INTRODUCCIÓN
Se entiende por hydrops fetal al edema fetal generalizado acompañado de derrame en, al menos, una cavidad visceral1. Algunos autores consideran la cavidad amniótica como una cavidad visceral más; por tanto, el edema fetal generalizado asociado a polihidramnios también podría conceptuarse como hydrops2.
Atendiendo a su etiología se clasifica en 2 grupos:
Hydrops fetal inmune. Causado por anticuerpos contra antígenos de superficie del hematíe fetal; clásicamente se conceptuó como isoinmunización Rh, aunque comprende varios antígenos, no sólo los del sistema Rh, por lo que es más correcto hablar de enfermedad hemolítica perinatal.
Hydrops fetal no inmune. Producido por múltiples factores. Los más frecuentes son las cardiopatías (26%) y las cromosomopatías (10%)3; otras causas son las infecciosas, sobre todo la infección por parvovirus B 19, y los defectos estructurales4.
Las cardiopatías son la causa más frecuente de los hydrops que aparecen en la segunda mitad de la gestación, fundamentalmente el síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico y las arritmias.
Las alteraciones cromosómicas son la causa más frecuente del hydrops diagnosticado en la primera mitad del embarazo, de las que cabe destacar la monosomía XO y las trisomías 21 y 185.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una primigesta de 23 años, que acude al primer control obstétrico a las 19 semanas de embarazo.
La anamnesis no detalla antecedentes de interés.
En la ecografía se aprecia un feto de biometría acorde con 16 semanas, que presenta un edema fetal generalizado acompañado de ascitis, hidrotórax y derrame pericárdico; llama la atención un higroma quístico severo; se visualiza una hipoplasia pulmonar y de cavidades izquierdas y hepatomegalia (figs. 1 y 2). La placenta está edematosa con engrosamiento de la vena umbilical. El líquido amniótico es normal.
Figura 1.Imagen ecográfica de un hydrops fetal. Se aprecia el estado de edema fetal generalizado acompañado de derrame en cavidades viscerales.
Figura 2.Corte transversal abdominal. Destaca el importante edema fetal.
En el Doppler se aprecia una alteración de las arterias umbilical y cerebral media con patrón de redistribución hemodinámica6. Flujo reverso en el ductus venoso (fig. 3).
Figura 3. Ductus venoso patológico con flujo reverso.
Ante estos hallazgos se solicita la analítica gestacional protocolizada junto con ANA y serologías de citomegalovirus (CMV) y parvovirus B 19; en orina también se piden cultivos para CMV y toxoplasma.
Se realiza amniocentesis para determinación de cariotipo, alfafetoproteína y bilirrubina.
El cariotipo reveló un síndrome de Turner, y el resto de las pruebas analíticas fueron normales. La pareja rechazó la interrupción del embarazo.
En la semana 23 la paciente acude a urgencias por metrorragia, el feto estaba muerto. Se realiza inducción de parto con expulsión fetal y placentaria (figs. 4 y 5).
Figuras 4 y 5.Feto y placenta tras su expulsión. Se aprecia gran colección en la nuca fetal.
La necropsia confirmó los hallazgos ecográficos.
DISCUSIÓN
El hydrops fetal es una entidad rara, con una incidencia aproximada de 1 de cada 1.000 recién nacidos3, y una elevada mortalidad perinatal.
Se han descrito alteraciones tanto en el feto como en el cordón, placenta y líquido amniótico, que confirman el estado de edema generalizado7.
Haciendo una revisión en la Cochrane no se han encontrado evidencias que permitan estandarizar la petición de pruebas complementarias ni las pautas de tratamiento; por ello, la conducta a seguir debe ajustarse a las características del proceso y a las posibilidades del centro.
En nuestro caso solicitamos el estudio de bilirrubina en líquido amniótico con el fin de poder aplicar los resultados a las curvas de Queenan8, ya que las de Liley fueron diseñadas para intervalos de entre 27 y 41 semanas, y su utilidad es limitada en otros rangos gestacionales9.
Respecto al uso de Doppler, se ha descrito que la vena umbilical pulsátil en el hydrops fetal no inmune, se asocia a un 75% de mortalidad perinatal; consecuentemente, la valoración hemodinámica fetal puede ser útil para seleccionar los fetos con mal pronóstico10.
También el desarrollo de ascitis parece asociarse a una evolución desfavorable11.
Así pues, la actitud ante el diagnóstico de un hydrops fetal, deberá ir dirigida a buscar la causa y pautar el tratamiento adecuado que permita lograr la viabilidad del feto.