Recientemente se ha publicado la Oncoguía de Prevención de Cáncer de Cuello de Útero, alcanzando un amplio consenso entre diferentes sociedades científicas, tales como la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia, la Sociedad Española de Anatomía Patológica y la Sociedad Española de Citología. Dada la importancia de esta patología, esta guía ha sido posteriormente avalada por otras sociedades, como la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, entre otras1.
La infección por el virus de papiloma humano (VPH) es la más común de las infecciones de transmisión sexual, pudiendo ocurrir con cualquier tipo de contacto, incluso sin llegar al coito2,3. Este virus es un patógeno que provoca infecciones transitorias, asintomáticas o subclínicas, sin una consecuencia clínica necesaria en los pacientes inmunocompetentes. La respuesta inmunitaria frente a este virus es lenta y débil, y esto juega un papel fundamental en la regresión y la persistencia de los VPH, especialmente en los genotipos más oncogénicos. De esta manera, el genotipo 16 es el más persistente y prevalente (57%), seguido del genotipo 18 (16%). Más allá de la elevada prevalencia de VPH a nivel cervical en mujeres, estos y otros genotipos pueden efectivamente afectar a otras estructuras de la anatomía genital femenina y masculina (vagina, vulva y pene), así como a estructuras vecinas (zona púbica y ano)4-7.
Estas características de la infección VPH pueden hacer que nos planteemos si el enfoque que hemos de tener en el abordaje de estas pacientes ha de ir más allá del cérvix. No se debería perder de vista que ante el diagnóstico de una lesión cervical asociada a VPH, la paciente se plantea dudas más allá de las implicaciones estrictamente médicas de su proceso. Por ejemplo, ¿qué tratamiento es el que produce más tasas de éxito para erradicar los virus?, ¿cuándo puedo asegurarme de que ya no tengo riesgo de contagiar a otras personas?, ¿es útil la vacunación contra el VPH en individuos contagiados? ¿Existe riesgo con el sexo oral o anal? Son muchas las dudas que no estamos capacitados para responder, pero sin embargo no deberíamos olvidarnos de otros especialistas implicados en el tratamiento de esta enfermedad.
A nivel vulvar, la afectación más frecuente por VPH es en forma de condilomas, enfermedad con numerosos tratamientos con una eficacia y tolerancia variable que, no obstante, pueden venir acompañados de altas tasas de recurrencia. Pero además de la patología benigna, VPH puede estar asociado a la neoplasia vulvar intraepitelial (VIN), precursor del cáncer de vulva, cuya incidencia se ha multiplicado por 4 en las últimas décadas8. Entre los 2 tipos de VIN, VPH se relaciona con la forma común, que es más frecuente entre mujeres más jóvenes.
Dado que hasta el 50% de las VIN son asintomáticas y el otro 50% consultará por síntomas muchas veces inespecíficos, como prurito vulvar, en el contexto de una paciente de riesgo, como mujeres con antecedentes de lesiones cervicales, deberemos ser exhaustivos para obtener el diagnóstico definitivo. El riesgo de progresión a cáncer de vulva dependerá de diversos factores, pero en general se ha observado que pacientes no tratadas progresan en un 9% de los casos, mientras que en pacientes jóvenes <35años las tasas de regresión son de hasta el 100%. Si bien podremos mantener una conducta expectante inicial en pacientes jóvenes y sin factores de riesgo, no hay que olvidar que los tratamientos escisionales (de elección) pueden ser muy mutilantes, con tasas de recurrencias elevadas (30-40%) que obligan a un seguimiento estrecho de estas pacientes9-11.
Por vecindad en ocasiones, o por contacto sexual directo en otras, VPH tiene también el potencial de afectar la región anal, produciendo neoplasia intraepitelial anal (AIN), considerada precursora de cáncer anal, relacionada hasta en un 90% de los casos con VPH12. En mujeres, los factores de riesgo más importantes para AIN son: otras lesiones por VPH, inmunosupresión, sexo anal, tabaquismo y el número de parejas sexuales. La presencia de 2 de estos 3 factores predice el 38,8% de AIN13. En cuanto al primero de estos factores, la prevalencia de AIN en mujeres con otro tipo de neoplasia genital intraepitelial será cercana al 20%. Esta elevada prevalencia en grupos seleccionados ha llevado a que existan recomendaciones de cribado de este tipo de lesiones. Hasta la fecha, se recomienda el cribado en hombres y mujeres VIH(+), en personas de ambos sexos con historia de sexo anal, así como en mujeres con lesiones intraepiteliales del tracto genital inferior. La edad de inicio del cribado se ha fijado en 30años en personas VIH(+) y en 40años en pacientes inmunocompetentes, consistiendo en una citología con torunda de fibra hasta alcanzar la pared rectal con sensibilidad similar a la citología cervical14. El tratamiento del AIN de alto grado incluirá la cirugía, con altas tasas de márgenes afectos y recurrencias, y la vacunación frente a VPH con datos de eficacia de la vacuna tetravalente frente al cáncer anal y AIN15.
En cuanto a los genitales masculinos, el 1% de los varones con edades comprendidas entre los 19 y los 49años presentan lesiones clínicas relacionadas con VPH. Aparte de la relación directa con los condilomas peneanos, VPH16 y 18, están íntimamente relacionados con hasta el 100% de los tumores verrucosos de pene, forma menos agresiva pero que en la mayoría de los casos requiere el sacrificio quirúrgico del pene. En el caso de los tumores epidermoides, forma más agresiva y en ocasiones mortal, hasta el 40% de los casos están relacionados con el VPH. De cara a la prevención, los pacientes deben recibir consejos por nuestra parte. Por ejemplo, la circuncisión protege de la infección, y sin embargo el uso de preservativo protege frente a la aparición de lesiones en pene, pero no en pubis o escroto16.
En relación con otras localizaciones, se ha observado un incremento progresivo y significativo del cáncer orofaríngeo, incuestionablemente relacionado con la infección con VPH1617. En diversos estudios se ha constatado el incremento progresivo de tumores palatinos y basilinguales VPH positivos, constituyendo un subgrupo de tumores con unas implicaciones clínicas y epidemiológicas diferentes que no se han podido constatar en otras localizaciones de cabeza y cuello18. Este tipo de tumores presentan un comportamiento biológico diferente, con una media de edad 5años inferior al grupo VPH negativo, menor extensión local pero con mayor afectación ganglionar y una clara mejor supervivencia tras tratamiento, estimada en un 30%18. Epidemiológicamente, la práctica de sexo orogenital y el mayor número de parejas son factores de riesgo para contraer cáncer orofaríngeo, si bien la transmisión saliva-saliva es posible. Actualmente la quimiorradioterapia concomitante, sola o asociada a terapia biológica, ofrece en muchos casos una buena alternativa a la cirugía convencional seguida de radioterapia, consiguiendo preservar estructuras críticas en las funciones de deglución, fonación y respiración, si bien no están exentas de una toxicidad importante derivada del tratamiento con secuelas importantes como xerostomía, disfagia u osteorradionecrosis19.
Hasta que en 2006 se pudo disponer de la primera vacuna frente al virus del papiloma humano, las estrategias de prevención primaria frente al VPH se centraban, aparte de la abstinencia de contacto genital, en la protección limitada del preservativo. La eficacia de las vacunas frente al VPH tiene un potencial de protección cercano al 70% en el caso del cáncer cervical producido por los tipos oncogénicos 16 y 1820. Además tienen protección cruzada frente a otros tipos oncogénicos del VPH20. Adicionalmente la vacuna cuatrivalente puede prevenir el 90% de los casos de verrugas genitales y de la papilomatosis respiratoria recurrente21. Los primeros resultados sobre efectividad vacunal real publicados en Australia demuestran, en mujeres de 18-24años vacunadas con vacuna cuatrivalente, una reducción de las infecciones cervicales del 22%, una efectividad vacunal del 73% y un descenso de genotipos de alto riesgo no incluidos en la vacuna del 37,6 al 30,8%22. En otro trabajo australiano, estudio caso-control, se registró una eficacia vacunal del 46% para lesiones de alto grado y del 34% para otro tipo de lesiones, siendo el número de mujeres a vacunar para evitar un caso de alto grado de 125 (IC95%: 97-174) y de 22 (IC95%: 19-25) para otras lesiones23. Resultados similares se han obtenido con la vacuna bivalente en el Reino Unido24. En relación con la seguridad de las vacunas VPH, tanto la OMS como el Instituto de Medicina de Estados Unidos han demostrado un buen perfil de seguridad25,26.
Por todo ello, y contando con las vacunas frente a VPH como herramienta imprescindible en el manejo de estas pacientes, habrá que tener presentes todos estos datos para tener una visión global tanto de la paciente como de sus parejas.