01 POG
08
PROGRESOS
DE OBSTETRICIA
Y GINECOLOGÍA
Volumen 41
Número 3
Abril 1998
P. J. Grases
J. Mallafré
P. Grases
A. Bernad
F. Tresserra
Acretismo placentario
Instituto Universitario Dexeus.
Servicio de Anatomía Patológica y Departamento de Obstetricia, Ginecología y Medicina de la Reproducción.
Barcelona
Correspondencia:
P. J. Grases
Instituto Universitario Dexeus
Patología (Sótano 1)
Paseo de la Bonanova, 67-69
08017 Barcelona
Placental accretism
Grases PJ, Mallafré J, Grases P, Bernad A, Tresserra F. Acretismo placentario. Prog Obstet Ginecol 1998;41:173-177
Aceptado para publicación 4/12/97
La inserción anormal de la placenta en la pared uterina suele ser el resultado de una deficiencia de la decidua vera (1-3). Cuando las vellosidades coriales se anclan directamente en el miometrio subyacente sin penetrarlo se considera una placenta accreta; si éstas penetran en la pared uterina, se califica como placenta increta y, en el caso extremo de que la invasión comprometa todo el grosor de la pared uterina con o sin compromiso de estructuras adyacentes, se denomina placenta percreta. Con el propósito de distinguir la placenta accreta propiamente dicha («accreta vera»), se propone el empleo del término de acretismo placentario a fin de englobar todas las variedades (accreta/increta/percreta). Aunque pueden tenerse en cuenta factores de riesgo que alertan al obstreta, en la práctica el diagnóstico se plantea cuando se encuentran dificultades en el alumbramiento y no es posible la extracción manual de la placenta.
Se presenta el espectro clinicopatológico de tres pacientes con modalidades diversas de acretismo placentario, las cuales requirieron ser tratadas con una histerectomía.
CASOS CLINICOS (tablas 1 y 2)
Caso 1. Paciente de 31 años, grávida dos, para dos con antecedentes de legrado instrumental por restos placentarios retenidos en 1991. El embarazo motivo de la última consulta (1994) se inicia con gestación triple, luego embrión único. A las 21 semanas el ECO reveló inserción velamentosa del cordón y hematoma subcoriónico (33 mm). Subsiguientemente otros ECOs confirmaron la inserción velamentosa. A las 37 semanas de la gestación se inicia el parto constatándose procidencia del cordón y bradicardia fetal. Se practica cesárea obteniéndose un neonato varón de 2.580 g. El alumbramiento manual fue dificultoso y a la revisión uterina se apreció adelgazamiento marcado de la pared en el cuerno uterino derecho. Se practica histerectomía subtotal postcesárea. El diagnóstico del espécimen resecado fue de placenta increta en región cornual derecha con adelgazamiento y dilatación «sacular» de la pared uterina (Fig. 1). La evolución clínica fue satisfactoria.
Caso 2. Paciente de 34 años, grávida tres, para tres con antecedentes de acretismo placentario en cesárea previa. En el curso del control de embarazo, se constata una placenta previa total y a las 38 semanas se practica una cesárea electiva obteniéndose un neonato femenino de 3.010 g. Al constatarse acretismo se realiza una histerectomía postcesárea. El útero resecado mostró una placenta previa total e increta hasta el tercio externo de la pared uterina (Figs. 2A y 2B). Los controles postoperatorios fueron normales.
Caso 3. Paciente de 46 años, grávida tres, para uno con historia de síndrome de Asherman previo después de dos abortos. En enero de 1997 se efectúa el último control del embarazo a las 38 semanas constatándose presentación podálica. Se realiza una cesárea electiva resultando imposible la extracción manual de la placenta, por lo cual se practica una histerectomía subtotal. El diagnóstico anatomapatológico fue de placenta accreta (Figs. 3A y 3B). La evolución ulterior ha sido satisfactoria.
DISCUSION
La frecuencia de acretismo placentario es difícil de establecer, ya que en la mayoría de las series sólo se refieren a aquellos casos en los cuales la imposibilidad de separar la placenta del útero culmina en una histerectomía (3). No cabe duda de que si se incluyeran aquellas pacientes con acretismo bien sea parcial o de intensidad leve o moderada, su frecuencia aumentaría sensiblemente. La dificultad reside en la imposibilidad de confirmar el diagnóstico aún después de un estudio minucioso del lecho placentario. A no ser que sea posible identificar porciones del miometrio de la zona de implantación placentaria con vellosidades ancladas, no hay confirmación posible. Lo que si está claro es que la placenta increta y percreta son afortunadamente excepcionales, ya que cada una de estas modalidades conlleva un alto riesgo de muerte fetal e inclusive materna dependiendo en donde se asiente el parto.
Hoy en día se considera que en la etiopatogenia del acretismo, además del insuficiente desarrollo decidual, también juega un papel la falta de interacción entre la decidua materna y las dos fases de invasión trofoblástica que tienen lugar en etapas tempranas de la placentación (4). De cualquier forma se sabe que en un buen número de casos el acretismo está vinculado a la implantación de la placenta en sitios con una capacidad limitada del desarrollo de la decidua vera; es el caso de la placenta previa o de la placenta implantada en la región cornual.
En nuestros casos el diagnóstico se realizó o confirmó en el momento de constatarse dificultades en el alumbramiento. En el caso 1 la histerectomía se realizó tras comprobarse el adelgazamiento extremo de la pared de uno de los cuernos. En los casos 2 y 3 la hemorragia y la imposibilidad de despegar la placenta manualmente no ofrecía ninguna alternativa.
El acretismo placentario constituye una de las causas más frecuentes de histerectomía post-parto (9) y es sin duda una indicación urgente e indiscutible (10). Hoy en día, gracias al progreso médico (anestesia, transfusiones, profilaxis de infecciones) la morbilidad y mortalidad han mejorado de una forma importante. En la literatura se han descrito recientemente casos de acretismo con un tratamiento conservador (11, 12); queda por determinar cual será la evolución de estas pacientes a largo plazo.
1 Fox H. Placenta accreta 1945-1969. Obstet Gynecol Surv 1972;27:475-90.
2 Benirschke K, Kaufmann P. Pathology of the human placenta. New York: Springer-Verlag; 1990. p. 378-82.
3 Naeye RL. Disorders of the placenta and decidua. En: Disorders of the placenta, fetus and neonate. Diagnosis and clinical significance. St. Louis: Mosby Year Book; 1992. p. 155-8.
4 Starkey PM. The decidua and factors controlling placentation. En: Redman CWG, Sargent IL, Starkey PM, eds. The human placenta. A guide for clinicians and scientists. London: Blackwell Scientific Publications; 1993. p. 362-413.
5 Lerner JP, Deane, Timor Tritsch IE. Caracterization of placenta accreta using transvaginal sonography and color Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:198-201.
6 Harris RD, Cho C, Wells WA. Sonography of the placenta with emphasis on pathological correlation. Semin Ultrasound CT MR 1996;17:66-89.
7 Kupferminc MJ, Tamura RK, Wigton TR, Gassenberg R, Socol ML. Placenta accerta is associates with elevated maternal serum alpha-protein. Obstet Gynecol 1993;82:266-9
9. Peng JJ. Thirty years experience of obstetric hysterectomy. Chung Hua Fu Chan Ko Tsa Chih 1991;26:365-7.
8 Zelop C, Nadel A, Frigoletto FDJr, Pauker S, MacMillan M, Benacerraf BR. Placenta accreta/percreta/increta: a cause of elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol 1992;80:693-4.
9 Eltabbakh GH, Watson JD. Postpartum hysterectomy. Int J Gynaecol 1995;50:257-62.
10 Carrera Maciá JM y cols. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. 3.ª ed. Barcelona: Masson; 1966. p. 392.
11 Gibb DM, Soothill PW, Ward KJ. Conservative management of placenta accreta. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:79-80.
12 Komulainen MH, Vayrynen MA, Kauko ML, Saarikoski S. Two cases of placenta accreta managed conservatively. Eur J Obstet Gynecol Repord Biol 1995;62:135-7.
Tabla 1 Aspectos clínicos y tratamiento
Caso Edad Antecedentes Factores clínicos asociados Tratamiento
1 31 Legrado instrumental Inserción velamentosa del cordón. Pro- Cesárea. Alumbramiento manual difícil.
cidencia del cordón. Sufrimiento fetal. Adelgazamiento cornual derecho.
Histerectomía.
2 34 Acretismo en cesárea Placenta previa total. Cesárea.
anterior Histerectomía.
3 46 Síndrome de Asherman Primigrávida añosa. Presentación de Histerectomía.
nalgas.
Tabla 2 Características morfológicas del útero
Caso Peso Ubicación placentaria Otras lesiones Diagnóstico
| 1 | 880 g | Cuerno derecho | Adelgazamiento sacciforme del cuerno derecho | Placenta increta |
| 2 | 1.500 g | Previa | Herida quirúrgica por cesárea | Placenta increta |
| 3 | 1.100 g | Circunferencial en el cuerpo | Leiomiomas | Placenta accreta |
Fig. 1.(Caso 1). Útero con resto de placenta increta en región cornual derecha. Nótese el adelgazamiento y dilatación sacular de la pared uterina.
Fig. 2A.(Caso 2). Cara anterior del útero con vista parcial de la placenta y del cordón umbilical a través de la incisión de la cesárea.
Fig. 2B.(Caso 2). Placenta increta. El parénquima placentario con un trombo intervellositario se encuentra en el espesor del miometrio (este último en verde azulado). Tricómico de Gomori
Fig. 3A.(Caso 3). Útero abierto mostrando la placenta por su cara fetal, adherida a su superficie interna.
Fig. 3B.(Caso 3). Corte sagital del útero mostrando la placenta con infartos antiguos y en continuidad con el miometrio.
BIBLIOGRAFÍA