, bien un folículo o cuerpo lúteo hemorrágico. Esta diferencia con los datos publicados por otros autores radica en el hecho de que somos un Servicio de Ginecología que atiende urgencias de origen ginecológico y en que, en las ocasiones en las que puedan existir dudas sobre el origen del dolor, realizamos una evaluación de la paciente conjuntamente con el cirujano de guardia, de forma que el diagnóstico de sospecha del origen del dolor suele ser bastante aproximado a la realidad. A partir de aquí, y de acuerdo con el Servicio de Anestesiología, siempre nos planteamos un abordaje laparoscópico. Este proceder explica las diferencias encontradas con los informes de otros autores, en los que únicamente el 38,2% de los abordajes quirúrgicos se realizan mediante laparoscopia14. La laparoscopia, además, nos permite realizar un diagnóstico de certeza en la mayoría de las ocasiones, lo que facilita el mejor abordaje quirúrgico del cuadro originario del dolor agudo15. Se ha estimado que, en el 96% de los casos, el abordaje laparoscópico permite realizar un diagnóstico de certeza, al mismo tiempo que facilita el tratamiento del cuadro16.
En nuestra experiencia, en menos del 10% de los casos hubo discrepancias entre el diagnóstico inicial y el diagnóstico final, tras la laparoscopia. Otros autores informan de este tipo de discrepancia hasta en el 31,8% de las ocasiones17. Consideramos que el protocolo, anteriormente explicado, que incluye la discusión con otros profesionales del área de Urgencias así como la realización de pruebas de imagen complementarias ayuda a que los errores de diagnóstico sean menores. Una reciente revisión de la Cochrane Library ha puesto de manifiesto la superioridad de la laparoscopia frente a la cirugía abierta a la hora de realizar un diagnóstico específico del origen del dolor (OR 4,10; IC 95%: 2,5-6,71)18.
La estancia media hospitalaria de nuestras pacientes intervenidas por cirugía laparoscópica urgente es baja, 1,61 días, inferior a la que se informa en casos de abordaje laparoscópico de las apendicitis agudas (2,6 días)19. La explicación a esta diferencia radica en que la enfermedad por nosotros abordada no afectó al tracto intestinal. por lo que las pacientes reiniciaron la tolerancia, en general, a las 6 h de finalizada la cirugía, mientras que en los casos de apendicectomías, habitualmente, el reinicio de las ingestas se demora más y, con ello, el alta hospitalaria.
En los 110 casos que presentamos hemos tenido una complicación grave que consistió en un hemoperitoneo en una mujer intervenida, 24 h antes, por causa de un endometrioma roto. De acuerdo con las evidencias publicadas por otros autores, no son de esperar mayores tasas de complicación en mujeres intervenidas por cirugía laparoscópica que en mujeres operadas con cirugía abierta20.
Nuestro trabajo tiene la limitación de tratarse de un estudio no comparativo en el que únicamente hemos analizado los resultados de las cirugías laparoscópicas, no disponiendo de un grupo control basado en pacientes sometidas a cirugía abierta por cuadro de dolor pélvico o abdominal agudo. Esta limitación nos impide obtener resultados comparativos propios, pero el análisis de las evidencias publicadas y, en especial, la revisión Cochrane18, nos permite asegurar que el abordaje laparoscópico en los casos de urgencias motivadas por dolor pélvico o abdominal agudo es factible, seguro, eficaz y eficiente para la gran mayoría de las pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses